A Case of Xanthogranulomatous Inflammation That Was Difficult to Differentiate from Lymph Node Metastasis of Gastric Cancer

Abstract

症例は38歳の女性で，黒色便，貧血の精査で施行した上部消化管内視鏡検査で胃癌と診断され，術前画像では幽門下リンパ節転移が疑われた．Gastric cancer，M，type 0-IIc+III，tub2>por2，cT2N2M0cStage IIAの診断で腹腔鏡下幽門側胃切除，D2リンパ節郭清，Roux-en-Y再建を施行した．幽門下リンパ節は右胃大網動静脈を巻きこみ膵頭部や十二指腸に強固に固着していたため慎重に剥離を行い肉眼的に遺残なく切除した．病理学的診断では腫大し硬化していた幽門下リンパ節には悪性所見は認められず，泡沫状組織球や多核巨細胞の集簇巣が散見され，線維化や色素沈着を伴う黄色肉芽腫性炎症と呼ばれる所見を認めた．今回胃癌術前の画像検査でリンパ節転移との鑑別が困難であった黄色肉芽腫性炎症を伴う症例を経験したため報告する．

Translated Abstract

A 38-year-old woman was diagnosed with gastric cancer by esophagogastroduodenoscopy performed to investigate the cause of black stools and anemia. Additionally, preoperative imaging suggested the presence of infrapyloric lymph node metastasis. Laparoscopic distal gastrectomy, D2 lymph node dissection, and Roux-en-Y reconstruction were performed for gastric cancer (M, Type 0-IIc+III, tub2>por2, cT2N2M0, cStage IIA). As the infrapyloric lymph nodes were firmly attached to the pancreatic head and duodenum and involved the right gastroepiploic artery, they were carefully dissected and completely resected. A pathological examination showed no malignant findings in the enlarged and hardened lymph nodes; however, there were foamy histiocytes and multinucleated giant cells scattered in the fatty tissue surrounding the lymph nodes, and there was evidence of xanthogranulomatous inflammation. We report this case as an example of xanthogranulomatous inflammation that was difficult to differentiate from lymph node metastasis in preoperative imaging of gastric cancer.

 はじめに

黄色肉芽腫性炎症（xanthogranulomatous inflammation；以下，XGIと略記）は泡沫細胞を主体とした肉芽の増生を特徴とする病変であり，臨床的に悪性疾患との鑑別が問題となる¹⁾．

今回，我々は胃癌術前の画像検査でリンパ節転移との判別が困難であったXGIを伴う症例を経験したため報告する．

 症例

患者：38歳，女性

主訴：黒色便

家族歴：父：胃癌

既往歴/併存症：虫垂炎（20歳代，保存的加療）

内服薬：なし．

現病歴：黒色便を主訴に近医Aを受診し，採血でHb：7.5 g/dlと貧血を認めたため，精査目的に上部消化管内視鏡検査（esophagogastroduodenoscopy；以下，EGDと略記）が施行された．胃体部小彎側に潰瘍性病変を認め，病変の中心部に露出血管を認めたため焼灼止血された．後日同院で再検したEGDで，潰瘍性病変から採取された生検検体により胃癌（tub2>por2）と診断された．病変の境界が不明瞭で胃全摘が必要と説明されたが，胃温存の希望があり，近医Bへ受診しピロリ菌除を行い，さらに近医Cで内視鏡を再検した後に当科へ紹介され受診した．

現症：身長157 cm，体重45 kg，BMI 18.3 kg/m²，PS0腹部に特記すべき異常は認めなかった．

初回EGD所見（近医A）：胃体下部小彎側に中心部に潰瘍を伴う0-IIc+III病変を認めた．生検でtub2>por2が検出された．胃角部後壁にも同様の陥凹性病変あり同部位からも生検でtub2>por2が検出された（Fig. 1a, b）．

