Linguistic validation of Barriers to Being Active Quiz (BBAQ-21) in Japanese patients with hemophilia

Abstract

背景：血友病患者の身体活動の阻害要因を理解することは，身体活動の活性化による長期的な生活の質の向上を図る上で鍵となるが，患者報告アウトカムで阻害要因を評価しうる言語検証済みの日本語の質問票は存在しない．

目的：Barriers to Being Active Quiz（BBAQ-21）の英語版原文から日本語版を作成し，日本人血友病患者における言語的妥当性を検証する．

方法／結果：独立した2つの順翻訳を基に1つの順翻訳を作成した．順翻訳から逆翻訳を作成し，英語版原文との文章表現的同義性を確認した．血友病患者を対象に認知インタビューを行い，順翻訳の言語的妥当性を検証して修正すべき点を特定し，BBAQ-21日本語版を最終化した．

結論：BBAQ-21日本語版を作成し，言語的妥当性を確認した．BBAQ-21を利用することで，日本人血友病患者の身体活動の阻害要因を評価することが可能となった．

Translated Abstract

Background: To understand barriers of physical activity in people with hemophilia is considered to be a key for improving quality of life in long-term, yet there are no linguistically validated questionnaires to assess the patient-reported barriers in Japanese patients with hemophilia.

Object: We aim to linguistically validate the original English version of the Barriers to Being Active Quiz (BBAQ-21) into Japanese version for its future usage in Japanese hemophilia patients.

Method and Results: One forward translated version of BBAQ-21 was created from two independent translations, then back translation was performed from the forward translation and confirmed conceptual equivalency with the original English version. Cognitive interviews to patients with hemophilia were conducted to confirm the linguistic validity of the forward translated version and to identify points that needed further correction, and the Japanese version of BBAQ-21 was finalized accordingly.

Conclusion: The Japanese version of BBAQ-21 was created, and its linguistic validity was confirmed through cognitive interview. Through the usage of linguistically validated version of Japanese BBAQ-21 questionnaire, it will allow researchers to investigate the potential barriers that associate with physical activity among Japanese patients with hemophilia.

1．緒言

近年，世界的にも成人以降の身体活動量低下が懸念されており，身体活動の不足が原因で，毎年約400万人の人が死亡している^1）．当該死亡の大部分は，身体活動を高めるライフスタイルにより，予防可能と考えられている^2）．世界保健機関（World Health Organization: WHO）が発表した身体活動ガイドラインにおいては，人々は少なくとも毎週600 METs-min（Metabolic equivalents: METs）の身体活動を行うことが推奨されている^3）．身体活動の健康に及ぼす効果は科学的に証明されているものの，複数の地域・国の住民を対象とした運動関連疫学調査によれば，推奨される身体活動の基準値に満たない人は全体の約30％にも及んでいた^4）．

身体活動は健康な人だけでなく，血友病患者においても推奨されており，世界血友病連盟が発表した世界血友病治療ガイドライン第3版（2021年）では，血友病患者においても適切な治療を受け，十分な止血管理の下に，健常人と同等レベルの身体活動を行うことが推奨されている^5）．一方，2017年に日本人血友病患者を対象に実施された全国規模のQOL（Quality of Life）調査では，1週間あたりの身体活動レベルの中央値が480 METs-min/週とWHOの推奨水準より低く，更に年齢が上がるにつれて身体活動レベルが減少する傾向が示された^6）．血友病患者の止血管理，関節保護など臨床的アウトカムは改善が進んできたが，QOLの側面では日常生活における身体活動，社会活動等のアンメットメディカルニーズが未だ存在し，身体活動レベルの向上を通じて活動的な生活を送ることでQOL向上を図ることが期待される．

血友病患者が，推奨される身体活動量に到達していない理由として，特に成人期以降の血友病患者では，出血への恐怖や関節痛，関節可動域制限などが考えられるが，現時点（2022年10月）では，患者報告アウトカム （Patient Reported Outcome: PRO） を用いて身体活動の阻害要因を評価しうる日本語の質問票が存在しなかったこともあり，実際に日本において身体活動の阻害要因となっている要因を多面的に調査した先行研究は我々の知る限り存在しない．日本人血友病患者の身体活動の阻害要因を具体的かつ多目的に明らかにすることは，患者の身体活動を活性化し，長期的な患者QOLの向上を図るための鍵となると考えられることから我々は本研究に取り組んだ．

人々の運動不足の理由を様々な角度から測定するPRO尺度として，Barriers to Being Active Quiz（BBAQ-21）が，米国疾病対策センター（Division of Nutrition, Physical Activity, & Obesity, Nutritional Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion: CDC）（Atlanta, Georgia, USA）によって開発された^7）．BBAQ-21は，「Lack of time」，「Social influence」，「Lack of energy」，「Lack of willpower」，「Fear of injury」，「Lack of skill」，「Lack of resources」の7項目からなり，各項目3問の合計21問で構成される^8）．BBAQ-21は，さまざまな集団，さまざまな目的で使用されてきたが^9–11），このPRO尺度は英語で開発されたものであり，我々の知る限りでは，言語的に検証された日本語版は今のところ存在しない．また血友病患者の身体活動の不足の理由を評価する目的では現在まで使用されていない．そして，血友病患者の身体活動レベルの重要性が認識されるようになってからの日がまだ浅く，十分な研究結果が蓄積されていないため，研究推進のためにはこのようなPRO尺度の言語的妥当性の検証などによる研究ツールの開発は不可欠である．

