肝門部領域胆管癌との鑑別に難渋した胃癌胆管転移の1切除例

中邑 信一朗; 栗山 直久; 早﨑 碧泉; 藤井 武宏; 飯澤 祐介; 村田 泰洋; 種村 彰洋; 岸和田 昌之; 櫻井 洋至; 湯淺 博登; 林 昭伸; 水野 修吾

doi:10.5833/jjgs.2021.0146

Abstract

胃癌遠隔転移における胆道狭窄の原因で胆管転移の報告はまれである．症例は71歳の男性で，2014年1月に重複胃癌に対し幽門側胃切除，2020年3月に食道胃接合部癌に対し残胃全摘を施行された．2020年10月にCTで肝門部腫瘤性病変と肝内胆管拡張を指摘され当院を受診した．肝門部領域胆管は全周性に肥厚狭窄していた．同部胆管生検は陰性であったが，画像所見から切除不能肝門部領域胆管癌と診断し，化学療法を6か月間施行した．腫瘍マーカーが激減し，原発巣および肝動脈周囲の癌浸潤縮小を認めたため根治切除の方針とし，尾状葉合併左肝切除，門脈切除再建を施行した．病理学的に，胆管周囲を中心に増殖する食道胃接合部癌標本と類似した低分化型腺癌，印環細胞癌成分を認めた．また，胆管粘膜上皮に癌はみられず胆管原発は否定的であり，食道胃接合部癌の胆管転移と診断した．術後3か月，局所再発による胆管空腸吻合部狭窄による胆管炎から敗血症を発症し，死亡した．

Translated Abstract

Bile duct metastasis is extremely rare as a cause of biliary stenosis in patients with distant metastases from gastric cancer. The patient was a 71-year-old male who underwent distal gastrectomy for synchronous gastric cancers in January 2014, and remnant gastrectomy for gastroesophageal cancer in March 2020. In October 2020, the patient was referred to our hospital due to a hilar bile duct tumor and intrahepatic bile duct dilation. Enhanced CT showed circumferential stenosis of the hilar bile duct, which was classified as Bismuth IV. A biopsy of the hilar bile duct tumor did not show malignant findings, but the patient was diagnosed with unresectable perihilar cholangiocarcinoma based on the imaging findings, and chemotherapy was administered for 6 months. Due to a marked decrease of tumor markers and tumor shrinkage, conversion surgery was planned, and left hepatectomy and caudate lobectomy with combined resection of the portal vein were performed. Pathologically, the tumor was diagnosed as a poorly differentiated adenocarcinoma and signet-ring cell carcinoma that grew mainly around the bile duct, similar to the gastroesophageal cancer specimen. There was no dysplasia of the bile duct mucosal epithelium, so the patient was diagnosed with bile duct metastasis from gastroesophageal cancer. Three months after surgery, the patient died of sepsis from cholangitis due to biliary anastomosis stenosis caused by local recurrence.

はじめに

悪性胆道狭窄の術前診断で切除された症例の90%以上は胆道癌であるが¹⁾，転移性腫瘍の報告はまれである．また，解剖学的特性において，肝門部領域胆管癌は，術前に病理診断が得られず外科的切除に至ることも少なくない²⁾．我々は，生検で術前診断に至らず，肝門部領域胆管癌との鑑別に難渋した胃癌胆管転移の1例を経験したので報告する．

症例

患者：71歳，男性

主訴：肝内胆管拡張

既往歴：64歳：重複胃癌に対して幽門側胃切除施行（胃体下部小彎病変：pT3pN3aM0 pStage IIIB（por2>sig），胃体中部後壁病変：pT2pN3aM0 pStage IIIA（tub2>tub1））．その後，術後補助化学療法としてS-1の内服治療（100 mg/day）を1年間施行した．

69歳：胆石性胆囊炎に対して経皮経肝胆囊ドレナージで保存的に加療した．発症2か月目に開腹胆囊摘出を施行された．入院中に門脈左枝血栓症を発症（Fig. 1a矢印），エドキサバン30 mgの内服治療を開始するも，左枝は完全閉塞となった．

Fig. 1

Chronological changes in contrast-enhanced CT. a) In October 2018, at the time of cholangitis, incidental left branch portal vein thrombosis was present (arrow). b) In March 2020, at the time of total gastrectomy for gastroesophageal cancer, intrahepatic bile duct dilation was not observed. c) In October 2020, at the time of the initial consultation at our hospital, intrahepatic bile duct dilation had appeared (c, arrowhead).

