Creating a list of psycho-social problems and solutions for patients with pancreatic cancer by applying the social problem-solving process

Abstract

【目的】本研究の目的は，問題解決プロセスを応用し，膵臓がん患者の抱える心理社会的問題を体系的に整理し，問題に対する具体的な対処法リストを作成することであった．【方法】17名の膵臓がん患者を対象に， 1時間程度の半構造化面接を 2回行い，問題をとらえ直し，解決可能な目標設定と対処法を分類したリストを，患者と共に作成した．【結果】問題は，不確実な将来と向き合う（「今の生活・状態を維持する（7名）」，「周囲におよぶ変化に備える（5名）」，「人生に対するコントロール感を保つ（5名）」，「不安な気持ちとつきあう（3名）」）と，病気による喪失と向き合う（「病後の生活に適応する（2名）」）の 2つに大別され，それぞれに対する具体的な対処法リストが作成された．【結論】問題を明確化することで，対処可能な目標設定が可能となることを，リストを用いて情報発信し，患者が機能的な対処を行えるよう支援していくことが望まれる．

緒言

　膵臓がんはその疾患特性として，初期の段階では無症状の場合が多く早期発見が非常に困難な上に，進行が早い．治癒切除が行われた場合でも約9割が再発をきたし，死亡に至る^{1, 2)}．特に進行膵臓がんの生命予後は数年であり，患者は症状が伴う中で，短期間で自分の置かれている状況を把握しなければならない．しかしながら，在院日数の短縮化に伴い，治療が外来にシフトし，医療者や同病者との接点も減少しているため，多くの患者は，診断された直後から，再発・転移の不安，将来に対する漠然とした不安等心理社会的問題に，手さぐりのまま直面することになる^{3, 4)}．その結果，71％に抑うつ症状が，また48％に不安症状がみられるとの報告もあり⁵⁾，患者の心理社会的問題への対応の必要性が指摘されている．

　膵臓がん患者の心理社会的問題に関する研究は，集学的治療が，栄養状態等のQOL改善に寄与するという報告⁶⁾や，疼痛増加と抑うつが有意に関連しているという報告⁷⁾，個別の心理的過程を追った報告^{8, 9)}などがあるものの，予後の短い膵臓がん患者の非可逆的病理変化に伴う心理社会的問題や支援方法を扱った研究は少なく，実際に患者がどのような問題を抱え，どのような支援が必要かについての知見の蓄積は非常に少ない．

　一方で，がん患者の心理社会的問題に対する専門的な心理的支援として，様々な方法が開発されている．その中でも，認知行動療法のひとつに分類される問題解決療法が近年注目されている．この問題解決療法は，うつ病^{10, 11)}の治療を目的に開発され，がん患者やその配偶者，小児がん患児の母親に対する応用も試みられるようになった^{12, 13, 14, 15)}．有用性が高いことに加え，手続きが構造化されており，実施が簡便かつ汎用性が高いといった特徴を持ち，がん患者が日常的に経験する現実的な問題を取り扱うことができるため，がん領域において注目されている．