本研究は，日本人血友病患者においてもBBAQ-21が広く使用可能になることを目指し，既存の英語版原文から日本語への翻訳，及び，その日本語版の言語的妥当性を検証することを目的とした．将来的に，BBAQ-21日本語版が全国規模のQOL調査に組み込まれ，血友病患者の身体活動の阻害要因についての更なる知見獲得を通じて血友病患者QOL向上への貢献が期待される．

2．研究対象，材料および方法

1）研究デザイン

BBAQ-21日本語版の作成と言語検証の一連の手順をTable 1に示す．各工程の流れ及び方法はISPOR（International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research）のガイドラインを参考にした^12）．手順#1の順翻訳（Forward translation）において，2つの順翻訳を独立に作成し，これらを手順#2のリコンシリエーション（Reconciliation）において1本化した．手順#3の逆翻訳（Back translation）においては，1本化した順翻訳から逆翻訳を作成し，英語版原文との比較により両者の文章表現的同義性を確認した．手順#4の認知インタビュー（Cognitive interview）においては，後述の選考基準を満たす血友病患者を対象にインタビューを行い，1本化した順翻訳の各文章表現に対する理解度を確認し，併せて日本語としての妥当性に関する指摘を聴取した．手順#5の最終化（Finalization）においては，認知インタビューにおいて得られた指摘を考慮し，実施機関担当者（1名）ならびに4名の臨床医師が個別レビューし，順翻訳の最終版へと反映，作成した．

Table 1 Process about Japanese version creation and linguistic verification of BBAQ-21

#	Process	Detail
#1.	Forward translation	One of the forward translations was made by an external translation expert (Yamada Translation Bureau, Inc). The other forward translation was prepared in consultation with the study collaborators (four clinical experts: H.T, A.S, M.S, T.T).
#2.	Reconciliation	K.I from the research institution (Medilead, Inc.) combined these two forward translations to produce a unified forward translation. When compiling it into one, K.I compared the forward translation with the original English version and confirmed its conceptual equivalence. K.Y from the principal institution (Bayer Yakuhin, Ltd.) and study collaborators (4 clinical experts: H.T, A.S, M.S, T.T) independently reviewed and confirm its validity of the forward translations.
#3.	Back translation	The back translation was created by an external translation expert (Yamada Translation Bureau, Inc.) based on the unified forward translation. However, the person in charge of the back translation was different from the person who did the forward translation in #1 above. K.I and K.Y compared the original English version with the back translation to confirm conceptual equivalence.
#4.	Cognitive interview	Cognitive interviews were conducted with Japanese patients with hemophilia using the unified forward translation to confirm the level of understanding of each sentence expression and to collect comments on the linguistic appropriateness of the Japanese.
#5.	Finalization	K.I from the research institution (Medilead, Inc.) produced an updated forward translation, taking into account the findings from the cognitive interviews. When updating, K.I compared it with the original English version and made adjustments to the extent that there was no deviation from the intended content of the original. K.Y from the principal institution (Bayer Yakuhin, Ltd.) and study collaborators (4 clinical experts: H.T, A.S, M.S, T.T) independently reviewed and confirmed the validity of the updated forward translations.

BBAQ-21: Barriers to Being Active Quiz

本研究でBBAQ-21日本語版を開発するにあたり，英語版原文の開発元であるCDCから日本語における言語的妥当性の検証への許諾を得て実施した．

本研究は，特定非営利活動法人MINS研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（MINS-REC-220212）．

2）対象者の募集，及び，選考基準

調査協力機関（メディサーチ・クアトロ）が，血友病の患者会代表者に対して本研究の内容と選考基準などを説明し，以下の選考基準に基づき推薦された患者を対象とした．調査協力機関は，自記式のスクリーニング調査票への回答内容に基づき本研究の選考基準を満たす患者であることの確認を行い，同意説明文書を用いて本研究への参加意向があり，主旨に同意することを確認した．

対象者の選考基準は次のとおりである．以下のすべての組入基準に合致する者を適格とし，除外基準は設けなかった．

組入基準

1．性別：男性

2．年齢：20歳以上

3．母国語：日本語

4．血友病（AまたはB）患者本人

5．血友病治療として定期補充療法あるいは出血時補充療法を受けている

6．同意説明文書に同意

7．家族による介助やサポートなしに，自身で質問票への記入やインタビューでの受け答えが可能

スクリーニング調査においては，対象者の背景情報として世界標準化身体活動質問票（Global Physical Activity Questionnaire: GPAQ）^13）により身体活動量も聴取した．

3）認知インタビュー

オンライン会議システムを用い，約60分間のインタビューを行った．認知インタビューを行う前に，対象者にBBAQ-21の順翻訳を提供し，事前に回答してもらった結果を参照しながらインタビューを行った．インタビュー担当者は，事前に用意されたインタビューガイドに従い，BBAQ-21に関する意見を聴取した．インタビューで聴取した主な質問項目は以下のとおりである．

・質問，項目，選択肢がわかりやすかったかについての患者自身の意見

・質問，項目，選択肢についてどのような理解をしたか，患者自身の言葉による説明

・質問，項目，選択肢をより適切な日本語の表現に改善しようと考えた場合にどのような表現が適切だと思うか

3．結果

1）順翻訳及び逆翻訳

BBAQ-21英語版原文から認知インタビューに用いる日本語版を作成するまでの工程の詳細をTable 2に示す．Table 2における順翻訳（Reconciliation of forward translation）は，BBAQ-21英語版原文を基に，外部の翻訳専門家が作成した順翻訳と臨床医師が作成した順翻訳を1本化したものである．なお，英語版原文と1本化した順翻訳から作成した逆翻訳の突合により，文章表現的同義性が確認されたため，逆翻訳の工程では順翻訳について追加の修正は行わなかった．