70歳：食道胃接合部残胃癌に対して残胃全摘施行（pT4apN1M0 pStage IIIA（por2>sig））．なお，本人希望のため術後補助化学療法は行われなかった．

家族歴：父（食道癌，胃癌），兄（胃癌）

現病歴：2020年3月，食道胃接合部癌に対して胃全摘術を施行されて以降，経過観察中であった．2020年10月のCTで，胃全摘時に指摘されなかった両側肝内胆管拡張が出現し（Fig. 1a～c），精査目的に当院消化器内科を受診した．

嗜好歴：喫煙および飲酒歴はなかった．

来院時現症：身長169 cm，体重49.5 kg，BMI 17.3，腹部平坦軟で圧痛は認めなかった．

当院初診時血液検査所見：AST 796 IU/l，ALT 780 IU/l，γ-GTP 302 IU/l，ALP 690 IU/lと肝胆道系酵素の高値を認めた．直接ビリルビン値の上昇は伴わなかった．白血球数5,260/μl，CRP 0.63 mg/dlと炎症反応の明らかな上昇は認めなかった．また，CEAは2.8 ng/mlと基準値内であったが，CA19-9は993.7 U/mlと異常高値を呈した．

腹部造影CT所見：肝門部胆管に早期動脈相から門脈相にかけて造影効果を伴う胆管の全周性壁肥厚を認めた（Fig. 2a, b）．肝内胆管拡張と肝門部胆管狭窄による，いわゆる左右胆管泣き別れを呈し，肝門部領域胆管癌が疑われた．前区域肝動脈とA7分岐部に癌浸潤が疑われた（Fig. 2a, b矢頭）．また，肝十二指腸間膜リンパ節腫大を認めたが，遠隔転移は認めなかった．

Fig. 2

Dynamic CT at the initial consultation and after chemotherapy. a) Arterial phase at the initial consultation. b) Portal phase at the initial consultation. c) Arterial phase after chemotherapy. d) Portal phase after chemotherapy. An enhanced band-like thickening of the bile duct wall was present in the hilar region (a, b). Tumor involvement extended from the right anterior hepatic arteries to adjacent to A7 (a, b; arrowheads). After chemotherapy, tumor invasion was reduced (c, d; arrows). RBD: right bile duct; RAHAs: right anterior hepatic arteries; A7: branch of right posterior sectional artery.

MRCP所見：右胆管は二次分枝まで狭窄を来し，前区域のB5，B8分岐部まで，後区域はB6，B7分岐近傍まで及んでいた．後区域分岐部（B6，B7）に狭窄所見は認めなかった．また，左胆管は内外区域枝分岐部末梢側まで狭窄を来しており，肝門部領域胆管癌 Bismuth IV型と考えられた（Fig. 3）．

Fig. 3

MRCP. Stenosis of the right bile duct extended to the bifurcation of the anterior branch (B5, B8) and posterior branch (B6, B7). The bifurcation of B2+B3 and B4 was also a stricture, and thus, was classified as Bismuth type IV.

ERCP所見：肝門部領域胆管から左右胆管二次分岐にかけて陰影欠損を認めた（Fig. 4矢印）．狭窄部を6か所生検したが，胆汁細胞診ともに全て悪性所見を認めなかった．前区域枝および後区域枝に内視鏡的逆行性胆道ドレナージチューブを留置した．

Fig. 4

ERCP. There was a shade defect in the image of the tumor invasion area (arrow).

