妊娠高血圧腎症におけるNLRP3インフラマソームの役割

白砂 孔明; 高橋 宏典; 大口 昭英

doi:10.3192/jsirib.34.1

要旨

次世代を残すための妊娠機構は厳密に管理され、その制御に免疫機構が関与している。NLRP3インフラマソームは感染の関与しない『無菌性炎症』を制御する免疫機構であるが、このNLRP3インフラマソームが妊娠高血圧腎症(PE)を含む多くの異常妊娠に関与することが分かってきた。実際に、PE患者の体内では、NLRP3インフラマソーム活性化を誘導する様々な内因性物質(尿酸結晶やコレステロール結晶等)が増加し、胎盤を中心として過度の炎症応答が誘導される。一方、NLRP3インフラマソームを抑制制御することによってPE病態が軽減できる可能性も分かってきている。妊娠機構におけるNLRP3インフラマソームを理解することで、新たな治療法等への応用に繋がることが期待される。

1.妊娠における免疫機構の関与

次世代を残すためのイベントは厳密に制御され、多くの妊娠機構に対して免疫機構が関与する。例えば、マクロファージが卵巣機能を調節して着床・妊娠を維持すること、半異物(semi-allograft)である胎児を許容するためには制御性T細胞が重要であることなど、その働きは多岐に渡る^[¹^,²^]。一方、免疫機構の破綻や過剰な炎症性サイトカイン産生等によって着床障害、流・早産、妊娠高血圧腎症(preeclampsia、PE)等が起きる^[³^,⁴^]。多くの異常妊娠では病原体等の感染は関与しておらず、どのように炎症が惹起されるのかは不明である。このような炎症は『無菌性炎症』と認識され、その誘導経路の1つであるインフラマソームと呼ばれるタンパク質複合体が注目されている。

2.NLRP3インフラマソームとは

インフラマソームは、体内に蓄積した様々なdanger/damage-associated molecular patterns(DAMPs)や主に病原体由来で外因性のpathogen-associated molecular patterns(PAMPs)に反応して炎症応答を誘導し、代表的な炎症性サイトカインであるインターロイキン(IL)1βやIL-18の産生を厳密に制御する免疫機構である^[⁵^]。インフラマソームは、NOD like receptors(NLR)等の自然免疫受容体とアダプター分子apoptosis-associated speck-like protein containing a caspase recruitment domain(ASC)が会合し、その下流でCaspase-1が活性化される分子複合体の総称である(図1)。細胞内においてIL-1βは前駆体として存在し、IL-1β前駆体は活性化Caspase-1により分子内切断をうけて分泌・生理活性を発揮する。数種類のインフラマソーム機構のうち最も研究が進んでいるのがNLR family, pyrin domain containing 3(NLRP3)インフラマソームである。NLRP3インフラマソームは、尿酸結晶、コレステロール結晶、遊離脂肪酸、細胞外DNAや細胞外小胞など、病原体成分以外の多岐に渡る内因性DAMPsに応じて活性化が起きる。

図 1

NLRP3インフラマソームを活性化する細胞内シグナルについては多くのことが分かってきた(図1);①尿酸結晶等の結晶構造によって細胞内のリソソームが破壊され、タンパク質分解酵素のカテプシンBやカルシウムイオンが流出する、②ミトコンドリア機能不全によって大量の活性酸素種が産生される、③小胞体ストレスやオートファジー等の細胞内ストレス応答が過剰になる、④微小管構造の変化に伴い、小胞体に局在するNLRP3とミトコンドリアに局在するASCが近接する、等の様々な事象が危険信号となってNLRP3インフラマソームが活性化される^[⁵^,⁶^]。過剰なNLRP3インフラマソーム活性化による暴走は、痛風、糖尿病、動脈硬化、アルツハイマー病など様々な炎症性疾患を誘導する。また近年になって、NLRP3インフラマソームがPE、肥満妊娠、流・早産などの多くの異常妊娠に関与することが分かってきた。

