Drawing Illustration Starting from Preoperative Preparation

Abstract

手術記録は診療録の一部として保管される公的文書であり，外科医の覚書の類とは明確に区別して考えなければいけない．取扱い規約に沿った所見は漏らさず記録することが重要で，後々のデータ整理の際に記録漏れで困ることがないよう手術記録のフォーマットを予め用意しておいた方がよい．そして手術記録はFigureを重視し紙芝居のごとく手術の流れが感じられるように作成することで，紹介元の内科系の先生方でも手術内容が容易に理解できるよう心掛けている．また，Figureを重視した詳細な手術記録を作製することはoff the job trainingの一環にもなる．筆者は術前から手術記録の下絵描きを開始し手術シミュレーションを入念に行うことで解剖の理解を深めることが可能となり，結果として術前準備の質が上がると考え実行している．術後はその下絵をもとに手術記録を作成することで，術前の予想と実際の術野の違いがより明確となり，副産物として記録作成時間の短縮を得ることもできる．手術記録には，記録漏れのない公的文書として役割，作画を重視し誰もが理解できる紙芝居としての役割，そして入念な術前準備を通して個人的な外科修練としての役割が込められている．

はじめに

手術記録（以下，オペレコと略記）は診療録の一部として公的文書の役割があり，万一にも医療訴訟に遭遇した場合の証拠材料にもなりうることから，個人的な覚書の類とは区別して扱うべきである．手術時の詳細な所見は紹介医との情報共有に必要であり，臨床データを収集解析する際の情報源になる．そして再手術となった場合には安全な道標となってくれる記録である．理想としては術前カンファレンス資料と合わせれば症例報告としての体を成していることを目標とする．オペレコには施設ごとに独自の書式を設けていたり，術中所見や切除標本所見の書き方についての御作法があったりと，記録漏れを防ぐうえでの工夫や指導があると思うが，それについては他稿に譲らせていただき，本稿ではオペレコのもう一つの役割である，作成過程で得られる解剖や術式への深い理解という側面に注目し，筆者が行っているオペレコ作成法を紹介する．

症例

症例：48歳，女性

主訴：腹部膨満，皮膚色素沈着

既往歴：特記なし．

現病歴：上記主訴に対し画像精査で膵体尾部を占居する巨大腫瘍を指摘され，膵神経内分泌腫瘍および膵腺房細胞腫瘍が鑑別にあがった．しかし，超音波内視鏡下穿刺吸引術による組織診ではグリコーゲン顆粒に富む淡明細胞を認めたため膵漿液性囊胞腫瘍も鑑別にあがった．

臨床診断：膵体尾部腫瘍（鑑別：膵神経内分泌腫瘍，膵腺房細胞腫瘍，膵漿液性囊胞腫瘍）Pbth，TS4（160 mm），結節型，cT2，cCH0，cDU0，cS0，cRP0，cPV0，cA0，cOO0，cN0，cM0，cStage IB

手術所見：術中超音波検査で，主病変と連続して膵管内腫瘍栓が膵頭部領域へ進展しているのを認めたため，膵体尾部切除ではなく膵全摘術を施行した．主病変は周囲組織と粗な癒着が主体で圧排性の発育を示し浸潤傾向はなかった．手術時間は5時間57分で出血量は1,652 mlであった（Fig. 1, 2, 3）．

Fig. 1 

Intraoperative US showed that the intraductal tumor thrombus reached the pancreatic head (red arrow). The scheduled surgical procedure changed from distal pancreatectomy to total pancreatectomy. The gastroepiploic veins were dilated due to left-sided portal hypertension. The tumor with expansive growth was loosely adherent to the posterior wall of the stomach.

Fig. 2 

After identifying CHA, LGA and SpA, the SpA was double-ligated and dissected. After dissection of the PL ph, IPDA was double-ligated and dissected. The pancreas was removed free from the PL sma. CHA, common hepatic artery; LGA, left gastric artery; SpA, splenic artery; PL ph, pancreatic head nerve plexus; PL sma, plexus of superior mesenteric artery.

Fig. 3 

The left figure shows the surgical field after total pancreatectomy. The right figure shows the surgical field after reconstruction. CHA, common hepatic artery; LGA, left gastric artery; SpA, splenic artery; PL ph, pancreatic head nerve plexus; PL sma, plexus of superior mesenteric artery.

