2025 Volume 58 Issue 3 Pages 138-144
症例は70歳の女性で，頸部食道癌に対して8年前に根治的化学放射線療法を施行し，1年後の局所再発に対して咽・喉頭食道摘出，両側頸部郭清，遊離空腸再建，永久気管孔作成の既往があった．胸部痛を主訴に当院内科受診し，上部消化管内視鏡検査では食道全体がbrownish areaを伴うまだら食道で胸部下部に2型病変を認め，生検で扁平上皮癌と診断され精査加療目的に当科紹介となった．cT3rN1M0，cStage IIIAの診断で術前化学療法としてFP療法を2コース施行し，胸腔鏡下McKeown食道切除術，2領域郭清，細径胃管再建（胸壁前経路・頸部遊離空腸－胃管吻合）を施行した．縫合不全や気管壊死といった術後合併症なく経過し，術後36日目に自宅退院された．咽・喉頭食道摘出，遊離空腸再建および胸部上部食道を含めた照射既往のある食道癌に対するMcKeown食道切除の報告はまれであり，報告する．
The patient was a 70-year-old woman who had received definitive chemoradiotherapy for cervical esophageal cancer 8 years ago, and had undergone pharyngolaryngectomy, bilateral neck dissection, free jejunal reconstruction, and permanent tracheostomy for local recurrence 1 year later. The patient visited an internal medicine department with the chief complaint of chest pain. Upper gastrointestinal endoscopy revealed a type 2 lesion with a speckled pattern in the lower thoracic esophagus. A biopsy indicated squamous cell carcinoma and the patient was referred to our department for further examination and treatment. She was diagnosed with cT3rN1M0, cStage IIIA, and underwent two courses of 5-FU+cisplatin as neoadjuvant chemotherapy. McKeown esophagectomy, two-field dissection, gastric tube reconstruction with an anterior sternal route, and cervical free jejunum-gastric tube anastomosis were then performed. There were no postoperative complications such as anastomotic leakage or tracheal necrosis, and the patient was discharged on the 36th day after surgery. We report this case as a rare example of McKeown esophagectomy for esophageal carcinoma in a patient with a history of pharyngolaryngectomy, reconstruction of a free jejunum, and radiotherapy for the upper thoracic esophagus.
食道癌と頭頸部癌は飲酒や喫煙といったリスクファクターを共有するためしばしば合併することが多い1)～3)．頭頸部癌患者に異時性に食道癌が発生する頻度は9.7%と報告されている4)．頭頸部癌に対する咽・喉頭食道摘出，遊離空腸再建および根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy；以下，dCRTと略記）施行後の異時性食道癌に対する食道切除では，頸胸境界部での食道－遊離空腸吻合部周囲の癒着が高度で非常に高難度な手術となるため，術式選択は慎重に検討する必要がある5)～7)．今回，咽・喉頭食道摘出，遊離空腸再建後および胸部上部食道を含む照射既往のある胸部下部食道癌症例に対してMcKeown食道切除を行ったが同報告はまれであり，術式選択や手術の際の注意点などの考察を加えて報告する．
症例：70歳，女性
主訴：胸部痛
既往歴：頸部食道癌 cT3rN0M0，cStage II（食道癌取扱い規約第12版8)）で8年前にdCRT（cisplatin+RT 70 Gy）を施行し1年後の局所再発に対して咽・喉頭食道摘出，両側頸部郭清，遊離空腸再建，永久気管孔作成後であった．そのほか結核，気管支喘息があった．
家族歴：特記事項なし．
現病歴：胸部痛を主訴に当院内科を受診した．
受診時現症：身長152 cm，体重37 kg，BMI 16 kg/m2．頸部に永久気管孔あり．
血液生化学検査所見：血算，生化学，凝固検査において異常所見は認めなかった．腫瘍マーカーはCEA 1.9 ng/ml，CA19-9 9.6 U/mlと正常範囲内であり，SCC 1.6 ng/mlと上昇していた．
上部消化管造影検査所見：胸部下部食道から胃噴門部にかけて40 mm大のType 2病変を認めた．
上部消化管内視鏡検査所見：ルゴール染色で食道全体はまだら所見を呈していた（Fig. 1a）．門歯より36 cmの胸部下部食道から胃噴門部大彎にかけて40 mm大のType 2病変あり（Fig. 1b），生検の病理組織学的検査でsquamous cell carcinoma（以下，sccと略記）の診断であった．
腹部CT所見：胸部下部食道から胃噴門にかけて壁肥厚あり（Fig. 2a）．胃小彎リンパ節は1個腫大していた．
PET-CT所見：胸部下部食道から胃噴門部の原発巣と胃小彎リンパ節にFDG集積あり（Fig. 2c, d）．
以上より，胸部下部食道癌cT3rN1M0，cStage IIIA（食道癌取扱い規約第12版8)）と診断され，術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy；以下 ，NACと略記）として5-FU+cisplatin（以下，FPと略記）療法2コース施行後に手術の方針となった．
