2023 Volume 56 Issue 2 Pages 71-80
今回，我々は早期胃癌根治切除術後に異時性の大腸転移を来した2例を経験したので報告する．症例1は66歳の男性で，57歳時に開腹下幽門側胃切除術が施行され，病理検査所見はT1a（M），tub2>tub1，N1，Ly0，V0，pStage IBであった．術後8年5か月経過後に腹痛を主訴に受診した．腹部造影CTで横行結腸癌十二指腸浸潤もしくは十二指腸乳頭部癌の大腸浸潤と術前診断し根治手術を行った．術後の病理検査で胃癌の転移と診断された．症例2は77歳の男性で，75歳時に腹腔鏡下幽門側胃切除が施行され，病理検査所見はT1b2（SM2，1,700 μm），tub2>por，N1，Ly1，V0，pStage IBであった．術後2年1か月経過後に便潜血陽性にて受診した．大腸内視鏡検査で下行結腸にIspポリープを認め，病理検査で胃癌の転移と診断された．また，造影CTで骨転移も認め，化学療法を施行中である．
We report two cases of metachronous colorectal metastasis after curative resection of early gastric cancer. Case 1 was a 66-year-old man who underwent distal gastrectomy at age 57 years, with pathological findings of T1a (M), tub2>tub1, N1, Ly0, V0, pStage IB. Eight years and five months after surgery, the patient visited our hospital with a chief complaint of abdominal pain. The preoperative diagnosis was duodenal invasion of carcinoma of the transverse colon or colorectal invasion of papillary carcinoma of the duodenum, and radical surgery was performed. Postoperative pathological examination revealed metastasis of gastric cancer. Case 2 was a 77-year-old man who underwent distal gastrectomy at age 75 years, with pathological findings of T1b2 (SM2, 1,700 μm), tub2> por, N1, Ly1, V0, pStage I/IB. Two years and one month after surgery, the patient visited our hospital because of positive fecal occult blood. Colonoscopy revealed an Isp polyp in the descending colon, which was diagnosed as gastric cancer metastasis by pathological examination. Contrast-enhanced CT also showed bone metastasis. The patient is currently receiving chemotherapy.
転移性大腸癌は肺，肝臓や骨などの好発転移臓器と比較して非常に少なく，大腸癌全体の0.1～1.0%と報告される1)．そのうち原発巣として胃が最も多いとされるものの早期胃癌症例ではまれである．今回，我々は早期胃癌に対して根治切除術後に異時性の結腸転移を来した2例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．
症例1：66歳，男性
主訴：腹痛
既往歴：57歳時に胃体下部小彎側の早期胃癌に対し開腹下幽門側胃切除（術中細胞診は未施行），D1+リンパ節郭清，Billroth II法再建を施行した．病理組織学的検査所見はM，Less，Type 0-IIc，60mm，tub2>tub1，T1a（M），N1（#3LN），UL0，Ly0（D2-40），V0（EVG），PM0，DM0，pStage IBであった（Fig. 1）．術後補助化学療法は行わなかったが，5年間経過観察を行い再発はなかった．
Case 1. Macroscopic findings of gastric cancer (arrowheads).
現病歴：術後8年5か月経過後に腹痛を主訴に当院を受診し，腸閉塞の診断で入院加療となった．
入院時血液検査所見：血算生化学検査に異常は認められなかった．CEAは1.2 ng/mlと正常範囲内であったが，CA19-9は46.6 U/mlと上昇を認めた．
入院時腹部造影CT所見：横行結腸肝彎曲に壁肥厚を認め，同部位より口側の結腸は拡張していた（Fig. 2a：axial, Fig. 2b：coronal）．肺や肝臓への転移，有意なリンパ節腫大や腹膜播種を示唆する所見は認めなかった．
Case 1. Abdominal CT revealed wall thickening (arrowheads) on the right side of the transverse colon and a dilated colon on the oral side. (a) axial. (b) coronal.
大腸内視鏡検査所見（イレウス管による減圧後）：ガストロ造影を行うも横行結腸肝彎曲は完全に閉塞していた（Fig. 3a）．また，内視鏡検査では発赤を伴う上皮性変化を認めたが，生検を行うも腫瘍細胞は検出されなかった（Fig. 3b）．
Case 1. (a) Gastrografin enema showed occlusion on the right side of the transverse colon. (b) Colonoscopy revealed epithelial changes with redness, but biopsy did not detect tumor cells.
