胆囊結腸瘻を伴う胆石性大腸閉塞に対して一期的手術により良好な経過を辿った1例

伏谷 仁志; 岡村 裕輔; 大田 多加乃; 森岡 三智奈; 池田 温至; 小西 小百合; 佐々木 直也; 濱洲 晋哉; 西躰 隆太; 間中 大

doi:10.5833/jjgs.2023.0059

Abstract

胆石性腸閉塞は非常にまれな疾患であり，その中でも胆囊－結腸瘻を伴う胆石性大腸閉塞は非常に頻度が少なく，治療方針に関しては一定の見解を得られていない．症例は76歳の女性で，10年以上前から無症候性胆石症を指摘されていた．1週間持続する腹痛と便秘を主訴に当院に紹介受診となった．腹部CTで胆囊－横行結腸瘻を認め，下行結腸内に6 cm大の胆石を認めた．胆囊－横行結腸瘻を原因とした胆石嵌頓による大腸完全閉塞と診断した．保存的治療による腸閉塞解除は困難と判断し，同日緊急手術の方針とした．上下腹部正中切開で胆囊－横行結腸瘻離断，横行結腸瘻孔部単純閉鎖，胆囊亜全摘，下行結腸部分切除術を施行した．術後は縫合不全などの合併症なく経過し，術後17日目に自宅退院となった．胆囊－結腸瘻を伴う胆石性大腸閉塞に対する治療方針に関して報告する．

Translated Abstract

Large bowel obstruction by a gallstone with a cholecystocolonic fistula is a rare condition, and the appropriate treatment strategy remains unclear. A 76-year-old female patient had asymptomatic cholelithiasis for more than 10 years. She visited our hospital because of abdominal pain and constipation for a week. Abdominal contrast-enhanced CT showed a fistula between the gallbladder and transverse colon, and a 6-cm gallstone impacted in the descending colon. The patient was diagnosed with descending colon obstruction by a gallstone through a cholecystocolonic fistula. Conservative treatment was deemed to be insufficient to release the bowel obstruction, and emergency surgery was performed. The patient underwent a one-stage procedure to release the bowel obstruction by partial resection of the descending colon and cholecystocolonic fistula dissection. She had no postoperative complications and was discharged home on the 17th postoperative day. We review the reported cases of large bowel obstruction by a gallstone with a cholecystocolonic fistula and discuss the treatment strategy.

はじめに

胆石性大腸閉塞は非常にまれな疾患であり，治療方針に関しては一定の見解が得られていない¹⁾．今回，一期的手術後に良好な経過を得た胆石性下行結腸閉塞の1例を経験したため，治療方針に関して文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：76歳，女性

主訴：腹痛，便秘

既往歴：無症候性胆囊結石症

現病歴：10年以上前より胆囊結石症を指摘されていたが，無症状のため経過観察されていた．1週間持続する腹痛，便秘を主訴に当院に紹介受診された．

身体所見：心拍数93回/分，血圧143/87 mmHg，呼吸数18回/分，SpO₂ 100%（room air），体温36.8°C，左側腹部に軽度の圧痛

入院時血液検査所見：WBC：14,380/μl，CRP：12.1 mg/dl，BUN：11 mg/dl，Cre：0.66 mg/dl，eGFR：65.2 ml/min/1.73 m²，T-Bil：0.4 mg/dl，ALP：273 IU/l，AST：18 IU/l，ALT：13 IU/l，γ-GTP：49 IU/lと炎症反応の上昇を認めるが，肝機能・腎機能は正常範囲であった．

腹部造影CT所見：胆囊底部と横行結腸肝彎曲部の瘻孔形成，胆囊気腫および胆管気腫を認めた．胆囊内には明らかな結石を認めなかった（Fig. 1a）．下行結腸に造影効果を伴わない67×40 mm大の楕円形低吸収内容物を認め，腸管周囲の脂肪織混濁を伴っていた（Fig. 1b）．低吸収内容物は結腸内に嵌頓し，口側の結腸の拡張と肛門側の結腸の虚脱を認めた（Fig. 1c～e）．腹水貯留や遊離ガスは認めなかった．

Fig. 1 Preoperative CT. (a) Fistula between the gallbladder and transverse colon (circle) and pneumobilia in the liver (arrowheads). (b) Impacted mass in the descending colon (arrows) and panniculitis around the descending colon (arrowheads). (c, d) Complete obstruction of the descending colon due to the impacted mass and dilatation of the oral colon (arrowheads). (e) Schema based on preoperative CT findings, showing a fistula between the gallbladder and transverse colon (red arrows), a gallbladder stone impacted in the descending colon (black arrows), and dilatation of the oral colon.

