胆管内ポリープの形態を呈した胆管原発「真の癌肉腫」の1例

八木 健太; 松井 聡; 大畠 慶映; 長谷川 芙美; 谷岡 利朗; 海藤 章郎; 有田 カイダ; 坂下 麻衣; 伊東 浩次

doi:10.5833/jjgs.2021.0010

Abstract

症例は81歳の女性で，心窩部痛を主訴に当院救急外来を受診した．血液検査で肝胆道系酵素の上昇を認め，CTで総胆管結石もしくは胆管腫瘍による閉塞性黄疸を伴う胆管炎と診断され緊急入院となった．ERCPで総肝管から総胆管にかけて透亮像を認め，腫瘍も否定できない所見ではあったが，炎症極期であることを考慮し生検はせず，胆管ステントの留置にとどめた．後日症状軽快した段階で，再度ERCP下に生検を施行し，高分化から中分化管状腺癌の病理診断となった．胆管癌に対して肝外胆管切除，胆道再建，リンパ節廓清を施行した．病理検査で「真の癌肉腫」と診断された．術後補助化学療法は行わずに経過観察していたが，術後117日目のCTで多発肝転移を疑う所見を認め，S-1開始としたが術後223日目に永眠した．今回，特徴的な形態を呈する胆管原発の「真の癌肉腫」を経験したため報告する．

Translated Abstract

The patient was an 81-year-old female who visited our emergency outpatient department with a chief complaint of epigastric pain. A blood examination revealed an increase in hepatobiliary enzymes. CT resulted in a diagnosis of cholangitis with obstructive jaundice due to common bile duct stones or a bile duct tumor, and the patient was hospitalized urgently. ERCP revealed a radiolucent image from the common hepatic duct to the common bile duct. A tumor could not be excluded, but only bile duct stent deployment was conducted without biopsy, given the critical stage of inflammation. A biopsy was performed later under ERCP after alleviation of the symptoms, and resulted in a pathological diagnosis of tubular adenocarcinoma ranging from well-differentiated to moderately differentiated types. Extrahepatic bile duct resection, biliary tract reconstruction, and lymph node clearance were conducted for bile duct cancer. A pathological examination gave a diagnosis of “true carcinosarcoma.” The patient was followed up without postoperative adjuvant chemotherapy, but CT revealed a finding of suspected multiple liver metastases at 117 days postoperatively. S-1 was started, but the patient passed away at 223 days postoperatively. Here, we report a case of “true carcinosarcoma” that showed a morphology characteristic of cases originating from the bile duct.

はじめに

癌肉腫は同一の腫瘍内に癌腫成分と肉腫成分が混在するまれな腫瘍であり，癌が発生する全ての臓器に発生するとされている¹⁾．食道や子宮に比較的多く，肝胆道系では胆囊原発の報告例は散見されるものの，胆管原発の報告は非常にまれである．今回，我々は胆管原発の特徴的な形態を呈する「真の癌肉腫」を経験したので報告する．

症例

患者：81歳，女性

主訴：心窩部痛

既往歴：高血圧，脂質異常症

喫煙歴：なし．

飲酒歴：なし．

職業歴：農家，有機溶剤の暴露歴なし．

現病歴：2017年12月，心窩部痛を主訴に当院救急外来を受診した．血液検査にて肝胆道系酵素の上昇を認め，CTにて総胆管結石もしくは胆管腫瘍による閉塞性黄疸を伴う胆管炎と診断され，当院消化器内科に緊急入院となった．ERCPにて総肝管から総胆管にかけて透亮像を認めた．総胆管結石のほか胆管腫瘍も鑑別に挙がったが，炎症の極期であることを鑑み，生検は行わず胆管ステントの留置にとどめた．その後症状は軽快し，再度ERCP下に生検を施行し，高分化から中分化管状腺癌の病理診断となった．胆管癌の診断で当科紹介となった．

