術後長期生存中の下大静脈腫瘍栓を伴う肝細胞癌の1例

細井 勇人; 黒川 貴則; 髙岡 憲敬; 和田 雅孝; 金子 行宏; 平野 聡

doi:10.5833/jjgs.2022.0112

Abstract

下大静脈腫瘍栓（inferior vena cava tumor thrombus；以下，IVCTTと略記）を伴う肝細胞癌（hepatocellular carcinoma；以下，HCCと略記）は術後再発率が高く，非常に予後不良な病態である．今回，IVCTTを伴うHCCに対して肝切除および腫瘍栓摘出術後，核酸アナログ治療により長期間，無再発生存を得ている症例を経験した．症例はB型肝炎を既往に有する47歳の男性で，各種画像診断にて肝右葉を占める12 cm大のHCCと右肝静脈から下大静脈内へ進展する腫瘍栓を認めた．T3N0M0cStage IIIと診断し，肝右葉切除，右肝静脈根部の下大静脈合併切除を施行した．術後3か月目から核酸アナログ治療を開始し，術後14年経過した現在もHBV-DNA量は陰性化したまま再発兆候なく，現治療を継続中である．

Translated Abstract

The prognosis of hepatocellular carcinoma (HCC) with inferior vena cava tumor thrombus (IVCTT) is very poor due to a high incidence of postoperative recurrence. We report the case of a patient with HCC with IVCTT who has survived for 14 years with radical surgical resection and postoperative antiviral therapy with nucleoside analogues (NUCs). A 47-year-old man with hepatitis B virus infection was referred to our hospital for fever of unknown origin. Using serial imaging studies, he was diagnosed with HCC of 12 cm in the right liver with a tumor thrombus extending via the right hepatic vein into the IVC. The stage was T3N0M0 (General Rules for the Clinical and Pathological Study of Primary Liver Cancer, 6th edition). Right hepatectomy and removal of the IVCTT combined with the IVC wall was performed. NUC therapy has been administered from 3 months after surgery. At present, 14 years after the surgery, the patient remains HBV-DNA negative and there has been no sign of recurrence.

はじめに

下大静脈や右心房に腫瘍栓を有した肝細胞癌（hepatocellular carcinoma；以下，HCCと略記）は，肺転移や肺梗塞症を高頻度に認め，無治療での生存期間中央値（median survival time；以下，MSTと略記）は2～5か月と予後は極めて不良である．本邦では下大静脈腫瘍栓（inferior vena cava tumor thrombus；以下，IVCTTと略記）の進展範囲によっては適切な治療を迅速に行うことで長期予後（15.2～17.8か月）が期待でき，手術を含めた集学的治療が勧められている¹⁾²⁾．今回，我々はIVCTTを伴うHCCに対して積極的な外科切除と術後の核酸アナログ治療により術後14年間，無再発生存中の症例を経験したので報告する．

症例

症例：47歳，男性

主訴：発熱と肝機能障害

既往歴：B型慢性肝炎

家族歴：父　劇症肝炎で死去

現病歴：数年前からB型肝炎に対して肝庇護療法を受けていた．2008年4月に発熱と肝機能障害の精査の目的で当院を紹介受診した．

飲酒歴：機会飲酒

入院時現症：身長176 cm，体重62.0 kg，体温38.8°C，血圧120/76 mmHg，脈拍90回/分，意識清明，眼球結膜に黄疸を認めなかった．腹部は平坦軟で腫瘤触知しなかった．

入院時血液所見：肝機能障害と腫瘍マーカーの高値を認めた（Table 1）．Child-Pugh分類は6点のAで，肝障害度Bであった．

Table 1 Laboratory data on admission

WBC	7,500/mm³	PT	77%
RBC	351×10⁴/mm³	HPT	88%
Hb	11.3 g/dl
Plt	21.7×10⁴/mm³	PIVKA-II	87,000 mAu/ml
T-Bil	0.4 mg/dl	AFP	243,300 ng/ml
AST	116 IU/l
ALT	52 IU/l	HBsAg	（+）
T-Chol	111 mg/dl	HBeAg	（+）
Ch-E	174 IU/l	HBeAb	（–）
TP	5.8 g/dl	HBV-DNA	6.3 log/ml
Alb	2.9 g/dl	HCVAb	（–）
BUN	14 mg/dl
Cre	0.6 mg/dl	ICG R15	16.2%

腹部超音波検査所見：肝右葉に13 cm大のlow echoic ringを伴う，hyperechoicな腫瘤を認め，右肝静脈より延びた腫瘍栓が下大静脈内に進展していた（Fig. 1）．

Fig. 1 US revealed a tumor thrombus (asterisk) in the IVC. RA: right atrium, LHV: left hepatic vein, IVC: inferior vena cava.