以上より，横行結腸癌十二指腸浸潤もしくは十二指腸乳頭部癌の大腸浸潤と術前診断し，イレウス管による減圧後に手術を行った．
手術所見：横行結腸肝彎曲部に腫瘍を認め，十二指腸，膵臓，肝臓や下大静脈への浸潤が疑われた．明らかな肝転移や腹膜結節など非治癒切除因子は認めず，膵頭十二指腸切除，肝部分切除，右半結腸切除，下大静脈合併切除を施行した．手術時間は527分，出血量は348 mlであった．
切除標本肉眼所見：横行結腸，十二指腸腫瘍癒着部に境界不明瞭な結節が形成されていた（Fig. 4a）．割面像からは十二指腸（Fig. 4b）や膵臓（Fig. 4c）が原発巣であることは否定的であった．
Case 1. Macroscopic examination of the resected specimen showed a tumor (arrowheads) with unclear boundaries with the transverse colon and the duodenum (a). Based on the cut surface image, it was unlikely that the primary tumor lesion was from the duodenum (arrows) (b) or pancreas (c).
病理組織学的検査所見：腫瘍は横行結腸側では粘膜表面まで，十二指腸側では粘膜筋板直下まで浸潤し，一部膵実質にも及んでいた．下大静脈への浸潤も認めたが断端は陰性であった．横行結腸の病変は中分化型管状腺癌に相当する組織像で（Fig. 5a），主座が固有筋層以深で，腫瘍形態は既往の胃癌の病理組織像と類似していた（Fig. 5b）．大腸の郭清リンパ節組織には転移を認めなかったが，膵周囲のリンパ節には転移を認めた．免疫染色検査ではCK7（Fig. 6a），CK20（Fig. 6b）の一部が陽性で，8年前の胃癌の染色パターンと同様の所見であった（Fig. 6c：CK7, Fig. 6d：CK20）．
Case 1. (a) Histological findings for the transverse colon tumor were moderately differentiated adenocarcinoma (HE stain, ×100). (b) These findings were similar to those for the previously resected gastric specimen (HE stain, ×100).
Case 1. Immunohistochemical findings (×100) for the colon tumor were positive for CK7 (a) and CK20 (b), leading to diagnosis of metastatic colon cancer from gastric cancer (c: CK7, d: CK20).
以上より，病理組織検査所見および免疫組織学所見の結果を合わせて胃癌の転移と診断した．
術後経過：術後14日目に軽快退院した．術後補助化学療法は行わなかった．術後3か月で後腹膜に再発病巣を認め，術後5か月原病死となった．
症例2：77歳，男性
主訴：検診異常（便潜血陽性）
既往歴：75歳時に胃体中部小彎側の早期胃癌に対し腹腔鏡下幽門側胃切除（術中細胞診は未施行），D1リンパ節郭清，Billroth II法再建を施行した．病理組織学的検査所見はM，Less，Type 0-I，14mm，tub2>por，T1b2（SM2，1,700 μm），N1（#3LN，#9LN），Ly1，V0，PM0，DM0，pStage IBであった（Fig. 7）．術後補助化学療法は行わなかった．
Case 2. Macroscopic findings of gastric cancer (arrowheads).
現病歴：術後2年1か月経過後に検診異常（便潜血陽性）にて当院を受診した．
大腸内視鏡検査所見：下行結腸に径4 mm大のIspポリープを認め（Fig. 8），内視鏡的粘膜切除術が施行された．
Case 2. Colonoscopy revealed an Isp polyp with a diameter of 4 mm in the descending colon.
病理組織学的検査所見：粘膜から一部粘膜下層にかけて核偏在性の異型細胞および印環型異型細胞がびまん性に増殖した低分化腺癌の所見であった（Fig. 9a）．大腸の腺管に明らかな異型は認められず，原発性大腸癌は否定的で，腫瘍形態は既往の胃癌の病理組織像と類似していた（Fig. 9b）．免疫染色検査所見では大腸転移巣（Fig. 10a：CK7, Fig. 10b：CK20）および胃原発巣（Fig. 10c：CK7, Fig. 10d：CK20）の低分化腺癌部分はCK7陽性，CK20は陰性で染色パターンが共通の所見を示した．
Case 2. (a) Histological findings for the descending colon tumor indicated poorly differentiated adenocarcinoma (HE stain, ×100). These findings were similar to those for the previously resected gastric specimen (HE stain, ×100).
Case 2. Immunohistochemical findings showed that the regions of poorly differentiated adenocarcinoma in the colon tumor (a: CK7, b: CK20) and gastric tumor (c: CK7, d: CK20) were positive for CK7 and negative for CK20 (×100).
造影CT所見：左寛骨臼蓋に溶骨性変化を認めた．肺や肝臓への転移，有意なリンパ節腫大や腹膜播種を示唆する所見は認めなかった．
PET-CT所見：左臼蓋に結節状の集積を認めた（Fig. 11）．
Case 2. PET-CT showed a hot spot in the left acetabular region (arrowheads).