Table 2 Details of forward translation and back translation of BBAQ-21

Item name	Source (Original English version of BBAQ-21)	Reconciliation of forward translation	Back translation
Title	Barriers to Being Active Quiz What keeps you from being more active?	運動を妨げている原因を知るための質問 あなたを運動から遠ざけているものは？	Questionnaire to identify reasons why you do not exercise What prevents you from exercising?
Instruction	Directions: Listed below are reasons that people give to describe why they do not get as much physical activity as they think they should. Please read each statement and indicate how likely you are to say each of the following statements:	やり方：以下は運動すべきと考えているのにしない理由として人々が挙げるものです．下記を読んで，自分がそれぞれの理由を挙げそうな可能性を示してください．	Method: Please find below some of the reasons why people think they should exercise but do not. Please read each item carefully and indicate how likely each reason is to apply to you.
Question	How likely are you to say?	あなたが以下の理由を挙げそうな可能性を教えてください．	Please indicate how likely each of the following reasons is to apply to you
Option	Very likely Somewhat likely Somewhat unlikely Very unlikely	非常に高い やや高い やや低い 非常に低い	Very likely Somewhat likely Somewhat unlikely Very unlikely
Question item 1	My day is so busy now, I just don’t think I can make the time to include physical activity in my regular schedule.	最近忙しすぎて，いつものスケジュールに運動を入れる時間がない．	I have recently been so busy that I cannot find time to include exercise in my schedule.
Question item 2	None of my family members or friends like to do anything active, so I don’t have a chance to exercise.	家族も友人も運動が好きではないので，運動をする機会がない．	My family and friends do not like to exercise, so I do not have an opportunity to exercise.
Question item 3	I’m just too tired after work to get any exercise.	仕事の後は疲れすぎていて，運動なんてできない．	After work, I am too tired to exercise.
Question item 4	I’ve been thinking about getting more exercise, but I just can’t seem to get started	運動しようとずっと考えてはいるが，始める気になれない．	I have been thinking about exercising, but I do not feel like getting started.
Question item 5	I’m getting older so exercise can be risky.	年を取ってきたので，運動はリスクが高いかもしれない．	As I get older, exercise may be risky for me.
Question item 6	I don’t get enough exercise because I have never learned the skills for any sport.	どのスポーツのスキルも習ったことがないので十分に運動ができない．	I have not learned any sports skills, so I am not good at exercise.
Question item 7	I don’t have access to jogging trails, swimming pools, bike paths, etc.	ジョギングコース，スイミングプール，サイクリングロードなどが近くにない．	There are no jogging trails, swimming pools, cycling roads, etc., nearby.
Question item 8	Physical activity takes too much time away from other commitments—time, work, family, etc.	運動をすると，余暇，仕事，家族など，それ以外の活動をする時間が大きく奪われてしまう．	Exercise takes a lot of time away from other activities, such as leisure, work, and family time.
Question item 9	I’m embarrassed about how I will look when I exercise with others.	他人と一緒に運動するとき自分がどんなふうにみられるかと思うと恥ずかしい．	It is embarrassing to think what I look like when I exercise with others.
Question item 10	I don’t get enough sleep as it is. I just couldn’t get up early or stay up late to get some exercise.	睡眠を十分に取れていないので，運動のために早起きや夜更かしをすることはできない．	I do not get enough sleep, so I cannot get up early or stay up late just for exercise.
Question item 11	It’s easier for me to find excuses not to exercise than to go out to do something.	運動のために出かけるより運動をしない言い訳を考える方が簡単である．	It is easier to think of excuses for not exercising than to go out and exercise.
Question item 12	I know of too many people who have hurt themselves by overdoing it with exercise.	運動のしすぎで怪我をしている人が大勢いるのを知っている．	I know that many people get injured because they exercise too much.
Question item 13	I really can’t see learning a new sport at my age.	この年齢で新しいスポーツを習うのは現実的に無理である．	It is practically impossible to learn a new sport at my age.
Question item 14	It’s just too expensive. You have to take a class or join a club or buy the right equipment.	運動にはお金がかかりすぎる．レッスンを受けたり，クラブに入会したり，適当な器具を買ったりしなければならない．	Exercise costs a lot of money. I have to take lessons, join a club, and buy good equipment.
Question item 15	My free times during the day are too short to include exercise.	日中に自由になる時間が少なすぎて，運動の時間を確保できない．	I have too little free time during the day to find enough time for exercise.
Question item 16	My usual social activities with family or friends to not include physical activity.	家族や友人との普段の社会的活動に運動は入っていない．	Exercise is not a part of my everyday social activities with family and friends.
Question item 17	I’m too tired during the week and I need the weekend to catch up on my rest.	平日に疲れすぎているため，休日は休む必要がある．	I am too tired on weekdays, so I need to take a break on my days off.
Question item 18	I want to get more exercise, but I just can’t seem to make myself stick to anything.	もっと運動したいが，何かに打ち込むことができそうにない．	I want to exercise more, but I do not think I can devote myself to anything.
Question item 19	I’m afraid I might injure myself or have a heart attack.	怪我をしたり，心臓発作をおこしたりするのが怖い．	I am afraid of getting injured or having a heart attack.
Question item 20	I’m not good enough at any physical activity to make it fun.	運動が得意ではないため楽しくない．	It is not fun because I am not good at exercise.
Question item 21	If we had exercise facilities and showers at work, then I would be more likely to exercise.	職場に運動施設やシャワーがあれば，運動する機会が増えると思う．	I think there would be more opportunities to exercise if there were exercise facilities and showers in the workplace.
Method of calculation	Follow these instructions to score yourself: ・Enter the circled number in the spaces provided, putting together the number for statement 1 on line 1, statement 2 on line 2, and so on. ・Add the three scores on each line. Your barriers to physical activity fall into one or more of seven categories: lack of time, social influences, lack of energy, lack of willpower, fear of injury, lack of skill, and lack of resources. A score of 5 or above in any category shows that this is an important barrier for you to overcome.	以下の指示に従って，スコアを計算してください： ・以下の空欄に上記の質問で○を付けた数字を記入してください（例：1行目に例文1，2行目に例文2など）． ・各行の3つのスコアを合計します．あなたを運動から遠ざけているものは，「時間不足」，「社会的影響」，「活力不足」，「意志の欠如」，「怪我の恐怖」，「スキル不足」，「運動環境不足」の7つのカテゴリーのいずれかです（複数もあり）．スコアが5点以上だったカテゴリーが，運動の妨げとなっている克服すべき重要な要因です．	Please calculate the scores according to the following instructions: ・Please enter the scores for your responses to the above questions in the blanks below, as indicated by the numbers (i.e., please enter the responses to sentences 1, 8, and 15 on the first line, responses to sentences 2, 9, and 16 on the second line, etc.). ・Add up the three scores in each row below. Things that prevent you exercising include “insufficient time,” “social impact,” “lack of energy,” “lack of will,” “fear of injury,” “insufficient skills,” and “lack of exercise environment.” Any one of them (or multiple ones) may apply to you. Any category with a score of 5 or higher is an important factor that prevents you exercising and that you have to overcome.
Factor	Lack of time Social influence Lack of energy Lack of willpower Fear of injury Lack of skill Lack of resources	時間不足 社会的影響 活力不足 意志の欠如 怪我の恐怖 スキル不足 運動環境不足	Insufficient time Social impact Lack of energy Lack of will Fear of injury Insufficient skills Lack of exercise environment