腹部造影MRI所見：肝細胞相で指摘される肝内病変は肝右葉を占める腫瘍と右肝静脈を閉塞する腫瘍栓のみで，平衡相では腫瘍栓が下大静脈内に突出していた（Fig. 2）．

Fig. 2 (a) T1-weighted image (T1WI) in the hepatobiliary phase 20 min after Gd-EOB-DTPA injection. (b) T1WI in the late phase. MRI showed a tumor thrombus with intraluminal invasion of the IVC. Gd-EOB-DTPA: gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid.

腹部CT所見：肝右葉を占める12 cm大の境界不明瞭で辺縁不整，内部不均一な腫瘍を認めた．右肝動脈は上腸間膜動脈から分岐する破格を認めた．

血管造影下CT所見：選択的右肝動脈ならびに上腸管脈動脈門脈造影下のCTにて，右肝静脈から肝上部下大静脈内へ進展する腫瘍栓を描出した（Fig. 3）．

Fig. 3 Abdominal contrast-enhanced CT during (a) right hepatic arteriography and (b) superior mesenteric arterial portography revealed a tumor thrombus extending from the right hepatic vein to the IVC. MHV: middle hepatic vein.

以上より，下大静脈腫瘍栓合併肝細胞癌，cStage III（T3N0M0）と診断した．自験例は肝左葉に娘結節や遠隔転移なく肝機能は安定していたため肝右葉切除と，腫瘍栓先進部は横隔膜下下大静脈内に局在していたため全肝血行遮断（total hepatic vascular exclusion；以下，THVEと略記）下で腫瘍栓摘除が可能と判断した．必要時にはバイオポンプを用いた体外循環を行えるように左鎖骨下静脈内に16 Fの送血用カテーテルを挿入し，左大腿静脈から腎静脈レベルの下大静脈と，術中には下腸間膜静脈に16 Fの脱血用カテーテルを挿入しバイパスを設置して手術に臨んだ．

手術所見：皮膚切開は右斜め胴切りに右肋骨弓下切開を加えた開胸開腹アプローチ（ベンツ切開）とし，大静脈孔まで横隔膜を切開することで下大静脈・右肝静脈根部周辺の視野を十分に確保した．横隔膜は肝右葉腫瘍と炎症性に癒着していたため部分切除を行った．腫瘍栓は右肝静脈から下大静脈内に突出していたが，横隔膜下の肝上部下大静脈内に留まっていた．まず右房直下および腎静脈直上の下大静脈，右肝動脈，門脈本幹，右肝管を各々テーピングした．右肝動脈および門脈右枝を結紮切離したうえで，肝離断を先行した．肝離断後に右肝管を結紮切離し，最終的には切除肝は腫瘍栓を含む右肝静脈のみで繋がった状態とした．腫瘍栓を確実に切除側に含めた状態でドベーキーランバートケイ大動脈鉗子を用いて下大静脈右壁側を約4/5周のサイドクランプを行った．左肝静脈ならびに下大静脈左側の流路を確保しつつ，バイオポンプを用いた体外循環を同時に施行した．右肝静脈流入部を完全に含めるように下大静脈右壁を上下径約3 cm切離し肝右葉と腫瘍栓を摘出した．下大静脈壁の欠損部は連続縫合閉鎖を行った（Fig. 4）．サイドクランプ時間は12分で，この間のバイパス流量は1.05～1.25 l/minであり，血圧，心拍出量も良好に維持された．手術時間は6時間25分，出血量は2,300 mlであった．

Fig. 4 (a) Operative findings revealed that the venous tumor thrombus was in the IVC posterior to the liver and below the diaphragm. After side-clamping the IVC, the right hepatic vein and connecting IVC wall were excised together with the tumor thrombus. (b) Surgical image of the IVC wall after repair under direct vision (arrowheads). SMV: superior mesenteric vein, SPV: splenic vein.