Fig. 1  a, b: Initial EGD at Hospital A (a: distant view; b: magnified view of the area circled in blue in panel a) showed a 0-IIc+III lesion in the lesser curvature of the lower gastric body (yellow circle) and a similar depressed lesion in the posterior wall of the gastric antrum (blue circle). Biopsies from both sites revealed tub2>por2 gastric cancer. c: EGD at Hospital C after eradication of H. pylori (2 months after the initial EGD) showed that both ulcers had improved to the S1 stage and were 0-IIc lesions. d: Preoperative EGD at our hospital (4.5 months after the initial EGD) showed that the ulcerative lesion in the lower gastric body had healed to the S2 stage. A new ulcerative lesion with thickening of the surrounding mucosa was observed in the lesser curvature of the gastric antrum. Gastric cancer invasion into the muscularis propria (MP) was suspected.

初回造影CT所見（近医Aで実施）：原発巣は認識が困難であった．明らかなリンパ節腫大や遠隔転移を認めず，cN0，M0と診断された（Fig. 2a）．

Fig. 2  a: On initial contrast-enhanced CT at Hospital A, the primary tumor was not identified. The diagnosis was cN0, cM0 without obvious lymph node enlargement or distant metastasis. b: On preoperative contrast-enhanced CT at our hospital (4 months after the initial EGD), the primary tumor was not identified. However, enlarged lymph nodes were observed in the region of the lesser curvature (No. 3a) and infrapyloric (No. 6) area (blue arrows), and lymph node metastasis was suspected (cN2). There was no obvious distant metastasis (cM0).

ピロリ菌除菌後EGD所見（初回EGDから2か月後；近医Cで実施）：胃体下部小彎の病変部の潰瘍はS1 Stageに改善し0-IIc病変に変化していた．胃角部後壁の病変の潰瘍もS1 Stageに改善し0-IIc病変として認識された（Fig. 1c）．

近位Aで胃癌が診断されてから3か月後に当院へ紹介され受診した．近医A，近医Cの内視鏡検査画像からはcT1b（SM）N0M0 cStage Iと診断され，近位側断端の確保も可能であり腹腔鏡下幽門側胃切除術の適応と判断し，患者に十分なインフォームドコンセントを行い手術を提案したが，患者の個人的な理由により2か月後の手術を希望された．

当院での術前のEGD所見（初回EGDから4.5か月）：胃体下部小彎の病変部の潰瘍はS2 Stageに治癒し0-IIc病変として認識された．胃角部小彎に新たに周囲の粘膜の肥厚を伴う潰瘍性病変を認め，胃癌の筋層浸潤も否定しえず，近位Aで胃癌が診断されてから4.5か月経過していることもあり，病状の進行も否定できない所見であった（Fig. 1d）．

当院での術前の造影CT所見（初回EGDから4か月）：原発巣は認識困難であったが，小彎（No. 3a）と幽門下（No. 6）領域に腫大したリンパ節を複数認め，リンパ節転移が疑われた（cN2）（Fig. 2b）．明らかな遠隔転移は認めなかった（cM0）が，大網の肥厚を認め腹膜播種との鑑別を要する所見であった．

当院での造影MRI所見（初回EGDから4か月）：腹部造影CTで大網の肥厚を疑う所見を認め腹膜播種との鑑別のため実施した．本検査では大網の肥厚は認めず腹膜播種は否定的であった．幽門下リンパ節は造影CT同様腫大しており，胃癌のリンパ節転移に矛盾のない所見であった（Fig. 3）．

Fig. 3  On contrast-enhanced MRI at our hospital (4 months after the initial EGD), the infrapyloric lymph nodes were enlarged (arrows) as in the CT images, and gastric cancer-associated lymph node metastasis was suspected.