FDG-PET/CT所見：肝門部胆管に高集積（SUV max=5.0）を認めた（Fig. 5a矢印）．また，肝十二指腸間膜リンパ節に高集積（SUV max=3.9）があり，転移が疑われた（Fig. 5b矢頭）．そのほか，遠隔転移や腹膜播種を疑う異常集積は認めなかった．

Fig. 5

FDG-PET/CT. a) High accumulation (SUV_max=5.0) in the hilar bile ducts. b) High accumulation (SUV_max=3.9) in hepatoduodenal lymph nodes, indicating suspected cancer metastasis. There were no other abnormal accumulations suggestive of distant metastasis or peritoneal dissemination.

以上の所見から，左門脈閉塞および再建不可能な前区域肝動脈，A7浸潤を伴う，局所進行切除不能肝門部領域胆管癌（Bismuth IV型）と診断し，gemcitabine，cisplatin，S-1の3剤併用療法（以下，GCS療法と略記，gemcitabine 1,000 mg/m²，cisplatin 25 mg/m² Day 1，S-1 80 mg/m² Day 1～7，2週1サイクル）を導入した．10サイクル施行後，CA19-9は993.7 U/mlから62.8 U/mlと著明な改善を認めた（Fig. 6）．CTでは，前区域肝動脈，A7の癌浸潤所見は縮小し根治切除可能と判断（Fig. 2c, d矢印），2021年5月に根治切除（conversion surgery）の方針とし，予定術式は尾状葉合併左肝切除，右肝動脈合併切除再建とした．

Fig. 6

Changes of tumor markers. After 10 cycles of GCS therapy, the CA19-9 level markedly improved from 993.7 U/ml to 62.8 U/ml.

手術所見：3回の開腹歴があり，腹腔内は強い癒着を認めた．腹水貯留はなく，腹膜播種結節は認めなかった．左側から尾状葉を下大静脈から剥離後に，中肝静脈左縁に沿って前後区域グリソン鞘分岐部に向け部分肝離断を先行し，右側グリソン鞘を十分に露出後に，肝門部操作に移った．まず右肝動脈と門脈右枝をテーピングするも，北回りのA7は腫瘍に巻き込まれており，再建が不可能と判断し，切離のみとした（Fig. 7a～c）．次に右側胆管をテーピング後に切離し，断端術中迅速検査を施行したところ，胆管上皮は非腫瘍性であったが，上皮下を裏打ちするように線維筋層に癌浸潤を認めた．追加胆管切離するも同様の所見で，癌細胞の一部は印環細胞癌であったことから胃癌由来の転移性腫瘍を疑った．胆管断端の陰性化を試みるため，仮に左3区域切除を実施したしても，断端の陰性化が得られるか判断できない所見であった．また，A7は胆管北回りで走行していたため，再建は技術的に不可能であった．よって，追加切除による術後肝不全が危惧されたことから，根治切除は不可能と判断した．総胆管と門脈本幹・左枝根部は強固に癒着しており，門脈合併切除再建を伴う尾状葉合併左肝切除を施行した．標本を摘出後，胆管空腸吻合を行い閉腹した．手術時間462分，出血量724 mlであった．

Fig. 7

Relationship with the right bile duct and branch of the right hepatic artery. a) Preoperative CT reconstruction image. b) Intraoperative finding after dissection of the liver parenchyma. c) Intraoperative finding after resection of the right hepatic duct and A7. It was unclear whether negative bile duct margins could be achieved even if left trisectionectomy was performed. Furthermore, it was necessary to resect A7, which had cancer invasion, and reconstruction was technically impossible since A7 was located cephalad of the bile duct. Therefore, radical resection was also deemed impossible because of the risk of postoperative liver failure due to additional resection. RBD: right bile duct; RAHAs: right anterior hepatic arteries; A6: branch of right posterior sectional artery; A7: branch of right posterior sectional artery.

