2023 Volume 56 Issue 5 Pages 299-305
目的：膵頭部腫瘍による胆管・胃十二指腸狭窄に対して，緩和的に外科的バイパス術が行われることがある．今回，腹腔鏡下胆囊空腸バイパス術と胃空腸バイパス術の同時施行（以下，ダブルバイパス術と略記）症例において，その安全性と有効性を検討した．方法：2014年4月から2021年3月までに腹腔鏡下ダブルバイパス術を施行した10症例を対象とし，術後短期および長期成績を後方視的に検討した．結果：年齢中央値は73歳で，原疾患は膵頭部癌が8例と最多であり，閉塞性黄疸を3例，胃排出路閉塞を7例に認めた．閉塞性黄疸と胃排出路閉塞は全例で改善を認め，1例にClavien-Dindo grade IVの術後合併症を認めた．術後生存期間の中央値は6.4か月，胆管・胃十二指腸の再狭窄に対しての術後追加治療施行例はなかった．結語：腹腔鏡下ダブルバイパス術は安全に施行可能であり，緩和的治療の選択肢となりうる．
Purpose: Palliative surgical bypass can be performed for biliary obstruction or gastric outlet obstruction due to pancreatic head tumor. The aim of the study was to investigate the safety and efficacy of laparoscopic bypass including cholecystojejunal anastomosis and gastrojejunal anastomosis (hereinafter referred to as double bypass). Methods: Short- and long-term postoperative outcomes were retrospectively evaluated in 10 patients who underwent laparoscopic double bypass between April 2014 and March 2021. Results: The median age was 73 years and the most common primary disease was pancreatic head cancer, which was present in 8 cases. Obstructive jaundice and gastric outlet obstruction were found in 3 and 7 cases, respectively, and improved in all cases after double bypass. One patient had a postoperative complication of Clavien-Dindo grade IV. The median postoperative survival time was 6.4 months, and no patients required additional postoperative treatment for restenosis of the bile duct or gastroduodenum. Conclusions: Laparoscopic double bypass is safe and could be an option for palliative treatment.
膵頭部癌や胆管癌などの膵頭部腫瘍により，しばしば胆管狭窄や胃十二指腸狭窄から閉塞性黄疸，胆管炎，胃排出路閉塞を来す．原発巣が切除不能の場合，胆管・消化管狭窄に対して緩和的な外科的バイパス術や内視鏡的ステント留置が行われることがある1)～4)．
外科的バイパス術は，内視鏡的治療に比べて侵襲が大きく合併症リスクが高いものの，長期的には黄疸や胆管炎，通過障害の再発率は低いとされ，比較的長期の予後が見込まれる場合には考慮される3)～6)．最近では，外科的バイパス術と内視鏡的ステント留置では合併症・死亡率ともに有意差を認めないとする報告もあり，外科的バイパス術は手術手技や吻合器の進歩などによってこれまでの報告よりも安全な可能性があり，その後の再治療率も低いという点からも，有用性が改めて注目されている7)8)．
当科では，切除不能膵頭部腫瘍による胆道狭窄・胃排出路閉塞症例において，内視鏡治療不能例や比較的長期の予後が期待できる症例では，緩和的治療としての腹腔鏡下胆囊空腸バイパス術と胃空腸バイパス術（以下，ダブルバイパス術と略記）を同時に施行している．
今回，当科で施行した緩和的治療としての腹腔鏡下ダブルバイパス術の安全性および有効性を検討する．
2014年4月から2021年3月までに当科で腹腔鏡下ダブルバイパス術を行った症例を対象とした．年齢，性別，原疾患，総胆管狭窄，胃排出路通過障害gastric outlet obstruction scoring system（以下，GOOSSと略記）［通過障害を0～3のスコアで評価する．0：経口摂取不能，1：水分のみ摂取可能，2：流動食摂取可能，3：低残渣食・常食摂取可能］，切除不能理由，手術時間，術後合併症，術後GOOSS，術後化学療法開始までの期間，術後生存期間，再治療の有無について後方視的に検討した．