3.PEとNLRP3インフラマソーム

PEは全妊娠の約5~10%に発症する病態であり、妊産婦死亡の主原因の一つである。PE発症妊婦は高血圧や蛋白尿を呈し、胎盤機能異常や胎児発育不全などが誘発され、症状が増悪した場合は死亡するケースもある。本病態は、出産後にその症状が軽快するため胎盤の存在が密接に関連すると推察されている。PE発症概念として、胎盤が慢性的な低酸素や炎症環境に暴露され、抗血管新生因子である可溶型Endoglin(sEng)や可溶型fms様チロシンキナーゼ1(sFlt-1)産生が増加し大量に母体に流出する。母体血中を循環するsEngやsFlt-1が血管内皮障害を惹起し、PE病態が出現すると理解されている^[⁷^,⁸^]。

ヒト胎盤組織や単離したtrophoblast cells(初代および株化)にはNLRP3、ASC、Caspase-1が発現し、NLRP3インフラマソームが機能している^[⁹^,¹⁰^]。PE病態では、自然免疫細胞の活性化や制御性T細胞の減退が起き、胎盤内には炎症性細胞が浸潤すること等から慢性炎症状態になることが病因の一端と考えられる。PE患者の胎盤や末梢血白血球では、NLRP3、Caspase-1、IL-1β発現が健常妊娠よりも高い^[¹¹^,¹²^]。さらに、PE患者の胎盤や血液中では、NLRP3インフラマソーム活性化を直接誘導する尿酸結晶、遊離脂肪酸、細胞外DNA(核やミトコンドリア由来)等、多くの危険信号の発現が高い。

4.PE病態誘導関連因子とNLRP3インフラマソーム

体内の尿酸が飽和すると尿酸結晶が形成され、死細胞から放出される尿酸結晶は危険信号としてセンシングされ、NLRP3インフラマソームを活性化することで痛風の原因となる。一方、DAMPsである尿酸結晶はPE患者の体内で増加し、絨毛膜細胞や胎盤組織からNLRP3インフラマソーム依存的にIL-1β分泌を誘導する^[¹¹^,¹³^,¹⁴^]。妊娠ラットに尿酸結晶を投与すると、胎盤内にマクロファージが動員されてIL-1β分泌が増加し、胎児発育不全が誘導される^[¹³^]。また、尿酸結晶はNLRP3インフラマソーム依存的にマクロファージや好中球を動員してIL-1β分泌を刺激する。以上から、高レベルの尿酸結晶はNLRP3インフラマソーム活性化を介して胎盤炎症を誘導し、PEに陥ることが考えられる。

尿酸結晶と同様に、過剰なコレステロールも結晶化することで炎症反応を惹起して動脈硬化を促進するが、これはコレステロール結晶が細胞内でリソソーム傷害を引き起こした結果、NLRP3インフラマソームを活性化させたために発生する^[¹⁵^]。PE患者の血清中コレステロールは正常妊婦よりも高く、胎盤内にはコレステロールが蓄積している^[¹⁴^]。胎盤組織にコレステロール結晶を添加するとIL-1β分泌が刺激され、この反応はNLRP3インフラマソーム阻害剤であるMCC950によって軽減される^[¹⁴^]。胎盤細胞に加え、マクロファージや血管内皮細胞においてもコレステロール結晶によってNLRP3インフラマソームの活性化が起きることから、PE患者の胎盤炎症にコレステロールが関与する可能性が考えられる。

妊婦の肥満に伴いPEを含む異常妊娠のリスクが増加し、肥満や糖尿病で増加する遊離脂肪酸やグルコースが危険信号となり得る。遊離脂肪酸の中でも飽和脂肪酸であるパルミチン酸(PA)がPEや肥満妊婦の血液中で増加し、PAは臍帯血管内皮細胞において脂肪滴蓄積、ミトコンドリア機能異常やアポトーシスを引き起こして血管機能異常に関与する^[¹⁶^,¹⁷^]。また、ヒト胎盤細胞においてPAはNLRP3インフラマソーム依存的にIL-1βを分泌させ、アポトーシスを誘導する^[¹⁸^]。また、PAは細胞内に取り込まれるとクリスタル化され、これがリソソーム傷害を誘導してカテプシンBの放出が起き、結果としてNLRP3インフラマソーム活性化依存的にIL-1β分泌につながることも判明している^[¹⁹^]。一方、肥満妊婦の血中や胎盤内では高レベルのグルコースが見られ、過剰なグルコースはヒトtrophoblastからNLRP3インフラマソーム依存的にIL-1β分泌を誘導する^[²⁰^]。つまり、妊娠中の肥満により脂質代謝異常が発生し、体内で過剰になった遊離脂肪酸やグルコースによってNLRP3インフラマソームが活性化することでPE病態が誘導される可能性が考えられる。