病理組織学的検査所見：肉眼的に腫瘍は肝門部総胆管周囲と門脈域を中心に浸潤を呈した（Fig. 8a～c）．左葉胆管周囲の間質に広く断片的に癌成分が認められ，顕微鏡的に水平方向の正確な進展評価は困難であった．顕微鏡的に胆管粘膜上皮（Fig. 8d, e矢印）は非腫瘍性であったが，胆管周囲組織を首座とする癌細胞の浸潤性増殖を認め（Fig. 8d, e矢頭），脈管侵襲も認めた．癌組織には低分化型腺癌に加えて印環細胞癌成分を認めた（Fig. 9a）．免疫染色検査ではCK7，CK20が陽性であった（Fig. 9b, c）．左胆管周囲の門脈枝内腔は，部分的に線維性閉塞を認めたものの，血栓および腫瘍栓は認めなかった．食道胃接合部癌標本と比べて，低分化型腺癌，印環細胞癌を認め免疫染色検査所見が一致したこと（Fig. 9d～f），また，胆管上皮粘膜にin situ病変が指摘できず癌浸潤の首座が胆管周囲組織にあることから胃癌胆管転移と診断した．

Fig. 8

Macroscopic and microscopic bile duct findings. a)–c) Macroscopic findings. d) Bile duct (HE, ×0.8). e) Bile duct (CK7). Grossly, tumor invasion was mainly in the perihepatic area of the common bile duct and portal vein (a–c). Microscopically, the epithelial mucosa of the bile duct was non-neoplastic (d, e; arrows). There was invasive growth of carcinoma cells around the bile duct (e, arrowheads).

Fig. 9

Microscopic comparison of bile duct cancer and gastroesophageal cancer. a) Bile duct tumor (HE, ×20). b) Bile duct tumor (CK7). c) Bile duct tumor (CK20). d) Gastroesophageal cancer (HE, ×20). e) Gastroesophageal cancer (CK7), f) Gastroesophageal cancer (CK20). The bile duct tumor was diagnosed as poorly differentiated adenocarcinoma and signet-ring cell carcinoma, similarly to the gastroesophageal cancer (a, d). Immunostaining showed that the bile duct tumor and the gastroesophageal cancer were positive for CK7 and CK20 (b, c, e, f).

治療経過：術後胆汁漏を認めたが，術後27日目に退院した．しかし，退院直後から胆管炎を繰り返した．CTにて胆管右前下区域枝（B5）の切離断端の軟部影出現を認め，局所の腫瘍巣増大が考えられた．その後，局所再発による胆管空腸吻合部狭窄による胆管炎から敗血症を来し，術後94日目に死亡した．

考察

本症例は肝門部領域胆管癌との鑑別に難渋した胃癌胆管転移の1例である．肝門部領域腫瘍は解剖学的特性から生検が難しく，自験例のように，術前に病理学的診断が得られないまま手術を行うケースをしばしば経験する．経乳頭的胆管鉗子生検は，肝門部領域腫瘍に対する主要な病理学的検査であるが，悪性胆道狭窄の診断に対しての感度は48.1%³⁾と決して高くない．また，手技的難度が高いうえに，反応性や再生性に伴う非腫瘍性上皮か腫瘍性上皮かの鑑別が困難な異型上皮の解釈，検体量が不十分のため病理組織学的評価が困難，チューブの接触のために上皮が脱落するなど，診断に難渋することがある⁴⁾．したがって，精度の高い術前精査が困難なケースは多く，肝門部領域胆管癌が疑われ術前組織学的評価を施行した症例の内，自験例のように，悪性所見が得られず外科的切除に至ったケースが40%にのぼる²⁾とする報告もみられた．

胃癌遠隔転移の内，1.3～2.3%に胆管悪性狭窄を来す⁵⁾．Gwonら⁶⁾は，胃癌転移による胆管狭窄の成因を①胆管内転移（胆管壁肥厚，単発性腫瘤），②胆管周囲リンパ節腫大，③播種結節による圧排，④転移性肝腫瘍による圧排，⑤原発巣あるいは局所再発による直接浸潤，の五つに分類した．Migitaら⁷⁾は，胃癌遠隔転移に起因する胆管閉塞の原因を，肝外胆管に沿った転移性リンパ節腫脹（76%），腹膜播種（21%），再発腫瘍の直接浸潤（3%）であったと述べている．したがって，胃癌胆管転移に起因する胆管閉塞はまれな病態と考えられ，診断基準も明確ではない．