1． 手術適応切除不能膵頭部腫瘍により胆管狭窄もしくは胃排出路通過障害を来している症例において，PSや内科的ドレナージの可否など，消化器内科との相談のうえで手術適応を判断した．胆管狭窄または胃排出路閉塞のいずれかのみの症例においても，画像上もう一方にもすぐ近傍まで腫瘍浸潤を認めたり腫瘍浸潤はあるものの狭窄症状はない場合は早期狭窄を来すと考え予防的にバイパス術を追加してダブルバイパスとした．胆道狭窄に対する胆道バイパスとしては，術前CT・MRCP・ERCPなどで胆囊管・胆囊管開口部近傍への明らかな浸潤が認められなければ，リニアステイプラーを用いた簡便な胆囊空腸バイパスを第一選択とし，胃排出路閉塞に対しては，Devine変法胃空腸吻合を行った．
2． 手術手技体位は開脚仰臥位頭高位とし，図のごとくポートを挿入する（臍に12 mmカメラ用トロカール，右季肋部に5 mm，右季肋部と臍の中間の臍高やや頭側に12 mm，左季肋部に5 mm，左季肋部と臍の中間の臍高に12 mmトロカールを挿入する（Fig. 1）．胃を軽く尾側へと牽引し，術後立位や座位で胃内容が最も貯留すると予想される位置を胃空腸吻合予定部とし，その大彎の大網を切離した後，ステイプラーで大彎から小彎側へと不全離断を行う（Fig. 2）．臍を小開腹し，空腸起始部から25 cmの部位で挙上空腸を作成した後に，腹腔内で挙上空腸を胆囊近傍まで持ち上げて可動性を確認する．盲端から25 cm程度の自然な位置を胃空腸吻合予定部に，さらにそこから肛門側30 cmをY脚吻合予定部として，再度体外操作でY脚を側々吻合で作成する．腹腔鏡操作にて挙上空腸を前結腸経路で持ち上げ，胃口側断端大彎側と空腸吻合予定部の間膜対側をステイプラーにて逆蠕動で側々吻合し，共通孔を閉鎖する（Fig. 3）．胆囊空腸吻合も機能的端々吻合を応用し，胆囊底部と挙上脚先端の間膜対側に小孔を開けて，ステイプラーで吻合し，共通孔を閉鎖して吻合を完了する（Fig. 3）．Petersen孔を閉鎖し，胃空腸吻合部の口側空腸を胃壁に吊り上げて終了する（Fig. 4）．
Port placement.
Partial stomach-partitioning (partial division of the stomach, maintenance of a passage of 1 to 2 cm in diameter in the lesser curvature).
Cholecystojejunostomy and gastrojejunostomy with linear staplers.
After reconstruction.
観察期間中に腹腔鏡下ダブルバイパス術を10例に施行した．幽門狭窄や変形などでERCPが困難でステント留置不能の場合や，PSが良好で安定したドレナージを期待する症例などが適応となった．患者背景および手術成績をTable 1，2に示す．
| Case | Age (years) | Sex | Primary disease | ASA-PS | Unresectable reasons | Bile duct stenosis* | Obstructive jaundice | Bile duct stent | Duodenal stenosis* | GOOSS** |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 74 | M | duodenal cancer | 3 | locary advanced, distant metastasis | No | No | No | Yes | 1 |
| 2 | 65 | F | pancreatic cancer | 2 | locary advanced | No | No | No | Yes | 0 |
| 3 | 40 | M | malignant lymphoma | 2 | locary advanced | Yes | No | Yes | Yes | 1 |
| 4 | 74 | F | pancreatic cancer | 3 | locary advanced, distant metastasis | Yes | Yes | No | Yes | 1 |
| 5 | 86 | M | pancreatic cancer | 2 | locary advanced | No | No | No | Yes | 0 |
| 6 | 70 | F | pancreatic cancer | 2 | locary advanced, distant metastasis | Yes | Yes | No | Yes | 3 |
| 7 | 84 | F | pancreatic cancer | 3 | locary advanced | Yes | Yes | No | Yes | 1 |
| 8 | 67 | M | pancreatic cancer | 3 | distant metastasis | Yes | No | Yes | Yes | 1 |
| 9 | 71 | F | pancreatic cancer | 1 | locary advanced | No | No | No | Yes | 2 |
| 10 | 89 | M | pancreatic cancer | 2 | poor perfomance status | Yes | No | No | Yes | 3 |
*diagnosed with endoscopy, **GOOSS, gastric outlet obstruction scoring system.
