A Case of Rectal Cancer with Disseminated Carcinomatosis of the Bone Marrow Treated Successfully with FOLFOXIRI plus Bevacizumab Chemotherapy

Abstract

症例は62歳の女性で，腹膜播種陽性直腸癌に対する原発巣切除後，腰痛を主訴に来院した．来院時に播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation syndrome；以下，DICと略記）を発症していた．脊椎MRIと骨髄生検の結果から直腸癌による播種性骨髄癌症と診断し，救命目的にFOLFOXIRI/bevacizumab療法を導入した．導入後，腫瘍マーカーの著減を認め，3クールでDICを離脱し一時退院を果たした．しかし，全身状態の改善に乏しく，帰院後4クール目の投与前にせん妄症状が出現したため治療継続を断念し，緩和ケアに移行した．その後化学療法開始から約3か月後に癌死した．大腸癌播種性骨髄癌症の予後は極めて不良であるが，緊急の化学療法が一時的だが有効性を示した．しかし，長期生存までは得られず，より迅速な治療介入の重要性が示唆された症例であった．

Translated Abstract

We report a case of a 62-year-old female who presented with lumbago after low anterior resection for rectal cancer with peritoneal dissemination. Blood tests had already shown disseminated intravascular coagulation (DIC). Based on spinal MRI and histopathological examination of bone marrow tissue, a diagnosis of disseminated carcinomatosis of the bone marrow (DCBM) was made, and FOLFOXIRI plus bevacizumab chemotherapy was immediately initiated. After induction, serum CEA markedly decreased and DIC gradually improved over three courses of administration, which enabled the patient to be discharged to home temporarily. However, there was little improvement in her general condition and signs of delirium appeared just before the fourth administration. Therefore, systemic chemotherapy was discontinued and replaced by palliative care. Subsequently, the patient died about three months after initiation of chemotherapy. The prognosis for patients with rectal cancer with DCBM is extremely poor, but urgent chemotherapy was transiently effective in this case. However, long-term survival was not obtained, which suggests the importance of earlier treatment intervention.

はじめに

大腸癌を原発とする播種性骨髄癌腫症はまれな疾患である．その多くは播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation syndrome；以下，DICと略記）を発症後急激な転帰をたどり，極めて予後不良である¹⁾．一方で近年の新規薬物療法の開発により，DICを離脱し救命しえた報告も散見される．今回，我々は直腸癌による播種性骨髄癌腫症に対してFOLFOXIRI/bevacizumab療法が有効性を示した1例を経験したので，若干の文献的考察を加え報告する．

症例

患者：62歳，女性

主訴：下痢

既往歴：虫垂切除術

初回入院時現病歴：全周性の直腸S状部癌の診断で当院消化器内科より紹介となった．この時点で明らかな遠隔転移を認めなかった．スコープは不通過で早晩閉塞が見込まれたため，大腸ステントを留置のうえ，手術目的に当科入院となった．

身体所見：腹部平坦かつ軟で圧痛を認めなかった．

術前血液検査：貧血や血小板減少を認めなかったが，入院時にはPT-INRが1.29と軽度延長を認めた．メナテトレノン製剤を静注したが改善せず，術当日には1.57とさらに延長していた．同日のD-dimerは12.1 μg/ml，FDPは22.8 μg/mlと上昇していた．CEAは6.3 ng/mlであった（Table 1）．

Table 1 

Preoperative laboratory data

	On the first visit (13 days before OP)	On the day of admission (six days before OP)	On the day of OP (just before OP)
WBC (/μl)	6,600	6,800	—
Hb (g/dl)	15.4	13.9	—
Plt (×104/μl)	28.5	28.1	—
Alb (g/dl)	4.3	3.4	—
T-Bil (mg/dl)	0.6	0.4	—
LDH (U/l)	221	—	—
ALP (U/l)	123	—	—
BUN (mg/dl)	15.0	8.5	—
Cre (mg/dl)	0.59	0.54	—
CRP (mg/dl)	0.16	3.01	—
PT-INR	1.34	1.29	1.57
APTT (sec)	31.9	32.7	30.6
D-dimer (μg/ml)	2.1	—	12.1
FDP (μg/ml)	—	—	22.8
CEA (ng/ml)	—	6.3	—
CA19-9 (U/ml)	—	22.8	—

下部消化管内視鏡検査所見：直腸S状部に4型腫瘍を認めた．狭窄が強く腫瘍より口側に内視鏡は通過しなかった．大腸ステントを留置した（Fig. 1a, b）．

Fig. 1 

(a) Colonoscopy revealed a circumferential type 4 rectal tumor. The scope could not be passed through the lesion. (b) A self-expandable metallic stent was placed in the rectal cancer.