胃癌胆管転移の本邦報告例3例^8)～10)は，大きく3点を診断的根拠とした．1点目は胃癌標本と胆管癌標本の分化型の類似性，2点目は免疫染色検査結果の類似性である．他臓器転移を疑う病変の場合，CK7，CK20に対する免疫組織学的染色が悪性腫瘍の原発巣推定の補助診断として有用とされている¹¹⁾．3点目は，悪性細胞の浸潤形態である．胆管粘膜層が正常に保持されin situ病変を認めないこと，線維筋層中心の浸潤所見がみられたことを挙げている．自験例では，胆管上皮が概ね正常でin situ病変は認めず，胆管周囲主体の浸潤形態を認めた．原発巣について，2014年に切除した重複胃癌標本では胃体下部小彎病変は低分化腺癌が主体であったが，免疫染色検査ではCK7陽性，CK20陰性と胆管病変とは異なる性質を呈した．胃体中部後壁病変についても，高分化から中分化腺癌が主体で，胆管病変とは分化度が異なった．一方，食道胃接合部癌標本は胆管腫瘍と同様に低分化腺癌が主体で，一部印環細胞癌成分も認め，また，免疫染色検査結果も一致した．したがって，食道胃接合部癌由来の胆管転移と診断した．

胃癌胆管転移は他癌腫の胆管転移と比較して，再発までの期間が短く術前診断が困難，かつ，予後も不良であった．悪性腫瘍胆管転移の報告を医学中央雑誌（1980年～2021年，会議録除く）で「胆管転移 or 胆管内転移」をキーワードに検索した結果，我々が調べたかぎり自験例を含めて24例の症例報告を認めた．平均年齢は63歳（41歳～84歳），原発巣別に，大腸癌11例（S状結腸癌4例，直腸癌2例，横行結腸癌2例，上行結腸癌1例，下行結腸癌1例，部位不明1例），胃癌4例，乳癌4例（内1例は悪性葉状腫瘍），悪性黒色腫2例，胆囊癌1例，卵巣癌1例，耳下腺癌1例であった．内，胃癌胆管転移症例をTable 1^8)～10)12)に示す．原発巣治療から胆管転移までの期間は胃癌症例で平均30か月（0～84か月），胃癌以外の症例で平均67.5か月（2～227か月）と胃癌症例は短期再発の傾向にあった．胆管転移の診断法については，胆管生検が6例，細胞診 11例（重複あり），悪性（疑診を含む）の診断を得た症例は12例（50%）であったが，術前に病理検査が施行されたのは胃癌胆管転移4例中3例で，3例全てに悪性所見を認めなかった．外科的切除を行った21例中，転移性胆管癌と術前診断した症例は胃癌以外の症例では疑診を含めて10例（術前診断の記載がない1例は除く）であったが，胃癌症例4例中いずれも転移の術前診断に至っていなかった．自験例は，腫瘍の首座は粘膜上皮下を裏打ちするように線維筋層から管腔外に認め，胆管上皮粘膜は正常に保持されたことから，鉗子生検が偽陰性であったと推測した．また，自験例を含め検索しえた胃癌胆管転移の4例中3例は印環細胞癌を組織内に認めていた．印環細胞癌の約90%は胃原発で¹³⁾，胆管癌切除例における印環細胞癌の頻度は0.18%に留まる¹⁴⁾とされ，自験例においては術前病理検査で印環細胞癌を確認できれば，転移を疑う契機になりえた．予後については胃癌症例4例中2例が転移後1年以内に死亡していた．一方で胃癌以外の症例で，胆管転移出現から1年以内の死亡は記載があるかぎりで認めなかった．