NAC後のCTにて病変部とリンパ節はやや縮小していた（Fig. 2b）．食道を一部残した場合の異時性癌のリスクを考慮し，胸腔鏡下McKeown食道切除，2領域郭清，細径胃管再建（胸壁前経路，頸部吻合）の方針とした．
手術所見：手術時間569分，出血量69 ml．右側をやや高くした半腹臥位で図のようなポート配置で手術を開始した（Fig. 3a）．上縦隔を含む照射後（Fig. 3b）にて気管の虚血リスクを考慮し，#107，109の郭清は省略し，右気管支動脈は温存した（Fig. 3c）．頸胸境界部の遊離空腸－食道吻合部付近では前回手術の影響で癒着が強かったため可及的な上縦隔リンパ節郭清に留め，気管損傷なく剥離した（Fig. 3d）．頸部操作は耳鼻科に依頼し，永久気管孔保護のため皮膚切開を別にした（Fig. 4a, b）．再建は永久気管孔があるため，胸骨後もしくは後縦隔経路では胃管を頸部に挙上するための十分なスペース確保が困難であり，胸壁前経路を選択した．術中合併症なく，予定した内容で手術を終了した（Fig. 4c～e）．
摘出標本所見：胸部下部食道に50×35 mm大のType 2病変があった（Fig. 5a）．
病理組織学的検査所見：最終診断はLt，scc，well differentiated，CT-pT3（AD），INFb，ly2（HE），v2（HE），pIM0，pPM0（180 mm），pDM0（60 mm），pRM0，pN1，CT-pStage IIIA（食道癌取扱い規約第12版8)）であった（Fig. 5b）．
術後経過：術後は嚥下機能低下のため一時的に嚥下訓練を必要としたが，その後食事摂取は良好となり，縫合不全や気管壊死といった合併症はなく術後36日目に自宅退院された．
咽・喉頭食道摘出，遊離空腸再建およびdCRT施行後の食道切除は，頸胸境界部での食道－遊離空腸吻合部周囲の癒着が高度であることが予想され非常に高難度な手術となる．術式として胸部食道を切除した後に頸部吻合を行うMcKeown食道切除と胸腔内で吻合するIvor-Lewis食道切除があるが，このような症例に対してどちらの術式を選択するべきかについては一定した見解はない7)9)．PubMedで1950年から2024年の期間で「total pharyngolaryngectomy」，「esophagectomy」をキーワードに検索すると，咽・喉頭食道摘出後の食道切除は3編あり，重複を除いて37例であった（Fig. 6）6)7)9)．咽・喉頭食道摘出，dCRT後のMcKeown食道切除は1例のみであり，我々の報告で2例目となる9)．また，咽・喉頭食道摘出後の食道切除でMcKeown食道切除とIvor-Lewis食道切除を比較している報告6)では，両者に気管壊死や残食道壊死は認めないが，術後合併症としては肺炎と縫合不全がMcKeown食道切除で有意に多く発生していると報告されており，腫瘍学的に許容されるならIvor-Lewis食道切除が望ましいとされている．両術式の手術手技および腫瘍学的側面の利点・欠点について表にまとめた（Table 1, Fig. 4e, f）．Ivor-Lewis食道切除では胸部上部食道を切除しないため前回吻合部周囲の癒着剥離を要しないという利点があるが，頭側・肛門側の食道が切除された空置の形となるため残食道の血流不全・壊死を起こす可能性があり，さらにそれが胸腔内で発生すると致死的となるといった欠点がある．腫瘍学的には癌の発生母地となる食道が一部残るため，異時性新規病変のリスクが残る．特に照射既往がある場合，内視鏡治療の適応とならなければ再度手術となる．一方，McKeown食道切除では胸部上部食道を残さずに切除するため残食道の虚血や胸腔内吻合の縫合不全リスクを心配する必要がないという利点があるが，前回吻合部周囲の癒着剥離の際の気管損傷や血流不全による気管壊死に注意が必要であるという欠点がある5)9)．また，腫瘍学的には癌の発生母地を残さないという利点がある．それらを踏まえたうえで，今回，我々は気管損傷に注意しながら慎重に癒着剥離操作を行い，また気管血流保持を意識することで，まだら所見を呈している照射既往のある食道を残さずに切除し術後の縫合不全や異時性食道癌のリスクを減らせると考え，McKeown食道切除を選択した．McKeown食道切除において具体的に注意した点として①気管血流保持のため右気管支動脈を温存したこと，②永久気管孔があるため，胸骨後経路および後縦隔経路では胃管を頸部に挙上するための十分なスペース確保が困難であり，胸壁前経路を選択したこと，③永久気管孔保護のため皮膚切開を別にしたことが挙げられる．ただし再建経路については，気管の裏打ち臓器を残す観点から後縦隔経路にも利点がある．症例によっては頸部切開創を広げることにより後縦隔経路再建のスペースが確保できれば，同経路も選択肢になる可能性はある．また，再建において今回は胃管空腸吻合を施行できたが，挙上性に問題があった場合はRoux-en-Y胃管再建10)や有茎結腸再建への術中変更を計画していた．後者に関して具体的には回結腸動静脈を切離して右側結腸を有茎グラフトとし，口側は遊離空腸－回腸吻合を，肛門側は結腸－胃吻合を行い，回結腸動静脈と内胸動静脈の血管吻合による血行再建も付加するという方法を計画していた．
| Ivor-Lewis | McKeown | ||
|---|---|---|---|
| Surgical procedure | Merits | • No need for dissection around the previous anastomosis. | • Avoidance of ischemia of the upper third esophagus by resection. • Ability to avoid intra-thoracic anastomosis. |
| Demerits | • Ischemia of the remaining upper third esophagus after RT. • Fatal illness due to suture failure of the intra-thoracic anastomosis |
• Risk of ischemia and injury for trachea due to dissections of adhesion. | |
| Oncology | Merits | • Complete resection of the esophagus as the origin of the cancer. | |
| Demerits | • Risk of the cancer occurrence in remnant esophagus. | ||
咽・喉頭食道摘出，遊離空腸再建後およびdCRT後の胸部下部食道癌では患者因子や病変に応じて術式選択を慎重に検討する必要がある．McKeown食道切除は気管血流の保持や再建に留意すれば，選択肢の一つとなる．
利益相反：なし