病理組織学的検査所見：肝右葉に多結節癒合型の境界明瞭な腫瘍を認め，右肝静脈から連続し下大静脈切離部まで進展する腫瘍栓を認めた．また，門脈右前枝内にも腫瘍栓を認めた．腫瘍は索状構造に加え多数の偽腺管構造を示す中分化のHCCを認めた（Fig. 5）．最終診断は，H2，St-PA，10 cm，Eg，Fc（+），Fc-inf（+），Sf（+），S0，Vp2，Vv3，Va0，B0，cP0，SM（–），F3，Stage III【第6版原発性肝癌取扱い規約】であった．

Fig. 5 (a, b) The resected tumor was 10 cm in size and a tumor thrombus (arrowheads) had invaded the RHV extending to the IVC. (c) The pathological diagnosis was moderately differentiated hepatocellular carcinoma.

術後経過：T-Bilは術後3日目をピーク（1.7 mg/dl）に漸減したが，肝機能障害と右側胸水貯留が持続したため，第24病日に退院となった．術後2か月目には肝機能障害と胸水貯留が改善したため，B型慢性肝炎の治療として術後3か月目から核酸アナログ治療（術後10年目にエンテカビルからテノホビルへ変更）を開始した．術後14年経過した現在まで肝機能は正常を維持しHBV-DNA量も陰性化を維持し，再発の兆候なく現治療を継続中である（Fig. 6）．

Fig. 6 Treatment course and changes in serum HBV-DNA and ALT levels. NUC: nucleoside analogue.

考察

下大静脈や右心房に腫瘍進展を認めるHCCは全体の1.5%と比較的まれな病態である³⁾．National Comprehensive Cancer Network やEuropean Society for Medical Oncologyの治療ガイドラインでは，推奨治療薬はアテゾリズマブ（抗PD-L1）とベバシズマブ（抗VEGF）の併用やデュルバルマブ（抗PD-L1）とトレメリムマブ（抗CTLA4）の併用療法であり，それぞれのMSTは19.2⁴⁾，16.4⁵⁾か月と報告されている．本邦でも後者が2023年4月に日本肝癌診療ガイドライン第5版に標準治療として追記され，欧米との差は解消された．本邦のガイドラインにおいては，肝静脈腫瘍栓合併肝細胞癌は門脈腫瘍栓同様，比較的肝機能が保たれ，かつ肉眼的に切除可能であれば肝切除を考慮しても良いとされている．欧米との間でIVCTT症例における治療方針に違いを認めるが，欧米の診療ガイドラインで引用している研究データ⁴⁾⁵⁾において対象患者に下大静脈侵襲症例が含まれたか否かは定かでない．故に，今後も治療方針について検討の余地がある．

IVCTTの治療成績や臨床学的特徴に関する検討報告は少なく，症例数50例以上を対象としたものは中国や日本からの報告に限定している．2011年Chunら⁶⁾は，IVCTT 50例を対象に肝切除や薬物療法，塞栓療法，肝動注化学療法といった治療介入群（32例）が，無治療群（18例）に比べてわずか2か月（MST 4.0か月/2.0か月）ではあるが，生存期間（overall survival；以下，OSと略記）が延長することを初めて報告した．2012年Liuら⁷⁾は肝静脈侵襲を伴ったHCC 115例を対象に，手術＋全身化学療法を受けた群65例（内，IVCTT 47例）とTACE＋全身化学療法を受けた群50例（内，IVCTT 35例）のOSと無再発生存期間（recurrence-free survival；以下，RFSと略記）を比較した．MST 17か月/8か月，RFS中央値14か月/7か月と手術介入群で有意に良好で，肉眼的に切除可能であれば手術を含めた集学的治療が有用であった．本邦では2017年Kokudoら²⁾が追跡調査登録を用いた大規模コホート研究を行い，Child-Pugh Aの下大静脈侵襲症例245例において他治療法（134例）に比べて外科的切除（111例）単独が0.64年（MST 0.84年/1.48年）OSを延長したとして手術治療の重要性を述べている．また，2020年Chenら⁸⁾は集学的治療（手術，放射線または塞栓療法）を受けた肝静脈侵襲症例437例における予後を検討した結果，いずれの治療法においても下大静脈内腫瘍進展範囲が予後との相関性を示す新規3分類（Type 1（肝静脈内（Vv1-2）：Type 2（下大静脈横隔膜下（Vv3））：Type 3（同部横隔膜上（Vv3）（3年生存率はそれぞれ29.1%：13.8%：2.1%）を新たに提唱した．