Table 1 Cases of bile duct metastasis of gastric cancer reported in Japan

No.	Author	Year	Age	Sex	Recurrence times (months)	Diagnosis of biliary tumor	Pathological findings at initial diagnosis	Location	Histology			Immunostaining		Microscopic main tumor location	Treatment	Prognosis after initial treatment (months)
No.	Author	Year	Age	Sex	Recurrence times (months)	Diagnosis of biliary tumor	Pathological findings at initial diagnosis	Location	Gastric cancer	Bile duct		Gastric cancer	Bile duct	Microscopic main tumor location	Treatment	Prognosis after initial treatment (months)
1	Yamamoto ⁸⁾	2008	69	M	28	Intrahepatic duodenal mesenteric lymph node metastasis	N/A	Bm	tub2	tub2	CK7	+	+	Fibromuscular layer	B	Dead (22.8 months)
1	Yamamoto ⁸⁾	2008	69	M	28	Intrahepatic duodenal mesenteric lymph node metastasis	N/A	Bm	tub2	tub2	CK20	+	+	Fibromuscular layer	B	Dead (22.8 months)
2	Satake ⁹⁾	2013	56	M	Simultaneous	Extrahepatic bile duct cancer	Cytology (–)	Bd	sig	sig	CK7	+	+	Submucosa	Endoscopic drainage	Dead (2 months)
2	Satake ⁹⁾	2013	56	M	Simultaneous	Extrahepatic bile duct cancer	Cytology (–)	Bd	sig	sig	CK20	+	+	Submucosa	Endoscopic drainage	Dead (2 months)
3	Takaichi ¹⁰⁾	2018	84	M	84	Perihilar cholangiocarcinoma	Cytology (–)	Bp	por2>sig	sig (partial)	CK7	+	+	Fibromuscular layer	*H12345’8’-B-MHV, PVR	Alive (6 months)
3	Takaichi ¹⁰⁾	2018	84	M	84	Perihilar cholangiocarcinoma	Cytology (–)	Bp	por2>sig	sig (partial)	CK20	+	+	Fibromuscular layer	*H12345’8’-B-MHV, PVR	Alive (6 months)
4	Our case		71	M	8	Perihilar cholangiocarcinoma	Biopsy (–)	Bp	por>sig	por>sig	CK7	+	+	Peribiliary tissue	*H12345’8’-B-MHV, PVR	Dead (9 months)
4	Our case		71	M	8	Perihilar cholangiocarcinoma	Cytology (–)	Bp	por>sig	por>sig	CK20	+	+	Peribiliary tissue	*H12345’8’-B-MHV, PVR	Dead (9 months)

Bm: middle bile duct; Bd: distal bile duct; Bp: proximal bile duct; tub2: tubular adenocarcinoma moderately differentiated type; sig: signet-ring cell carcinoma; B: extrahepatic bile duct resection; *H12345’8’-B-MHV: left hemihepatectomy with combined resection of the caudate lobe and extrahepatic bile duct, with partial extension to S58 and middle hepatic vein resection, using a proposed new comprehensive notation for hepatectomy¹²⁾; PVR: portal vein resection; N/A: not applicable.

以上から，胃癌胆管転移は他の癌腫に比べて，予後不良であると推測されたが，本症例では敗血症にて術後3か月で死亡している結果からすると，conversion surgery施行可能と判断した術前診断が十分ではなかった．