術前CT所見：直腸S状部に壁肥厚と周囲脂肪織濃度上昇，腸管傍リンパ節の腫大を認めた．腫瘍近傍は閉塞性腸炎を来していた．また，直腸S状部の腹側には内部均一な囊胞性腫瘤と子宮筋腫を認めた（Fig. 2a, b）．

Fig. 2 

(a) Abdominal contrast-enhanced CT revealed wall thickening of the rectosigmoid colon. Ventrally, an internal homogenous cystic mass was present. (b) Increased CT value of the mesorectum and an enlarged pararectal lymph node, with an enlarged uterus in front that was suspected to be uterine myoma.

以上より，cT4aN1M0，cStage IIIbの直腸S状部癌（大腸癌取扱い規約第9版）と術前診断し，手術の方針とした．なお，囊胞性病変は卵巣腫瘍が疑われたため，同時に切除することとした．

手術所見：左右の横隔膜に白色結節が散見され，その一部を術中迅速組織診断に提出したところ腹膜播種と診断された（Fig. 3a, b）．大腸ステントを留置していたため，化学療法導入のために予定通りD3リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下低位前方切除術を施行した．なお，婦人科主導で左卵巣腫瘍に対する両側付属器切除術を併施した．また，成人手拳大に腫大した子宮筋腫が展開の妨げとなり，腫瘍自体もbulkyでステントごと小骨盤腔に陥入しており剥離操作に非常に難渋した．閉塞性腸炎やステントにより全体的に組織は硬化し浮腫状であった．これらの影響で手術は11時間と長時間となった．出血量は200 gであった．

Fig. 3 

(a) White nodules on the right diaphragm, one of which was diagnosed as disseminated adenocarcinoma by intraoperative rapid diagnosis. (b) A white nodule on the left diaphragm.

病理組織学的検査所見：全周性の腫瘍で，印環細胞癌を伴う低分化腺癌の増殖を認めた（Fig. 4a～c）．脈管侵襲陽性で所属リンパ節転移も認められた．遠位切離端と外科剥離面の近傍まで癌の浸潤増生が見られ，断端陽性と診断した（Fig. 5a, b）（por2>sig，pT3（SS），Ly1c，V1b，pPM0，pDM1，RM1，pN3（30/31），pM1c1，pStage IVc［大腸癌取扱い規約第9版］）．なお，遺伝子変異はKRAS codon12がG12Dのmutation type，BRAFはwild type，MSI-Hは陰性であった．

Fig. 4 

(a) Macroscopic view of the rectal cancer. (b) Histopathological examination revealed proliferation of poorly differentiated adenocarcinoma cells. (c) Signet ring cell adenocarcinoma was also present.

Fig. 5 

(a) Microscopic view of the distal portion of the resected specimen. (b) Adenocarcinoma cells within 100 μm from the distal cut end.

術後経過：合併症は発生せず，概ね経過は良好であった．貧血の進行や血小板減少，腎機能の悪化は認めず，炎症所見も順調に低下したが，ALPは上昇傾向で，術後7日目にはLDHの再上昇を認めていた．なお，凝固系は測定していなかった（Table 2）．

Table 2 

Postoperative laboratory data

	on POD 1	on POD 3	on POD 7
WBC (/μl)	10,900	7,800	8,100
Hb (g/dl)	12.2	11.9	12.1
Plt (×104/μl)	25.9	32.4	35.3
Alb (g/dl)	2.2	2.2	2.7
T-Bil (mg/dl)	0.7	0.3	0.4
LDH (U/l)	348	273	485
ALP (U/l)	129	189	213
BUN (mg/dl)	19.3	12.5	8.9
Cre (mg/dl)	0.57	0.45	0.48
CRP (mg/dl)	17.27	10.81	3.13

2回目入院時現病歴：術後10日目に退院となり，回復を待って化学療法開始予定となっていた．しかし，術後3週間の外来受診時には腰痛の訴えが強くPSは3まで低下していたため，この時点では化学療法に対する忍容性がないと判断した．後に患者から聴取したところ，術後12日目頃より強い腰痛を自覚していた．術中体位や手術が長時間に及んだ影響が強いと考え，整形外科協力の下，腰痛のコントロールと精査加療を優先する方針とした．しかし，その後も症状は改善せず，術後5週間で撮像された脊椎MRIでT1強調画像にて骨髄にびまん性低信号が認められ，多発骨転移や多発性骨髄腫の可能性が指摘された（Fig. 6）．決して全身状態良好とはいえなかったが入院にて化学療法を導入する予定とした．

Fig. 6 

Diffusely reduced signal intensity of the bone marrow in T1-weighted spinal MRI.