臨床診断：胆石性下行結腸閉塞および胆囊－横行結腸瘻と診断した．結石嵌頓による結腸完全閉塞であり，保存的治療抵抗性と判断し，同日に緊急手術を施行した．

手術所見：全身状態良好のため，可能であれば胆囊－横行結腸瘻閉鎖を含めた一期的手術の方針とした．瘻孔周囲から胆囊頸部にかけての慢性炎症による胆囊頸部処理の困難さ，および結腸閉塞に伴う腸管拡張による術野確保の困難さが予想された．緊急手術であることも考慮し，腹腔鏡ではなく開腹手術を選択した．

上下腹部正中切開で開腹したところ，左傍結腸溝に少量腹水を認めた．下行結腸に鶏卵大の腫瘤を触知し，下行結腸および周囲の結腸間膜は強く発赤していた．結腸内の結石は嵌頓しており，可動性は認めなかった（Fig. 2a）．また，胆囊底部と横行結腸の瘻孔形成を認めた（Fig. 2b）．

Fig. 2 Operative findings. (a) Impacted mass (arrowheads) in the descending colon. The proximal colon is dilated (arrows). b) Fistula (circle) between the gallbladder and transverse colon.

まず，胆囊－横行結腸瘻の離断を施行した．瘻孔を結腸側で剪刀にて鋭的に離断し，結腸側の孔は4-0ポリグラクチン縫合糸（Vicryl^®，ジョンソン・エンド・ジョンソン）でAlbert-Lembert縫合で閉鎖した．続いて胆囊摘出を行った．胆囊は萎縮を呈した．順行性に胆囊剥離を行うも，胆囊頸部の高度炎症のため胆囊管処理は困難と判断し，胆囊頸部レベルで胆囊亜全摘の方針とした．胆囊断端は4-0ポリグラクチン縫合糸（Vicryl^®）で縫合閉鎖した．続いて下行結腸の切除に移行した．胆石嵌頓による腸管損傷が懸念されたため，結腸切除の方針とした．下行結腸の授動後に結腸間膜を結腸沿いに処理し，下行結腸部分切除とした．結腸再建は4-0ポリグラクチン縫合糸（Vicryl^®）でlayer-to-layer縫合による端端吻合とした．

手術時間は250分，出血量は274 mlであった．

切除標本肉眼所見：胆囊は高度炎症および線維化により萎縮しており，瘻孔の確認は不可能であった（Fig. 3a）．胆囊内に結石や腫瘤は認めなかった．

Fig. 3 (a) Resected specimen in sub-total cholecystectomy. (b) Gallstone removed from the descending colon (67×40 mm). c) Macroscopic findings of the resected descending colon showed an irregularly shaped ulcer without a tumorous lesion (arrowheads).

下行結腸に嵌頓する67×40 mm大の結石を認めた（Fig. 3b）．結石分析ではコレステロールが98%以上を占めていた．下行結腸には潰瘍形成を認めたが，腫瘍や憩室などの狭窄病変は認めなかった（Fig. 3c）．

病理組織学的検査所見：下行結腸には潰瘍・浮腫・全層性の好中球浸潤を認めたが，悪性所見は認めなかった．瘻孔部の胆囊および横行結腸には炎症性肉芽組織を伴う壁構造の消失を認めるも，悪性所見を認めなかった．

術後経過：術後は縫合不全などの合併症なく経過し，術後17日目に自宅退院となった．術後1年6か月現在，無症状で経過している．

考察

胆石性腸閉塞の発生頻度は全胆石症の中で0.15～1.5%，全腸閉塞の中で0.15～1.0%と報告されている²⁾．結石の嵌頓部位は回腸が46.1～50.8%と最も多く，次いで空腸が35.6～35.9%，十二指腸が9.0～11.9%であり，結腸は3.1%と非常に頻度は少ない¹⁾．胆石排出経路に関しては胆囊－十二指腸瘻由来が多く（83.8%），胆囊－結腸瘻は8.3%と少ない³⁾．

