A Case of Anal Metastasis from Rectal Cancer

Abstract

症例は84歳の男性で，他院で直腸癌に対して低位前方切除術を施行された既往を有する．術後3年目に痛みを伴う肛門腫瘤を主訴に当科を受診した．直腸診では肛門の右半分を占める約3 cmの弾性硬の腫瘍を認めた．腹部造影CTでは造影効果を伴う境界明瞭な腫瘤を認めた．骨盤MRIでは括約筋の一部に断裂を認め，浸潤を疑う所見であった．腫瘤の牽引により裂肛となっていたため，疼痛コントロールおよび診断目的で腫瘤の部分切除を行った．病理組織学的所見では扁平上皮下に，既往の直腸癌と類似した中分化管状腺癌を認めた．以上の所見から，直腸癌の肛門管転移の診断で経肛門的局所切除術を施行した．免疫組織学的所見ではCK7陰性，CK20陽性，CDX2陽性で，既往の直腸癌と同様のパターンを呈していた．今回，我々は直腸癌術後肛門管転移の1例を経験したので報告する．

Translated Abstract

The patient was an 84-year-old man who had previously undergone low anterior resection for rectal cancer at another hospital. Three years after surgery, the patient visited our hospital for a painful anal mass. Digital examination revealed a 3-cm mass on the right side of the anal canal. Enhanced CT showed a high-density lesion. On MRI of the pelvis, the tumor was suspected to have spread to the sphincter muscles. Partial resection was performed for the purpose of diagnosis. A histopathological study of the resected lesion revealed adenocarcinoma underneath squamous cell epithelia. The morphology of the tumor cells was similar to that of the previous rectal cancer. Transanal local resection was performed based on a diagnosis of anal metastasis from rectal cancer. Immunohistochemical staining patterns of the anal tumor and rectal cancer both showed CK7(–), CK20(+), and CDX2(+). We herein report this case as an example of anal metastasis from rectal cancer.

 はじめに

2019年大腸癌治療ガイドラインによると，大腸癌治癒切除後5年以内の再発部位は肝臓，肺，腹膜，局所，吻合部が多く，肛門管への転移再発は症例報告が散見されるのみである¹⁾．今回，我々は直腸癌術後3年で肛門管に転移再発したまれな1例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

 症例

患者：84歳，男性

主訴：肛門部異物感および排便時の肛門痛

家族歴：特記すべきことなし．

既往歴：高血圧，糖尿病，高度肥満（身長155 cm，体重104 kg，BMI 43）．肛門手術歴なし．

現病歴：2018年10月に直腸癌（Ra）に対し他院で低位前方切除術およびD3リンパ節郭清を施行された．最終診断は中分化管状腺癌，T3，N0，ly1，v0，Stage IIa（大腸癌取扱い規約第9版）²⁾であった．術後1年3か月まで通院したが，コロナ禍でそれ以降通院を自己中断していた．術後3年で1年前から自覚していた肛門腫瘤が痛みを伴うようになったため当院を受診した．

初診時現症：直腸診では肛門管の右半分を占める3 cm大の弾性硬の腫瘍があり，その口側で圧痛を認めた（Fig. 1）．

Fig. 1  Anal tumor prior to partial resection shown in the jack knife position.

血液検査所見：腫瘍マーカーはCEA 2.5 ng/ml，CA19-9 3.2 U/mlと正常範囲内であった．既知の糖尿病のためHbA1c 8.7と高値であった．

下部消化管内視鏡検査所見：直腸吻合部は肛門縁より6 cmにあり，再発所見は認めなかった．腫瘤は反転像でも観察することはできず，解剖学的肛門管に局在することを示唆する所見であった（Fig. 2）．

Fig. 2  Colonoscopy findings. (a) No recurrence was detected at the rectal anastomosis, which was 6 cm above the anal verge. (b) The lesion was not visible above the dentate line, indicating its presence in the anatomical anal canal.

