Clinical Report
The successful for approach including foot care and physiotherapy in low back pain associated with foot lesions: a case report
2024 Volume 31 Issue 12 Pages 241-244
Details
2024 Volume 31 Issue 12 Pages 241-244
足病変（巻き爪，胼胝，鶏眼など）は姿勢や歩容に影響を与え，慢性腰椎疾患症例では，痛みを増悪する要因になる．今回，ペインクリニックにて右母趾痛と両腰下肢痛を呈した症例の介入経験を報告した．症例は60歳代男性，職業は警備員．既往に腰椎椎間板ヘルニア（L3/4）に伴う左腰下肢痛があり，腰部硬膜外ブロックを実施していた．巻き爪による右母趾痛で初診来院した．疼痛性跛行があり，歩行時の右腰痛と右股関節周囲痛を認めた．初診時にフットケア，理学療法が開始となった．右母趾痛はNRS 6，両腰痛や右股関節周囲痛はNRS 3であった．看護師のフットケアとして，ポドストライプによる右母趾巻き爪の矯正とフットケアマシンによる左母趾爪甲鉤弯症の研磨を実施した．その後，痛みにより習慣化した疼痛性跛行の改善，骨盤アライメント修正の運動療法を実施した．初診3カ月後に右母趾痛はNRS 0，右腰痛はNRS 0～1で歩容の改善が認められた．足部病変のある慢性腰椎疾患症例に対し，看護師のフットケアと理学療法士の運動療法の併用で良好に痛み管理が遂行できた．
Foot lesions such as ingrown toenails, calluses, and foot corns affect posture and gait, and may contribute to pain in patients with chronic lumbar disease. In this report, we describe a case of right big toe and lower back pain that was treated at a pain clinic. The patient was a male in his 60s who worked as a security guard. He had a history of left lower back and leg pain due to lumbar disc herniation (L3/4), and had undergone a lumbar epidural block. The patient first visited our hospital with pain in the right big toe caused by an ingrown toenail, and foot care and physical therapy were initiated. Three months after the first visit, the right big toe pain was at an NRS 0, the right lower back pain was at an NRS 0–1, and gait had improved. In this case of chronic lumbar disease with foot lesions, pain was successfully managed by combining foot care by a nurse with exercise therapy by a physical therapist.
足病変（巻き爪，胼胝，鶏眼など）は比較的多くの成人に認められ，日常生活活動低下の一因となる身近な問題である1)．特に巻き爪は，高齢者にてさまざまな要因により発症しやすい足病変である2,3)．足病変は，姿勢や歩容に影響を与える可能性が高く，腰椎疾患などの腰下肢痛症例では，痛みが増悪する．
