2023 Volume 56 Issue 9 Pages 479-486
症例は63歳の男性で，30年前にペルーより来日された．腹部膨満を主訴にCTを撮影したところ肝左葉の巨大囊胞を指摘され精査目的で紹介受診された．造影CTおよびMRIで肝外側区に内部に隔壁を伴う造影効果の乏しい直径25 cmの巨大囊胞性病変と肝S5に3 cmの囊胞性病変を認め，いずれも被膜の石灰化を伴い，抗体検査は陰性であったが画像所見と居住歴から囊胞性エキノコックス症と診断して肝外側区域切除，肝S5亜区域切除を施行した．採取した肝外側区の囊胞内容液よりエキノコックスの原頭節を認め，遺伝子検査で単包条虫と確定した．感染経路は明らかではないものの来日前の曝露が疑われた．本邦におけるエキノコックス症は多包条虫が大半を占め，単包条虫はまれとされるが海外では単包条虫が広く分布しており国際化の流れからも今後は囊胞性エキノコックス症に遭遇する可能性が十分にあり肝囊胞性疾患の鑑別の一つに挙げる必要がある．
Echinococcosis is a parasitic disease that develops after infection with Echinococcus granulosus, but is rare in Japan. A 63-year-old Peruvian man who had immigrated to Japan 30 years ago presented to our hospital with complaints of abdominal pain and distension. CT and MRI revealed two hepatic cysts. The first cyst was a giant lesion that measured 30 cm in diameter, contained several internal septations, and was located in the lateral part of the liver. The second lesion measured 3 cm in diameter and was observed in segment 5 (S5) of the liver. Based on these findings, along with the patient’s residential history, hepatic echinococcosis was suspected, and lateral segmentectomy and S5 subsegmentectomy were performed. Both cysts had a thick fibrous capsule and a cuticular layer with a stratified eosinophilic structure. Echinococcus larvae were observed microscopically in fluid obtained from the cysts, and western blot analysis revealed E. granulosus-specific proteins. The patient was diagnosed with cystic echinococcosis, which is also referred to as hydatid disease. We suspect that the patient was infected with E. granulosus before moving to Japan. Most echinococcosis outbreaks in Japan are reported on the island of Hokkaido, and these cases are most often polycystic echinococcosis. Herein, we report a rare case of cystic echinococcosis in a Peruvian immigrant residing in Japan. An extensive review of the literature on echinococcosis in Japan is also provided.
エキノコックス症（包虫症）は感染症法に基づく4類感染症全数把握疾患に規定されている肝臓や脳に囊胞性病変を形成する寄生虫疾患である．多包条虫（Echinococcus multilocularis）の感染による多包性エキノコックス症は北海道，ロシアなど極東地域に限られる一方，単包条虫（Echinococcus granulosus）の感染による囊胞性エキノコックス症は南極大陸を除く全ての大陸で発見され，常在地域では発症率が人口10万人当たり50以上に達する地域もあるとされる1)．本邦では北海道を中心に多包性エキノコックス症が年間20人程度の発生が確認されているが，囊胞性エキノコックス症の報告はまれである2)．
単包条虫による巨大肝囊胞を来した囊胞性エキノコックス症の切除例を経験したので報告する．
患者：63歳，男性，ペルー人．
主訴：腹部膨満
現病歴：前医受診1年前から胸やけ症状が出現，3か月前から腹部膨隆を自覚し改善乏しくCTで肝巨大腫瘤を認め，当院を受診した．
既往歴：55歳時に右鼠径ヘルニア手術を施行したほか特記すべきことなし．
家族歴：特記すべきことなし．
嗜好歴：喫煙歴なし，アルコール多飲歴なし．
居住滞在歴：ペルー都市部で出生，30年前に来日され関東地方に居住，北海道の居住，滞在歴なし．
初診時現症：身長164 cm，体重85.1 kg，BMI 31.6，体温36.7°C，血圧164/93 mmHg，脈拍数59回/分，SpO2 97%，触診で左上下腹部に小児頭大の腫瘤を触知した．圧痛なし．
血液・生化学検査所見：WBC 6,900/μl（Neutro 64.7%，Lymph 23.3%，Mono 6.5%，Eosin 4.9%，Baso 0.6%），RBC 4.19 × 106/μl，Hb 13.7 g/dl，Hct 40.1%，PLT 24.6 × 104/μl，PT 13.1 sec，PT-INR 1.14，APTT 29.0 sec，D-dimer 0.60 μg/ml．
TP 8.0 g/dl，Alb 4.2 g/dl，T-bil 0.9 mg/dl，D-bil 0.1 mg/dl，BUN 13 mg/dl，Cre 0.89 mg/dl，AST 24 U/l，ALT 23 U/l，ALP 296 U/l，LD 151 U/l，γGTP 24 U/l，CRP 0.54 mg/dl．
CEA 3.0 ng/ml，CA19-9 9.5 U/ml，AFP 1.7 ng/ml，PIVKA-2 34 mAU/ml，HBs抗原（–），HCV抗体（–）
ICGR15 9.77%
腹部US所見：囊胞腔内はiso echoicな液体で満たされ，体動で容易に移動するエコー輝度の高い浮遊物質を認め，snowflake signを認めた（Fig. 1）．
Snowflake sign. Particles floating in the cyst.