Conversion surgeryについて我々は，野路ら¹⁵⁾が定義するように「局所過進展あるいは遠隔転移因子により切除不能とされた症例が，薬物療法や放射線療法が奏効し，切除可能（または切除境界）となった症例に対し行う根治切除手術」と考える．しかし，胆道癌における切除可能性に関与する因子は血管浸潤，胆管浸潤，リンパ節転移，肝切除範囲，肝予備能など多岐にわたるため，切除不能の判断基準は施設により大きく異なる¹⁶⁾．当施設では，3D画像解析ソフト Synapse Vincent（富士フイルム社）を用いて3D-CT と肝受容体シンチグラフィ（99mTc-GSA）を重ね合わせることで，3D画像上で根治切除が得られる肝切除の切離ラインを設定し，機能的残肝率（以下，f-remと略記）を算出する．f-remにICG試験から算出されたKICG 値（血中消失率）を掛け合わせた値をf-remKICGと定義し0.05以上であれば，肝機能的に切除可能と判断している．また，解剖学的には残肝側の血管浸潤があっても，切除再建によって動脈および門脈血流が維持され，かつR0切除が見込まれる症例としている．血管切除再建の可否，残肝血流が維持されるか否か術前画像所見で判断できない症例は，個別検討とし，場合によっては術中判断に委ねる方針としてきた．自験例では，初診時，血管再建不可能な前区域肝動脈およびA7の癌浸潤のため，切除不能と診断し，GCS療法を導入した．GCS療法10サイクル後，A7周囲の癌浸潤は縮小するも残存，前区域肝動脈周囲の浸潤は消失と判断した．左3区域切除を検討し，後区域のvolumetryを施行したところ，348 mlでf-rem 37.9%，KICG値 0.168，f-remKICG 0.064であり，肝機能的には切除可能であった．しかし，解剖学的には A7の動脈再建は不可能であったため，残肝側の動脈血流をA6だけで賄うのは術後肝不全の可能性が高いと考え，最終的に左肝切除を選択するに至った．術前評価の精度に影響した患者背景として，胃全摘術後のため，胆管のマッピング生検が困難で正確な胆管進展範囲を評価することができなかったことが挙げられる．また，動脈浸潤については，術前治療にて周囲の軟部影が改善し，壁不整像がなく剥離可能と診断したが，すでに胆管ステントが挿入されており，画像評価が非常に難しい状況であった．したがって，本症例は術前評価が難しい症例であると考えるが，conversion surgeryを行うにはさらに慎重な判断が必要であることを反省すべきであった．

自験例における左門脈内血栓の成因についても検討した．自験例では胆囊炎罹患時（2018年9月）に初めて肝外側区域胆管拡張と門脈左枝血栓症が指摘された．食道胃接合部癌の診断は2020年3月であるが，仮に胆囊炎罹患時（2018年9月）に食道胃接合部癌の転移巣が存在した場合，転移巣が原因で門脈血栓あるいは腫瘍栓，外側区域肝内胆管拡張を来した可能性も残る．CT画像を経時的に検討し直したところ，門脈内血栓は初診断時（2018年9月）から2020年7月まで変化なく，肝内胆管拡張についても同時期に改善傾向がみられた．腫瘍栓であった場合，無治療で画像所見の改善が得られる可能性は乏しいと類推されるため，初診断時（2018年9月）時点の癌転移は否定的と考えた．門脈血栓症は，肝硬変，肝胆膵悪性腫瘍，血液凝固異常，腹腔内感染症などを背景とすることが多いとされる¹⁷⁾¹⁸⁾．自験例では，上記より胆囊炎に起因して門脈左枝血栓を発症したという臨床経過が推測された．胆囊炎を背景とした門脈血栓症は比較的まれで，胆囊炎患者の8.3%に無症候性の微小血栓を肝内門脈に認めたとする報告がある¹⁹⁾．胆囊炎に伴う門脈血栓形成の機序として，胆囊静脈の流入する門脈枝に血行性にサイトカインが波及し血管内皮細胞障害を起こすこと，感染による凝固能亢進が成因と推測されている²⁰⁾²¹⁾．

初診時に局所進行切除不能肝門部領域胆管癌と診断され，化学療法によってconversion surgeryに至った胃癌胆管転移の症例報告は我々が調べたかぎり自験例のみであった．自験例では，右肝管の断端陰性が得られず，完全切除には至らなかったが，胃癌のキードラック（5-FU系，プラチナ製剤）と，自験例で使用したGCS療法は抗癌剤の系統が重複しており，腫瘍巣縮小に有効だったと推測された．胃癌の既往があり，胆管生検で病理診断が得られない，あるいは生検で得た組織型が印環細胞癌であった場合，胃癌胆管転移を鑑別に挙げる必要がある．

利益相反：なし

文献

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