しかし，入院予定直前の術後43日目に全身状態悪化のため当科を予約外受診し，緊急入院の運びとなった．この時点でPSは4まで低下しており，食事はほとんど摂取していない状況であった．血液生化学検査で貧血と血小板減少，血清Creの上昇および高K血症，LDH，ALP，CRPの著明な上昇を認めた．また，凝固能検査ではPT-INRの延長とFDPの上昇を認め，腫瘍マーカーはCEA 200.7 ng/mlと高値であった．急性期DIC診断基準でのDIC scoreは8点と条件を満たした（Table 3）．腹部単純CTでは両側水腎症を認めた．骨髄生検で低分化腺癌細胞が骨髄組織を置換する像が認められた（Fig. 7a, b）．以上より，脊椎MRIの所見と合わせて，直腸癌腹膜播種増大もしくは遺残腫瘍の増大による腎後性腎不全と多発骨転移に伴う播種性骨髄癌症（disseminated carcinomatosis of bone marrow；以下，DCBMと略記），およびDICの診断に至った．

Table 3 

Laboratory data on readmission

Biochemistry		Hematology
Alb	2.2 g/dl	WBC	15,600/μl
T-Bil	0.6 mg/dl	RBC	234×104/μl
AST	42 U/l	Hb	6.4 g/dl
ALT	15 U/l	Ht	19.9%
LDH	1,613 U/l	Plt	3.3×104/μl
ALP	530 U/l
CK	293 U/l	Tumor marker
BUN	135.6 mg/dl	CEA	200.7 ng/ml
Cre	13.16 mg/dl	CA19-9	193.2 U/ml
eGFR	2.6 ml/min/1.73 m2
Na	127.2 mmol/l
K	7.2 mmol/l	DIC score
Cl	89.2 mmol/l	SIRS	1
CRP	29.65 mg/dl	Plt	3
Coagulation		PT	1
PT-INR	1.54	FDP	3
APTT	36.4 sec		8 points
Fib	467 mg/dl
FDP	141.7 μg/dl
D-dimer	58.2 μg/dl

Fig. 7 

(a) A large area of bone marrow tissue was replaced by poorly differentiated adenocarcinoma cells in the low-power field. (b) Signet ring cell adenocarcinoma in the high-power field.

入院後経過：集中治療室に入室後，直ちに両側尿管ステントを留置し補液を行い，腎後性腎不全は改善した．入院3日目には腎機能は正常化した．

DICの原因として直腸癌骨髄転移に伴うDCBMが強く疑われ，抗血栓療法や輸血などのDIC治療と並行して全身化学療法を開始すべきであると考えた．高リスクではあったが十分なインフォームドコンセントの下，RAS変異陽性の切除不能進行大腸癌に対して最も奏効率が高いと考えられるFOLFOXIRI/bevacizumab療法を入院3日目に導入した．なお，初回は腫瘍崩壊症候群を懸念し5-FU，oxaliplatin，irinotecanは70%に減量して投与した．

1コース終了後，血小板数が5万/μlを下回ることが少なくなり，血小板輸血の回数も減少した．また，CEAは39.3 ng/mlまで低下した．

以降，計3コース投与終了時点でDICを離脱しえた．また，CEAは11.4 ng/mlと減少傾向を維持し，造影CTでも明らかな播種巣の出現や新規転移病変を認めなかった．オキシコドン導入の効果もあり腰痛は改善し，短時間なら立位を保持できるようになった．PSが2程度まで改善する時期もあった．また，食欲も一時的に回復し嗜好に合った食事が摂れる日も見られた．摂取が不十分な際は経腸栄養を併用した．かねてより自宅での療養の希望が強く，病勢も小康状態にあったため，短期間だが自宅退院を許可した．

一時退院を経て帰院後，2回目の入院より76日目に4コース目を投与する予定であったが，辻褄の合わない言動や，経鼻栄養チューブの自己抜去などのせん妄と思われる兆候が出現したため，積極的治療継続は困難と判断し緩和ケアに移行した．その後2回目の入院から94日目に自宅にて永眠した．臨床経過の概要をFig. 8に示す．

Fig. 8 

Clinical course and changes in ALP (U/l), CEA (ng/ml) and Plt (×10⁴/μl).

考察

DCBMは1936年にJarco²⁾によって世界で初めて報告され，本邦では1979年に林ら³⁾がその病態を定義した．腫瘍細胞のびまん性骨髄浸潤にDICや溶血性貧血を合併することを特徴とする．消化器癌では胃癌で発症する報告が多く，大腸癌での報告例は少ない．医学中央雑誌（1964年～2022年）で「大腸癌」もしくは「直腸癌」，「播種性骨髄癌症」をキーワードに検索したところ（会議録を除く），原著を入手できた本邦からの報告例は自験例および英語論文も含め45例であった（Table 4）^1)4)～46)．そのうち38例は低分化腺癌や印環細胞癌，粘液癌などの生物学的悪性度の高い組織型を有していた．深達度は記載のある28例中26例がT3以深と進行癌が多くみられた．全例DICを併発し，発症後の予後は化学療法を行わなければ平均約1か月間と極めて不良であった．一方で化学療法を行えた27例の平均生存期間は，少なくとも発症後約6か月間であった．近年の新規薬物療法の開発により，最長では4th lineまで治療を継続し20か月生存した報告もみられた³⁹⁾．特にFOLFOXやFOLFIRIなどのdoubletレジメンの確立以降，予後は延長傾向にある．本症例もoncologic emergencyといえる病態に対して，入院後速やかに強力な化学療法を導入することで，DICを離脱し最終的に自宅で終末期を迎えることができた．