血液検査所見：CRP 4.55 mg/dl，Alb 3.6 g/dl，Hb 11.2 g/dl，WBC 11,400/μl，PT（秒）11.6秒，APTT 32.2秒．T-Bil 6.2 mg/dl，D-Bil 4.5 mg/dl，ALP 1,228 U/l，γ-GTP 475 U/l，AST 185 U/l，ALT 250 U/lと，ビリルビンや肝胆道系酵素の上昇を認めた．腫瘍マーカーは，CEAは1.1 ng/mlと正常値であったが，CA19-9は277 IU/mlと高値を認めた（Table 1）．

Table 1 Laboratory data

CBC		Biochemistry				Tumor markers
Hb	11.2 g/dl ↓	CRP	4.55 mg/dl ↑	AST	185 U/l ↑	CEA	1.1 ng/ml
MCV	89.1 fl	TP	6.7 g/dl	ALT	250 U/l ↑	CA19-9	277 IU/ml ↑
MCHC	33.5%	Alb	3.6 g/dl	LD	266 U/l ↑
WBC	11,140/μl ↑	BUN	17 mg/dl	T-Bil	6.2 mg/dl ↑
Plt	22.1×10⁴/μl	Cre	0.42 mg/dl	D-Bil	4.5 mg/dl ↑
		Na	138 mmol/l	T-cho	140 mg/dl
Coagulation		K	4 mmol/l	LDL-C	76 mg/dl
Fib	459 mg/dl ↑	Amy	47 U/l	HDL-C	40 mg/dl
PT(s)	11.6 s	ALP	1,228 U/l ↑	TG	87 mg/dl
APTT	32.2 s	γ-GTP	475 U/l ↑

腹部dynamic CT所見：三管合流部の少し肝側から総胆管にかけて内腔に突出する淡い造影効果を有する腫瘤性病変を認めた．周囲臓器への明らかな浸潤やリンパ節腫大，肝転移などは認めなかった（Fig. 1）．

Fig. 1

Abdominal enhanced CT showed a medium-density mass (arrows) from the union of the cystic and common hepatic ducts to the common bile duct. a: axial, b: coronal.

腹部造影MRI所見：CT同様，三管合流部から総胆管にかけて20 mm×8 mm大の腫瘤像（T1強調画像と拡散強調像で高信号，T2強調画像で低信号）を認めた（Fig. 2）．

Fig. 2

Abdominal enhanced MRI showed a 20×8 mm mass (arrows) from the union of the cystic and common hepatic ducts to the common bile duct. This mass gave a hyperintense signal on T1-weighted images and diffusion-weighted images, and a hypointense signal on T2-weighted images. a: T1-weighted, axial; b: T1-weighted, coronal; c: T2-weighted; d: diffusion-weighted.

ERCP所見：総肝管から総胆管にかけて可動性不良な透亮像を認めた．胆管の狭窄像は認めなかった（Fig. 3）．

Fig. 3

ERCP showed a filling defect (arrows) from the common bile duct to the intrapancreatic bile duct.

以上の所見から，三管合流部を中心に肝門部領域から遠位胆管に及ぶ胆管癌と診断した．ご高齢であること，ご本人･ご家族が侵襲の高い手術を希望されないことから，本来行われるべき膵頭十二指腸切除や肝切除は行わず，肝外胆管切除，胆道再建，リンパ節郭清の方針となった．

手術所見：三管合流部周囲の胆管内に軟らかい腫瘤を触知したが，漿膜面への浸潤は認めなかった．明らかな肝転移やリンパ節転移の所見も認めなかった．術中エコーや触診所見から，三管合流部付近の胆管よりポリープのような形で乳頭側胆管内に延びる腫瘍が疑われた．そのため乳頭側の胆管切離ラインの確保が難しかったことと，腫瘍の基部を確実に確認するために，膵上縁で胆管前壁を切開した．腫瘍は腫瘍栓のように三管合流部付近から乳頭側に伸びており，容易に乳頭側より引き抜くことが可能で，膵内胆管で胆管を切離した．

切除標本肉眼所見：胆管内に，80 mm×15 mm×13 mm大のポリープ状の腫瘍を認めた．三管合流部付近で胆管壁に付着していたが，腫瘍は脆く，標本整理の際一部断裂した（Fig. 4）．

Fig. 4

The resected specimen was a 80×15×13 mm polypoid tumor with hemorrhagic necrosis in the bile duct. The tumor had adhered to the bile duct wall around the union of the cystic and common hepatic ducts (arrows).