| Case | Operative time (min) | Blood loss (g) | Duration to oral intake (POD*) | Complications (CDc** grade ≥2) | Post operative stay (POD*) | Postoperative GOOSS *** | Reintervention for billiary or gastrointerestinal troubles | Postoperative CTx**** | Duration to postoperative CTx (POD) | Overall survival (month) | Dead or alive |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 136 | 52 | 3 | No | 25 | 3 | No | Yes | 9 | 3.4 | Dead |
| 2 | 143 | 0 | 4 | No | 13 | 3 | No | Yes | 21 | 7.7 | Dead |
| 3 | 171 | 0 | 6 | Yes | 18 | 3 | No | Yes | 20 | 22.3 | Dead |
| 4 | 151 | 0 | 2 | No | 9 | 3 | No | Yes | 30 | 4.2 | Dead |
| 5 | 179 | 0 | 6 | No | 12 | 3 | No | Yes | 49 | 7.2 | Alive |
| 6 | 181 | 11 | 6 | No | 26 | 3 | No | No | — | 1.2 | Dead |
| 7 | 153 | 0 | 4 | No | 53 | 3 | No | No | — | 1.7 | Dead |
| 8 | 235 | 0 | 5 | No | 14 | 3 | No | Yes | 15 | 7.3 | Alive |
| 9 | 154 | 0 | 3 | No | 9 | 3 | No | Yes | 16 | 9.3 | Alive |
| 10 | 192 | 25 | 4 | No | 9 | 3 | No | No | — | 5.5 | Dead |
*POD, post operative days, **CDc, Clavien-Dindo classification, ***GOOSS, gastric outlet obstruction scoring system, ****CTx, chemotherapy.
術前の患者背景は，年齢中央値は73歳（40～89歳）で，男性5例，女性5例であった．原疾患は膵頭部癌8例，十二指腸癌1例，悪性リンパ腫1例，ASA-PS 1/2/3/4/5=1/5/4/0/0例，胆管狭窄による閉塞性黄疸は3例，胃排出路閉塞（GOOSS ≤1点）を7例に認めた．切除不能理由は，局所進行が8例，腹膜播種1例を含む遠隔転移が4例，PS不良が1例であった．手術時間の中央値は159分（136～235分），出血量は0 ml（0～52 ml）であった．術後食事再開までの日数の中央値は4日（2～6日），1例で術中に損傷し修復した十二指腸の縫合不全に対し再手術を要するClavien-Dindo grade IVの合併症を認めたものの，術後胆汁瘻，胆囊炎，胆管炎を来した症例はなく，術後在院日数の中央値は14日（9～53日）であった．術前閉塞性黄疸症例3例は全例で改善を認め，術後GOOSSは全例で3点となり，通過障害の改善が認められた．術後に化学療法を導入した症例は7例で，導入までの日数の中央値は17日（9～49日）であった．術後生存期間の中央値は6.4か月（1.7～22.3か月）で，術後再狭窄に対して追加治療を要した症例はなかった．
