待機的transabdominal preperitoneal approach法が有用であった巨大鼠径部Maydl’s herniaの1例

桑山 直樹; 松本 泰典; 夏目 俊之; 平澤 壮一朗; 野手 洋雅; 佐藤 やよい; 宮崎 彰成; 貝沼 修; 田中 元; 丸山 尚嗣

doi:10.5833/jjgs.2021.0040

Abstract

症例は61歳の男性で，左鼠径部腫脹を主訴に受診した．同部は小児頭大に腫脹し，CTで巨大な鼠径ヘルニアおよびヘルニア囊内と腹腔内の小腸に造影不良を認めたため緊急手術を施行した．鼠径法，下腹部正中切開を行い鼠径部ヘルニア分類（新JHS分類）L3型ヘルニアおよび小腸に250 cmに渡り色調・蠕動不良を認めたが，改善傾向であったため温存し，狭窄・壊死などによる再手術も考慮しヘルニア門は解放のまま待機的手術の方針とした．術後は下血，炎症反応の高値がみられたが保存的に改善し，初回手術後22日目にtransabdominal preperitoneal approach（以下，TAPPと略記）法による根治術を行い，初回術後24日目に退院となった．Maydl’s herniaでは，鼠径部切開だけでは腹腔内の虚血腸管を見逃す可能性があり術前画像評価が重要である．また，巨大鼠径ヘルニア嵌頓では術後のabdominal compartment syndrome（以下，ACSと略記）リスクを鑑みた戦略が必要であり，大量腸切除を回避する方策も求められる．待機的なTAPP法は，大量腸切除およびACSを回避しうる有用な治療選択肢であると考えられた．

Translated Abstract

The patient was a 61-year-old man who presented with a complaint of swelling in the left inguinal region. This region was swollen to the size of a child’s head. A CT scan showed a large inguinal hernia and poor contrast in the hernia capsule and small intestine in the abdominal cavity. A midline incision in the lower abdomen made through an inguinal approach revealed an inguinal hernia classified (new JHS classification) as a L3 type hernia and poor color tone and peristalsis in the small intestine over 250 cm. The patient was discharged from hospital on the 24th day after surgery. In Maydl’s hernia, preoperative imaging evaluation is important because inguinal incision alone may miss the ischemic bowel in the abdominal cavity. In a case of giant inguinal hernia, a strategy that takes into account the risk of postoperative abdominal compartment syndrome (ACS) is necessary, and measures to avoid massive bowel resection are also required. In our case, we found that a wait-and-see transabdominal preperitoneal (TAPP) approach was a useful treatment option to avoid massive bowel resection and ACS.

はじめに

Maydl’s herniaは，Karel Maydlにより，1895年に初めて報告され¹⁾，複数の腸管ループがヘルニア門より脱出し嵌頓することで，腹腔内の腸管ループが強く絞扼される病態である．鼠径部切開法のみでは虚血腸管を見落とす可能性があり注意を要する．本症例では，巨大鼠径部Maydl’s herniaによる絞扼性腸閉塞に対し，腸閉塞の解除および待機的なtransabdominal preperitoneal approach（以下，TAPPと略記）法でヘルニア根治術を施行した1例を経験したので報告する．

症例

症例：61歳，男性

主訴：左鼠径部腫脹，疼痛

現病歴：20年以上前から左鼠径ヘルニアを自覚し自己還納を繰り返していた．2時間前からの左鼠径部腫脹と疼痛あり，自己還納できず前医を受診し，左鼠経ヘルニア嵌頓の診断で当院へ搬送された．

既往歴：右鼠経ヘルニア手術後

入院時現症：左鼠径部は小児頭大に腫脹し，下腹部に軽度圧痛を認めた（Fig. 1）．

Fig. 1

Physical examination findings. The left inguinal region was swollen to the size of a child’s head and there was mild tenderness in the lower abdomen.

血液生化学検査所見：白血球数12,900/μl，CK 936 IU/lと上昇を認めた．

腹部造影CT所見：左鼠径ヘルニアがあり，ヘルニア囊内に二つの小腸ループの脱出と液体貯留を認めた．また，腹腔内の小腸，ヘルニア囊内の小腸の一部で造影不良を認めた（Fig. 2A～D）．

Fig. 2

Contrast-enhanced CT. Poor contrast was apparent in the small bowel in the abdominal cavity and part of the small bowel in the hernia sac (a: oral bowel，b: anal bowel, c: intra-abdominal bowel). A, B: Blood flow disturbance was observed in the small bowel in the abdominal cavity. C, D: Insufficient blood flow was also present in the small bowel within the hernia sac.