Table 4 

Summary of 44 reported cases of colorectal cancer with disseminated carcinomatosis of the bone marrow

No	Author	Year	Age/Sex	Histology	Pathological depth	Chemotherapy	Time interval between the onset of DCBM and chemotherapy administration	Survival after the onset of DCBM
1	Yanagawa4)	1984	60 F	muc	T4a (SE)	NA*	(–)	Dead (22 days)
2	Watanabe5)	1990	78 F	por	(–)	NA*	(–)	Dead (60 days)
3	Hasegawa6)	1991	66 M	muc	T4a (SE)	NA*	(–)	Dead (20 days)
4	Yoshioka7)	1992	62 M	tub2	T1 (SM)	NA*	(–)	Dead (13 days)
5	Sato8)	1999	63 M	sig	T3 (SS)	5-FU	one month	Dead (3 months)
6	Kurata9)	2000	53 M	por	T4a (SE)	MTX/5-FU	14 days	Dead (68 days)
7	Inaki10)	2000	59 M	sig	T3 (SS)	CBDCA/5-FU	※	Dead (32 days)
8	Kikuchi11)	2002	26 M	por	T2 (MP)	CPT-11/CDDP MTX/5-FU	8 days	Dead (84 days)
9	Nakazawa12)	2002	57 F	tub1	T4a (SE)	NA*	(–)	Dead (53 days)
10	Uchida13)	2002	63 M	sig	(–)	NA*	(–)	Dead (22 days)
11	Hirose14)	2002	37 M	muc	T3 (SS)	5-FU	immediately	Dead (3 months)
12	Hirokawa15)	2003	70 F	por	T4a (SE)	NA*	(–)	Dead (17 days)
13	Nagashima16)	2005	74 F	tub1	(–)	NA*	(–)	Dead (50 days)
14	Makino17)	2005	55 F	sig	T3 (SS)	NA*	(–)	Dead (21 days)
15	Tajima18)	2006	48 M	por	T4b (SI)	NA*	(–)	Dead (56 days)
16	Ohnishi19)	2007	21 F	sig	T4a (SE)	MTX/5-FU	※	Dead (2 months)
17	Nakazaki20)	2007	26 F	por	(–)	UFT/LV CPT-11	21 days	Dead (6 months)
18	Kosuge21)	2007	59 F	por	T4a (SE)	MTX/5-FU	immediately	Alive (6 months)
19	Shimizu22)	2009	65 M	tub2	(–)	NA*	(–)	Dead (3 months)
20	Hikita23)	2009	59 M	por	T4b (SI)	NA*	(–)	Dead (one month)
21	Kobayashi24)	2009	70’s M	por	T3 (A)	mFOLFIRI	immediately	Alive (7 months)
22	Nonaka25)	2010	45 F	por>sig	(–)	mFOLFOX6/bevacizumab	within 2 weeks	Alive (7 months)
23	Uefuji26)	2011	32 M	por	T4a (SE)	mFOLFOX6/FOLFIRI	13 days	Dead (8 months)
24	Isozaki27)	2011	45 M	por	(–)	mFOLFOX6	10 days	Dead (230 days)
25	Hamaguchi28)	2011	76 M	tub2	T3 (SS)	NA*	(–)	Dead (26 days)
26	Higashiyama29)	2011	71 M	por	(–)	mFOLFOX6	3 days	Alive (4 months)
27	Sato30)	2012	82 M	sig	T4b (AI)	NA*	(–)	Dead (1 month)
28	Yamazaki31)	2013	68 M	muc	(–)	FOLFOX4/bevacizumab	※	Alive (210 days)
29	Naito32)	2014	61 M	sig	(–)	XELOX/bevacizumab	immediately	Alive (100 days)
30	Suzuki33)	2014	58 M	por	T4a (SE)	SOX/bevacizumab	11 days	Dead (292 days)
31	Nakashima34)	2014	65 M	muc	T3	mFOLFOX6	※	Dead (128 days)
32	Amano35)	2015	66 F	tub2	(–)	mFOLFOX6	4 days	Dead (292 days)
33	Nagahisa36)	2015	70 M	sig	T4a (SE)	CPT-11/panitumumab	3 days	Dead (135days)
34	Sawazaki1)	2015	77 M	por	T4a (SE)	NA*	(–)	Dead (5 days)
35	Yoshida37)	2016	61 M	sig	(–)	XELOX/bevacizumab	immediately	Dead (7 months)
36	Takeyama38)	2017	65 M	mod	T3	mFOLFOX6	4 days	Alive (9 months)
37	Mori39)	2018	66 M	por	(–)	mFOLFOX6/panitumumab	immediately	Dead (20 months)
38	Miyazaki40)	2019	72 M	sig	T4a (SE)	NA*	(–)	Dead (14 days)
39	Tanaka41)	2020	77 M	por	T3	NA*	(–)	Dead (10 days)
40	Kumagai42)	2021	63 M	por	(–)	mFOLFOX6	※	Dead (122 days)
41	Shimada43)	2021	67 F	tub2	(–)	mFOLFOX6	9 days	Alive (one year)
42	Ito44)	2021	77 M	por>muc	T4	NA*	(–)	Dead (39 days)
43	Saito45)	2021	70’s F	por	(–)	mFOLFOX6	3 days	Alive (5 months)
44	Hara46)	2022	33 M	por	(–)	FOLFOX4	11 days	Dead (41 days)
45	Our case		62 F	por2>sig	T3	FOLFOXIRI/bebacizumab	(–)	Dead (94 days)