本邦におけるIVCTTを伴ったHCCの過去の報告症例を医学中央雑誌（1964年から2022年6月まで，キーワード：「下大静脈」，「腫瘍栓」，「肝細胞癌」，「症例報告」，「原著論文」）にて検索すると，自験例を含めて57症例を集計しえた．記載のあった報告症例の背景因子（Table 2）は，年齢中央値64.5歳（39～81歳），性別47：10（男：女），背景肝はHBV 23例，HCV 20例であった．腫瘍の大きさは平均8.5 cm（2～21 cm）で，主座は右葉41例，左葉14例であった．治療については手術を含めた集学的治療を受けた症例（以下，切除〔手術先行＋非先行〕群と略記）41〔25+16〕例，手術以外の集学的治療を受けた症例（以下，非切除群と略記）16例であった．治療に完全奏効後2年間の無再発症例は，切除群15〔9+6〕/41例（36.6%），非切除群2/16例（12.5%）であった．下大静脈内腫瘍進展範囲で検討すると，完全奏効後2年間無再発症例は切除群では横隔膜下7〔5+2〕/20例（35.0%），横隔膜上8〔4+4〕/21例（38.1%）であった．一方，非切除群では同じく2年間無再発症例は横隔膜下2/11例（18.2%），横隔膜上0/5例（0%）であった．Liuら⁷⁾の報告と同様，既報においても下大静脈内腫瘍進展範囲にかかわらず，手術を含めた集学的治療選択が腫瘍抑制効果を期待できた．また，近年ではHCCに対する薬物療法の開発に伴い，切除困難と判断されたIVCTT症例においても，分子標的治療薬を含めた集学的治療を受けた後，根治切除に至った報告^9)～11)が散見される．今後は切除困難なIVCTT症例においても，分子標的治療薬導入後に根治切除可能となる症例が増加することを期待する．

Table 2 Characteristics of patients with HCC associated with IVCTT reported in Japan

Characteristic	Value
Total number of patients	57
Age, years
median (range)	64.5 (39–81)
Gender
male/female	47/10
Hapatitis B virus
positive/negative	23/33
Hepatitis C virus
positive/negative	20/36
Child-Pugh classification
A/B/C	32/7/2
Main tumor location
anterior/posterior/median/lateral section	24/17/5/9
Tumor size, cm
mean ± SD (range)	8.5 ± 4.6 (2–21)
Number of tumors
single/multiple	40/15
Extention of IVCTT
below/above of diaphragma	31/26
Pretreatmentive extrahepatic metastases
none/lung/bone/lymph nodes	43/8/2/1
First treatment
HR/TAT/Ch/Rad	25/26/3/3
Multimodal treatment including surgery
yes/no	41/16
Postopretative metastatic recurrence
liver/lung/bone/spleen/brain	14/12/4/1/1

HR: hepatic resection, TAT: transcatheter arterial therapy, Ch: chemotherapy, Rad: radiation therapy

自験例の腫瘍は右肝静脈から肝臓背側領域下大静脈内に進展していたが，横隔膜下に留まっていた．横隔膜下下大静脈腫瘍栓の処理は，サイドクランプあるいはTHVE下に肝静脈と連続する下大静脈壁を長軸状に切開し，腫瘍栓を摘出する¹²⁾¹³⁾．自験例も肝切除に先立ってTHVEと静脈－静脈バイパス（以下，V-Vバイパスと略記）の準備を整えてから血行再建に挑んだ．自験例は肝実質切離後の摘出肝の牽引で腫瘍栓が一部肝静脈内に引き込めたので，THVEを施さずに下大静脈のサイドクランプを選択した．V-Vバイパスに関し，THVE施行例においても循環動態が維持されていれば不使用で手術を継続できるが，自験例ではIVC再建前の出血量が2,000 mlに達していたこと，最高血圧が80 mmHg台で推移していたことから，再建中の予期せぬ循環動態変動に備えてバイオポンプの使用を決断した．既報で下大静脈サイドクランプ下に腫瘍栓摘出した症例は4報告^11)14)～16)のみであった（Table 3）^17)～31)．既報の術前CTや超音波画像から短軸径における下大静脈に対する腫瘍栓占居率（腫瘍栓径/下大静脈径）を算出すると，その占居率はTHVE下に摘出した群が46.2～95.2%であるのに対し，サイドクランプ下に摘出した群は30.0～47.4%であった．下大静脈に対する腫瘍栓占居率50%未満の症例であれば，腫瘍栓摘出法において静脈灌流の低下がより少ないサイドクランプを選択できる可能性を示唆している．