病理組織学的検査所見：腫瘍の表面は一層の異型な円柱上皮に覆われており，内部では高度異型な脂肪滴を有する腫瘍細胞が血管性間質を介して充実性に増殖していた．核分裂像は非常に目立ち，p53は異常発現を来しており，癌肉腫（腺癌+脂肪肉腫）と診断された．腺癌部分はvimentin（–），CK CAM5.2（+），肉腫部分はvimentin（+），CK CAM5.2（–），MDM2（+）であり，真の癌肉腫と考えられた．なお，腫瘍が胆管壁に付着している部分（矢印）では壁内への浸潤はなく，局所深達度はpT1bとした．静脈侵襲やリンパ管侵襲は認めなかった．また，腫瘍から連続して上皮内腺癌が胆管全周性に広がっており，十二指腸側断端が上皮内で陽性となりR1切除となった．なお，肝側断端は陰性であった．郭清リンパ節（No. 8，12，13）に転移は認めなかった（Fig. 5）．

Fig. 5

Microscopic specimen findings showed an atypical columnar epithelium covering the surface of the tumor, with proliferation of tumor cells with highly atypical lipid droplets. The sarcomatous area was positive for vimentin and MDM2, and negative for CK CAM5.2. The carcinomatous area was positive for CK CAM5.2, and negative for vimentin and MDM2. a: HE, b: vimentin, c: CK CAM5.2, d: MDM2.

術後経過：経過は概ね良好であり，術後20日目に退院となった．十二指腸断端陽性であったが，患者本人，ご家族ともに追加の化学療法や放射線治療を希望されず，外来にて経過観察となった．術後117日目のCTにて多発肝転移を疑う所見を認めた．局所再発や腹膜播種，その他遠隔転移は画像上明らかではなかった．なお，術後の腫瘍マーカー（CEA，CA19-9）は再発後も含めて正常範囲内であった．肝転移再発に対してS-1を開始としたが効果なく，術後223日目，肝不全のため永眠した．

考察

癌肉腫は同一の腫瘍内に上皮性（癌腫）成分と間葉系（肉腫）成分が混在するまれな腫瘍であり，癌が発生する全ての臓器に発生するといわれている¹⁾．原発臓器としては，食道，子宮，肺などの報告が比較的多い²⁾．癌肉腫は「真の癌肉腫（true carcinosarcoma）」と「いわゆる癌肉腫（so-called carcinosarcoma）」に大別され，前者は，形態学的に肉腫様細胞が特定の間葉系組織への分化を示し，HE染色で癌腫部分と肉腫様部分との間に移行像がなく，免疫組織学的に肉腫様部分には間葉系マーカーのみを認め，上皮系マーカーを認めないものとされる．一方後者では，肉腫様細胞を認めるものの間葉系組織への分化が明らかではなく，癌種部分と肉腫様部分との間には移行像を認め，肉腫様部分にも上皮系マーカーを認めることが特徴とされる^3)～5)．自験例では，癌腫部分と肉腫様部分の間に移行像を認めず，脂肪肉腫への分化を認め，肉腫様部分で上皮系マーカーが陰性であったため，「真の癌肉腫」と診断した．

真の癌肉腫の組織発生については，衝突腫瘍説：癌腫と肉腫の同時発生（collision tumor），幹細胞由来説：多分化能を持った未熟な細胞から癌と肉腫に分化（combination tumor）などが提唱されてきた¹⁾．現在では，癌肉腫の発生臓器から肉腫のみが発生することは極めてまれである点，肉腫成分のみが転移しうる点から，衝突腫瘍説は否定的であり，幹細胞由来説を支持する報告が多い¹⁾⁶⁾．