上部消化管内視鏡検査所見：残胃再発所見は認めなかった．
以上より，早期胃癌の下行結腸および骨転移と診断された．
治療経過：再発胃癌としてCAPOX療法を開始した．再発診断12か月後のCTで腹膜播種を認め，ramusirumab+paclitaxel療法に変更し，術後41か月（再発16か月後）生存中である．
転移性大腸癌とは他臓器からの血行性，リンパ行性転移と隣接臓器からの直接浸潤によって大腸壁に転移し浸潤や発育したものを呼ぶ2)．転移性大腸癌を含む消化管転移性腫瘍は剖検時に偶然発見される場合がほとんどで，日常臨床の場においては悪性腫瘍の末期に全身的な転移の一部分現象として発症することが多く，頻度的にも遭遇する機会は比較的まれで，消化管出血や穿孔，イレウスなどの重篤な合併症を起こすまで気づかれないことも少なくない3)．
転移性大腸癌の原発巣の内訳としては胃が19.9%と最も多く，次いで膵臓（11.23%），肺（7.52%）とされている3)．塩川ら4)の胃癌異時性大腸転移で切除された54例について検討された報告では，男女比に差はなく，原発巣の胃癌の組織型は低分化型が41例（76.0%）を占め，深達度はSEが35例（64.9%），そしてリンパ節転移を認めたものが37例（68.6%）と高度進行癌が大半を占めていた．大腸転移再発時期は胃癌切除後平均57.6か月，5年以上経過例が25例（46.3%）と多かった．予後は再発まで2年未満（早期転移再発）の死亡例4例の平均生存月数は15.0か月，2年以上5年未満（中期転移再発）では10例，18.7か月，5年以上（晩期転移再発）では10例，15.2か月で，転移発現時期にかかわらず術後の予後は不良であったと報告された．中には限局した再発症例に対する再切除により良好な経過が得られた報告例も散見された5)～7)．
前述したように胃癌の大腸転移はほとんどが進行癌からであり，本症例のように早期胃癌からの転移例はまれである．医学中央雑誌で1964年から2022年3月の期間で「早期胃癌」，「大腸転移」，「転移性大腸癌」（会議録を除く）をキーワードとして検索すると，詳細な記載のある早期胃癌切除例における大腸転移は自験例を含めて6例5)8)～10)の報告のみであった（Table 1）．平均年齢は72歳で，男女比5：1，原発巣組織型はporが3例，tubが3例であった．深達度はmが1例，smが5例であった．リンパ節転移および脈管侵襲を認めたものがそれぞれ5例であった．再発時期は胃癌切除後平均48か月（早期1例，中期3例，晩期2例）であった．大腸発生部位では横行結腸が3例で最も多かった．治療前に胃癌大腸転移と診断が可能であった2症例では化学療法が施行されていた．予後については6例のうち4例が死亡し，平均生存月数は11.3か月であった．岩永ら11)の報告によると早期胃癌ほど術後晩期の再発例が多い傾向にある理由として，残った癌組織が微小，癌の遺残した部位が癌進展に不利，癌増殖が遅い，宿主の抵抗性が高いなどを挙げている．
| No | Author | Year | Age/Sex | Operation for GC | Histology of GC | Recurrent time after surgery (months) | Location of colon metastasis | Pretreatment diagnosis | Treatment | Prognosis (months) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Kin5) | 2001 | 75/M | DG (D1+7, 8a) |
tub1-2 sm, n1, ly2, v2 |
72 | T | Primary colon cancer | operation | Alive (26) |
| 2 | Kato8) | 2004 | 74/M | DG (D2) | por2, muc>>sig, tub1-2 sm, n1, ly1, v0 |
31 | C, A, R | GC metastasis | chemotherapy | dead (13) |
| 3 | Takahashi9) | 2009 | 69/M | DG (D1+α) | por1>tub2 sm, n0, ly0, v1 |
8 | A | Primary colon cancer | operation | dead (20) |
| 4 | Ikeda10) | 2016 | 69/F | DG (D2) | por2>sig sm, n1, ly0, v1 |
48 | T | Primary colon cancer | operation | dead (7) |
| 5 | Our case 1 | 66/M | DG (D1+) | tub2>tub1 m, n1, ly0, v0 |