胸腹部造影CT所見：肛門管右側壁内に造影効果を伴う約3 cmの腫瘍を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3  Abdominal CT findings. (a, b) Enhanced CT revealed a high-density tumor of size 3 cm on the right side of the anal canal.

骨盤MRI所見：肛門管右側壁内に長径約3 cmの，T1強調像で低信号，T2強調像で高信号，拡散強調像で高信号を呈する腫瘤像を認めた．T2強調像で肛門括約筋を示す低信号層の断裂を認め，肛門括約筋への浸潤が疑われた（Fig. 4）．

Fig. 4  MRI findings. (a) Coronal view of the pelvis showed a low-intensity lesion on a T1-weighted image. (b) A T2-weighted image showed a high-intensity tumor. (c) Invasion of the anal sphincter was suspected on an axial view of the pelvis on a T2-weighted image. (d) Diffusion-weighted MRI showed a well-defined high intensity lesion.

仙骨硬膜外麻酔下での肛門診察：亜有茎性腫瘤の根元が裂肛となっていた．腫瘤は触診で硬く触れ，可動性に乏しいことから，肛門括約筋までの拡がりが疑われたが，直腸肛門粘膜面への露出は認めなかった．痛みのコントロールおよび診断目的に亜有茎性腫瘤の根元で切除するように1.5 cm程度の部分切除を行ったところ，病理組織所見で既往の直腸癌と類似した中分化管状腺癌を認めた．

以上の所見より，直腸癌術後肛門管転移再発と診断し，経会陰的肛門管切除および人工肛門造設術を施行した．

手術所見：肛門を縫合閉鎖した後に洗浄・消毒した．肛門上皮を楔状に切開した後，Lone Star Retractor System（ユフ精器株式会社）で術野を展開し，腫瘤から十分なマージンをとって肛門管を外括約筋の外側で全周性に剥離した．腫瘍辺縁から約2 cm口側の下部直腸を自動縫合器で切離し，断端を埋没縫合した．持続吸引ドレーンを1本留置し，会陰を閉鎖した．左下腹部に横行結腸を用いて双孔式人工肛門を造設した（手術時間：4時間30分，出血量：70 g）（Fig. 5）．

Fig. 5  Schematic picture of the surgical procedure. (a) The anal skin was closed to prevent spread of cancer cells. (b) The anal canal was resected outside the external sphincter muscle and cut at the lower rectum with a surgical stapler.

切除標本肉眼所見：肛門管右側に3×3 cmの腫瘤を認めた．腫瘤は部分切除された部位以外は上皮に被覆されていた（Fig. 6）．

Fig. 6  Macroscopic findings for the resected specimen. (a) Anal view of the resected specimen showed the tumor located on the right side of the anal canal. (b) Specimen opened on the 12 o’clock side showed that the entire tumor was covered by the epithelium of the anus, with the exception of the partial resection site.

病理組織学的検査所見：腫瘍は重層扁平上皮部の上皮下に局在し，既往の直腸癌と類似した中分化管状腺癌の像を呈していた（Fig. 7a～c）．血管侵襲およびリンパ管侵襲は認めなかった．

Fig. 7  Microscopic findings of the primary tumor and anal tumor. (a) The anal tumor was located underneath the squamous epithelium (HE ×4). (b, c) Histopathological examination of the rectal tumor and anal tumor revealed moderately differentiated adenocarcinoma. The features of the two lesions were similar (HE ×10). (d–i) Immunohistochemical examinations were negative for CK7, positive for CK20, and positive for CDX2 in both the rectal and anal tumors (×40).