Table 3 Reported cases of resection of HCC with IVCTT below the diaphragm in Japan

No.	Author	Year	Age/Sex	Child-Pugh class	TNM stage	Presurgical treatment	Size of HCC	*Thrombus occupation of IVC	Inflow vascular control	Hepatectomy	Operation time	Blood loss	First recurrence period/ site	Prognosis
1	Maeba¹⁷⁾	1992	68/F	A	III		10 cm	83.8%	THVE, VVB	Right.HR	N.D.	2,718 ml	3 M/Liver	4 M/dead
2	Nonami¹⁸⁾	1993	66/M	A	III		9 cm	82.4%	THVE, VVB	Right.HR	485 min	3,612 ml		3 M/alive
3	Yamashita¹⁹⁾	1995	54/F	N.D.	III		5 cm	88.9%	THVE, VVB	Right.HR	N.D.	N.D.	N.D./Liver	N.D.
4	Jingu²⁰⁾	1995	55/M	N.D.	IVA		N.D.	58.5%	THVE, VVB	Right.HR	N.D.	N.D.		40 M/alive
5	Yonaha¹⁴⁾	1995	57/M	A	III		7 cm	37.5%	Side clamp	Subsegmentectomy	N.D.	N.D.	20 M/Liver	27 M/alive
6	Nakata¹⁵⁾	1995	79/M	A	IVA		15 cm	44.7%	Side clamp	Right.HR	N.D.	1,490 ml		36 M/alive
7	Ozeki²¹⁾	1998	48/M	N.D.	III		12.5 cm	86.4%	THVE	Right. hepatic trisegmentectomy	N.D.	N.D.	3 M/Liver	21 M/dead
8	Maeda²²⁾	2000	39/F	A	IVB		12 cm	73.8%	THVE	Ext. left HR	195 min	470 ml		5 M/alive
9	Ozawa²³⁾	2001	75/F	A	IVB		10 cm	88.6%	THVE, VVB	Right.HR	N.D.	N.D.		3 M/alive
10	Matsuyama²⁴⁾	2002	51/M	A	III	TAE, PEI	2.5 cm	72.0%	THVE	Right.HR	480 min	2,710 ml	4 M/Bone	4 M/dead
11	Ishikawa²⁵⁾	2002	52/M	A	IVA	Ch, Rad→TACE	12 cm	N.D.	THVE	Ext. right HR	N.D.	N.D.	3 M/Liver, Lung	34 M/alive
12	Enoki²⁶⁾	2007	58/M	A	III		N.D.	95.2%	THVE	Central bisegmententectomy	N.D.	N.D.	1.5 M/Lung	10 M/alive
13	Okamura²⁷⁾	2007	71/M	N.D.	III		4 cm	66.7%	THVE	Subsegmentectomy	350 min	1,050 ml	46 M/Lung	78 M/dead
14	Kai²⁸⁾	2008	76/M	N.D.	IVA		2.5 cm	80.6%	THVE	Caudal lobectomy	365 min	2,530 ml	15 M/Liver, Lung	16 M/dead
15	Mizukami²⁹⁾	2011	56/M	A	IVB	TAE	15 cm	71.4%	N.D.	Right.HR	N.D.	N.D.		12 M/alive
16	Yamanaka³⁰⁾	2012	76/M	A	IVA	IFN→TACE	5 cm	85.0%	THVE	Ext. posterior sectionectomy	N.D.	N.D.	4 M/Liver	50 M/alive
17	Obara¹⁶⁾	2016	68/M	A	III	TAI	12 cm	47.4%	Side clamp	Right.HR	384 min	1,057 ml		27 M/dead of other disease
18	Takagi³¹⁾	2019	56/M	A	IVA	FAIT	4.7 cm	46.2%	THVE	Right.HR	587 min	3,430 ml	6 M/Liver, Lung	18 M/alive
19	Takeda¹¹⁾	2020	79/M	A	IVA	Mol	13 cm	30.0%	Side clamp	Partial resection	318 min	650 ml		24 M/alive
20	Our case		47/M	A	III		10 cm	39.0%	Side clamp, VVB	Right.HR	385 min	2,300 ml		168 M/alive

*The ratio of the tumor thrombus to the inferior vena cava was calculated using the minor axis diameters on CT, MRI, and US images.