BBAQ-21: Barriers to Being Active Quiz

2）認知インタビュー及びBBAQ-21日本語版の最終化

認知インタビューに参加した血友病患者の背景情報をTable 3に示す．年齢の分布は20～39歳が4人，40～59歳が3人，60歳以上が3人であった．血友病A患者が8人，血友病B患者が2人という内訳であった．全員が，定期補充療法を実施している患者であった．GPAQを用いた身体活動量の分布について，600 METs-min/週未満は3人，600 METs-min/週以上は7人であった．

Table 3 Background information of cognitive interview participants

Gender (n)
Male	10
Age (n)
20–39 years old	4
40–59 years old	3
60 years old or older	3
Type of hemophilia (n)
Hemophilia A	8
Hemophilia B	2
Method of treatment (n)
Regular replacement therapy (prophylaxis therapy)	10
Episodic replacement therapy (on-demand therapy)	0
Physical activity (n)
< 600 METs-min/week	3
≥ 600 METs-min/week	7

METs: Metabolic equivalents

認知インタビューにおける患者の発言を基に，日本語版の最終化において調整が必要な個所及びその調整方針を整理した．患者からの指摘と最終版への反映方針の検討結果はTable 4のとおりである．質問回答後に行うスコアの計算に関わる箇所についても，患者からの提案を基に記載内容やレイアウトの整備を行った．以上の過程を経て言語的妥当性が検証されたBBAQ-21日本語版の最終版をFig. 1に示す．なお，A3用紙1枚に2面割付，あるいは，A4用紙2枚（両面印刷の場合は1枚）に印刷できるレイアウトに調整した．

Table 4 Feedback regarding the forward translation obtained from cognitive interview and their resolution