　問題解決療法では，問題は，何らかの障害により，「こうありたいと思う状態」と「現在の状態」が不一致で効果的な対処がとれない状態と考える．その上で，日常生活の中でストレスを感じる様々な問題に対して，その問題を取り扱うのに有効な解決策の選択肢を見つけ出し，最も有効な手段を見つけ出そうとするプロセスと定義されている¹⁶⁾．D’Zurilla, & Goldfriedの問題解決モデルでは，不安や抑うつといった心理的状態を改善することに効果的な問題解決プロセスとして5つの段階（第一段階：問題解決志向性，第二段階：問題の明確化，第三段階：問題解決策の算出，第四段階：問題解決策の選択と決定，第五段階：問題解決策の実行と評価）があるとされている．第一段階の問題解決志向性は，生活の中で問題を一般的にどのように考え，感じるのかという認知-情動スキーマの操作を含むメタ認知プロセスである．それが肯定的か否定的かによって，問題解決行動が促進されたり，抑制されたりする．第二段階では，その人にとっての問題を同定し，コントロールできるもの，事実であること，実行可能なものに再定義し，具体的にする．また問題の望ましいアウトカムとして現実的な目標を設定する．第三段階では，できるだけ多くの目標を達成するための解決策を算出する．第四段階の意思決定の段階では，自分にとっての重要性を考慮した上で，選択肢の良い点，悪い点を比較し，最も恩恵が大きい解決策を選択し，第五段階では計画された解決策を実行し，結果を評価し，自己強化する．このプロセスにおいて非効果的な問題解決を行うものほど，不安や抑うつ症状の程度が強く^{16, 17)}，人生満足感や自尊感情が低いこと¹⁸⁾が示されてきた．問題解決療法は，これら一連の過程を通じ，日常生活に支障を来している問題への対処能力をより効率的に向上させ，「こうありたいと思う状態」へ導くことを目的としている¹⁹⁾．つまり，問題解決プロセスの問題のとらえ方や目標の設定の仕方によっては，進行した患者の多くが経験する再発・転移に対する不安や将来に対する不安といった一見解決が不可能な問題も，「こうありたいと思っている状態」に向かって対処が可能となると考えられている²⁰⁾．結果として，不安や抑うつを減少させ，ひいては人生満足感を高めることが期待される．

　しかしながら，医療の現場において問題解決療法を受療するためには，充分な技術を有した治療者が実施する5週間の構造化されたプログラムに参加する必要がある．また，膵臓がんのように予後が悪い患者や，症状の悪化した患者に対して適用するには，医療環境の整備やプログラムの改良が課題といえる．このような現状を踏まえると，心理療法という形での実施だけでなく，患者自身が問題解決プロセスの考え方を取り入れ，自分の問題について整理し，現実的な目標設定をして，解決のための行動を積極的にとることができるように情報を提供していくことも重要といえる．

　そこで本研究は，問題解決プロセスの考え方を普及させるための資料を得るために，膵臓がん患者の抱える心理社会的問題を整理し，具体的な対処方法のリストを作成することとした．整理するにあたり，問題解決プロセスの第二段階を応用し，患者が日常生活の中で感じている心理社会的問題を，1）「こうありたいと思う状態」と「現状」との不一致として明確化して再定義し，2）その状態を達成するための現実的な目標を設定し，3）具体的に行っている行動を対処方法としてまとめることとした．リストを作成することで，問題の再定義の仕方や，解決可能な目標設定の仕方，そして，膵臓がん患者の状況に即した対処方法といった問題解決プロセスを具体的に示すことが可能となり，患者の機能的な対処を増加させることが期待される．また患者の積極的な対処を促すためには，リストを見ることで，自分も取り組めそうだとエフィカシーが高められる効果と，自らが何気なく行っている行動が，問題を解決するための対処方法となり得ることに気づき，対処可能感が高められる効果を引き出すことが重要であると考え，対処方法に関しては逐語による詳細な情報を提示することとした．

方法

1 対象

　2010年6月から2011年2月にかけて，以下の条件を満たす膵臓がん患者に調査依頼を行った．

［適格基準条件］

1）成人であること

2）外来において化学療法加療中の患者

3）膵臓がんの診断が臨床的もしくは組織学的，病理学的に確認された患者

4）調査に際し，患者および家族の同意が得られるもの

［除外基準］

1）希死念慮を伴ううつ病が疑われるなど精神科医による対応が必要であると主治医が判断する患者

2）せん妄，認知症などの認知障害か統合失調症などの精神疾患を認める患者，すでに精神疾患に対して精神科治療を受けている患者

3）認知機能障害のある患者

4）日本語の読み書きが困難な患者

2 手続き

　調査協力者の同意を得た上で，外来診療の待ち時間を利用し，プライバシーを確保できる場所で，約60分間の半構造化面接調査を2回行った．面接は，問題解決療法プログラムのトレーニングを受けた心理士が3名で行った．