N.D.: not described, THVE: total hepatic vascular exclusion, VVB: veno-venous bypass, HR: hepatic resection, TAE: transcatheter arterial embolization, PEI: percutaneous ethanol injection, Ch: chemotherapy, Rad: radiation therapy, TACE: transcatheter arterial chemoembolization, IFN: interferon, TAI: transcatheter arterial infusion, FAIT: fluorouracil arterial infusion and interferon therapy, Mol: molecular therapy.

既報で根治切除後再発のうち遠隔転移は14/20例（70.0%）認めた．一般的に腫瘍栓が下大静脈に進展（Vv3）したHCCは，肝静脈内（Vv1-2）に留まるものに比べて，術後再発率が同程度（RFS 0.82～0.88年）でも，予後が不良（MST 1.37/4.67年）²⁾である．原因は肝内に加えて遠隔転移（肺や骨など）再発率が高く，再治療の選択肢が限られるためである．遠隔転移再発の抑制が重要な課題であるが，推奨される集学的治療法は定まっていない．集学的治療法として，切除不能例に対する肝動注化学療法＋全身化学療法¹⁾や肝動注化学療法＋インターフェロン³²⁾などがあるが，極めて優れたものを見出せていないのが現状である．IVCTTは大血管を通じて全身に微小転移が起こりうるため，周術期から局所制御と全身治療の導入が重要と考える．今後は術後遠隔転移の抑制を目指し，局所制御に有効な放射線治療³³⁾と全身治療に関する比較研究が必要である．

ウイルス肝炎に起因するHCCの術後抗ウイルス療法は，再発抑制や予後延長をもたらし，その有用性が認識されている．核酸アナログの術後投与は，再発因子であるHBV-DNAの増殖抑制作用があり，晩期再発予防に重要である³⁴⁾³⁵⁾．ただし，検討対象を肝内再発に限定しており，IVCTT症例の特徴である肝外再発抑制に対する有効性は不明である．自験例は切除時のHBVDNA 6.3 log copies/mlと高く³⁶⁾，摘出時の非癌部肝組織がA1F3相当（新犬山分類）を示す慢性肝炎所見であったため，術後早期の肝内再発を危惧し術後3か月目から核酸アナログを開始した．術後開始時期について検討した報告はないが，RFSとOSを検討したランダム化比較試験³⁴⁾³⁵⁾の内服開始が術後4～7日内であることからも，早期の投与開始が望ましいと考えられる．しかし，自験例では術後肝機能障害や胸水貯留のため，術後早期の投与開始が困難であった．内服開始後HBV-DNA量は陰性化し，術後hepatitis activityを示唆するALT値³⁷⁾³⁸⁾も改善，現在まで非活動性を維持している．

自験例のような比較的肝機能が保たれ，かつ肉眼的に根治的切除が可能なIVCTTであれば，外科切除は良好な予後が期待できる治療法の一つである．また，B型肝炎関連HCCの長期再発予防のためには，治療後核酸アナログ製剤の導入が重要である．