当院での術前上部消化管造影所見（初回EGDから4.5か月）：胃体下部小彎に陥凹性病変を認めるが，胃体上部の壁進展は良好であり，胃癌の噴門部への進展は否定的であった（Fig. 4）．

Fig. 4  Upper gastrointestinal angiography (4.5 months after the initial EGD) showed a depressed lesion in the lesser curvature of the lower gastric body. Wall extension of the upper gastric body was good and there was no tumor invasion of the gastric cardia.

当院術前血液検査所見（初回EGDから4か月）：Alb：3.8 g/dlと軽度低下を認め，HGB 11.1 g/dlと軽度貧血を認めた．CRP：2.64 mg/dlと軽度上昇を認めたが白血球：4,750/μlと正常範囲であった．CEA：0.7 ng/ml，CA19-9：4.4 U/ml，CA125：22.9 U/mlと腫瘍マーカーの上昇は認めなかった．

術前診断：Gastric cancer，M，Less，Type 0-IIc+III，tub2>por2，cT2N2M0，cStage IIAと診断し，腹腔鏡下幽門側胃切除術を行う方針とし，近医Aでの胃癌の診断から約5か月後に手術を行った．

手術所見：腹腔鏡下幽門側胃切除術，D2リンパ節郭清，Roux-en-Y再建を施行した．まず腹腔内を観察し，明らかな腹膜播種や遠隔転移を認めないことを確認し，左横隔膜下，ダグラス窩の洗浄細胞診を実施した．胃体下部小彎を観察したが腫瘍の漿膜浸潤を疑う所見は認めなかった．幽門下領域では腫大したリンパ節が右胃大網動脈根部に強固に癒着していた．また，腫大したリンパ節が十二指腸にも癒着しており，同部位を含めて十二指腸を切離した（Fig. 5）．腫大したリンパ節周囲の組織は浮腫状であった．

Fig. 5  Intraoperative findings. In the infrapyloric region, enlarged lymph nodes (yellow circle) were firmly attached to the right gastroepiploic artery and the duodenum.

病理組織学的検査所見：胃体下部小彎に60×50 mm，Type 0-IIc+III病変を認め，壁深達度はpT2（MP）であった（Fig. 6a, b）．リンパ節は小彎領域（No. 3a）に2つ転移リンパ節を認めた（pN1）が，幽門下領域（No. 6）の腫大したリンパ節に転移所見は認めず，リンパ節周囲の脂肪組織に泡沫状組織球や多核巨細胞の集簇巣が散見され，線維化や色素沈着を伴うXGIの所見であった（Fig. 7a, b）．病理診断：Gastric cancer，M，Less，Type 0-IIc+III，por2>tub2，pT2（MP），Ly1b，V0，pPM0（50 mm），pDM0（100 mm），pN1（2/20），pT2N1M0：pStage IIA（胃癌取扱い規約15版）と診断された．

Fig. 6  Resected specimen. A 60×50-mm, type 0-IIc+III lesion was observed in the lesser curvature of the lower gastric body, with a wall depth of pT2 (MP) (a: gross specimen; b: magnified view).

Fig. 7  Histopathological examination for the enlarged lymph nodes in the infrapyloric region (No. 6). Histopathologically, there were no metastatic findings in the enlarged lymph nodes in the infrapyloric region (No. 6). Foamy histiocytes and multinucleated giant cells were scattered in fatty tissue surrounding the lymph nodes, and there was evidence of xanthogranulomatous lesions with fibrosis and hyperpigmentation (a: HE staining low-power field, b: HE staining high-power field).