考察

《ONE TEAMになるためのオペレコ》

筆者が外科学教室に入局したばかりの頃は，オペレコは術者，助手，研修医がそれぞれ一部ずつ作成するよう上司から指導され，術者になることがほとんどなかった当時は非常に苦痛に感じていた．しかし，実際そのようにすることで術者がどこに注目し執刀しているかを知ることができ非常に勉強になったのも事実である．さらには上級医の描く絵の巧さに驚かされることが多かった．今更ながらに上司の含意を汲み取るならば，卒後年次や経歴の異なるメンバーがそれぞれ集まり一つのチームが構成され手術が行われるのだが，手術を安全に遂行するという目標のために，術者を司令塔として助手や研修医を含め“ONE TEAM”となって『術者と“同じ絵”を共有できているか？』という問いを確認させたかったのではないかと思っている．チーム内の不協和音は論外だが，助手や研修医が術者と同等以上の準備をすることは，術者やチームをリスペクトすることであり，外科医としての矜恃を保つうえで必要な労力や時間に制限はないと考える．

《Victory Roadで磨かれるオペレコ》

関連病院での勤務を重ねる中で，それぞれの施設で改善が加えられた御作法を尊重しながら毎回同じ手順で進められる定型手術を，第二助手，第一助手，術者と経験を重ねることでオペレコの作成はパターン化され，その副産物として作画も次第に巧く速く描けるようになっていった．作画は最小限の絵心があればよい．関連病院で外科トレーニングをしていた頃は，次々に組まれる予定手術の準備や日々の雑務に追われ慢性的な睡眠不足の中でのオペレコ作成は大変であったが，外科医のvictory roadともいえるこのような環境に積極的に身を置き時間の捻出に苦労していた時のほうが，むしろオペレコの質は上がっていたのではないかと思う．昨今では，オペレコの作画を描画ソフトで作成したテンプレートを組み合わせることで教科書のように綺麗なデジタル描画が可能であり，作画の見やすさと作業の効率化の両方を狙った試みもなされている．このような時代の流れにあって，筆者は敢えてアナログ手法である手書きを今でも続けている．手書きでの作画は手術に関する解剖の深い理解やknack and pitfallへの気付きが得られるなどの効果が大きいと考えているからだ¹⁾．さらに，年次を重ねるごとに絵の傾向が変化していくのがわかり，外科医としての自分史を綴る意味もある．過去の手書きの作画を見返すと当時の心境がリアルに思い起こされ，外科医として次のステージのデザインを考える際に必要なアイデアが浮かぶきっかけになるかもしれない²⁾．

《私のオペレコ作成法》

担当医となったら画像検査データから血管解剖のシェーマを作成する．CT画像データから解剖を推察し手書きで描画する従来の方法でもよいが，患者個別画像データを利用した3Dデジタルデータや3D臓器モデルが容易に入手できれば，手術に必要な詳細な解剖の把握は各段に容易となるため，特に肝胆膵手術では3次元画像解析ソフトはできるだけ使用し血管走行の詳細な把握を行っている．手術の準備の仕方は各人各様だろうが，同僚にどのように行っているのか尋ねると，一日の仕事を終えた後の就床時にする者もいれば，通勤電車の中でする者，それぞれであったが，実際の手術ではそれぞれが淀みない手技を披露していたので，限られた時間の中で周到な準備をしていたのであろう．筆者は，開腹から閉腹までのオペレコの下絵を術前に鉛筆書きで一通り描きあげてしまうことで，それに代えていた．術前準備の段階で手術の一連の流れを紙芝居のごとく絵に描き下ろすことで，解剖の理解が曖昧な部分があぶり出され，出血しそうな箇所，リンパ節郭清の手順，さらには場の展開法や助手をどのように動かすかを含め周到に作戦を練ることができた．ただ，作画枚数は勢い多くなるきらいはあったが，このように準備をしても実際の手術では毎回新たな発見があり，手術の難しさと準備不足を痛感させられた．術後はそれらの下絵を基にボールペンで手早く作画することが可能なため，長時間の手術で疲れた状態であってもオペレコ作成はあまり苦にならなかった．最後に，紹介を頂いた先生方への感謝とお礼をこめて色付けをして仕上げている．ハイボリュームセンターに勤務させていただいた時に，連日の手術で時間に追われる中，自然とこの方法に落ち着いていった．

オペレコ作成は実務的な点がクリアされ，紹介元の先生方が読者であることを踏まえ作画を重視し作成したほうが理解しやすいと考える．丁寧なオペレコ作成は，次の紹介に繋がると期待し描くようにしていた．今回提示したFigureは，膵頭部まで進展した膵管内腫瘍栓を伴う膵体尾部腫瘍に対し膵全摘術を行った症例の手術記録の描画の一部を抜粋し示したものである．Figureで示した描画とは別に，サマリーと本文では臨床データを漏れなく記録する必要があり，公的文書の主体的役割をなす部分である．

術前の準備に十分な時間をかけたいが持ち時間は限られている．その中で効率的かつ徹底的に不安要素の洗い出しを行うために，術前からオペレコの作画を行う方法は筆者にとって極めて有用であった．本稿がオペレコ作成に困っている外科研修中の先生方の一助となり，安全な手術にたどり着くことができれば幸いである．

本企画の執筆にあたり，これまで忍耐強くご指導いただいた先生方に深く感謝申し上げます．

利益相反：なし

文献

• 1)  Kokudo N, editor. Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery at the University of Tokyo Hospital. 1st ed. Tokyo: Nankodo; c2017. 347 p.
• 2)  Asher H, Kenneth LM. Top Knife—The Art & Craft of Trauma Surgery. 1st ed. Texas: Baylor College of Medicine; c2005. 233 p.