細胞はエクソソームを含む細胞外小胞(EV)を分泌することで細胞・臓器間コニュニケーションを行う。健常妊娠の状態でもEVは非妊娠女性に比べて増加するが、PE患者ではEVがさらに増加し、質的にも変化する^[²¹^]。PE患者のtrophoblast由来EVにはsFlt-1やsEngが多く含まれ、血管新生を阻害することや免疫細胞の性質を変化させる^[²²^,²³^]。つまり、胎盤からEVが放出され、そこに含まれる様々な因子群(タンパク質、脂質、RNA、DNA、miRNA等)が危険信号として母体に伝達され、PE発症につながると考えられる。実際にKohliらは、妊娠マウスにEVを投与するとNLRP3インフラマソーム依存的にPE様病態(高血圧・腎機能異常・胎児発育不全)が起きることを見出した^[²⁴^]。具体的には、EV投与によって胎盤内に血小板が集積し、活性化した血小板からはATPが過剰に産生され、このATPが胎盤内のNLRP3インフラマソーム活性化シグナルとなり、IL-1βが分泌されることで母体の血管や腎臓などで炎症応答が惹起される。この病態モデルに、IL-1受容体アンタゴニストであるanakinraを投与するとEVで誘導したPE病態が改善されたことから、NLRP3インフラマソームが新たな治療ターゲットになり得るかもしれない。

EVと同様に、胎盤からは細胞外DNA(cfDNA)や細胞外胎児DNA(cffDNA)が放出され、これらの母体血中濃度はPE病態と正の相関がみられる^[²⁵^-²⁷^]。cfDNAをセンシングするtoll-like receptor(TLR)9は、基本的に非メチル化CpG領域を多く含む細菌由来DNAを認識するが、哺乳類細胞由来の核DNAやミトコンドリアDNAも認識する。例えば、肝臓でアポトーシスを起こした細胞から放出された細胞外DNAは、TLR9活性化によりIL-1β産生を刺激することで炎症を誘導するが、NLRP3欠損マウスではcfDNA量が減少して肝機能障害が改善される^[²⁸^]。PEではcfDNA量が高いことに加え、胎盤におけるTLR9発現が高くなる。実際に、PE患者から抽出したcfDNAは胎盤細胞で炎症反応を誘導し、血管内皮細胞からのsEng産生が増加する^[²⁹^]。さらに、TLR9リガンドを妊娠マウスに投与すると高血圧、蛋白尿、胎児発育不全などのPE病態が誘導され、これらの反応はTLR9欠損マウスで改善される^[³⁰^]。また、胎盤細胞内では細胞内DNAセンサーであるinterferon-inducible protein 16も作用し、sFl1-1およびsEng産生を増加させる^[³¹^]。以上から、胎盤から産生されたcfDNAはTLR9システムで認識され、NLRP3インフラマソーム活性化を伴いPEを発症させる可能性がある。

PE病態の最も特徴的な表現型は母体高血圧であり、レニン―アンギオテンシン(Ang)経路の活性化が関与する。実際に、ヒトのアンギオテンシノーゲン遺伝子導入雌マウスにヒトのレニン遺伝子導入雄マウスを交配することで妊娠後期にPE症状が発症し、アンギオテンシン受容体の欠損または阻害薬によって病態が改善される^[³²^]。そこで筆者らは、NLRP3インフラマソームの重要性を検討するため、AngIIを妊娠マウスに持続的に投与することでPEモデルを作製した。AngIIによって急激な高血圧が誘導され、胎盤内に多くの好中球が集積し、腎機能異常と胎仔発育不全が誘導された^[³³^]。NLRP3欠損妊娠マウスではAngII誘導性の高血圧が抑制されるが、腎機能異常と低体重胎仔には関与しない。非妊娠の食塩誘導性高血圧モデルなどでも、NLRP3インフラマソーム欠損またはNLRP3阻害剤であるMCC950処置によって腎機能保護や高血圧が改善された^[³⁴^,³⁵^]。興味深いことに、AngIIはNLRP3インフラマソーム活性化に関与するのではなく、NLRP3分子依存的に炎症性サイトカインIL-6産生を制御していた^[³³^]。また、NLRP3欠損マウスの心筋ではIL-6‐STAT3経路が抑制されることや、NLRP3欠損マクロファージではNF-κB活性およびIL-1β遺伝子発現が低下するなど、NLRP3はインフラマソームとは独立した制御機構が存在する^[³⁶^,³⁷^]。