術後経過：術後合併症なく経過し第11病日に退院となった．術後補助化学療法は希望されず，無治療で経過観察としているが，術後18か月再発なく経過している．

 考察

XGIとは泡沫状組織球を主体として多核巨細胞，リンパ球，形質細胞といった炎症細胞の浸潤に加えて肉芽形成，線維組織増生を特徴に持つ炎症性病変である²⁾³⁾．類似する病態として黄色腫があり，肉眼的な変化として，皮膚や胃，アキレス腱においては，黄白色の隆起性病変として認める⁴⁾⁵⁾．黄色腫は，胃では胃粘膜の良性変化としてEGDでしばしばみられ，Helicobacter pylori感染や萎縮性胃炎との関連が報告されている⁶⁾．黄色腫は，病理組織学的には脂質を取り込んで泡沫状にみえる組織球あるいはマクロファージの集簇であり，肉芽形成や線維組織増生が少ないのが特徴である³⁾⁵⁾．XGIは泡沫状組織球の集簇を主体とした変化である点では黄色腫と同じであるが，脂質代謝異常との関連がないことや炎症の経過により肉芽腫形成，色素沈着，線維化を生じるなどの点で黄色腫とは区別される⁷⁾．本症例での腫大した幽門下リンパ節には線維化や色素沈着を伴っており，XGIと診断された．XGIは黄色肉芽腫として報告されているものもあり，1935年にOberling²⁾によって黄色肉芽腫性胆囊炎が最初に報告された．黄色肉芽腫は好発部位である胆囊²⁾⁸⁾や腎臓⁹⁾の他に，胃¹⁰⁾，卵巣¹¹⁾，膵臓¹²⁾，脾臓¹³⁾，下垂体¹⁴⁾，虫垂¹⁾³⁾，直腸¹⁵⁾などさまざま部位で生じることが報告されている．病因は確立されていないが，感染症や異物に対する免疫反応，脂質輸送異常，リンパ閉塞に関連する慢性病変などが考えられている²⁾．胃のXGIの報告は極めてまれで，EGDでは胃粘膜下腫瘍として認められた症例が報告されている¹⁰⁾¹⁶⁾．他の臓器のXGIと同様に良性の炎症性疾患と考えられているが，Kahn¹⁷⁾は著明な多形性や多数の核分裂像を認める組織球を有する黄色肉芽腫は予後不良で，黄色肉腫と分類したほうがよいとしている．また，Shih¹⁸⁾は，単一臓器のXGIは良性であるが，多臓器を侵すXGIは致死的であるとしている．本症例は単一臓器での変化であり核分裂像に乏しいことから良性の変化と考えられた．

1990年1月から2023年12月の34年間でPubMedにおいて「xanthogranulomatous」，「lymph」をキーワードとして検索すると，47件の結果が得られたが，黄色肉芽腫性胆囊炎や黄色肉芽腫性腎盂腎炎に伴ったリンパ節腫大の症例報告が主であり，胃癌に伴った腹腔内リンパ節腫大に関する報告はなかった．

本症例では診断から手術までに約5か月の期間があり，その間に内視鏡検査での原発巣の変化に伴ってCTで幽門下リンパ節腫大が出現したため胃癌のリンパ節転移との判別が困難であった．造影MRIでも幽門下に数珠状に連なった腫大リンパ節が認められ胃癌のリンパ節転移に矛盾のない所見であった．術中所見でも，幽門下リンパ節は周囲と一塊となって癒着し硬化していることから悪性が否定できなかったが，病理検査所見では同リンパ節に胃癌の転移は認めなかった．このリンパ節が胃癌のリンパ節転移と鑑別が困難であった理由の一つとして，病理像で確認するとリンパ節自体に腫大は認めないが，リンパ節の周囲にXGIの所見を認め，炎症により周囲の組織と一塊となっていたため肉眼的にも術前画像検査でも腫大したリンパ節のように見えたと考察する．術前の経過や画像所見からは病勢の進行が疑われ，切除検体における原発巣の病理診断でも筋層浸潤を認めており，手術2か月前に実施した近医Cでの内視鏡所見と比較しても原発巣の進行は否定できず，術前画像や術中所見を後方視的に確認してもリンパ節転移を否定することは困難であった．PET-CTは本症例では施行されていないが，XGIは慢性炎症を反映してFDG集積を認めることからPET-CTでの悪性との鑑別も困難とされ¹⁾⁹⁾，また胃癌においては感度が低く，FDG集積を認めなかったとしても胃癌のリンパ節転移を否定することは困難であったと考えられる¹⁹⁾²⁰⁾．