今回の我々の検討では，緩和的治療としての腹腔鏡下ダブルバイパス術の有効性と安全性を示したものである．
膵癌，胆管癌，胃癌，十二指腸癌や転移性腫瘍などによりしばしば胆管や十二指腸狭窄を来す．進行膵胆管癌では，51～72%に胆管狭窄を，38%に十二指腸狭窄を来し，切除可能症例はわずか20%程度とされる3)9)．また，膵癌の場合，審査腹腔鏡の時点で8～33%に切除不能因子が判明するとされ，多くの症例で緩和的治療が必要となる3)4)9)．切除不能膵癌・胆管癌の場合，最も多い症候は閉塞性黄疸であり，掻痒感，下痢，凝固異常，肝不全や腎不全など多くの合併症を来しうる．また，十二指腸狭窄は，通過障害による低栄養や嘔気・嘔吐によるQOLの低下につながる1)．そのため，それぞれのドレナージは，症状改善やその後の化学療法導入のために重要である．ドレナージの最も一般的な方法は，内視鏡的ステント留置と外科的バイパス術である．これまでの報告では，内視鏡的ステント留置による出血，十二指腸損傷，胆管炎，穿孔などの合併症リスクは，外科的バイパス術後合併症率より低いとされるが，長期的には再狭窄や逸脱による追加治療が必要になる可能性が高いとするものが多く，比較的長期の予後が期待できる場合は外科的バイパス術を検討すべきであるとされている5)8)10)11)．
外科的胆道バイパスに関しては，胆管十二指腸吻合，胆管空腸吻合，肝管空腸吻合，胆囊空腸吻合などの選択肢がある．今回，我々が行った腹腔鏡下胆囊空腸バイパスは1992年に初めて報告された簡便かつ低侵襲な術式であり，黄疸など有症状の胆道狭窄例においてその有用性・安全性が示されている10)12)～14)．Toumiら12)の64例の腹腔鏡下胆囊空腸バイパスを含む全89症例の腹腔鏡下胆道バイパス術の検討によると，黄疸の改善率は98.9%，合併症率は12.3%，死亡率は5.6%，再治療の必要率は1.1%と，比較的良好な成績を報告している．今回の我々の検討では，術前に閉塞性黄疸を来していた3例は全て術後に症状の改善を認め，かつ全症例において再治療を必要とせず，これまでの報告同様に有効性が高く再治療率も低い術式と思われる．
一方で，胃空腸バイパスに関しては，最近のMintzirasら8)のシステマティックレビューによると，胃排出路閉塞に対する内視鏡的ステント留置と外科的バイパス術の比較では，合併症率は同程度で，再治療率はステント群の方が3倍多く，PS良好な患者であれば外科的バイパス術を検討すべきとしている．また，早期には胃十二指腸通過障害を来さないと判断された症例でも治療経過中に10～15%に通過障害を来すとされ15)，予防的な胃空腸バイパスが有効とする報告は散見される9)15)．2013年のコクランレビュー15)では，切除不能膵頭部腫瘍に対する予防的胃空腸バイパスの有効性の検討を行っている．試験開腹で非切除となった際，予防的胃空腸バイパスを施行した群では術後長期での排出障害が2.5%と有意に少なく（非追加群は27.8%），その一方で術後短期合併症，死亡率，QOL，在院日数には二群間で有意差が認められなかったことから，予防的胃空腸バイパスは有効と結論づけられている．これらの中には胆道狭窄 症例も含まれており，予防的胃空腸バイパスだけでなく胆道バイパスを併用するダブルバイパスが施行されており，ダブルバイパスが有効な可能性が示唆されている9)15)．今回の我々の検討では，生存期間中央値6.4か月と比較的長い観察期間においても，終末期までに再治療を要する閉塞性黄疸や胃排出路障害は認めず，術後に良好なQOLが維持できた．胆管狭窄や胃・十二指腸狭窄のいずれかで手術適応となった場合に，もう一方に対しての予防的バイパス術を追加することで，術後の閉塞性黄疸や胃排出路閉塞の予防に有効な可能性が示唆された．