Item name	Reconciliation of forward translation	Feedback obtained from cognitive interview*	Reason and Direction of modification*	Finalization of forward translation
Title	運動を妨げている原因を知るための質問 あなたを運動から遠ざけているものは？	―	特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	運動を妨げている原因を知るための質問 あなたを運動から遠ざけているものは？
Instruction	やり方：以下は運動すべきと考えているのにしない理由として人々が挙げるものです．下記を読んで，自分がそれぞれの理由を挙げそうな可能性を示してください．	―	特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	やり方：以下は運動すべきと考えているのにしない理由として人々が挙げるものです．下記を読んで，自分がそれぞれの理由を挙げそうな可能性を示してください．
Question	あなたが以下の理由を挙げそうな可能性を教えてください．	―	特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	あなたが以下の理由を挙げそうな可能性を教えてください．
Option	非常に高い やや高い やや低い 非常に低い	「高い」「低い」という表現はわかり難い．「あてはまる」「あてはまらない」という表現の方がわかりやすい．	「Question」の順翻訳にある「可能性」という表現に対しては「高い」「低い」の方が整合が良い．また，10人中9人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	非常に高い やや高い やや低い 非常に低い
Question item 1	最近忙しすぎて，いつものスケジュールに運動を入れる時間がない．	「いつもの」が「平日」を指すのか，「休日」を指すのかが曖昧である．	英語版原文は「in my regular schedule」であり，「平日」と「休日」の区別はしていない．また，10人中9人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	最近忙しすぎて，いつものスケジュールに運動を入れる時間がない．
Question item 2	家族も友人も運動が好きではないので，運動をする機会がない．	―	特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	家族も友人も運動が好きではないので，運動をする機会がない．
Question item 3	仕事の後は疲れすぎていて，運動なんてできない．	「仕事」という表現は自身が就労していないため当てはまらない． 「運動なんてできない．」は感情的すぎる．「運動ができない」程度の方が良い．	英語版原文は「after work」であり，「仕事」に限定されている．また，10人中9人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． 「運動なんてできない．」という表現は感情的すぎるとの意見が1人の患者からあったが，残りの9人の患者からは特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	仕事の後は疲れすぎていて，運動なんてできない．
Question item 4	運動しようとずっと考えてはいるが，始める気になれない．	この項目が属する「意思の欠如」との整合は取れなくなるが，「始める気になれない」は「始めるきっかけがない」と解釈し，そのように変更しても良いと思った．	「始めるきっかけがない」とすると本人の意思がないことよりも機会がないという意味が強くなり，英語版原文で意図する解釈がなされない可能性が高まる．また，10人中9人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	運動しようとずっと考えてはいるが，始める気になれない．
Question item 5	年を取ってきたので，運動はリスクが高いかもしれない．	「年を取ってきたので，」は「年齢的に，」の方が良い． 「運動はリスクが高いかもしれない．」は「運動にリスクを感じる」とした方が日本語としてはわかりやすい． 「リスクが高いかもしれないので，不安がある」というような補足があった方がアンケートの質問としてはわかりやすい．	英語版原文は「I’m getting older」であり，年齢が高くなってきている状態を示している．また，10人中9人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． 英語版原文は「exercise can be risky」であり，リスクが高い状態にある可能性を示している．また，10人中8人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	年を取ってきたので，運動はリスクが高いかもしれない．
Question item 6	どのスポーツのスキルも習ったことがないので十分に運動ができない．	「スキル」はない方が良い．	「スキル」という表現が日本語として理解し難く，ない方が良いと全員が回答した．また，日本語の「習う」という表現に「スキルの習得」という意味も含まれることを考慮し，「スキル」という表現をあえて入れる必要性は低いと判断した． →「スキル」は削除することとした．	どのスポーツも習ったことがないので十分に運動ができない．
Question item 7	ジョギングコース，スイミングプール，サイクリングロードなどが近くにない．	例示した3施設に限定しないのであれば，「などの運動施設」というように補足した方が良い． 「サイクリングロード」のイメージができない．「サイクリングコース」とした方がわかりやすい．	英語版原文には「etc.」とあることから，3つの施設は例として取り上げたに過ぎず，これらにに限定するものではない．運動施設全般を示していることを解釈しやすくする調整の必要性があると判断した． 英語版原文における「bike paths」はサイクリングができる場所を指しており，「サイクリングロード」よりも「サイクリングコース」とした方がわかりやすいとの意見があった． →「ジョギングコース，スイミングプール，サイクリングコースなどのような運動施設が近くにない．」に修正することとした．	ジョギングコース，スイミングプール，サイクリングコースなどのような運動施設が近くにない．
Question item 8	運動をすると，余暇，仕事，家族など，それ以外の活動をする時間が大きく奪われてしまう．	―	特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	運動をすると，余暇，仕事，家族など，それ以外の活動をする時間が大きく奪われてしまう．