腹部造影CT所見：左上腹部に肝外側と連続するように見える径25 cmの内部に隔壁を有する囊胞性腫瘤を認め，外側区と接する部分では囊胞辺縁に石灰化を認めた．早期相，平衡相ともに明らかな造影効果なし（Fig. 2a）．肝S5にも3 cmの単房性で辺縁に石灰化を認める囊胞性病変を認め，外側区の病変と同様造影効果を認めなかった（Fig. 2b）．
a. A 23-cm polycystic lesion with a thick partition and poor enhancement in the lateral segment. b. A cystic lesion of 3 cm in S5 with calcification in the margin without an enhancement effect.
肝包虫症を疑い，血清を用いてエキノコックス抗体検査ELISA法を行ったがE. multilocularisに対する抗体は陰性であった．居住歴や画像所見から単包条虫による囊胞性エキノコックス症を疑い腹部膨満や逆流症状が顕著であるため手術の方針とした．
手術所見：肝外側区の病変は長径30 cm，硬い光沢をもつ白色線維性被膜を持ち大網と疎な線維性癒着をわずかに認めたが腸管との癒着は認めず可動性は良好であった（Fig. 3a）．外側区は萎縮し硬化しており（Fig. 3b），肝S5表面には病変を中心に深い裂溝を認めた（Fig. 3c）．外側区域の病変は門脈臍部に近接していたもののS2，S3のGlissonはそれぞれ確保可能であった．腫瘍が大きく視野確保のため肝切離を先行し，切離完了後に外側区域を脱転して標本を摘出した．S5病変は前区域のGlissonに近接しており，前区域Glissonを長く露出させたうえでS5亜区域切除を行った．背景肝が高度脂肪肝で，病変近接部のGlisson周囲が炎症で硬化していたため出血制御に難渋した．いずれの標本とも破裂なく摘出した．手術時間7時間57分，出血2,210 mlで合併症なく術後8日目に退院された．
a. The tumor in the lateral segment had a thick, shiny capsule that adhered to the omentum, but had no infiltration. b. The cyst was continuous in the lateral segment (arrows), which was markedly atrophied and degenerated. c. A deep fissure on the S5 surface.
術後に腹部膨満や逆流症状は改善した．
病理検査結果：肉眼的には外側区は直径30 cmの囊胞性病変で割面には多数の隔壁を認めた（Fig. 4a），S5は3 cmの境界明瞭な黄色調充実性病変であった（Fig. 4b）．顕微鏡的にはいずれの病変も厚い線維性被膜に覆われ，囊胞内はフィブリン浸出様な層状の好酸性無構造物（クチクラ層）がみられ粘液を伴いエキノコックス症と診断した（Fig. 5）．
a. A soft and brittle partition wall on the split surface. The liquid content was transparent and had a slightly white floating substance. b. A 3-cm yellowish solid cyst with an annual ring-like structure found in S5.
Periodic acid Schiff staining (×200) revealed a fibrin leaching-like cuticle layer and a layered acidophilic disorganized structure.