医学中央雑誌で「胆石性腸閉塞」，「胆石イレウス」，「胆囊結腸瘻」をキーワードとし，PubMedで「gallstone ileus」，「colon」，「cholecystocolic fistula」をキーワードとして，胆囊－結腸瘻を伴った胆石性大腸閉塞について文献的に検索したところ，1981年から2021年までで自験例を含め33例の報告を認めた（Table 1）^2)～32)．

Table 1 Thirty-three reported cases of gallstone colonic obstruction

No	Author	Year	Age/Sex	Impacted location	Complication in impacted location	Complete bowel obstruction	Stone (mm)	1st treatment	2nd treatment	3rd treatment	Operative approach	Operative procedure for large bowel obstruction	Removal of gallstone	Closure of cholecystcolic fistula	Patient outcome
1	Anseline⁴⁾	1981	90/F	S/C	dive	yes	32	operation	—	—	laparotomy	colostomy	no	two-stage	alive
2	Milsom⁵⁾	1985	67/F	S/C	dive	no	28	observation (12 days)	operation	—	unknown	colectomy and colostomy	yes	two-stage	alive
3	Patel⁶⁾	1989	88/F	S/C	dive	no	60	endoscopy	operation	—	laparotomy	enterotomy	yes	untreated	alive
4	Swinnen⁷⁾	1994	78/F	S/C	dive	yes	53	operation	—	—	unknown	enterotomy	yes	two-stage	alive
5	Kono²⁾	2002	93/F	T/C	n/a	yes	80	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	one-stage	alive
6	Muranaga³⁾	2004	78/F	S/C	n/a	no	65	observation (3 days)	—	—	—	—	—	n/a	alive
7	Osman⁸⁾	2010	92/M	S/C	dive	yes	38	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	untreated	alive
8	Lujan⁹⁾	2010	68/F	S/C	n/a	no	60	operation	—	—	laparoscopic	colectomy and colostomy	yes	two-stage	alive
9	Zielinski¹⁰⁾	2010	92/M	S/C	dive	no	41	endoscopy	—	—	—	—	—	treated	alive
10	Ranga¹¹⁾	2011	85/F	S/C	dive	no	30	endoscopy	operation	—	laparotomy	colectomy and colostomy	yes	two-stage	alive
11	Zingales¹²⁾	2011	80/F	S/C	dive	yes	20	observation (few days)	operation	—	laparotomy	colectomy	yes	one-stage	alive
12	Athwal¹³⁾	2012	82/M	S/C	non-disease	yes	70	operation	—	—	laparotomy	colectomy and colostomy	yes	untreated	alive
13	Conzo¹⁴⁾	2013	75/M	S/C	n/a	yes	25	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	one-stage	alive
14	Salemans¹⁵⁾	2013	78/F	D/C	n/a	yes	60	observation (7 days)	operation	—	laparotomy	colostomy	yes	one-stage	dead (day 9)
15	Shimizu¹⁶⁾	2014	81/F	D/C	dive	no	42	operation	—	—	unknown	colectomy and colostomy	yes	one-stage	alive
16	Heaney¹⁷⁾	2014	85/F	S/C	n/a	no	60	endoscopy	operation	—	laparoscopic	enterotomy	yes	n/a	alive
17	Carr¹⁸⁾	2015	88/M	T/C	cecal perforation	yes	70	operation	—	—	laparotomy	colectomy	yes	one-stage	alive
18	Balzarini¹⁹⁾	2015	94/F	S/C	dive	no	35	endoscopy	—	—	—	—		untreated	alive
19	Cargill²⁰⁾	2015	89/F	S/C	dive	no	50	endoscopy	operation	—	laparotomy	enterotomy	yes	untreated	alive
20	Carlsson²¹⁾	2015	80/F	S/C	dive	yes	30	endoscopy	operation	—	laparotomy	colectomy and colostomy	yes	n/a	alive
21	O’Brien²²⁾	2017	88/F	S/C	dive	no	44	endoscopy	operation	—	unknown	enterotomy and colostomy	yes	untreated	alive
22	Farkas²³⁾	2017	89/F	S/C	dive	yes	50	endoscopy	operation	—	laparotomy	enterotomy	yes	untreated	alive
23	Farkas²³⁾	2017	69/F	S/C	dive	yes	48	endoscopy (2 days)	operation	—	laparotomy	colectomy and colostomy	yes	untreated	alive
24	Creedon²⁴⁾	2018	75/F	S/C	n/a	yes	100	observation (24 hours)	operation	—	laparotomy	colectomy and colostomy	yes	two-stage	alive
25	Hajjar²⁵⁾	2018	73/M	T/C	non-disease	yes	70	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	untreated	alive
26	Mauricio²⁶⁾	2018	49/F	S/C	dive	no	40	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	untreated	alive
27	Inukai²⁷⁾	2018	65/M	S/C	inguinal hernia	yes	70	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	one-stage	alive
28	Malenie²⁸⁾	2019	95/F	S/C	dive	no	45	observation (3 days)	—	—	—	—	—	—	dead (day 3)
29	Petracca²⁹⁾	2019	74/M	S/C	dive	yes	60	endoscopy	operation	—	laparotomy	enterotomy and colostomy	yes	n/a	alive
30	Claro³⁰⁾	2020	73/M	Cecum	cecal perforation	no	26	operation	—	—	laparotomy	colectomy	yes	untreated	alive
31	Laxague³¹⁾	2020	78/M	D/C	dive	yes	30	operation	—	—	laparotomy	enterotomy	yes	n/a	alive
32	Crosen³²⁾	2021	69/F	S/C	dive	no	36	observation (3 days)	endoscopy	operation	laparotomy	colectomy and colostomy	yes	untreated	alive
33	Our case		76/F	D/C	non-disease	yes	67	operation	—	—	laparotomy	colectomy	yes	one-stage	alive