今回，巻き爪により腰痛が増悪したと考えられる慢性腰椎疾患症例に対して，ペインクリニックでの包括的な介入が有効であった経験を報告した．
本症例の報告は，本人より書面による同意を得た．
基本情報：60歳代の男性．身長166.8 cm，体重63.1 kg，body mass index（BMI）22.7 kg/m2．職業は，医療機関の警備員．主訴は，「右母趾と両腰が痛い．」であった．既往歴は，L3/4の腰椎椎間板ヘルニア（図1a）．
症例の腰部，足部，歩行の様子
a：本症例の初診時より7年前の腰椎レントゲン．
b：右母趾痛の疼痛部位．歩行時，母趾外側の爪甲側縁に疼痛を認めた．
c：荷重部の胼胝．右小趾側に胼胝を認めた．
d–1，d–2：歩行（立脚期）．立脚期時荷重線を股関節から垂直に下ろすと，右立脚期は荷重応答が足底外側に認める．右矢印のように体幹の右側方への移動を認める．歩行時は，右立脚期に股関節外旋位，足部回外位，重心の右側偏位にて足部外側接地する．
現病歴：初診時より7年前，L3/4の腰椎椎間板ヘルニアを認め，症状増悪時に腰部硬膜外ブロックを実施した．症状は，numerical rating scale（NRS）3～8の左腰下肢の痛みとしびれを認めた．今回，巻き爪の右母趾痛にて初診来院した．同日に看護師のフットケアと理学療法が開始となった．疼痛部位は，右母趾であった（図1b）．また，右足部は外側荷重にて小趾側に胼胝を認めた（図1c）．初診時，右母趾痛のNRSは6，両腰痛のNRSは3であった．理学療法士の歩行観察により，右立脚期に右足部外側接地（図1d–1，d–2），右股関節伸展の蹴り出し困難，右股関節屈曲位を認めた．STarT back screening tool4)（図2）は6点であった．
STarT back screening tool4)
腰痛の慢性・難治化リスクを簡便に評価する臨床評価．身体的要因の4項目，心理社会的要因の5項目，計9項目で構成される．
治療経過：看護師は，足病変のフットケアを実施した．ポドストライプを使用して右母趾巻き爪の矯正とフットケアマシンによる左母趾爪甲鉤弯症の研磨を実施した．処置直後に巻き爪による皮膚への侵害刺激が軽減され，右母趾痛のNRSは6から0～2に改善した．理学療法士は，異常筋緊張・歩容修正を目的に運動療法によるリハビリテーションを実施した5)．右母趾痛による右足部外側荷重の跛行が習慣化し，骨盤・下肢アライメント不良であった．触診により，大腿筋膜張筋，腸腰筋，脊柱起立筋の圧痛所見を確認した．跛行による逃避姿勢の結果，右腰部と右股関節周囲に筋・筋膜性の痛みが著明であった．初診時～1カ月後は，アライメント改善の筋ストレッチングや筋力増強運動を中心に実施した．右腰部，右股関節周囲の異常筋緊張の緩和に，右脊柱起立筋，右大殿筋，右中殿筋，右大腿筋膜張筋を中心にマッサージを実施，短縮位の右腸腰筋を伸張させるストレッチングを実施した．歩行時の筋力獲得に，右腰方形筋や右中殿筋などの筋力増強練習を実施した．初診1カ月以降は，機能改善とともに疼痛による逃避行動，恐怖学習6)を促さないためにも，右母趾で加重するカーフレイズを実施，トレッドミルの歩行練習で立脚期の右母趾の荷重練習を実施した．医師は，L3/4の腰椎椎間板ヘルニア由来の左腰痛のコントロールのため，腰部硬膜外ブロック（塩酸メピバカイン注シリンジ1％を10 ml＋オルガドロン注射液1.9 mgを1.0 ml＋生理食塩液を20 ml）を実施した．投与量は，適宜調整した．実施後，1～2週間痛みが緩和された．内服薬の処方は，初診時はプレガバリンカプセル75 mg，トラマドール・アセトアミノフェン配合錠，ロキソプロフェンNaテープ100 mgであった．初診1カ月後以降は，ロキソプロフェンNaテープ100 mgであった．右母趾痛のNRSは初診時6から初診1カ月後以降は0に改善した．右腰痛のNRSは初診時3から，初診3カ月後には0～1に改善した．初診3カ月後には，初診時に認められた筋の圧痛所見も認めず，STarT back screening toolも初診時6点から，初診3カ月後には0点へと改善した．また，既往の腰椎椎間板ヘルニアに対する腰部硬膜外ブロックの治療回数の減少も認めた．