5.まとめ

NLRP3インフラマソーム機構は生体防御から様々な疾患発症に関与する。妊娠や胎盤機能においても、母体の危険信号が増加することでNLRP3インフラマソームがそれらを感知し、PEに加えて早産や習慣流産などの多くの異常妊娠に繋がる(図2)。NLRP3インフラマソームを抑制制御することで炎症応答が低下するだけではなく、高血圧や胎盤由来抗血管新生因子群の発現も調節できる可能性があり、今後の基礎研究によって新たな知見が生まれ、臨床応用可能な治療法等への応用に繋がると期待される。

図 2

引用文献

1) Shima T, Sasaki Y, Itoh M, Nakashima A, Ishii N, Sugamura K and Saito S. Regulatory T cells are necessary for implantation and maintenance of early pregnancy but not late pregnancy in allogeneic mice. J Reprod Immunol. 2010;85(2):121-9.
2) Care AS, Diener KR, Jasper MJ, Brown HM, Ingman WV and Robertson SA. Macrophages regulate corpus luteum development during embryo implantation in mice. J Clin Invest. 2013;123(8):3472-87.
3) Arck PC and Hecher K. Fetomaternal immune cross-talk and its consequences for maternal and offspring's health. Nat Med. 2013;19(5):548-56.
4) Yockey LJ and Iwasaki A. Interferons and Proinflammatory Cytokines in Pregnancy and Fetal Development. Immunity. 2018;49(3):397-412.
5) Swanson KV, Deng M and Ting JP. The NLRP3 inflammasome: molecular activation and regulation to therapeutics. Nat Rev Immunol. 2019;19(8):477-89.
6) Misawa T, Takahama M, Kozaki T, Lee H, Zou J, Saitoh T and Akira S. Microtubule-driven spatial arrangement of mitochondria promotes activation of the NLRP3 inflammasome. Nat Immunol. 2013;14(5):454-60.
7) Maynard SE, Min JY, Merchan J, Lim KH, Li J, Mondal S, Libermann TA, Morgan JP, Sellke FW, Stillman IE, Epstein FH, Sukhatme VP and Karumanchi SA. Excess placental soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest. 2003;111(5):649-58.
8) Venkatesha S, Toporsian M, Lam C, Hanai J, Mammoto T, Kim YM, Bdolah Y, Lim KH, Yuan HT, Libermann TA, Stillman IE, Roberts D, D'Amore PA, Epstein FH, Sellke FW, Romero R, Sukhatme VP, Letarte M and Karumanchi SA. Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Nat Med. 2006;12(6):642-9.
9) Mulla MJ, Myrtolli K, Potter J, Boeras C, Kavathas PB, Sfakianaki AK, Tadesse S, Norwitz ER, Guller S and Abrahams VM. Uric acid induces trophoblast IL-1beta production via the inflammasome: implications for the pathogenesis of preeclampsia. Am J Reprod Immunol. 2011;65(6):542-8.
10) Shirasuna K, Usui F, Karasawa T, Kimura H, Kawashima A, Mizukami H, Ohkuchi A, Nishimura S, Sagara J, Noda T, Ozawa K, Taniguchi S and Takahashi M. Nanosilica-induced placental inflammation and pregnancy complications: Different roles of the inflammasome components NLRP3 and ASC. Nanotoxicology. 2015;9:554-67.
11) I CW, Romao-Veiga M, Matias ML, Fioratti EG, Peracoli JC, Borges VT, Araujo JP, Jr. and Peracoli MT. Increased expression of NLRP3 inflammasome in placentas from pregnant women with severe preeclampsia. J Reprod Immunol. 2017;123:40-7.
12) Matias ML, Romao M, Weel IC, Ribeiro VR, Nunes PR, Borges VT, Araujo JP, Jr., Peracoli JC, de Oliveira L and Peracoli MT. Endogenous and Uric Acid-Induced Activation of NLRP3 Inflammasome in Pregnant Women with Preeclampsia. PLoS One. 2015;10(6):e0129095.
13) Brien ME, Duval C, Palacios J, Boufaied I, Hudon-Thibeault AA, Nadeau-Vallee M, Vaillancourt C, Sibley CP, Abrahams VM, Jones RL and Girard S. Uric Acid Crystals Induce Placental Inflammation and Alter Trophoblast Function via an IL-1-Dependent Pathway: Implications for Fetal Growth Restriction. J Immunol. 2017;198(1):443-51.