*NA; not administered, ※; not referred

しかし，近年の報告ほどの長期予後は得られなかった．その原因を以下のように考察した．長期予後が得られた症例の共通点として，DCBM発症から概ね2週間以内に化学療法が導入されていた（Table 4）．本症例も再入院から3日目に導入したものの，発症はより早期の時点だったのではないかと考えた．その根拠として，①術前の凝固線溶系の異常と，②術後のLDH，ALPの上昇がある．まず，①に関して，青木ら⁴⁷⁾は胃癌患者において術前のFDP ≥20 μg/mlが骨転移あるいは骨髄転移のスクリーニング検査として有用であることを報告した．また，田島ら¹⁸⁾は，上行結腸癌の術後早期にDCBMを発症した経験から，低分化腺癌の場合は術前のFDP高値に留意すべきであると報告している．続いて，②に関して，本症例と同様に，術前検査で骨転移の存在を疑わずに手術を行い，術後にDICとなりDCBMを発症した過去の報告例^{9)12)15)18)21)33)44)}においては，術前の段階でLDHやALPもしくはその両方が上昇していた．また，中澤ら¹²⁾は，DCBMの特徴として初期にLDHとALPが急増することを挙げている．以上より，術前の時点でDCBMの定義を満たす，びまん浸潤性の骨髄転移があったかどうかは定かではないが，その前段階ともいえる骨転移が存在していた可能性は十分に考えられた．さらに，本症例は手術時点で腹膜播種が存在した．大腸癌研究会の多施設共同研究⁴⁸⁾で，腹膜播種を有する大腸癌患者の60.5%に腹膜播種以外の血行性他臓器転移が存在したと報告されており，この可能性を支持するものと考えられた．

先述のように，患者は退院後の術後12日頃に強い腰痛を自覚しており，おそらく術前から存在した骨転移がこの頃から急速に進行し，癌細胞の骨髄内におけるびまん性浸潤とともに激症にDICが進行したものと推測された．

また，化学療法導入の遅れには必ずしも直結しないかもしれないが，大腸ステント留置の適応については再考の余地がある．一般的に低分化腺癌・印環細胞癌・粘液癌（por/sig/muc）のStage IV大腸癌は中分化～高分化腺癌（mod/wel）と比べ，転移形式として腹膜播種が多く（53.3% vs. 24.8%），肝転移（50.8% vs. 72.7%），肺転移（16.7% vs. 28.9%）が少ない⁴⁹⁾．当院でも2014年～2022年の手術症例を組織型別に集計するとpor/sig/mucの腹膜播種陽性例は44例中5例（11.4%）あり，この5例は術前に肝・肺転移を認めていなかった．一方でmod/welは436例中15例（3.4%）のみであった．本症例も術前検査で明らかな肝・肺転移を認めなかったが，全周性狭窄を有する低分化腺癌であり，診断時にすでに腹膜播種を有している可能性を考慮すべきであった．安易に大腸ステントを留置せず，審査腹腔鏡検査，人工肛門造設術を行い直ちに化学療法を開始できれば，より長期の生存が得られた可能性がある．実際に，すでにDCBMと診断されDICに陥っている症例でも，人工肛門造設術のみを行い，迅速に化学療法を導入することで長期生存を得た症例は複数報告されている^24)25)27)29)．2022年版大腸癌治療ガイドライン⁵⁰⁾においても，薬物療法の適応となる患者におけるステント治療は，行わないことが弱く推奨されており（推奨度2・エビデンスレベルB），今後，同じような症例に遭遇した際には，その適応に関して慎重を期する必要があると考えられた．