Question item 9	他人と一緒に運動するとき自分がどんなふうにみられるかと思うと恥ずかしい．	「恥ずかしい」は強すぎるため，「気になる」程度の方が良い． 「自分がどんなふうにみられるかと思うと恥ずかしい．」は「運動している自分を見られるのが恥ずかしい．」などの方がわかりやすい．	英語版原文は「I’m embarrassed about how I will look」であり，「embarrassed about」は「恥ずかしい」，「how I will look」は「自分がどう見えるか」をそれぞれ意味している．患者2人からそれぞれ変更案が出たが，現状の順翻訳よりも英語版原文からの表現の乖離が大きかった．また，10人中8人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	他人と一緒に運動するとき自分がどんなふうにみられるかと思うと恥ずかしい．
Question item 10	睡眠を十分に取れていないので，運動のために早起きや夜更かしをすることはできない．	「運動」に限らず，「活動」も含めてもよいと思う． 睡眠を十分にとれていないから運動できないのか，そもそも運動のために早起きや夜更かしをする気がないのか，どちらを聞かれているのかが曖昧であった．後者をイメージして回答した．	英語版原文は「to get some exercise」であり，Question item 3の「to get any exercise」と同様の表現が用いられている．Question item 3との整合性を考慮し，「運動」という表現に限定した方が良いと判断した． 英語版原文は「I don’t get enough sleep as it is.」であり，「今のところ睡眠を十分にとれていない」という前提がある．しかしながら，その前提があることを正しく理解できた患者が10人中4人と少なく，後半の文章のみを考慮して回答した患者が多かった（10人中6人）．よって，英語版原文と同様の前提を理解しやすくする修正の必要性があると判断した． →「今のところ睡眠を十分に取れていないので，運動のために早起きや夜更かしをすることはできない．」と修正することとした．	今のところ睡眠を十分に取れていないので，運動のために早起きや夜更かしをすることはできない．
Question item 11	運動のために出かけるより運動をしない言い訳を考える方が簡単である．	「運動のためにでかけるより，」というように句点をつけた方が良い． 運動しないための理由として，言い訳を考える方が簡単だという意図が質問文から伝わり難い．	英語版原文は「It’s easier for me to find excuses not to exercise than to go out to do something.」であり，「運動をするという選択をするよりも，運動をしない言い訳を考えて運動をしない選択をする方が簡単である」という趣旨である．現状の順翻訳ではその趣旨が伝わらない患者が10人中3人いたため，表現の調整の必要性があると判断した． →「運動をしに出かけるよりも，運動をしない言い訳を考える方が簡単である．」と修正することとした．	運動をしに出かけるよりも，運動をしない言い訳を考える方が簡単である．
Question item 12	運動のしすぎで怪我をしている人が大勢いるのを知っている．	当該項目が運動を妨げている理由につながることをイメージできなかった．	英語版原文は，「怪我をした人がたくさんいることを知っており，自分も怪我をするかもしれないから運動しない」という趣旨である．現状の順翻訳ではその趣旨が伝わらない患者が1人いたが，残りの9人では解釈に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	運動のしすぎで怪我をしている人が大勢いるのを知っている．
Question item 13	この年齢で新しいスポーツを習うのは現実的に無理である．	「現実的に無理である」より「全く想像できない」の方がわかりやすい． 「全く想像できない」ではなく「現実的に無理である」のままでよい． 「現実的に無理である」と「全く想像できない」は同じことを意味していると解釈できるのでどちらでもよい．	英語版原文は「I really can’t see learning a new sport at my age.」であり，「Lack of skill」に属する．「現実的に無理である」を「全く想像できない」に変えた方が良いかについて，変えた方が良いと発言した患者は3人，変えなくてよいと発言した患者も3人，どちらでもよいと発言した患者は4人で，意見が分かれた．「現実的に無理である」と「全く想像できない」では，後者の方が英語版原文の表現に近い． →「全く想像できない」に修正することとした．	この年齢で新しいスポーツを習うのは全く想像できない．
Question item 14	運動にはお金がかかりすぎる．レッスンを受けたり，クラブに入会したり，適当な器具を買ったりしなければならない．	「クラブ」は「スポーツクラブ」の方がわかりやすい． 「適当な」という表現に違和感がある．	英語版原文は「take a class or join a club」である．日本語において「クラブ」は，「スポーツクラブ」以外にも接客を伴う飲食店の「クラブ」などの他の意味もあるため，「スポーツクラブ」と表現した方が英語版原文の意図を正確に反映している． 英語版原文は「buy the right equipment」であり，「適当な」「適切な」を意味する．「適当な」という表現に違和感を覚えた患者が1人いたこと，「適切な」の方が英語版原文の意図をより適切に反映していることから，調整の必要性があると判断した． →「クラブ」は「スポーツクラブ」に修正することとした． →「適当な」は「適切な」に修正することとした．	運動にはお金がかかりすぎる．レッスンを受けたり，スポーツクラブに入会したり，適切な器具を買ったりしなければならない．
Question item 15	日中に自由になる時間が少なすぎて，運動の時間を確保できない．	「日中に」できる運動に限定しての意図かに疑問があった．ウォーキングなどは夜でもできるので．日中に限定しないのであれば，「1日の中で」などが良いと思う．	英語版原文は「during the day」である．「（昼に限定しない）1日の中で」ではなく，「（昼に限定する）日中に」を意味する．また，10人中9人で現状の表現で理解に差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	日中に自由になる時間が少なすぎて，運動の時間を確保できない．