胆管原発の癌肉腫はまれであり，医学中央雑誌において，1964年から2020年7月の範囲で「胆管」，「癌肉腫」をキーワードとして検索すると，自験例を含め胆管原発の癌肉腫の本邦での報告例は20例（会議録は除く）であった（Table 2）^2)7)～24)．男女比は15：5であり，平均年齢は70歳と，中高年の男性に多かった．真の癌肉腫といわゆる癌肉腫の比率は5：15と後者が多く，腫瘍の局在は（胆道癌取扱い規約第6版の分類に則って），Bp（肝門部領域）5例に対してBd（遠位胆管）15例であった．一般的に癌肉腫は全身性転移を来しやすいことから一般的な胆管癌に比べ予後不良と考えられている¹¹⁾．報告例において一部に長期生存例を認めるものの，20例中10例は術後1年以内に死亡しており，また平均余命は6か月と非常に短かった．本症例も標本上は壁深達度T1bと比較的早期の腫瘍と思われたが，術後早期に多発肝転移再発を来しており極めて予後不良の転帰となった．

Table 2 Reported cases of carcinosarcoma of the extrahepatic bile duct in Japan

No	Author (Year)	Age/Sex	Location	Size (mm)	Macroscopic type	Operation	Pathology	Sarcoma	TNM	ly	v	Stage	Adjuvant chemotherapy	Recurrence	Prognosis/Outcome
1	Kobayashi⁷⁾ (1997)	74/M	Bd	50×25	nodular	PD	so-called	—	T3a N0 M0	—	—	IIA	—	—	30M/alive
2	Mori⁸⁾ (2000)	70/M	Bd	10×28	papillary infiltrating	PD	true	leiomyosarcoma	T3a N1 M0	—	—	IIB	CDDP+5-FU	—	—/alive
3	Serizawa⁹⁾ (2001)	60/F	Bd	30×10×10	papillary	PD	true	—	T2 N0 M0	—	—	IB	—	portal tumor thrombi	4M/death
4	Iida¹⁰⁾ (2001)	64/M	Bd	40×15×10	papillary infiltrating	PD	so-called	—	T2 N0 M0	—	—	IB	—	—	6M/alive
5	Yasumura²⁾ (2008)	69/F	Bd	80×75×34	nodular	PD	true	GIST	T3a N0 M0	—	—	IIA	imatinib	liver, lung, lymph node	6M/death
6	Imai¹¹⁾ (2011)	68/M	Bd	22×15	papillary infiltrating	PPPD	so-called	—	T3a N1 M0	1	0	IIB	5-FU+EPI TAI	liver, lymph node	8M/death
7	Shinozaki¹²⁾ (2012)	74/M	Bp	—	polypoid	BDR	so-called	—	T2a N0 M0	0	2	II	gemcitabine	liver	27M/alive
8	Sato¹³⁾ (2012)	60/F	Bd	50×25	nodular infiltrating	ext-RHx, PD, PVR	so-called	fibrosarcoma	T4 N0 M0	1	3	III	—	liver, lung, IVC, portal tumor thrombi	5M/death
9	Hoshino¹⁴⁾ (2013)	73/M	Bd	25×20	papillary infiltrating	PPPD	so-called	—	T2 N0 M0	1	1	IB	—	liver, lung	4M/death
10	Sato¹⁵⁾ (2013)	64/M	Bd	70×15	polypoid	PPPD	so-called	—	T1b N0 M0	0	0	IA	—	—	12M/alive
11	Kiuchi¹⁶⁾ (2014)	75/M	Bp	21×8×8	polypoid	LHx+C, BDR	true	—	T2a N0 M0	0	0	II	—	—	12M/alive
12	Matsushita¹⁷⁾ (2015)	66/M	Bp	50×60×50	polypoid	BDR	so-called	—	—	—	—	—	—	—	6M/alive
13	Yamamoto¹⁸⁾ (2015)	73/M	Bp	15×15	nodular infiltrating	PPPD	so-called	—	T2a N0 M0	1	1	II	—	liver	8M/death
14	Kumei¹⁹⁾ (2015)	73/F	Bd	65×35	nodular & polypoid	SSPPD	so-called	—	—	—	—	—	—	liver	6M/death
15	Unno²⁰⁾ (2015)	74/M	Bd	25×18	polypoid	PD	so-called	—	T2 N0 M0	0	1	IB	—	liver	4M/death
16	Tanikawa²¹⁾ (2018)	66/M	Bd	45×10	nodular infiltrating	SSPPD	so-called	—	T2 N1 M0	2	0	IIB	—	—	6M/alive
17	Suzuki²²⁾ (2019)	69/M	Bd	41×31×10	flat expanding	SSPPD	so-called	—	T3a N0 M0	0	0	IIA	S-1	—	42M/alive
18	Mizukami²³⁾ (2020)	78/M	Bd	13×10	nodular expanding	SSPPD	so-called	—	T2 N0 M0	0	1	IB	—	—	6M/alive
19	Okamoto²⁴⁾ (2020)	64/M	Bd	41×25	nodular & polypoid	SSPPD	true	—	T2 N1 M0	0	0	IIB	—	liver, lymph node	8M/death
20	Our case	81/F	Bp	80×15×13	polypoid	BDR	true	liposarcoma	T1b N0 M0	0	0	IA	S-1	liver	7M/death