本症例の痛みの原因は大きく三つであると考えた．
一つ目は，既往歴であるL3/4の腰椎椎間板ヘルニアに伴う左腰下肢痛であった．症状増悪時，腰部硬膜外ブロックを実施した．疼痛改善の効果が得られたが，長時間の立ち仕事などの負荷で症状が増悪した．右腰部・右下肢の筋・筋膜性の痛みに対する理学療法が，筋の柔軟性の向上や体幹筋力の向上により，結果的に左腰下肢への疼痛軽減にもつながったと考えた．
二つ目は，巻き爪による右母趾痛であり，三つ目は，右母趾痛により二次的に出現する，右腰部・右下肢の筋・筋膜性の痛みであった．右立脚期の右小趾側への荷重優位となり，右大腿筋膜張筋や右中殿筋の伸張ストレスとなることが考えられた．理学療法士による歩行分析から右立脚期の右足部外側接地～右股関節伸展の蹴り出し困難を呈し，右大腿筋膜張筋に遠心性収縮によるメカニカルストレスが考えられた．触診や圧痛により，筋スパズムが予測された．右側立脚期の右股関節屈曲位は，右腸腰筋の短縮位が考えられた．また，右股関節屈曲位で，伸展方向の制限は体幹の伸展位の代償動作を生み出し右脊柱起立筋の筋緊張の亢進が考えられた．先行研究は，足病変が腰下肢機能に影響を与えることを報告している7)．したがって，右股関節の外側の安定性を担う右大腿筋膜張筋や右中殿筋に正常な収縮を認めず，骨盤が右傾斜し，右脊柱起立筋や右腰方形筋を含めた腰部の筋・筋膜性腰痛につながったと考えた．
右母趾の巻き爪の処置で右母趾痛の軽減と歩容は改善されたが，痛みにより跛行が習慣化していた．これは，痛みの長期罹患で起こる破局的思考と疼痛回避行動が予想された．STarT back screening toolからも心理的要素が疼痛回避行動につながることが考えられた．先行研究は，慢性腰痛患者では，恐怖回避思考や破局的思考などの心理的要因が疼痛回避行動への影響を指摘している8)．この疼痛回避行動は，疼痛自体がなくても消失しない場合があり，実際の運動が痛みに直結しないことを認識する必要があった．
今回は，医師の腰部硬膜外ブロックや看護師のフットケアを実施しつつ，理学療法を実施した．理学療法は，痛みによる異常姿勢や習慣化した異常歩行の修正が右側の筋・筋膜性の腰下肢痛を改善したと考えた．今回の運動療法は，体幹や股関節の機能改善につながり，既往である腰椎椎間板ヘルニアの左腰下肢痛も改善したと考えた．
| 初診時 | 初診1カ月後 | 初診3カ月後 | |
|---|---|---|---|
| 本人の訴え | 右母趾と両腰が痛い． | 右腰が痛い． | 痛みなく生活できます． |
| 母趾痛（NRS） | 右側：6，左側：0 | 右側：0，左側：0 | 右側：0，左側：0 |
| 腰痛（NRS） | 右側：3，左側：3 | 右側：2，左側：0 | 右：0～1，左側：0 |
| 股関節痛（NRS） | 右側：3，左側：0 | 右側：2，左側：0 | 右側：0，左側：0 |
| 体幹関節可動域（屈曲／伸展） | 40° P／35° P | 45°／40° | 50°／45° |
| 右足部関節可動域（屈曲／伸展） | 10°／30° | 10°／30° | 10°／40° |
| 圧痛所見（右側） | 脊柱起立筋，腸腰筋， 大殿筋，大腿筋膜張筋 |
大殿筋，大腿筋膜張筋 | なし |
| STarT back screening tool | 6点 | ― | 0点 |
| 腰部硬膜外ブロック | 2回／月 | 1回／月 | 0回／月 |
NRS：numerical rating scale，P（Pain）：痛みを表す．
足病変が姿勢や歩行に影響を与え，腰椎症状の増悪や新たな痛みが生じる可能性がある．本症例では，ペインクリニックにてブロックによる原疾患の痛みのコントロール，フットケアによる足病変の直接処置，運動療法による学習された異常筋緊張や歩容の改善という多角的治療アプローチで良好な痛みの管理が遂行できた．
本論文の要旨は，日本ペインクリニック学会第57回大会（2023年7月，佐賀）において発表した．