101 | T | Primary colon cancer or Duodenal papilla cancer | operation | dead (5) | |
| 6 | Our case 2 | 77/M | DG (D1) | tub2>por sm, n1, ly1, v0 |
25 | D | GC metastasis | chemotherapy | Alive (41) |
GC=gastric cancer, T=transverse, C=cecum, A=ascending, R=rectum, D=descending
転移機序に関しては，血行性，リンパ行性，腹膜播種巣からの転移，腸間膜を介しての連続性進展による結腸壁への浸潤が考えられているが統一した見解がないのが現状である12)．症例1は大腸手術時の開腹所見からも播種性や直接浸潤は考えにくい．肝臓や肺，骨など血行性に高率に転移する臓器には病変を認めず，その可能性は低いと思われた．胃原発巣の病理組織検査所見には脈管侵襲を認めなかったものの，リンパ節に転移を認め，結腸転移巣の主座が固有筋層以深であることから総合的に考えるとリンパ行性転移であったと推測されるが，その明らかな転移経路は言及できない．症例2は骨転移も併発したために血行性が考えられたが，2019年の鶴田ら13)の文献によると早期胃癌切除例における骨転移の報告例は30例と比較的まれで，その転移経路として肝臓，胸管，奇静脈を介して大循環系に至る経路や脊椎静脈を介する経路などが報告されている14)．
転移性大腸癌は注腸造影検査，大腸内視鏡検査，CT，PETなどの画像検査と病理組織学的検査で診断される．石川ら15)は注腸造影像の形態的特徴により収束型，圧排型，びまん型の3型に分類し，病勢が強くなるに従って収束型，収束型+圧排型，びまん型に変化すると報告している．大腸内視鏡検査については小林ら16)により集計がなされ，狭窄，発赤，びらん，粘膜下腫瘍様隆起，潰瘍，IIc様陥凹，圧排といった多彩な所見を呈すると報告されている．そして生検組織診による正診率も20%とされ15)，症例1のように過去の報告例を見ても転移性大腸癌の診断に苦慮する場合が少なくない17)～19)．また，転移性悪性腫瘍は原発巣の組織像を模倣していることが多く，病理組織学的検査の役割は極めて大きい20)．そしてHE染色のみならず免疫組織学の染色パターンが重要となっており，胃癌や大腸癌などの腺癌の原発巣を推測する手段としてCK7とCK20の組み合わせが幅広く用いられている．一般的に胃癌ではCK7/CK20の発現パターンは多様であるが，大腸癌ではCK7陰性/CK20陽性が95%，CK7陽性/CK20陽性が5%で，基本的にCK20が陽性になるという特徴的な傾向が存在する21)．自験例では胃原発巣と類似した大腸腫瘍の組織像，免疫染色検査のパターンの比較から胃癌の大腸転移と診断した．
転移性大腸癌の治療として，出血や狭窄，穿孔などの症状を有する場合もあり，腸切除や人工肛門造設などの手術の他にステント，抗癌剤や放射線照射など症例に応じた集学的な治療が必要となる9)．太田ら2)は胃癌の転移性大腸癌の再手術率が早期転移再発では15.8%，中期転移再発は46.2%，晩期転移再発では100%であったと報告しており，再発までの期間が長い症例ほど再手術が施行されていた．自験例症例1は腸閉塞を併発しており，確定診断を得ないまま横行結腸癌十二指腸浸潤もしくは十二指腸乳頭部癌の結腸浸潤と術前診断して手術に臨んだ．開腹時に腹膜播種や肝転移を認めず，結腸切除と浸潤臓器を一塊に合併R0切除を行い，切除後の病理組織検査の結果で初めて胃癌の大腸転移と診断された．仮に術前診断が行えていれば腸閉塞に対する姑息治療を行い，化学療法が第一選択になったと考えられた．症例2では治療前に胃癌の大腸転移と診断が可能で，骨転移も認めたために抗癌剤治療が選択されている．
胃癌治療ガイドライン（第5版，2018年改訂）では22)，胃癌術後は5年間のフォローアップを原則とし，5年以降は紹介医，連携医，基本検診，職場検診や人間ドックを有効利用することとされている．自験例は2例ともにStage IBと診断され，術後補助化学療法は行われていなかった．Yokoyamaら23)のStage IB胃癌治癒切除後の患者86名の再発について検討した報告によると，12.8%の患者に再発を認め，そのほとんどは低分化型腺癌と診断されていた．多変量解析の結果，非分化型腺癌（低分化型腺癌，粘液癌，印環細胞癌）の5年生存率は分化型の100%に比べ84%と低下し，分化型であるかどうかが独立した予後予測因子であった．この結果を踏まえると，早期胃癌でも非分化型腺癌である場合は，定期的な下部消化管内視鏡検査も考慮し，厳重な経過観察が必要であると考えられた．
利益相反：なし