これまでに述べたように胆道狭窄や胃排出路閉塞それぞれに対しての内視鏡的ステント留置と外科的バイパスを比較した報告は散見されるものの，ダブルバイパスとダブルステントを比較した報告は限られている．最近のFabianら3)のダブルバイパスとダブルステントを比較したシステマティックレビューでは，ダブルステント群の合併症率13%（8～19%），再治療率21%（16～27%）に対し，ダブルバイパス群の合併症率は28%（19～38），再治療率が10%（4～19%）であり，ダブルバイパス群の方が合併症率は高いものの再治療を要する率が低いと報告している．また，Azariら4)は，膵頭十二指腸切除術の術中に切除不能因子が見つかった症例において，審査腹腔鏡のみ，試験開腹のみ，胃空腸バイパス，胆道バイパス，ダブルバイパスを施行した群で短期・長期成績を比較・検討している．それらには術前の十二指腸通過障害が25%と胆道狭窄が42%含まれており，ダブルバイパス術の合併症率は17%（重症合併症は7%），再治療を要した症例は12%（審査腹腔鏡のみでは79%），化学療法は71%に導入され，導入までは中央値で47日だった．今回の我々の検討では，術後合併症率10%，術後30日死亡率0%，術後経口摂取までは中央値で4日（2～6日），術後在院日数14日，術後化学療法開始まで17（9～49）日と，これまでの報告と比べて良好な結果であった．ただし，これまでの報告では，胆道バイパスとして胆管十二指腸吻合，胆管空腸吻合，肝管空腸吻合，胆囊空腸吻合などさまざまな術式を含んでおり，開腹手術がほとんどであることや，ステイプラー性能の差などを考慮すべきであり，今回の我々の検討と単純な比較はできない点は注意が必要である．
最近では，内視鏡技術の進歩も著しく，早期の経口摂取開始や化学療法導入を目的にPSにかかわらず内視鏡的ステント留置が第一選択となることも多い．しかし，その一方で，化学療法の進歩により長期予後が期待できるようになり，外科的バイパス術後の再治療率の低さは重要な点である．開腹と比べて腹腔鏡下バイパス術では早期経口摂取が可能で術後胃内容排出遅延が少ないという報告から2)16)，今回の我々の検討では，全例で腹腔鏡下でのバイパス手術を施行した．また，我々は，ステイプラーを用いた吻合を行うことで手技を簡便・定型化した．結果的に，術後早期の経口摂取と化学療法開始時期はこれまでの内視鏡的ステント留置の報告と遜色ない成績を認めた．さらに，胃空腸バイパスのみの場合は，術後に内視鏡的な乳頭部への到達が困難となり，ステント留置が不可能になることも想定されるため，今回の我々の検討のように安全かつ低侵襲でダブルバイパスを施行することができれば，予防的なバイパスの付加は許容されると考える．
今回の我々の検討での制約としては，まずは，単施設での後方視的研究であることが挙げられる．また，10例と少数の検討であり，ステントや異なる手術手技など他の治療法と比べることできず，さらなる症例の蓄積，および多施設での前向きの検討が必要である．また，手術適応を判断する際，耐術能がある症例が選ばれていることからその選択バイアスは排除できず，内視鏡的ドレナージ群など内科的なドレナージとの単純な成績の比較はできない．また，ダブルバイパスでは合計6発ものステイプラー（約24万円）に加えて全身麻酔などの諸費用がかかるため他の方法よりもコストがかかる印象があるが，胃十二指腸用ステント・胆管用メタリックステントはいずれも約20万円と高額であり，ステントを用いる内科的ドレナージとのコスト面の差は不明である．入院期間や諸費用を加味したコスト面からのさらなる比較・検討が必要である．
しかしながら，今回の我々の検討では，腹腔鏡下ダブルバイパス術は安全に施行可能かつ有効性も高く，胆囊管が開存しており長期予後が見込まれる場合など適応を見極めれば緩和的治療の選択肢となりうることを示した．
利益相反：なし