S/C, sigmoid colon; T/C, transverse colon; D/C, descending colon; n/a, not applicable; dive, diverticulum; POD, postoperative day

年齢の中央値は80歳（49～94歳）と高齢者に多く，性別は男性10例（30.3%），女性23例（69.7%）と女性に多かった．嵌頓した胆石の最大径は平均49.5 mm（25～100 mm）であった．胆囊－結腸瘻の部位は33例全てにおいて横行結腸肝彎曲部であった．嵌頓の好発部位はS状結腸25例（75.8%）で，順に下行結腸4例（12.1%），横行結腸3例（9.1%），盲腸1例（3.0%）となった．S状結腸に嵌頓が多い理由としては，憩室などによる器質的狭窄や生理的な彎曲による通過障害を来しやすいことが原因として報告されている¹⁶⁾．嵌頓部位には憩室20例（60.6%），鼠経ヘルニア1例（3.0%），虫垂炎1例（3.0%）と器質的病変を半数以上の症例で認めた．

自験例では嵌頓頻度の少ない下行結腸に嵌頓していた．原因となる狭窄病変を認めなかったが，嵌頓理由としては，①結石の大きさが67 mm径と大きかったこと，②SD junctionからS状結腸にかけて生理的に屈曲が強く，通過できなかったこと，③横行結腸から下行結腸では積極的蠕動が乏しい可能性が考えられた¹⁶⁾³³⁾．

胆石性大腸閉塞は高齢者の急性腹症としての性格を有するが，短期治療成績は良好であり，33例中31例で急性期治療に成功した．1例は保存的加療が奏効せず手術加療に移行するも，術後の全身状態悪化により死亡した¹⁵⁾．1例は超高齢かつ全身状態不良のため，手術適応なく入院後3日目で死亡した²⁸⁾．

胆石性大腸閉塞の治療は，大きく分けて①結石除去による腸閉塞解除，②胆囊－結腸瘻閉鎖の2点からなる．また，結石除去の治療方針には，自然排石を期待する経過観察，低侵襲な内視鏡的治療，外科的治療があるが，年齢や全身状態を考慮して選択されていると考えられる．33例の初回治療方針は外科的治療15例（45.5%），内視鏡治療11例（33.3%），自然排石を期待した経過観察7例（21.2%）と，半数が手術以外の低侵襲治療を選択されている．しかしながら，内視鏡的治療の成功は2例（18.2%）のみであり，その嵌頓胆石の最大径は35 mm，41 mmと平均と比較して小さかった．成功例はいずれもバスケット鉗子による摘出であった¹⁰⁾¹⁹⁾．不成功の9例は外科的治療に移行した．経過観察した7例の観察期間は平均4.6日（1～12日）であり，自然排石に成功した例は1例（14.3%）のみであり，不成功であった6例のうち，4例は外科的治療に移行し，1例は内視鏡的治療を試みるも不成功のため外科的治療に移行した．1例は手術適応なく治療開始3日目に死亡した（Fig. 4）．自然排石を得られた1例³⁾では，嵌頓した胆石は65 mmと比較的大きいサイズではあるが，可動性があったため，腹部症状に乏しく，不完全な閉塞状態であったとされている．胆石が嵌頓し，経時的な移動を認めない完全閉塞症例では経過観察は困難であると考えられ，速やかにその他の治療に移行すべきと考える．

Fig. 4 Treatment course of 33 reported cases of gallstone colonic obstruction.