14) Stodle GS, Silva GB, Tangeras LH, Gierman LM, Nervik I, Dahlberg UE, Sun C, Aune MH, Thomsen LCV, Bjorge L and Iversen AC. Placental inflammation in pre-eclampsia by Nod-like receptor protein (NLRP)3 inflammasome activation in trophoblasts. Clin Exp Immunol. 2018;193(1):84-94.
15) Karasawa T and Takahashi M. Role of NLRP3 Inflammasomes in Atherosclerosis. J Atheroscler Thromb. 2017;24(5):443-51.
16) Endresen MJ, Tosti E, Heimli H, Lorentzen B and Henriksen T. Effects of free fatty acids found increased in women who develop pre-eclampsia on the ability of endothelial cells to produce prostacyclin, cGMP and inhibit platelet aggregation. Scand J Clin Lab Invest. 1994;54(7):549-57.
17) Robinson NJ, Minchell LJ, Myers JE, Hubel CA and Crocker IP. A potential role for free fatty acids in the pathogenesis of preeclampsia. J Hypertens. 2009;27(6):1293-302.
18) Shirasuna K, Takano H, Seno K, Ohtsu A, Karasawa T, Takahashi M, Ohkuchi A, Suzuki H, Matsubara S, Iwata H and Kuwayama T. Palmitic acid induces interleukin-1beta secretion via NLRP3 inflammasomes and inflammatory responses through ROS production in human placental cells. J Reprod Immunol. 2016;116:104-12.
19) Karasawa T, Kawashima A, Usui-Kawanishi F, Watanabe S, Kimura H, Kamata R, Shirasuna K, Koyama Y, Sato-Tomita A, Matsuzaka T, Tomoda H, Park SY, Shibayama N, Shimano H, Kasahara T and Takahashi M. Saturated Fatty Acids Undergo Intracellular Crystallization and Activate the NLRP3 Inflammasome in Macrophages. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(4):744-56.
20) Han CS, Herrin MA, Pitruzzello MC, Mulla MJ, Werner EF, Pettker CM, Flannery CA and Abrahams VM. Glucose and metformin modulate human first trimester trophoblast function: a model and potential therapy for diabetes-associated uteroplacental insufficiency. Am J Reprod Immunol. 2015;73(4):362-71.
21) Boisrame-Helms J, Meziani F, Sananes N, Boisrame T, Langer B, Schneider F, Ragot T, Andriantsitohaina R and Tesse A. Detrimental arterial inflammatory effect of microparticles circulating in preeclamptic women: ex vivo evaluation in human arteries. Fundam Clin Pharmacol. 2015;29(5):450-61.
22) Chang X, Yao J, He Q, Liu M, Duan T and Wang K. Exosomes From Women With Preeclampsia Induced Vascular Dysfunction by Delivering sFlt (Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase)-1 and sEng (Soluble Endoglin) to Endothelial Cells. Hypertension. 2018;72(6):1381-90.
23) Gill M, Motta-Mejia C, Kandzija N, Cooke W, Zhang W, Cerdeira AS, Bastie C, Redman C and Vatish M. Placental Syncytiotrophoblast-Derived Extracellular Vesicles Carry Active NEP (Neprilysin) and Are Increased in Preeclampsia. Hypertension. 2019;73(5):1112-9.
24) Kohli S, Ranjan S, Hoffmann J, Kashif M, Daniel EA, Al-Dabet MM, Bock F, Nazir S, Huebner H, Mertens PR, Fischer KD, Zenclussen AC, Offermanns S, Aharon A, Brenner B, Shahzad K, Ruebner M and Isermann B. Maternal extracellular vesicles and platelets promote preeclampsia via inflammasome activation in trophoblasts. Blood. 2016;128(17):2153-64.