今回，直腸癌によるDCBMに対してFOLFOXIRI/bevacizumab療法が有効であった1例を経験した．大腸癌での発症はまれで予後は不良であるが，速やかな化学療法の導入により救命しさらには長期生存が得られる可能性がある．特に低分化腺癌などの生物学的悪性度の高い組織型を有する進行癌症例は，その特有の転移形式に留意し，病勢の進行を鋭敏に察知しマネージメントしていく必要がある．

利益相反：なし

文献

• 1)   澤崎  翔， 玉川  洋， 神尾  一樹， 山奥  公一朗， 大島  貴， 湯川  寛夫，ほか．急激な播種性骨髄癌症をきたした直腸印環細胞癌の1例．横浜医学．2015;66(1–2):7–11.
• 2)   Jarco  S. Diffusely infiltrative carcinoma. A hitherto undescribed correlation of several varieties of tumor metastases. Arch Pathol. 1936;22:674–696.
• 3)   林  英夫， 春山  春枝， 江村  芳文， 貝塚  逸雄， 小関  忠尚．播種性骨髄癌症―転移癌の一病型としての考察ならびにmicroangiopathic hemolytic anemiaまたはdisseminated intravascular coagulationとの関連について―．癌の臨床．1979;25(4):329–343.
• 4)   柳川  昌弘， 柴垣  文夫， 河野  富雄， 大加戸  彰彦．DICを増悪させた広範骨転移を伴った上行結腸膠様癌の1手術例．兵庫県全外科医会会誌．1984;80:55–58.
• 5)   渡辺  敏， 竜  崇正， 柳沢  真司， 飯塚  浩．骨髄転移を来した消化器癌症例について．腹部救急診療の進歩．1990;10(3):488–491.
• 6)   長谷川  日出子， 小林  京子， 岩橋  和敏， 武沢  春雄， 藤倉  敏夫， 上野  真弓，ほか．大腸癌（粘液癌）による播種性骨髄癌症の一例―本邦における播種性骨髄癌症報告例の統計的観察―．歯科学報．1991;91:193–198.
• 7)   Yoshioka  K,  Shimizu  H,  Yokoo  S,  Andachi  H. Disseminated carcinomatosis of bone marrow from submucosal carcinoma in adenoma of the rectum. Intern Med. 1992;31(8):1056–1059.
• 8)   佐藤  尚他， 玉内  登志雄， 小林  一郎， 岡本  哲也， 森  正一， 武田  秀夫，ほか．細小血管障害性溶血性貧血（Microangiopathic Hemolytic Anemia）を合併した消化器癌による骨髄癌症の2例．袋井市立袋井市民病院研究誌．1999;8(1):98–104.
• 9)   倉田  昌直， 高田  泰次， 川本  徹， 吉田  貞夫， 谷口  英樹， 轟  健，ほか．S状結腸癌術後骨髄癌症によるDICに対し，MTX-5FU交代療法が有効であった1例．日本臨床外科学会雑誌．2000;61(5):1256–1260.
• 10)   稲木  紀幸， 吉羽  秀麿， 芝原  一繁， 舩木  芳則， 稲田  陽， 水野  勝則．骨髄癌症をきたした上行結腸印環細胞癌の1例．消化器外科．2000;23:1729–1734.
• 11)   菊池  由宣， 萩澤  良美， 高橋  敬二， 日毛  和夫， 三浦  富宏， 瓜田  純久，ほか．骨髄癌症を合併した若年者のびまん浸潤型大腸癌の1例．Gastroenterological Endoscopy．2002;44:1949–1954.
• 12)   中澤  哲， 梁  英樹， 吉田  一成， 秋山  和宏， 山下  由紀， 亀岡  信悟，ほか．播種性骨髄癌症をきたした上行結腸癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2002;35(4):431–435.
• 13)   内田  治仁， 日野  理彦， 岡本  志朗， 谷山  清己， 山木戸  道郎．骨髄癌腫症を来たし播種性血管内凝固を合併した直腸癌の一例．共済医報．2002;51(3):236–240.
• 14)   広瀬  由紀， 松下  利雄， 山本  広幸， 藤井  秀則， 田中  文恵．播種性骨髄癌症をきたした若年者大腸粘液癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2002;63(4):964–966.
• 15)   廣川  文鋭， 尾野  光市， 林堂  元紀， 落合  実， 白井  康嗣， 冨田  裕彦．播種性骨髄癌症をきたした直腸・横行結腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2003;64(9):2238–2243.
• 16)   永島  由紀子， 井手  衆哉， 重松  正森．腰痛を主訴とした播種性骨髄癌症と考えられた1例．整形外科と災害外科．2005;54(1):77–80.
• 17)   牧野  知紀， 三嶋  秀行， 池永  雅一， 辻仲  利政， 竹田  雅司， 真能  正幸．術後早期に播種性骨髄癌症をきたしたS状結腸印環細胞癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2005;66(1):124–128.