利益相反：なし

文献

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14) 与那覇俊美，竜崇正，木下平，河野至明，小西大，新井仁秀，ほか．下大静脈腫瘍栓合併肝細胞癌に対して肝切除により長期生存を得た1例．Liver Cancer．1995;1(2):225–230.
15) 中田伸司，梶川昌二，藤森芳郎，下澤信彦，矢澤和虎，二村好憲，ほか．右下肝静脈より下大静脈内に腫瘍塞栓を認めた肝細胞癌の1切除例．Liver Cancer．1995;1(2):235–240.
16) 尾原伸作，野見武男，山戸一郎，北東大督，安田里司，川口千尋，ほか．シスプラチンによる周術期肝動注化学療法が有効であったVp4，Vv3巨大肝細胞癌の1例．癌と化学療法．2016;43(12):1779–1781.
17) 前場隆志，田中聡，脇正志，近石恵三，大森吾朗，若林久男，ほか．体外循環下に肝切除術を施行した門脈，下大静脈腫瘍塞栓合併肝細胞癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．1992;25(4):1090–1094.
18) 野浪敏明，中尾昭公，横山逸男，原田明生，黒川剛，村上裕哉，ほか．下大静脈に腫瘍栓を有する後区域肝細胞癌に体外循環下に下大静脈処理を先行させ切除した1例．日本消化器外科学会雑誌．1993;26(4):1076–1080.
19) 山下圭輔，安田是和，石橋敏光，近藤恵，柴崎淳，服部照夫，ほか．Biopumpを用いて切除し得た下大静脈に腫瘍栓を有する肝細胞癌の2例．Liver Cancer．1995;1(2):245–252.
20) 神宮和彦，渡辺一男，山本宏，藤田昌宏，本田一郎，渡辺敏，ほか．長期生存が得られたVp3，またはVv3を伴う肝細胞癌切除例．Liver Cancer．1995;1(2):257–262.
21) 尾関豊，立山健一郎，今井直基，角泰廣，坂東道哉，東平日出夫，ほか．肝細胞癌手術における残肝側の逸脱門脈腫瘍栓除去の経験．日本消化器外科学会雑誌．1998;31(8):1925–1929.
22) 前田義隆，西田峰勝，高尾貴史，森尚秀，為佐卓夫，前田祥成，ほか．門脈内（Vp2）及び下大静脈内腫瘍栓（Vv3）と肺転移を伴った肝細胞癌に対し外科切除と化学療法を施行した1例．癌と化学療法．2000;27(12):1951–1954.
23) 小澤達雄，山本泰漢，坂本仁，柴田実，西田均，船冨等，ほか．正常肝に発生し下大静脈腫瘍栓を合併した肝細胞癌の1切除例．Liver Cancer．2001;7(1):91–98.
24) 松山隆生，角泰廣，澤田傑，村瀬勝俊，吉田直優，尾関豊．右中肝静脈から下大静脈への腫瘍栓を伴った肝細胞癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2002;35(4):379–383.
25) 石河隆敏，土居浩一，別府透，広田昌彦，小川道雄．肝切除を主軸とした集学的治療が奏効した下大静脈腫瘍塞栓（Vv3）を伴う巨大肝細胞癌の1例．癌と化学療法．2002;29(12):2416–2420.
26) 榎忠彦，北田浩二，原田栄二郎，野島真治，濱野公一．下大静脈内腫瘍栓合併肝細胞癌術後の多発肺転移に対し5-FU/Mitoxantrone/CDDP併用療法が奏効した1例．癌と化学療法．2007;34(2):229–231.
27) 岡村大樹，吉留博之，木村文夫，清水宏明，大塚将之，加藤厚，ほか．術後長期生存した下大静脈腫瘍栓併存肝細胞癌とS状結腸癌の重複癌の1例．癌と化学療法．2007;34(12):2022–2024.
28) 甲斐恭平，遠藤芳克，渡邉貴紀，佐藤四三．下大静脈腫瘍栓を伴う尾状葉原発肝細胞癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2008;69(7):1742–1746.
29) 水上達三，神山俊哉，中西一彰，谷口雅彦，横尾英樹，田原宗徳，ほか．多発肺転移を伴う高度脈管侵襲肝細胞癌に対し肝切除と術後全身化学療法が有効であった1例．癌と化学療法．2011;38(5):849–852.
30) 山中千尋，和田浩志，濱直樹，小林省吾，秋田裕史，川本弘一，ほか．高度進行肝細胞癌（Vv3，IM3）に対し肝切除，TACEにて長期生存を得ている1例．癌と化学療法．2012;39(12):1819–1821.
31) 高木哲彦，大場範行，京田有介，金本秀行，鈴木誠，高木正和．Tolvaptanによる腹水治療を行い切除した下大静脈腫瘍栓を伴う肝細胞癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2019;80(3):551–557.
32) Murakami E, Aikata H, Miyaki D, Nagaoki Y, Katamura Y, Kawaoka T, et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy using 5-fluorouracil and systemic interferon-α for advanced hepatocellular carcinoma in combination with or without three-dimensional conformal radiotherapy to venous tumor thrombosis in hepatic vein or inferior vena cava. Hepatol Res. 2012;42(5):442–453.
33) Sekino Y, Okumura T, Fukumitsu N, Iizumi T, Numajiri H, Mizumoto M, et al. Proton beam therapy for hepatocellular carcinoma associated with inferior vena cava tumor thrombus. J Cancer Res Clin Oncol. 2020;146(3):711–720.
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