Question item 16	家族や友人との普段の社会的活動に運動は入っていない．	「社会的活動」がさす活動内容がよくわからなかった． 「社会的活動」の表現がわかり難い．社会のために貢献することをイメージしてしまう． 「社会的活動」の表現がわかり難い．権利を守るための運動をイメージしてしまう． 「普段の活動」とした方がわかりやすい．	英語版原文は「My usual social activities with family or friends」であり，家族や友人との日常的な生活の一部として行う活動を意味している．「社会的」という表現が何を指しているのか日本語として理解し難いと10人中8人の患者が指摘したこと，また，日本語における「社会活動」は「社会への奉仕を主な目的として行われる活動．」を意味することが一般的であり，英語版原文の意図を正確に反映していない．また，「普段の活動」とした方が日本語としてわかりやすいとの意見が全員から得られた． →「社会的」は削除し，「普段の活動」と修正することとした．	家族や友人との普段の活動に運動は入っていない．
Question item 17	平日に疲れすぎているため，休日は休む必要がある．	「平日に」に違和感がある．「平日の活動で」とした方がわかりやすい． 平日と休日が暦を指している場合，平日が休みの日となる人にとってはわかり難いと思う．	英語版原文は「I’m too tired during the week and ...」であり，「平日の活動で疲れすぎているので」のように「活動によって疲れている」という疲労の理由までは具体的に表現されていない． 英語版原文は「during the week」（平日）と「the weekend」（週末）であり，暦に基づいている． →変更はせず維持とした．	平日に疲れすぎているため，休日は休む必要がある．
Question item 18	もっと運動したいが，何かに打ち込むことができそうにない．	「打ち込むことができそうにない」が「意思の欠如」を意味していることが伝わらない． 「打ち込むことができそうにない．」は「長続きする自信がない」「継続することができない」の方がわかりやすい． 「何か」がさすものがいまいちわからない．「具体的に打ち込めそうなものがない」などの方が良いかもしれない．	英語版原文は「make myself stick to anything」であり，「打ち込む」「がんばる」「やり通す」という意味を持つ．また，当該項目は「Lack of willpower」に属する．「意思の欠如」を意味していることがわかり難い旨の指摘が2人の患者からあがったが，残りの8人の患者では，理解に差し障りがなかった．「長続きする自信がない」「継続することができそうにない」という代替案が出たが，英語版原文の表現との整合から，現状の順翻訳を維持することが妥当と判断した． →変更はせず維持とした．	もっと運動したいが，何かに打ち込むことができそうにない．
Question item 19	怪我をしたり，心臓発作をおこしたりするのが怖い．	―	特に指摘はなかった． →変更はせず維持とした．	怪我をしたり，心臓発作をおこしたりするのが怖い．
Question item 20	運動が得意ではないため楽しくない．	「楽しくない」は「楽しめそうにない．」の方が良い．	英語版原文は「I’m not good enough at any physical activity to make it fun.」である．「楽しめそうにない．」の方が良いとの改善案が1人の患者から出たが，当該患者含めた全員で英語版原文が意図する内容の解釈に自体には差し障りがなかった． →変更はせず維持とした．	運動が得意ではないため楽しくない．
Question item 21	職場に運動施設やシャワーがあれば，運動する機会が増えると思う．	「職場に」とすると働いている人限定になる．学生などを考慮すると，「職場や学校に」という方が良い． 前の項目までの流れに対して違和感がある．運動しない理由ではないものが並んでいる印象がある． 前の項目までは表現が断定的であったのに対し，当項目が「思う」というニュアンスになっていたので違和感を感じた．文章の意味自体は理解可能である．	英語版原文は「at work」であり，職場に限定されている． 当該項目は「Lack of resources」に属しており，「運動施設やシャワーなどの環境がないから運動する機会がない．だから運動していない．」という趣旨を意図する項目である．日本語としては理解しやすい文章になっているが，当該項目が運動をしない理由としてあてはまるかを問われていることが伝わり難いことが指摘された．しかしながら，日本語化による問題というよりは，英語版原文の表現そのものが回答者に意図が伝わり難いものであった可能性が高い． →英語版原文の表現の範囲内で日本語化するという前提に立ち，現状維持とした．	職場に運動施設やシャワーがあれば，運動する機会が増えると思う．
Method of calculation	以下の指示に従って，スコアを計算してください： ・以下の空欄に上記の質問で○を付けた数字を記入してください（例：1行目に例文1，2行目に例文2など）． ・各行の3つのスコアを合計します．あなたを運動から遠ざけているものは，「時間不足」，「社会的影響」，「活力不足」，「意志の欠如」，「怪我の恐怖」，「スキル不足」，「運動環境不足」の7つのカテゴリーのいずれかです（複数もあり）．スコアが5点以上だったカテゴリーが，運動の妨げとなっている克服すべき重要な要因です．	どこに何を入れるのかの指示がわかり難い．選択肢の番号と質問項目の番号が同じ表示形式の数字であるためである．質問項目の番号を括弧書きにするなどして区別した方が良い． 「例：1行目に例文1，2行目に例文2など」について，例文1や例文2が質問項目の1や2を示していることがわからない． 文章を「手順」と「解説」で分けて記載した方が良い．	指示内容を理解できた患者とできない患者がそれぞれいたことから，改善の余地があると判断した． →回答方法が理解しやすい表記方法やレイアウトに調整することとした．	以下の指示に従って，スコアを計算してください： ・以下の空欄（［1］から［21］）に，上記の質問（［1］から［21］）であなたが○を付けた選択肢の数字（0から3）を記入してください． （例：1行目の空欄［1］に質問［1］の選択結果を記入，2行目の空欄［2］に質問［2］の選択結果を記入） ・各行の3つのスコアを合計したスコアを記入してください． あなたを運動から遠ざけているものは，「時間不足」，「社会的影響」，「活力不足」，「意志の欠如」，「怪我の恐怖」，「運動経験不足」，「運動環境不足」の7つのカテゴリーのいずれかです．合計のスコアが5点以上だったカテゴリーが，あなたが克服すべき重要な運動の阻害要因です．
Factor	時間不足 社会的影響 活力不足 意志の欠如 怪我の恐怖 スキル不足 運動環境不足	「スキル不足」よりは「運動経験不足」の方がわかりやすい． 「社会的影響」という言葉の意味がわかり難かったが，より適切な表現が他にあるかわからないのでこのままでよい．	「スキル不足」よりは「運動経験不足」の方がわかりやすいという意見が10人中9人であった．また，日本語の「運動経験がある」には「習ったことがある」や「ある程度のスキルがある」という意味も含まれる． 「社会的影響」の意味がわかり難いとの指摘が1人から上がったが，代替案がなく，このままでもよいとのことであった． →「運動経験不足」を採用することとした． →「社会的影響」は現状維持とすることとした．	時間不足 社会的影響 活力不足 意志の欠如 怪我の恐怖 運動経験不足 運動環境不足