次に腸閉塞に対する術式選択を検討した．29例のうち，嵌頓部の結腸切除が13例で行われたが，うち9例では腸管再建を行わず，人工肛門が造設された．14例は腸切除を行わず腸切開で結石を除去されたが，2例で口側腸管に人工肛門が造設された．残りの2例は嵌頓部腸管に操作が加えられず，口側腸管で人工肛門のみが造設された．以上，29例中13例で人工肛門が造設されていた．また，嵌頓部腸管を温存した16例中2例で嵌頓部腸管の穿孔を合併し，再手術を要した．うち1例は，死亡に至っている．これらの報告から嵌頓部腸管の虚血障害などが過小評価された可能性があり，残存腸管の評価に関して慎重な評価をされるべきであると考える．近年，消化管の血流評価における術中ICG蛍光法の有用性が報告されており³⁴⁾³⁵⁾，嵌頓部腸管の温存を図る，もしくは切除後に吻合を行う際にはICG蛍光法による血流確認を含め，総合的な判断をすべきである．

また，（1）胆囊－結腸瘻の自然閉鎖率は10%と他の胆囊－消化管瘻と比較して低いこと，（2）便汁による逆行性胆管炎のリスクが高いこと，（3）瘻孔開存により慢性炎症が生じることで胆道癌の合併が15%と高率であること，以上の理由から胆囊－結腸瘻は閉鎖することが望ましいと報告されている¹⁾¹⁶⁾．胆囊－結腸瘻の閉鎖手術は31例中16例（52%）で施行されていた．腸閉塞解除術との一期的手術が10例（31.3%），二期的手術が6例（18.8%）であった．腸閉塞により全身状態が不良であるケースが多く，一期的手術における死亡率や術後合併症・入院期間が二期的手術と比較して劣っているとも報告されている¹⁾ため，治療方針として一定の見解を得られていない．また，嵌頓好発部位がS状結腸であり，一期的手術の場合には本症例のように開腹創が大きくなることより，高齢者の緊急手術では躊躇されうる．術野が同一になる横行結腸嵌頓例では3例中2例で一期的手術が実施された．12例において胆囊－結腸瘻への治療介入がなかったが，発症年齢の中央値が80歳と超高齢であり，実臨床が反映された結果と考えられた．自験例では術前の全身状態が安定しており，瘻孔の自然閉鎖が期待しにくいこと，逆行性胆道感染症のリスクを考慮して一期的手術を選択した．

腹腔鏡手術もしくは開腹手術かの手術アプローチに関しては，既報では手術を行われた29例中2例でのみ腹腔鏡手術が選択されていた．いずれの症例も不完全腸閉塞であり，瘻孔閉鎖は行わず腸閉塞解除術のみが行われた⁹⁾¹⁷⁾．自験例では完全腸閉塞に伴う腸管拡張により術野確保の困難性，および瘻孔周囲から胆囊頸部にかけての慢性炎症による胆囊頸部処理の困難性が予想され，また一期的手術を企図したために開腹手術を選択した．しかしながら，フレイルな超高齢者が多いことを考慮すると，低侵襲な腹腔鏡手術による計画的な二期的手術（腸閉塞解除術を先行）も選択肢として考えられる．特に，腸管拡張の軽度の症例や腸管授動の行いやすいS状結腸や横行結腸切除症例は適応になりやすいと考える．

胆石性大腸閉塞は経肛門的排石による自然軽快は期待できないため，早期の治療介入による腸閉塞解除が必要である．内視鏡的治療は低侵襲であることから治療選択肢の一つではあるが，その成功率は低く，常に外科的治療を念頭に置く必要がある．腸切除ではなく，腸切開術を選択する場合には温存腸管の性状に留意する必要がある．胆囊－結腸瘻閉鎖に関しては，治療適応の有無や治療時期を個々の症例に応じて臨床判断する必要があると考えられた．

※本論文の要旨は第76回日本消化器外科学会総会（2021年7月，京都）で報告した．

利益相反：なし

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