以上から，左鼠径ヘルニア嵌頓，絞扼性腸閉塞の診断で緊急手術の方針とした．

初回手術所見：鼠径法のみでの嵌頓解除は困難であり下腹部正中切開を追加した．ヘルニア門は約5 cm，鼠径部ヘルニア分類（新JHS分類）L3型ヘルニアであった．ヘルニア囊は大きく，剥離を行ったのちに高位結紮し腹腔内に還納した．Treitz靭帯から120 cmの小腸より，バウヒン弁手前10 cmまで全長250 cmに渡り，うっ血と色調・蠕動不良の小腸を認めた．大量小腸切除による短腸症候群の可能性を考慮し，30分間の経過観察を行った後に蠕動，色調はある程度改善傾向であったので腸管切除は行わなかった．遅発性の穿孔による汚染や狭窄による再手術の可能性も考慮し，メッシュによる一期的な修復術は行わず，術後に腸管虚血の状態を評価しヘルニア根治術を行う方針とした．手術時間は3時間1分，出血量は少量であった（Fig. 3A, B）．

Fig. 3

Operative findings. A: The patient had a left external inguinal hernia (JHS type L3). In addition to the inguinal incision, a midline lower abdominal incision was performed to release the infiltrate. B: From 120 cm from the Treitz ligament to 10 cm before the Bauhin valve, a total length of 250 cm of small intestine showed blood congestion, poor color and peristalsis.

術後経過：手術当日から血便，発熱があり，血液検査所見で高CRP血症が遷延した．術後6日目には，体温は38.5°C，CRPは28.2 mg/lまで上昇し，Hbは8.9 g/dlまで低下した．血流障害による小腸壊死や穿孔の可能性を考慮し，造影CTを施行したが，小腸に部分的な浮腫状の変化を認めるも，明らかな血流障害や穿孔，腹腔内膿瘍などの所見は認めなかった（Fig. 4A, B）．Bacterial translocationの可能性も考慮し，cefmetazoleの投与を開始したが，徐々に症状は消失し，また血液培養は陰性であり血液検査所見も改善したため，術後22日目にヘルニア根治術を行った（Fig. 5）．

Fig. 4

Postoperative contrast-enhanced CT. A, B: Partial edematous changes were observed in the small intestine, but there were no obvious findings of impaired blood flow, perforation or intra-abdominal abscess.

Fig. 5

Postoperative course. Immediately after surgery, the patient had bloody stools, fever, and prolonged hyperCRPemia. The patient gradually improved and underwent radical hernia repair on the 22nd postoperative day.

2回目手術所見：全身麻酔下に腹腔鏡下ヘルニア根治術（TAPP法）を施行した．3ポートで開始し，腹腔内観察を行った．腹水貯留はなく，温存腸管の明らかな狭窄は認めなかった．Sacやヘルニア門周囲の腹膜の肥厚が見られたが，通常通りの剥離操作は可能でありBARD 3DMax Light mesh（Large size）を留置しタッカーで固定した．手術時間は2時間57分，出血量は少量であった（Fig. 6A～D）．

Fig. 6

Trans-abdominal preperitoneal (TAPP) repair. Operation time: 2 h 57 min, bleeding: small amount, Mesh: BARD 3DMax Light mesh (Large size). A, B: The hernia portal was identified and the space for mesh placement was dissected. C: Mesh was implanted to cover the hernia portal and fixed in place. D: The peritoneum was closed with continuous sutures.

術後経過：経過良好であり，TAPP術後2日目（初回手術後24日目）に退院となった．

考察

Maydl’s herniaは，1895年にKarel Maydlにより初めて報告され¹⁾，嵌頓ヘルニアの0.6～1.9%と比較的まれな病態である．腸管ループがヘルニア門より複数脱出し嵌頓することにより，腹腔内の腸管ループが強く絞扼される病態である^2)～4)．

PubMed，医学中央雑誌（1964〜2020年）で「Maydl’s hernia」をキーワードに検索し詳細を調べえた症例19例の検討を行った（Table 1）．年齢中央値は50（23～75）歳，男女比は18：1，左右比は14：5と右側に多く，病歴期間中央値は15（1～50）年であった．19例中12例で結腸ループの嵌頓を認めており，そのうち7例で腸管切除が行われていた^1)5)～11)．病歴期間は1～50年（中央値：15年）と比較的長い病歴を有すことから，ヘルニア囊は時間をかけて複数の腸管ループが脱出しうるほどに徐々に増大し嵌頓を引き起こしたと考えられる．また，小腸だけでなく結腸の脱出も半数以上に見られており，絞扼のリスクであると考えられる．19例のうち手術詳細を調べえた11例についても検討を行った（Table 2）^5)～10)．症例3では，腸管切除を行わず，術後の腹腔内腸管ループの壊死で腹膜炎となっている．造影CTなどで術前画像診断をつけることが望ましいが，術中にヘルニア囊を開放し腹腔内の腸管を観察することが最も重要であり，鼠径部切開法での観察が困難な場合は開腹による腹腔内観察が必要であると考えられる．ヘルニア修復方法については，全例で鼠径部縫縮法が行われていた．7例はメッシュによるtension-free repairが普及した1990年代より前の症例であった．また，腸管切除症例は汚染手術のため，人工物であるメッシュの使用を避けたと考えられる．近年，内視鏡外科の普及に伴い腹腔鏡下の整復および嵌頓腸管の評価の有用性や，腸管非切除例における一期的TAPPの有用性も報告されているが¹²⁾，巨大鼠径ヘルニア嵌頓の症例においては，腸閉塞による拡張腸管の影響や，ヘルニア囊内での癒着の可能性もあり，腹腔内からの還納が困難である場合は鼠径部切開法の追加や開腹手術も考慮する必要がある．本症例においては腸閉塞による腹腔内の腸管拡張が高度であり，腹腔鏡手術を安全に施行することは困難であること，造影CTで腸管虚血も疑われていたため，腹腔内腸管の切除適応の評価が必要であることから，鼠径法と開腹手術によるアプローチを選択した．