*日本語としてのニュアンスが重要なため，英語ではなく日本語で結果を記載した．

Fig. 1

The final version of the Japanese version of BBAQ-21

BBAQ-21: Barriers to Being Active Quiz

4．考察

1）BBAQ-21日本語版の有効性及び活用範囲について

本研究では，ISPORガイドライン^12）で推奨される手順に従い，英語版原文と日本語版の間の言語的な乖離の最小化を図った．そのため，未検証の単なる翻訳を用いることに比べ，言語的妥当性が高いことが考えられ，原文の質問票が意図する内容と同様の解釈を回答者ができる可能性が高まり，正確な解釈に基づく回答が得られることが期待できる．よって，本研究で作成したBBAQ-21日本語版は，日本人成人血友病患者における身体活動の阻害要因を特定する調査や日常診療におけるコミュニケーションにおいてツールとして利用可能であると考えられる．

ただし本研究は，英語版原文との整合性の観点で日本語版の言語的妥当性を認知インタビューによって定性的に検証したに過ぎず，質問項目ごとの回答分布や質問項目間の相関関係などの定量的な検証は実施していない．つまり，英語版原文と日本語版の回答傾向の同等性は未検証で担保されていないため，異なる言語で得られた結果との比較や統合を行う際には注意が必要である．今後，大規模調査等によって定量的な検証をさらに進めることで，血友病患者における身体活動の阻害要因に関わる研究の発展に貢献することが期待される．身体活動の不足に起因する死亡は世界的に重要な課題であるため，将来的に言語間の同等性を担保するための追加研究を実施すれば，様々な国や文化圏での身体活動の阻害要因の把握と対策検討にも貢献すると期待する．

2）本研究の制約

本研究でBBAQ-21英語版原文から日本語版を作成するにあたり，英語版原文の内容と文章表現の範囲内で日本語として理解・解釈が可能な形に忠実に再現することを優先した．一方で，日本語として自然な文章表現とすることを目的に意訳を行うことは最小限に留める方針とした．そのため，日本語としてはあまり用いられない表現となっているものや違和感のある表現となっている個所が存在する．ただし，回答者が質問内容について日本語として理解・解釈が可能であり，英語版原文で意図する内容と同様の解釈も可能であることを，認知インタビューにおいて確認できているため，影響は軽微であると考えられる．しかしながら，英語版原文で意図する内容から理解・解釈の相違を起こす患者がどの程度発生し得るのか，また，そのような患者によって調査結果にどの程度の影響を及ぼし得るのかについて，今後，大規模調査等を通して検証していくことが必要と考えられる．国際血栓止血学会（ISTH）の提言にも示されているように，女性血友病患者に対する認識が高まっていることから，今後BBAQ-21日本語版を女性血友病患者にも使用できるよう検証を行う必要がある．

BBAQ-21は，身体活動の阻害要因を特定するための質問票であり，身体活動量が低い者が回答することを想定した質問票であると考えられる．わが国の先行研究では1週間あたりの身体活動レベルの中央値が480 METs-min/週と報告されているが^6），本研究では600METs-min/週未満の研究対象者を確保することが困難であったため，身体活動量が高い患者も対象者に含めた．その結果，WHOが推奨する600METs-min/週^3）を下回った対象者は10人中3人に留まり，相対的に身体活動量が低い患者が少ない構成となった．そのため，身体活動量が低い患者にしか気づけないような課題がある場合，認知インタビューで十分に指摘を得られていない可能性がある．ただし，BBAQ-21日本語版の言語的妥当性の検証においては，影響は軽微であると考えられる．

5．結論

BBAQ-21英語版原文を基に日本語版を作成し，その言語的妥当性を確認した．本質問票の利用により，日本人血友病患者の身体活動の阻害要因を評価することが可能となった．

謝辞

認知インタビューの参加者招集とモデレーションを行ったメディサーチ・クアトロの関田久美子氏に感謝する．

著者の利益相反（COI）の開示：

竹谷英之：臨床研究（治験）（KMBバイオロジクス，中外製薬）

岩崎勝彦：役員・顧問職・社員など（メディリード株式会社），研究費（受託研究，共同研究，寄付金等）（バイエル薬品株式会社）

坂下尚孝：役員・顧問職・社員など（メディリード株式会社），研究費（受託研究，共同研究，寄付金等）（バイエル薬品株式会社）

正路章子：役員・顧問職・社員など（メディリード株式会社），研究費（受託研究，共同研究，寄付金等）（バイエル薬品株式会社）

吉原圭亮：役員・顧問職・社員など（バイエル薬品株式会社）

その他の著者の利益相反の開示：

本論文発表内容に関連して開示すべき企業等との利益相反なし

文献

• 1)   Strain  T,  Brage  S,  Sharp  SJ, et al.: Use of the prevented fraction for the population to determine deaths averted by existing prevalence of physical activity: A descriptive study. Lancet Glob Health 8: e920–e930, 2020.
• 2)   Booth  FW,  Roberts  CK,  Laye  MJ: Lack of exercise is a major cause of chronic diseases. Compr Physiol 2: 1143–1211, 2012.
• 3)  Global Recommendations on Physical Activity for Health. Geneva: World Health Organization; 2010.
• 4)   Guthold  R,  Stevens  GA,  Riley  LM, et al.: Worldwide trends in insufficient physical activity from 2001 to 2016: A pooled analysis of 358 population-based surveys with 1·9 million participants. Lancet Glob Health 6: e1077–e1086, 2018.
• 5)   Srivastava  A,  Santagostino  E,  Dougall  A, et al.: WFH Guidelines for the Management of Hemophilia, 3rd edition. Haemophilia 26 Suppl 6: 1–158, 2020.
• 6)  竹谷英之，血液凝固異常症QOL調査委員会：血液凝固異常症のQOLに関する研究 平成29年度調査報告書，2017，https://www.ims.u-tokyo.ac.jp/jointsurgery/pdf/H29.pdf（最終閲覧：2022/08/26）
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