COVID-19 and stroke

1．はじめに

SARS-CoV-2ウイルス感染に伴う新型コロナウイルス感染症（coronavirus disease 2019: COVID-19）は脳卒中に関連することが知られている．COVID-19治療中に発症することが多いが，脳卒中を契機にCOVID-19と診断されることもある^{1, 2）}．COVID-19蔓延は脳卒中診療に甚大な影響を与えている．

2．COVID-19合併脳卒中の頻度

COVID-19患者の急性期脳卒中の頻度は0.4～8.1％^1–3）で，欧州（1.2％）や北米（1.1％）よりアジアで高い（3.1％）^2）．インフルエンザ（0.2％）に比べCOVID-19（1.6％）では脳卒中リスクが7.6倍に及ぶ^4）．

3．推定発症機序（図1）

図1

COVID-19における脳卒中の推定発症機序

SARS-CoV-2は，アンジオテンシン変換酵素2（angiotensin-converting enzyme 2: ACE-2）受容体を介して肺，血管内皮，心臓などの細胞内に侵入する．血管内皮細胞への感染による血管内皮障害や血管炎，全身性炎症による血栓形成，重症感染症による凝固異常は脳梗塞のリスクになる．心筋傷害による不整脈や心臓内血栓や，低酸素血症や脳灌流圧低下は脳梗塞のリスクになる^2）．肺血栓塞栓症や陽圧換気など右房圧が上昇する病態では，卵円孔開存症など右左シャントを介した奇異性脳塞栓症も生じる^5）．一方，頭蓋内動脈への直接的浸潤による血管壁破綻 ^2），凝固異常，抗凝固薬使用などは脳出血リスクになる．

4．特徴

COVID-19治療中に発症，つまり院内発症脳卒中が多い（70.4％^1），84.1％^2））．一方で，COVID-19合併脳卒中の1/3以上の症例（30.8％^1），37.7％^2））は呼吸器症状が乏しく，非COVID-19患者に紛れて受診することを示している．

脳卒中のうち，脳梗塞が最も多く（74.8％^6），78.8％^1），87.4％^2）），脳出血（11.6％^2），15.0％^1），15.7％^6）），脳静脈血栓症（0.5％^2），4.2％^6），4.2％^7），4.4％^1）），くも膜下出血（1.9％^1），5.3％^6））の順である．脳梗塞の内訳は，原因を特定できない脳梗塞（潜因性脳梗塞）が最も多く（22％^6），44.7％^2）），心原性脳塞栓症（21.9％^2），27％^6）），アテローム血栓性脳梗塞（10.6％^2），33％^6）），ラクナ梗塞（3.3％^2），10％^6））の順である．COVID-19の管理上，通常よりも検査を制限せざるを得ず，原因特定に至らないことも少なくない．

COVID-19患者のうち，非脳卒中症例と比して，脳卒中症例は，年齢が高く，高血圧，糖尿病，冠動脈疾患を有し，COVID-19が重症であった^2）．脳卒中症例のうち，非COVID-19症例と比較し，COVID-19症例は年齢が低かった^2）．非COVID-19脳梗塞に比し，COVID-19合併脳梗塞は重症度が高く ^{2, 8）}，重度後遺症が残る^8）．また，院内死亡率が高い（脳梗塞31.5％^2）～34.4％^9），脳出血52.7％^10），脳静脈血栓症40％^11））．

脳梗塞の場合，複数の血管領域に渡る病巣であることが多く（30.9％^1），42.5％^2），45.8％^11）），脳内出血合併（20.8％^8）），頭頸部の大血管閉塞が多い（44.5％^6），46.9％^1），79.6％^2））．血液検査では，D-ダイマー（82.1％）やトロポニン（全年齢層で40.5％，50才未満で71.4％）が上昇することが多い^1）．

5．COVID-19蔓延期の脳卒中救急

感染防御を十分に配慮した対応策が重要である．医療従事者の感染を防ぐ意味は，単に医療従事者自身やその家族の健康を守るだけでなく，濃厚接触者の連鎖から引き起こされる就業制限，さらには病院機能縮小による医療崩壊から，本来救われるべき脳卒中患者を守ることにある^10）．日本脳卒中学会は「COVID-19対応脳卒中プロトコル」を公開している ^12）．

脳卒中診療は甚大な影響を受けている．日本脳卒中学会による脳卒中救急医療体制に関する調査では，何らかの診療制限がかかっている施設が約2割にのぼった^{13, 14）}．我が国のTREAT研究グループの報告では，緊急事態宣言前に比べ宣言下は，静注血栓溶解療法は6％減少，機械的血栓回収療法は23％減少した^15）．海外ではCOVID-19以前の時期と比して，急性期再灌流療法実施は不変^16）または減少^17）していた．リハビリが削減される場合ある^18）．

一方で，脳卒中患者数が減る傾向にある^{15, 18, 19）}．患者側の受診控えが一つの要因とされ，軽症脳卒中や一過性脳虚血発作にその傾向が強い^{18, 20）}．適切な脳卒中予防ができていないことが懸念される．

6．おわりに

COVID-19は脳卒中発症の関与し，診療体制に大きな影響を与えている．現在，日本脳卒中学会の承認のもと，「新型コロナウィルス感染症（COVID-19）に脳卒中を発症した患者の臨床的特徴を明らかにする研究」が進行中で，我が国の実態が明らかになると思われる．

著者の利益相反（COI）の開示：

本論文発表内容に関して開示すべき企業等との利益相反なし

文献

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