免疫組織学的検査所見：抗サイトケラチン7（以下，CK7と略記）陰性，抗サイトケラチン20（以下，CK20と略記）陽性，CDX2陽性であり，既往の直腸癌と同様のパターンを示した（Fig. 7d～i）．

術後経過：術後に会陰部の創感染を認めたが，創の開放のみで軽快した．術後48日でコロナ感染症にかかり，その後遺症として腎障害発症するも保存的に軽快した．その後は経過良好で術後74日に退院となった．直腸癌手術より64か月，肛門管転移手術より25か月経過するが，無再発生存中である．

 考察

肛門管は発生学的には内胚葉と外胚葉の接合部であり，複雑な組織構造を有するため，発生する腫瘍も腺癌，扁平上皮癌，腺扁平上皮癌，Paget病，悪性黒色腫など多彩である^3)～5)．発育様式も多彩で，主病巣が管腔内方向に増殖する管内型と，筋層から外側方向に増殖する管外型に分類され，また主病巣から上皮内に進展増殖するPagetoid spreadを呈することもある⁵⁾⁶⁾．我々の経験した腫瘍は肛門管上皮下に局在する腺癌であり，直腸癌の既往を有することからも，まず肛門管転移を疑ったが，管外型の痔瘻癌や肛門腺由来肛門管癌との鑑別を要した．

痔瘻癌では，10年以上の痔瘻の既往や瘻管開口部の存在などが診断基準としてあげられているが，自験例では痔瘻の既往がなく，病理組織学的にも瘻管開口部を示唆する所見を認めなかったので，痔瘻癌は否定的であった．肛門腺由来肛門管癌は主座が肛門壁内にあり，粘膜に癌組織をほとんど認めないものとされており，発生部位や組織像から転移性肛門管癌と鑑別することは困難であると思われる．一方，免疫組織学的所見では，肛門腺由来癌がCK7（+）/CK20（–）となることが多いとされているのに対し，自験例ではCK7（–）/CK20（+）であった⁷⁾⁸⁾．自験例は，既往の直腸癌と類似した病理組織像を呈していたことや同様の免疫染色パターンを有していたことから，直腸癌の異時性肛門管転移と診断した．

大腸癌の肛門管への転移はまれな病態であり，1903年から2022年の期間を対象に医学中央雑誌にて「大腸癌」と「肛門管転移」をキーワードとして検索した結果，17例の報告を認めたので，自験例を含む18例をTable 1にまとめた^9)～25)．

Table 1 Reported cases of anal metastasis from colon cancer in Japan

No.	Author	Year	Age	Sex	Primary tumor							Anal metastasis				History of altered anal mucosa	DFS (mo)
					Location	Tumor depth	Lymphovascular invasion	Lymph node metastasis	Distant metastasis	Chemo- therapy		Synchronous/metachronous	Treatment	Lymphovascular invasion	Route of spread
1	Koike9)	2007	74	F	S	ss	+	+	liver	+		Metachronous	LR+CT	+	unknown	—	22
2	Henmi10)	2008	59	M	S	si	+	+	pelvis	+		Metachronous	APR+CRT	unknown	lymphovascular	—	54
3	Hayano11)	2009	68	M	S	se	+	+	—	+		Metachronous	APR	+	lymphovascular	—	8
4	Tei12)	2009	60	M	R	mp	unknown	–	—	+		Synchronous	APR	unknown	unknown	—	33
5	Yagi13)	2010	70	M	R	si	+	+	—	+		Metachronous	APR	–	implantation	perianal abscess	6
6	Watanabe14)	2011	68	M	R	ss	+	+	—	–		Synchronous	APR	+	lymphovascular	perianal abscess	12
7	Fujikawa15)	2012	67	M	R	mp	+	+	—	–		Metachronous	LR+CT	–	implantation	—	18
8	Tsukakoshi16)	2012	68	F	S	ss	+	+	liver	+		Metachronous	LR+CT	unknown	lymphovascular	—	4
9	Takayanagi17)	2013	52	M	R	ss	+	+	liver	+		Metachronous	LR+CRT	+	lymphovascular	—	18
10	Takeshita18)	2014	56	M	S	ss	+	+	—	+		Metachronous	APR+CRT	unknown	unknown	perianal abscess	9
11	Nishikawa19)	2016	72	F	R	se	+	+	liver	+		Synchronous	LR+CT	unknown	lymphovascular	—	unknown
12	Saito20)	2017	59	F	R	sm	+	–	—	–		Metachronous	LR+RT	unknown	unknown	—	30
13	Tsutsumi21)	2017	60	M	S	ss	–	–	—	–		Synchronous	APR	–	implantation	—	5
14	Hakoda22)	2017	65	M	R	ss	+	+	—	–		Metachronous	APR	unknown	lymphovascular	—	18
15	Sasaki23)	2017	60	F	R	se	+	–	—	–		Synchronous	LR	–	unknown	—	12
16	Matsuzawa24)	2019	73	M	S	ss	+	+	paraaorta LN	+		Synchronous	APR	unknown	lymphovascular	hemorrhoid	unknown
17	Saito25)	2020	49	M	R	se	unknown	+	lung liver	–		Metachronous	LR	unknown	lymphovascular	—	7
18	Our case		84	M	R	ss	+	–	—	–		Metachronous	LR	–	implantation	—	25