M=male, F=female, Bp=perihilar bile duct, Bd=distal bile duct, PD=pancreaticoduodenectomy, PPPD=pyrorus preserving pancreaticoduodenectomy, SSPPD=subtotal stomach preserving pancreaticoduodenectomy, BDR=bile duct resection, ext-RHx=extended right hepatectomy, PVR=portal vein resection, LHx+C=left hepatectomy and caudate lobectomy, GIST=gastrointestinal stromal tumor, TAI=transcatheter arterial infusion, IVC=inferior vena cava

本疾患に対しては基本的に外科的切除が唯一の根治療法であり，化学療法や放射線治療については確立されたものが存在しないことが現状である．中堤ら²⁵⁾が本邦における胆囊癌肉腫の報告36例についてまとめており，切除不能例や非治癒切除例4例に対して胆道癌に準じた治療的化学療法（gemcitabineやS-1）を施行したが，3例は1年以内（平均7か月）に死亡したと報告している．一方，治癒切除例10例に対して，こちらも胆道癌に準じた術後補助化学療法を施行し，8例が平均生存期間36か月と比較的長期の生存を認めているとも報告しているが，これは治癒切除しえたことが寄与していると考えられ，現段階では化学療法の効果は不明であるといわざるをえない．また，術前に癌肉腫の確定診断に至ることは難しく，切除標本で初めて診断されることが多い．そのことも治療的化学療法の検討を困難にしている原因と思われる．

腫瘍は胆管内に浮遊し，その一部が胆管壁に付着するといったポリープ状の形態を呈していた．検討した20例中8例も同様の形態であり，癌肉腫に特徴的な所見である可能性がある．また，Loudら²⁶⁾は食道や膀胱に原発する癌肉腫は乳頭状の形態を呈すると報告しており，乳頭状発育も癌肉腫の特徴の一つであると考えられる．

胆道系の癌肉腫については報告例が少なく，術前診断も難しいことから切除標本での報告がほとんどである．今後，さらなる報告例の蓄積により，胆管癌肉腫の治療法や特徴などが明らかになることが望まれる．