外側区の標本から無色透明でわずかに白色の沈殿物を伴う囊胞内容液を1.5 l吸引し，遠沈して観察するとエキノコックス幼生の原頭節を認めた（Fig. 6）．国立感染症研究所寄生動物部に依頼して血清を用いてwestern blot法を行い，単包条虫に特異的なバンドを確認して確定診断に至った（Fig. 7）．さらに，ホルマリン固定標本についても同様に解析を依頼してミトコンドリアcox1領域の5か所について250 bp以下に設定したプライマーセットを用いて増幅・解読した結果，単包条虫と確定した．
The scolex of a chrysalis in the centrifuged intracystic liquid.
Confirmation of a band specific to E. granulosus by western blotting.
以上より，単包条虫による囊胞性エキノコックス症と診断した．再発予防のためアルベンダゾールを6か月内服し，術後8か月経過した現在無再発で外来通院中である．
エキノコックス症はエキノコックス属の条虫による寄生虫症でヒトが中間宿主であり，終宿主であるキツネやイヌなどから排泄された虫卵に汚染された水・食物・埃などを経口摂取により感染する難治性の人獣共通感染症で自治体への全例報告義務がある第4類感染症に指定され，国内では年間20例ほどの報告がある1)．エキノコックス症には多包条虫（E. multilocularis）による多包性エキノコックス症と単包条虫（E. granulosus）による囊胞性エキノコックス症があり，囊胞性エキノコックス症の報告は本邦では1880年代からあり，海外感染のみならず国内感染と推測される症例も存在していたと考えられているが3)，現在は多包性エキノコックス症が報告の大半を占める2)4)．
E. multilocularisは北海道をはじめ，ロシア，中央アジア，アラスカ西部に分布している．一方でE. granulosusは全世界に広く分布し南米やアフリカ大陸では発症率が人口10万人当たり50以上に達する地域もあり推計100万人が罹患し，2015年には19,300人がエキノコックス症で死亡したと報告され世界的には分布地域や罹患率からみると多数を占める1)5)．常在する南米地域の家畜処理場では，処理された動物の囊胞性エキノコックス症への有病率が20%から95%に上るとされ，囊胞性エキノコックス症に関連する患者治療費，畜産業損失を合わせて30億米ドルと推計されている6)．
囊胞性エキノコックス症，多包性エキノコックス症の臨床的特徴をTable 1に示す7)～9)．単包条虫の主な感染部位は肝臓であるが10)，肺にも病巣を形成することがある7)．多くは囊胞性病変を形成するが小囊胞が臨床症状を引き起こす程度に増大するまで数年から数十年の潜伏期間が続き腹痛，悪心，嘔吐などの機械的な圧迫症状がみられるが，ときに包虫を含む囊胞が破裂して急激な腹痛，嘔吐，血圧低下などのアナフィラキシーショックを呈することがある3)．
| Cystic echinococcosis | Polycystic echinococcosis | |
|---|---|---|
| Types of parasites9) | E. Granulosus | E. Multilocularis |
| Distribution area7) | Universal | Hokkaido, Russia, Alaska |
| Frequency7) | 50 per 100,000 | 0.1–10 per 100,000 |
| Definitive host7)9) | Canidae | Canidae, Vulpes |
| Incubation period7) | Decades | Several years |
| Properties of the cyst9) | Huge, Monocystic | Polycystic, relatively small, invasive |
| Symptoms7)~9) | Pressure symptoms such as abdominal pain | Liver disorder, jaundice |
| Prognosis7) | Relatively good | Poor |
囊胞性エキノコックス症の画像診断ではCTでは肝内の単発性囊胞で囊胞壁周辺の小囊胞や囊胞壁に石灰化を伴うことがあり，MRIではさまざまな信号強度が混在した腫瘤として描出され，囊胞部分はT1強調像で低信号に，T2強調像で強い高信号に描出され，囊胞周囲の低信号帯の存在が報告される10)．超音波検査では囊胞内の蜂の巣状の構造（honeycomb-like, rosettelike structure），囊胞内が層状に観察されること，囊胞中に微小な高エコースポットとして雪が降っているように見えるsnowflake signが有用とされる11)．免疫血清学的検査ではELISA法が比較的簡便に行われ陽性となった症例ではwestern blot法を行い確定診断となる11)．ただし，ELISA法では本邦で頻度の高いE. multilocularisに対する抗体を使用しており12)，単包条虫では陰性と判断される恐れがあり，確定的な診断を得るには手術材料や囊胞内容液より包虫を検出することが重要である13)．