• 18)   田島  隆行， 向井  正哉， 檜  友也， 大谷  泰雄， 佐藤  慎吉， 中崎  久雄，ほか．播種性骨髄癌症により術後急激な経過をたどった上行結腸低分化腺癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2006;39(2):265–270.
• 19)   大西  顕司， 上田  順彦， 千田  勝紀， 中川原  寿俊， 吉光  裕， 澤  敏治．播種性骨髄癌症にて再発した若年者大腸印環細胞癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2007;68(1):136–141.
• 20)   中﨑  隆行， 野中  良和， 進藤  久和， 田村  和貴， 谷口  英樹， 中尾  丞．播種性骨髄癌症をきたした若年性大腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2007;68(2):394–397.
• 21)   小菅  誠， 小川  匡市， 渡部  通章， 衛藤  謙， 横山  正人， 矢永  勝彦．播種性骨髄癌症による播種性血管内凝固症候群に対してMTX/5-FU療法が奏効した横行結腸低分化型腺癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2007;68(4):943–947.
• 22)   清水  孝王， 千田  匡．播種性骨髄癌症により急激な経過をたどった上行結腸癌の1例．新潟医学会雑誌．2009;123:135–141.
• 23)   疋田  高裕， 中山  一， 山岡  肇， 四方  誠， 山田  高義， 大西  知子，ほか．骨髄癌腫症合併大腸低分化腺癌の1例．高知医療センター医学雑誌．2009;3(1):29–33.
• 24)   小林  建司， 安部  真梨子， 上田  修久， 佐藤  知洋， 東  雅朗， 花立  史香，ほか．modified FOLFIRIで病理組織学的CRを得た後に急激に骨髄転移からDICを来たした直腸低分化腺癌の1例．日本大腸肛門病学会雑誌．2009;62(1):65–71.
• 25)   野中  健太郎， 車  清悟， 伊東  通裕， 野中  一彦， 山中  若樹．mFOLFOX-6/Bevacizumabが奏効した播種性骨髄癌症で発症した直腸低分化型腺癌の1例．日本消化器病学会雑誌．2010;107(7):1151–1158.
• 26)   上藤  和彦， 松本  佑介， 牟田  直．播種性血管内凝固症候群を伴った骨髄癌症に対してmFOLFOX-6療法が奏効した4型大腸癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2011;44(3):318–324.
• 27)   磯崎  豊， 山西  正芳， 宇都宮  栄， 山口  俊介， 沖田  美香， 松本  尚之，ほか．mFOLFOX6療法にてDICの改善をみた大腸癌による骨髄癌腫症の1例．癌と化学療法．2011;38(10):1705–1708.
• 28)   濱口  雄平， 有光  竜樹， 馬場園  豊， 瀬尾  智， 尾池  文隆， 光吉  明．直腸癌術後早期に急激な播種性骨髄癌症をきたした1例．日本臨床外科学会雑誌．2011;72(2):444–447.
• 29)   東山  明日美， 工藤  峰生， 長佐古  友和， 川村  直之， 安孫子  怜史， 山本  洋一，ほか．好酸球増多で発症し化学療法が著効した直腸癌による骨髄癌腫症の1例．日本消化器病学会雑誌．2011;108(7):1244–1251.
• 30)   佐藤  大介， 大野  耕一， 鯉沼  潤吉， 長谷  龍之介， 鈴木  善法， 村川  力彦．直腸印環細胞癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2012;73(10):2626–2631.
• 31)   山崎  健路， 勝村  直樹， 小澤  範高， 小木曽  英介， 華井  頼子， 尾辻  健太郎，ほか．FOLFOX4/Bevacizumabが奏効したS状結腸粘液癌による播種性骨髄癌腫症の1例．癌と化学療法．2013;40(8):1105–1109.
• 32)   Naito  M,  Yoshida  Y,  Aisu  N,  Tanimura  S,  Hoshino  S,  Tanaka  T, et al. A report of disseminated carcinomatosis of the bone marrow originating from transverse colon cancer successfully treated with chemotherapy using XELOX plus bevacizumab. Case Rep Oncol. 2014;7:426–434.
• 33)   鈴木  大聡， 松岡  信子， 牛丸  裕貴， 垣本  佳士， 豊田  亮， 遠藤  幸丈，ほか．SOX/Bevacizumab療法で改善した大腸癌骨髄癌腫症によるDICの1例．癌と化学療法．2014;41(8):1013–1016.
• 34)   Nakashima  Y,  Takeishi  K,  Guntani  A,  Tsujita  E,  Yoshinaga  K,  Matsuyama  A, et al. Rectal cancer with disseminated carcinomatosis of the bone marrow: report of a case. Int Surg. 2014;99(5):518–522.