M: male; F: female; S: Sigmoid colon; R: rectum; LR: local resection; APR: abdominoperineal resection; DFS: disease-free survival; mo: months

平均年齢は64（49～84）歳で，男性13例，女性5例と男性に多かった．原発巣はS状結腸より肛門側に限定されており，内訳はS状結腸が7例，直腸S状部が1例，上部直腸が8例，下部直腸が1例，直腸の部位不明が1例であった．原発巣深達度は漿膜下層以深が15例（83%）と大部分を占めていたが，粘膜下層や筋層に留まる症例も計3例（17%）認めた．原発巣のリンパ節転移は13例（72%）に認め，脈管侵襲陽性は記載のある17例中15例（88%）に認めた．同時性肛門管転移は6例で，そのうち2例は肛門管以外の遠隔転移を有していた．一方，異時性転移は12例であったが，肛門管以外の遠隔転移を有していた症例は認めなかった．異時性転移における原発巣切除から肛門管転移再発までの期間は中央値16.5（6～108）か月であった．組織型はいずれも高から中分化型腺癌であった．病巣は全ての症例で上皮下に存在しており，管外発育型の原発性肛門管腺癌との鑑別を要すると思われた．転移巣周囲に脈管侵襲が陽性であったものは記載のある9例中5例であった．

大腸癌肛門管転移の転移経路としては肛門上皮へのimplantationと脈管を介した経路が考えられている．Implantationでは痔瘻や裂肛などの肛門病変や吻合器挿入による微小な裂創などの肛門上皮の損傷部位に腫瘍細胞が着床するものと考えられている¹⁸⁾．その1例として，藤川ら¹⁵⁾は器械吻合時に損傷する可能性が高い肛門上皮部位に対になる形で転移腫瘍が出現し，形状よりimplantationが疑われる症例について報告している．一方，脈管性転移では静脈やリンパ管などの脈管上流の閉塞によって腫瘍細胞が下流の肛門領域へ流れていき，肛門管転移が発生すると推測されている¹¹⁾．報告例での推定転移形式は脈管性転移が9例，implantationによるものが4例，無記載が5例であった．Implantationによるものと判断された症例は全て肛門腫瘍の脈管侵襲がなかったことをその根拠として挙げている．肛門疾患歴がなく転移巣が正常上皮で覆われた場合でも必ずしも脈管性転移を示すとは限らず，いずれの転移経路でも肛門転移巣の局在が上皮下主体となりうるため，転移経路を厳密に鑑別することは難しい¹⁵⁾¹⁸⁾．自験例でも原発巣においてリンパ管侵襲を認めたことから脈管性転移の可能性も否定できないが，リンパ管侵襲が軽度であったことや，切除した転移巣には脈管侵襲を認めなかったことから，implantationの可能性が高いと思われた．