Table 1 Results of a search using the keyword “Maydl’s hernia” in PubMed and the Central Journal of Medicine

Case	n=19
Age	23–75 (median 50)
Sex	18:1 (male:female)
Side	14:5 (right:left)
Disease history (year)	1–50 (median 15)
Recessed bowel loop	12:7 (Including colon loop: Small intestine loop only)

Table 2 Surgical cases of Maydl’s hernia

No.	Author	Year	Age	Sex	Side	Disease history (year)	1st loop	2nd loop	Intra-abdominal loop	Bowel resection	Approach	Hernia repair method
1	Bayley⁵⁾	1970	24	male	right	—	small intestine	small intestine	small intestine	resected	inguinal incision	inguinal suture
2	Bayley⁵⁾	1970	38	male	left	2	small intestine	small intestine	small intestine	—	inguinal incision	inguinal suture
3	Bayley⁵⁾	1970	43	male	right	12	ileocecum	small intestine	small intestine	resected	inguinal incision	N/A
4	Bayley⁵⁾	1970	23	male	right	—	ileocecum, ascending colon	small intestine	small intestine	resected	inguinal and paraspinal rectus muscle incision	inguinal suture
5	Bayley⁵⁾	1970	26	male	right	6	ileocecum, ascending colon	small intestine	small intestine	—	inguinal incision	inguinal suture
6	Moss⁶⁾	1976	72	female	right	—	ascending colon	ileocecum	ascending colon	resected	inguinal and paraspinal rectus muscle incision	Bassini
7	Narang⁷⁾	1987	50	male	left	20	cecum, appendix	small intestine	small intestine	resected	inguinal incision	inguinal suture
8	Weledji⁸⁾	2014	30	male	right	1	small intestine	small intestine	small intestine	—	inguinal incision	Bassini
9	Tajima⁹⁾	2015	58	male	right	50	small intestine	small intestine	small intestine	resected	Laparoscopic observation→inguinal and midline incision	iliopubic tract repair
10	Kobayashi¹⁰⁾	2016	71	male	right	—	small intestine	small intestine	small intestine	resected	inguinal incision	Bassini
11	Our case		61	male	left	20	small intestine	small intestine	small intestine	—	inguinal and midline incision	secondary TAPP

また，一般に巨大鼠径ヘルニアとは，立位にて大腿内側中点より下方にまで膨隆する鼠径ヘルニアと定義され¹³⁾，本症例では疼痛により立位はとれなかったが，臥位で下端が，大腿中点より約5 cmに位置しており，立位では大腿中点より下方となると想定され，巨大鼠径ヘルニアと診断した．

巨大鼠経ヘルニア陥頓の重要な合併症として，abdominal compartment syndrome（以下，ACSと略記）や，拘束性肺障害と大腿静脈圧迫による深部静脈血栓症，大量腸切除による短腸症候群・温存腸管の虚血による狭窄や穿孔などがあげられる¹⁴⁾．本症例では腹腔内の腸管も含め広範囲に虚血による腸管ダメージがあり切除の判断に苦慮したが，絞扼解除された腸管を温存した．腸管の切除，温存の判断基準は定まっておらず，症例ごとに外科医が主観的に判断を行うケースが多いが，近年ではICG蛍光法により客観的な評価が可能となり良好な転機をたどった症例が報告されており，利用可能な施設においては有用な選択肢であると考えられる¹⁵⁾¹⁶⁾．

本症例では，術後から腸管虚血によると推測される下血，高CRP血症を合併し，温存腸管の虚血・壊死による再手術の可能性があったが，厳重な経過観察を行ったのちに，待機的なTAPP法にて治療しえた．腹部所見にて汎発性腹膜炎の所見を認める場合や，CTで温存腸管の虚血や穿孔，腹腔内膿瘍など所見がある場合には緊急開腹手術を施行する必要がある．

腸管切除を行わず，温存腸管の血流障害の懸念のない症例についてはメッシュを用いた一期的ヘルニア修復が考慮されるが，炎症の可能性がある場合は感染予防の観点からメッシュは使用せず，Bassini法や iliopubic tract repair法にて手術を施行することも推奨されている¹⁷⁾¹⁸⁾．本症例では，ACSを回避するためにもtension freeの方が望ましいと考えヘルニア修復術は行わずに術後経過観察を行う方針とした．

本症例のように腸管虚血による腹腔内の炎症の可能性や再手術を考慮しなければならない症例，術後ACSの可能性が危惧される症例などで，一期的修復が困難であった症例に対する治療戦略として，待機的TAPP法によるヘルニア修復術は選択肢の一つになると考えられる．

利益相反：なし

文献

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