• 35)   天野  浩司， 中田  健， 辻江  正樹， 笹松  信吾， 西  秀美， 平木  洋子，ほか．盲腸癌による播種性骨髄癌腫症に合併したDICに対してmFOLFOX6療法が著効した1例．癌と化学療法．2015;42(12):2106–2108.
• 36)   長久  吉雄， 陳  開， 服部  晋明， 櫻井  玲央， 松葉  優里， 橋田  和樹，ほか．CPT-11/Panitumumabが奏効した大腸印環細胞癌による播種性骨髄癌腫症の1例．癌と化学療法．2015;42(13):2477–2479.
• 37)   吉田  陽一郎， 山下  裕一， 長谷川  傑．結腸癌による播種性骨髄癌症の診断と治療のポイントとは？Thrombosis Medicine. 2016;6(3):235–239.
• 38)   Takeyama  H,  Sakiyama  T,  Wakasa  T,  Kitani  K,  Inoue  K,  Kato  H, et al. Disseminated carcinomatosis of the bone marrow with disseminated intravascular coagulation as the first symptom of recurrent rectal cancer successfully treated with chemotherapy: a case report and review of the literature. Oncol Lett. 2017;13(6):4290–4294.
• 39)   森  総一郎， 酒田  和也， 太田  博文， 瀧内  大輔， 森本  修邦， 柴田  邦隆．化学療法が奏効し1年8カ月生存した直腸癌播種性骨髄癌症の1例．日本臨床外科学会雑誌．2018;79(1):118–123.
• 40)   宮嵜  安晃， 山邉  和生， 林  伸泰， 道浦  俊哉， 中川  朋， 日向  聖，ほか．急激な転帰をたどった上行結腸癌による播種性骨髄癌症の1例．癌と化学療法．2019;46(2):285–287.
• 41)   田中  裕人， 松谷  慎治， 岩内  武彦， 内間  恭武， 宮本  裕成， 岡田  拓真，ほか．播種性血管内凝固症候群（DIC）を契機に診断に至った直腸癌術後播種性骨髄癌症の1例．癌と化学療法．2020;47(13):2219–2221.
• 42)   熊谷  健太郎， 松本  譲， 村川  力彦， 池田  篤， 大野  耕一， 平野  聡．化学療法中に胆道出血を認めた骨髄癌腫症を伴ったS 状結腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2021;82(5):925–931.
• 43)   島田  有貴， 石川  奈美， 奥村  隆志， 松下  章次郎， 豊田  秀一， 楠本  正博，ほか．播種性骨髄癌症に対しmFOLFOX6/panitumumab療法が著効しPET-CTで標的病変が全て消失したS状結腸癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2021;54(11):831–838.
• 44)   伊藤  善郎， 真貝  竜史， 沖村  駿平， 谷口  嘉毅， 深田  唯史， 西田  久史，ほか．腫瘍性DICを疑い摘出術を施行したが術後播種性骨髄癌腫症にて急速な転帰をたどった1例．癌と化学療法．2021;48(4):602–604.
• 45)   齋藤  達， 唐澤  秀明， 初沢  悠人， 小林  実， 梶原  大輝， 鈴木  秀幸，ほか．播種性血管内凝固症候群を合併した進行直腸癌に対して緊急化学療法が奏効した1例．癌と化学療法．2021;48(13):1625–1627.
• 46)   原  鐵洋， 新垣  淳也， 古波倉  史子， 堀  義城， 佐村  博範， 谷口  春樹，ほか．直腸癌による播種性骨髄癌腫症に対しFOLFOX療法を行った1例．癌と化学療法．2022;49(12):1381–1383.
• 47)   青木  輝浩， 木下  平， 笹子  三津留， 丸山  圭一．胃癌の骨，骨髄転移スクリーニングにおけるFDP検査の有用性について．日本臨床外科医学会雑誌．1992;53(12):2858–2863.
• 48)   Kobayashi  H,  Kotake  K,  Funahashi  K,  Hase  K,  Hirata  K,  Iiai  T, et al. Clinical benefit of surgery for stage IV colorectal cancer with synchronous peritoneal metastasis. J Gastroenterol. 2014;49:646–654.
• 49)   Miyakawa  T,  Kawamura  H,  Honda  M,  Takano  Y,  Kinuta  S,  Kamiga  T, et al. Impact of histological subtype on prognosis in stage IV colorectal cancer: a population-based cohort study. PLoS One. 2022;17(3):e0264652.
• 50)  大腸癌研究会編．大腸癌治療ガイドライン医師用2022年版．東京：金原出版；2022. p. 86.