Implantationの予防には術中の腸管洗浄も重要と考えられる．本症例でも初回手術時に腫瘍肛門側の直腸に直角鉗子をかけ微温湯1,000 mlで洗浄していたが，高度の肥満のため十分な洗浄ができなかった可能性もある．また，吻合器挿入の際には肛門上皮への損傷を最小限にとどめるような愛護的な操作も肝要である．

大腸癌の肛門管転移に対する最適な治療法はいまだ議論の余地がある．報告例の集計では腹会陰式直腸切断術などの郭清を伴う手術が9例，経肛門的局所切除術が9例と半数ずつであった．また，局所切除した症例で化学療法や放射線療法などの後療法が行われたものが9例中6例であった．

大腸癌では根治切除可能な肺肝転移に対しては病変の切除が推奨されている．自験例は肛門管転移ではあるものの，根治切除可能な転移巣であったため，切除する方針とした．肛門括約筋への浸潤により肛門機能温存は望めないと判断したため，肛門管切除と人工肛門造設術を行った．一方，リンパ節郭清に関しては，肺肝転移に対する治療法と同様に，行わないこととした．病理組織学的に遺残はなく，エビデンスに乏しい化学療法や放射線治療を希望しなかったため，後治療なく経過観察することとなった．

利益相反：なし

 文献

• 1)  大腸癌研究会編．大腸癌治療ガイドライン医師用．2019年版．東京：金原出版；2019. p. 92.
• 2)  大腸癌研究会編．大腸癌取扱い規約．第9版．東京：金原出版；2018. p. 1–49.
• 3)   松田  圭二， 樋渡  信夫， 安達  実樹， 小平  進， 大見  琢磨， 荒井  武和，ほか．日本における肛門部腫瘍の集計．胃と腸．2003;38(9):1303–1309.
• 4)   山田  一隆， 佐伯  泰愼， 高野  正太， 岩本  一亜， 福永  光子， 田中  正文，ほか．肛門管癌—腺癌と扁平上皮癌の治療戦略の違いと，規約第8版と規約第9版（TNM分類第8版）の相違．臨床外科．2019;74(8):934–938.
• 5)   林  賢， 廣田  映五， 板橋  正幸， 北條  慶一， 森谷  宜皓， 沢田  俊夫．肛門管癌の臨床病理学的検討．日本消化器外科学会雑誌．1989;22(10):2414–2420.
• 6)   隈元  謙介， 浅野  栄介， 古市  ゆみ， 近藤  彰宏， 香山  浩司， 前田  雅彦，ほか．CA19-9 異常高値を呈した巨大な肛門腺由来粘液癌の1切除例．日本大腸肛門病学会雑誌．2021;74:68–75.
• 7)   山田  一隆， 緒方  俊二， 佐伯  泰愼， 田中  正文， 福永  光子， 辻  順行，ほか．肛門癌．臨床外科．2013;68(11):143–149.
• 8)   高澤  摩耶， 梅本  尚可， 山田  朋子， 長野  寿人， 山本  直人， 辻仲  眞康，ほか．悪性黒色腫と紛らわしい臨床像を呈した続発性色素性乳房外Paget病 ：摘出した病理検体により肛門管癌が確認された1例．皮膚科の臨床．2021;63(12):1933–1937.
• 9)   小池  淳一， 船橋  公彦， 後藤  友彦， 渡邊  正志， 栗原  聰元， 斉藤  直康，ほか．異時性に肛門転移をきたしたS状結腸癌の1例．日本大腸肛門病学会雑誌．2007;60(2):116–119.
• 10)   辺見  英之， 池田  正孝， 山本  浩文， 竹政  伊知朗， 野村  昌哉， 関本  貢嗣，ほか．S状結腸癌肛門括約筋層転移の1例．日本消化器外科学会雑誌．2008;41(10):1860–1865.
• 11)   早野  康一， 松井  芳文， 成島  道樹， 谷口  徹志．異時性に肛門転移をきたしたS状結腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2009;70(2):460–463.