本症例で幽門下リンパ節周囲にXGIを来した原因は明らかではない．リンパ節周囲に炎症を来した要因として，胃癌の原発巣の炎症がリンパ節に波及したことによる変化と考えると，切除標本で原発巣や転移リンパ節においてはXGI様の変化が認められなかったことや，原発巣は胃体部小彎側に存在し，リンパ節転移も小彎領域（No. 3a）リンパ節に認めており，XGIによる腫大を来した幽門下リンパ節と位置的な隔たりがあったことからやや疑問点も残る．XGIと同様の変化は異物反応として認めることがあり²¹⁾，医原性異物に対する肉芽腫性変化として，リンパ節転移再発との鑑別が困難であった症例報告²²⁾もあるが，本症例に腹部手術歴はなく異物による変化も否定的である．その他悪性腫瘍に併発して起こる良性のリンパ節腫大としてはサルコイド反応（sarcoid reaction；以下，SRと略記）が挙げられる．SRとはサルコイドーシスとしての全身症状や徴候なしに，非乾酪性類上皮肉芽腫が外来性の異物に反応し局所や悪性腫瘍の領域リンパ節に形成されることである²³⁾．本邦では胃癌，肺癌に多く，胃癌におけるSRの合併率は0.81～1.6%であったと報告されている²⁴⁾²⁵⁾．進行胃癌のみならず早期胃癌に伴う症例報告も散見される²³⁾²⁶⁾．悪性腫瘍に伴うSRの成因は不確定であるが，悪性腫瘍からドレナージされた腫瘍細胞などが抗原となり，それに樹状細胞が反応し，続いてT細胞が活性化されマクロファージが遊走されることで肉芽腫が形成されるなど諸説ある．少なくとも何らかの生体内の免疫反応と深く関係があると考えられている²⁷⁾．免疫反応としての変化が示唆される点やリンパ節転移との鑑別が困難である点，それにより臨床進行度評価が難しく治療方針や術式選択に大きく影響する点など共通点も多いが，本症例では非乾酪性類上皮肉芽腫の形成は認められずSRの診断には至らなかった．

XGIの臨床的な問題点として，病変は非常に硬く，周囲と癒着していることが多く，また，画像所見や術中所見では鑑別が困難なことが挙げられる．本症例でも腫大したリンパ節が右胃大網動静脈や十二指腸と癒着しており慎重な手術操作が求められた．また，直腸癌に伴った黄色肉芽腫性炎症の波及による強固な癒着によって，子宮，附属器合併切除を余儀なくされた症例も報告されている¹⁵⁾．

本症例はXGIによる腫大リンパ節が胃癌に合併しており幽門側胃切除術の切除範囲に含まれることや，リンパ節郭清範囲は術前EGD所見で原発巣の筋層浸潤が疑われるためD2を選択しており，また原発巣の切除範囲からRoux-en-Y再建が必要であったため，腫大リンパ節が転移か否かは術式選択や治療方針決定に大きくは影響しなかった．しかしながら，周囲の血管や十二指腸と強固に癒着しており，十二指腸切離の際に同部位を含めるべく十二指腸切離長を確保する必要があった．XGIによる変化を術中に鑑別することは困難であり，癒着などで他臓器への浸潤が考慮された場合には拡大手術もやむをえなかったと考える．

胃癌術前の画像検査でリンパ節転移との判別が困難であったXGIを伴う症例を経験した．このような症例はまれであり，画像検査でXGIによる変化と判断することは困難であるが，リンパ節腫大を認めた際は，悪性腫瘍以外にXGIを含めた良性変化の可能性を想定することも重要である．

利益相反：なし

 文献

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