囊胞性エキノコックス症の治療は手術による完全切除が望ましいとされるが，巨大囊胞である場合は手術中の穿孔による腹腔内播種の報告もあり手術後の死亡率が平均2.2%，治療後も約6.5%の患者が再発するとされる7)．手術以外の治療選択肢として経皮的に内容液を穿刺吸引後，抗寄生虫薬を注入，再度吸引を行うPAIR療法（puncture/aspiration/injection/re-aspiration）やベンゾイミダゾール系薬剤のアルベンダゾールやメベンダゾールを用いた薬物療法も治療選択肢とされるが14)，治療方針に一定の見解はなくリスクと効果をそれぞれ考慮して治療方針を決定していく必要がある2)7)．
2000年～2022年の期間で医学中央雑誌で「単包条虫」，「囊胞性エキノコックス」，PubMedで「E. granulosus」，「cystic echinococcus」をキーワードに検索したところ本邦では10例の報告15)～24)があった．本症例を含めた11例をTable 215)～24)にまとめる．年齢別では青年から中年に多く，男女差はなく全例外国籍でいずれも流行地出身であり海外で感染したと推定された．病巣存在部位は肝臓が圧倒的に多く，症状を契機に発見されたのは11例中7例で腹部膨満と右季肋部痛が3例，呼吸困難1例であった．検診や他疾患の精査中に偶然発見されたものは4例みられた．11例中10例で切除が行われ，治療後に再発予防としてアルベンダゾールを7例で内服した．潜伏期間が長いこともあり観察期間内の再発例はなかった．
| No | Author | Year | Age Gender |
Nationality | Organ | Symptom | Treatment | Identified oncosphere | Genetic analysis | Abz | Recurrence | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Obuchi15) | 2004 | 55 female |
Peru | Liver | – | Hepatectomy | Yes | No | Yes | No | |
| 2 | Yoshikawa16) | 2005 | 27 male |
Peru | Liver | + | Abdominal distention | Hepatectomy | Yes | No | Yes | No |
| 3 | Mega17) | 2008 | 25 female |
China | Lung | – | Lingular segmentectomy | Yes | No | Yes | No | |
| 4 | Ohnishi18) | 2008 | 36 male |
Iran | Liver | + | Right hypochondrium pain | Hepatectomy | Yes | No | No | No |
| 5 | Yamashita19) | 2010 | 40s female |
Peru | Liver | + | Right hypochondrium pain | PAIR | Yes | No | Yes | No |
| 6 | Yasuda20) | 2013 | 40 male |
Syria | Liver | – | Hepatectomy | Yes | No | No | No | |
| 7 | Hata21) | 2014 | 50s female |
China | Liver | – | Hepatectomy | Yes | No | No | No | |
| 8 | Morishima22) | 2014 | 42 male |
Nepal | Liver, Heart | + | Dyspnea | Resection | Yes | Yes | N.A. | No |
| 9 | Tanaka23) | 2014 | 23 female |
Nepal | Liver | + | Right hypochondrium pain, Fever | Hepatectomy | Yes | Yes | Yes | No |
| 10 | Nishimaki24) | 2020 | 29 female |
Nepal | Peritoneum | + | Abdominal distention | Resection | No | No | Yes | No |
| 11 | Our case | 63 male |
Peru | Liver | + | Abdominal distention | Hepatectomy | Yes | Yes | Yes | No |
本例ではELISA検査は陰性であったが特徴的な画像所見と居住歴から囊胞性エキノコックス症と診断して手術を行った．囊胞内容液を穿刺して質的診断に至ることも可能であるが囊胞液が腹腔内に漏出することでアナフィラキシーショックを呈することもあり3)本疾患を疑った場合の実施は慎重に検討する必要がある．
本邦ではまれであるものの海外では広く分布していることからグローバル化した近年では肝囊胞性病変の鑑別として本疾患を念頭に置いた居住滞在歴の聴取や診断，治療が必要であると考えられた．
利益相反：なし