25) Sur Chowdhury C, Hahn S, Hasler P, Hoesli I, Lapaire O and Giaglis S. Elevated Levels of Total Cell-Free DNA in Maternal Serum Samples Arise from the Generation of Neutrophil Extracellular Traps. Fetal Diagn Ther. 2016;40(4):263-7.
26) Konecna B, Laukova L and Vlkova B. Immune activation by nucleic acids: A role in pregnancy complications. Scand J Immunol. 2018;87(4):e12651.
27) Taglauer ES, Wilkins-Haug L and Bianchi DW. Review: cell-free fetal DNA in the maternal circulation as an indication of placental health and disease. Placenta. 2014;35 Suppl:S64-8.
28) Imaeda AB, Watanabe A, Sohail MA, Mahmood S, Mohamadnejad M, Sutterwala FS, Flavell RA and Mehal WZ. Acetaminophen-induced hepatotoxicity in mice is dependent on Tlr9 and the Nalp3 inflammasome. J Clin Invest. 2009;119(2):305-14.
29) Ozeki A, Tani K, Takahashi H, Suzuki H, Nagayama S, Hirashima C, Iwata H, Kuwayama T, Ohkuchi A and Shirasuna K. Preeclamptic patient-derived circulating cell-free DNA activates the production of inflammatory cytokines via toll-like receptor 9 signalling in the human placenta. J Hypertens. 2019.
30) Scharfe-Nugent A, Corr SC, Carpenter SB, Keogh L, Doyle B, Martin C, Fitzgerald KA, Daly S, O'Leary JJ and O'Neill LA. TLR9 provokes inflammation in response to fetal DNA: mechanism for fetal loss in preterm birth and preeclampsia. J Immunol. 2012;188(11):5706-12.
31) Li N, Fu Y, Chen W, Hu GQ, Zhou M, Yu SX, Zhang XJ, Du CT and Yang YJ. IFI16 mediates soluble Flt-1 and endoglin production by trophoblast cells. J Hypertens. 2015;33(8):1658-65.
32) Takimoto E, Ishida J, Sugiyama F, Horiguchi H, Murakami K and Fukamizu A. Hypertension induced in pregnant mice by placental renin and maternal angiotensinogen. Science. 1996;274(5289):995-8.
33) Shirasuna K, Karasawa T, Usui F, Kobayashi M, Komada T, Kimura H, Kawashima A, Ohkuchi A, Taniguchi S and Takahashi M. NLRP3 Deficiency Improves Angiotensin II-Induced Hypertension But Not Fetal Growth Restriction During Pregnancy. Endocrinology. 2015;156(11):4281-92.
34) Ren XS, Tong Y, Ling L, Chen D, Sun HJ, Zhou H, Qi XH, Chen Q, Li YH, Kang YM and Zhu GQ. NLRP3 Gene Deletion Attenuates Angiotensin II-Induced Phenotypic Transformation of Vascular Smooth Muscle Cells and Vascular Remodeling. Cell Physiol Biochem. 2017;44(6):2269-80.
35) Krishnan SM, Ling YH, Huuskes BM, Ferens DM, Saini N, Chan CT, Diep H, Kett MM, Samuel CS, Kemp-Harper BK, Robertson AAB, Cooper MA, Peter K, Latz E, Mansell AS, Sobey CG, Drummond GR and Vinh A. Pharmacological inhibition of the NLRP3 inflammasome reduces blood pressure, renal damage, and dysfunction in salt-sensitive hypertension. Cardiovasc Res. 2019;115(4):776-87.
36) Zuurbier CJ, Jong WM, Eerbeek O, Koeman A, Pulskens WP, Butter LM, Leemans JC and Hollmann MW. Deletion of the innate immune NLRP3 receptor abolishes cardiac ischemic preconditioning and is associated with decreased Il-6/STAT3 signaling. PLoS One. 2012;7(7):e40643.
37) Kinoshita T, Imamura R, Kushiyama H and Suda T. NLRP3 mediates NF-kappaB activation and cytokine induction in microbially induced and sterile inflammation. PLoS One. 2015;10(3):e0119179.

Corresponding author

Register with J-STAGE for free!