利益相反：なし

文献

1) 森永正二郎．癌肉腫の組織発生―序論―．病理と臨床．1996;14:1108–1115.
2) 安村友敬，山口大輔，斉田真，矢川彰治，小澤俊総．下部胆管より発生したと考えられるgastrointestinal stromal tumorを伴った真性癌肉腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．2008;41:2047–2052.
3) Humphrey PA, Scroggs MW, Roggli VL, Shelburne JD. Pulmonary carcinomas with a sarcomatoid element: an immunocytochemical and ultrastructural analysis. Hum Pathol. 1988;19:155–165.
4) 西原一善，恒吉正澄．胆嚢のいわゆる“癌肉腫”―紡錘形細胞型未分化癌―．病理と臨床．1996;14:1132–1136.
5) 遠藤裕平，野田弘志，渡部文昭，兼田裕司，田中亨，力山敏樹．胆嚢癌肉腫肝転移再発に対して切除を行った1例．胆道．2017;31:831–837.
6) Wada H, Enomoto T, Tsujimoto M, Nomura T, Murata Y, Shroyer KR. Carcinosarcoma of the breast: molecular-biological study for analysis of histogenesis. Hum Pathol. 1998;29:1324–1328.
7) 小林利彦，木村泰三，吉田雅行，櫻町俊二，和田英俊，鈴木浩一，ほか．下部胆管に発生したいわゆる癌肉腫の1例．胆と膵．1997;18:95–99.
8) 森匡，宗田滋夫，大嶋正人，根津理一郎，吉川幸伸．平滑筋肉腫と腺扁平上皮癌を呈した中部胆管真性癌肉腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．2000;33:1671–1675.
9) 芹沢隆宏，吉田正史，村上恭紀，飯塚恒，位田歳晴．総胆管に発生した癌肉腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2001;62:777–780.
10) 飯田俊雄，谷川健次，中川俊一，東口高志，今井俊積，村田哲也．中部胆管原発の癌肉腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2001;62:781–785.
11) 今井敦，中川智徳，小池能宣，伊藤美夫，宇根良衛．下部胆管癌肉腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2011;72:767–773.
12) 篠崎健太，味木徹夫，岡崎太郎，沢秀博，上野公彦，木戸正浩，ほか．肝外胆管原発のいわゆる癌肉腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．2012;45:282–289.
13) 佐藤哲，斎藤拓朗，土屋貴男，見城明，木村隆，穴澤貴行，ほか．中部胆管癌肉腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．2012;45:410–418.
14) 星野崇，長沼篤，高木均，小板橋絵理，坂本直美，乾正幸，ほか．術前診断が可能であった中部胆管原発のいわゆる癌肉腫の1例．日本消化器病学会雑誌．2013;110:263–270.
15) 佐藤淑，森山友章，長主直子，佐々木亜希子，出張玲子．中下部胆管原発のいわゆる癌肉腫の1例．Progress of Digestive Endoscopy．2013;83:192–193.
16) 木内亮太，杉浦禎一，岡村行泰，水野隆史，金本秀行，前平博充，ほか．左肝管から発生した真の癌肉腫の1切除例．日本消化器外科学会雑誌．2014;47:34–41.
17) 松下一行，平野博嗣，山根木康嗣，山田直子，西浦弘志，小越菜保子，ほか．肝外胆管原発の“いわゆる癌肉腫”の一例．兵庫医科大学医学会雑誌．2015;39:101–104.
18) 山本基，寺澤宏，出口真彰，原猛，垣本哲宏，坪田ゆかり．肝門部領域胆管に原発した「いわゆる癌肉腫」の1手術例．胆道．2015;29:954–961.
19) Kumei S, Onishi Y, Ogura T, Kusumoto C, Matsuno Y, Nishigami T, et al. Carcinosarcoma of the extrahepatic bile duct presenting with stone-like radiological findings. Intern Med. 2015;54:1747–1751.
20) 海野純，朝倉徹，山本康央，松浦真樹，蒲比呂子，富永現，ほか．興味深いIDUS所見を示した中部胆管原発のいわゆる癌肉腫の1例．日赤医学．2015;66:448–452.
21) 谷川朋弘，浦田矩代，中村純，末廣満彦，笹井貴子，浦上淳，ほか．経口胆道鏡（POCS）で特徴的な所見を認めた遠位胆管の「いわゆる癌肉腫」の1例．胆道．2018;32:918–925.
22) 鈴木修司，下田貢，丸山常彦，大城幸雄，森下由紀雄．長期生存を認めている胆管原発癌肉腫の1切除例．胆道．2019;33:272–279.
23) 水上奨一朗，今井浩二，高橋裕之，萩原正弘，松野直徒，古川博之．術後病理組織検査で判明した遠位胆管原発いわゆる癌肉腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2020;81:328–336.
24) 岡本知実，尾崎貴洋，長田宏己，五十嵐一晴，峯田章，大村健二，ほか．胆管癌肉腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2020;81:1386–1390.
25) 中堤啓太，上田倫夫，酒井淳，山岸茂，仲野明．Gemcitabine+S1による術後補助化学療法を施行し長期生存を得た胆嚢癌肉腫の1例．日本外科系連合学会誌．2019;44:798–803.
26) Loud PA, Warshauer DM, Woosley JT, Hartmann TM. Carcinosarcoma of the extrahepatic bile ducts: cholangiographic and CT appearance. Abdom Imaging. 1997 Jan–Feb;22:85–86.

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