• 12)   鄭  充善， 池田  正孝， 水島  恒和， 山本  浩文， 関本  貢嗣．直腸癌術後局所再発の診断で切除した大網原発デスモイドの1切除例．日本外科系連合学会誌．2009;34(4):646–650.
• 13)   八木  寛， 瀧井  康公， 亀山  仁史．肛門周囲膿瘍様の肛門転移を来した直腸癌の1切除例．日本大腸肛門病学会雑誌．2010;63(8):494–498.
• 14)   渡邊  直哉， 山口  竜三， 籾田  葵， 濱口  桂， 笹本  彰紀， 栗田  賢二，ほか．同時性肛門転移で発見された直腸癌の1例．日本消化器外科学会雑誌．2011;44(9):1198–1204.
• 15)   藤川  幸一， 寺澤  無我， 長谷川  圭， 久保  浩一郎， 渡邊  英二郎， 齋藤  隆明．異時性に肛門転移をきたした直腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2012;73(9):2316–2319.
• 16)   塚越  浩志， 岩崎  茂， 堤  裕史， 倉林  誠， 竹吉  泉．異時性に肛門転移をきたしたS状結腸癌の1例．The Kitakanto Medical Journal．2012;62(2):147–151.
• 17)   高柳  大輔， 遠藤  俊吾， 日高  英二， 石田  文生， 田中  淳一， 工藤  進英．肛門転移をきたした直腸癌の1例．日本大腸肛門病学会雑誌．2013;66(7):510–514.
• 18)   竹下  修由， 田崎  健太郎， 菅本  祐司， 福長  徹， 木村  正幸， 松原  久裕．S状結腸癌異時性肛門転移の1例．日本臨床外科学会雑誌．2014;75(12):3322–3325.
• 19)   Nishikawa  T,  Ishihara  S,  Ushiku  T,  Hata  K,  Sasaki  K,  Murono  K, et al. Anal metastasis from rectal adenocarcinoma. Clin J Gastroenterol. 2016;9(6):379–383.
• 20)   齊藤  浩志， 山本  大輔， 北村  祥貴， 稲木  紀幸， 伴登  宏行， 車谷  宏．下部直腸癌術後に肛門転移をきたした1例．臨床外科．2017;72(2):237–241.
• 21)   堤  伸二， 村田  暁彦， 加藤  雅志， 西川  晋右， 早川  一博， 森田  隆幸．同時性肛門転移を契機に発見されたS状結腸癌の1例．日本大腸肛門病学会雑誌．2017;70(8):505–511.
• 22)   箱田  啓志， 吉満  政義， 恵美  学， 平井  裕也， 上垣内  篤， 大澤  真那人，ほか．腹会陰式直腸切断術を行った直腸癌肛門転移の1例．癌と化学療法．2017;44(12):1364–1366.
• 23)   Sasaki  S,  Sugiyama  M,  Nakaji  Y,  Nakanishi  R,  Nakashima  Y,  Saeki  H, et al. Anal metastasis of rectal cancer—adenocarcinoma of squamous cells: a case report and literature review. Surg Case Rep. 2017;3(1):55.
• 24)   松澤  夏未， 風間  伸介， 西村  ゆう， 佐藤  一仁， 石井  博章， 西澤  雄介，ほか．長径13cmの同時性肛門転移を契機に発見されたS状結腸癌の1例．日本臨床外科学会雑誌．2019;80(4):766–772.
• 25)   齋藤  雄佑， 田中  直樹， 藤原  志津子， 木村  良直．異時性肛門管転移を来した直腸癌の1例．癌と化学療法．2020;47(13):1918–1920.