　初回時は，属性（年齢，家族構成と家族の年齢，職業，既往歴）と心理的状態の測定尺度Hospital Anxiety and Depression Scale （HADS） 日本語版²¹⁾への回答を求めた後，治療経過の確認を行い，現在抱えている問題について，日々の生活の中でどのようなストレスや悩みを抱えているのか，また，これまでどのように対処してきたのかを，できるだけ具体的なエピソードを引き出すようヒアリングした．最後に，がん患者の心理社会的問題として一般的に多く挙げられるテーマを示して，聞き漏らしがないか確認した上で，面接を終了した．ヒアリングした内容を，次回の面接までに，心理士3名で，問題-目標-対処の3つの次元に整理した．次の外来受診時に，再度面接を実施し，社会的問題解決理論の枠組みについて説明を行った上で，前回ヒアリングした内容を整理した表を提示し，研究者側の理解が対象者の経験と乖離していないか確認し，対象者と共同で表を完成させた．

3 分析方法

　内容分析の手法に準じて，本研究の目的に即して，以下の手順で分析を行った．まずは，2回分の面接内容から，逐語録を作成した．各対象者と共同で完成させた表にある問題-目標をもとに，研究者である心理士が2名で，対象者の経験を逸脱しないよう配慮した上で，逐語録の中から具体的な対処方法をすべて抽出した．このプロセスは，臨床現場で問題解決療法を実施している専門家2名によるスーパーバイズを受けながら行った．さらに研究者とは別の心理士（以下，コーダー）に，逐語録における具体的な対処方法が，どの問題-目標に該当するかについて，判定を依頼した．研究者とコーダー間で意見が分かれた箇所については，協議を行い，最終的に意見を一致させて，最終的な問題-目標-対処法のリストを完成させた．

4 倫理的配慮

　本研究は，大阪大学医学部附属病院の倫理委員会の承認を得て実施した．対象者へは，調査への協力は任意であること，参加を拒否しても不利益は受けないこと，途中で参加をやめることができること，答えたくない内容については答えなくて良いこと，個人が特定できない形でデータを管理することなどを事前に文書および口頭にて説明し，同意を得た上で，調査を実施した．

結　果

1 対象

　調査依頼を行った22名のうち，体調を崩し2回目の面接実施が保留となった3名，録音データに不備のあった2名を除外した17名（男性10名，女性7名）を分析対象とした．平均年齢は，65.8±11.4歳であった．17名のうち，手術の適用があったものは12名（71％），再発・転移があったものは12名（71％），有職者（専業主婦は除く）は8名（47％），確定診断からの面接までの経過月数は1年未満が9名，1年以上が8名（範囲：2-80か月）であった．複数回答可で支えになる家族として挙げられたのは，配偶者が最も多く14名，次いで子ども4名であった．HADSの平均点は10.24±4.42点（中央値：9，範囲：5-23）であり，10/11をカットオフ値とした場合の適応障害の基準を満たすものは6名（35.3％）であった．性別，年齢，再発・転移の有無，確定診断からの経過月数と，HADS得点に関連はみられなかった．

2 内容分析の結果

　Tableは，膵臓がん患者が抱える心理社会的問題を，1）「こうありたいと思う状態」と「現状」との不一致として明確化して再定義した『問題』と，2）その状態を達成するための現実的な『目標』，3）目標を達成するために具体的に行っている『対処方法』の3つに整理したものを示したものである．コントロールが可能な形で再定義された『問題』を解決するための『目標』と代表的な『対処方法』を対応させる形で結果を示した．

　膵臓がん患者の抱える心理社会的問題として語られた内容は様々であったが，大きくは『不確実な将来と向き合う（Table1-1, 1-2）』と現在受けている『病気による喪失と向き合う（Table1-3）』の2つのテーマに集約された．『不確実な将来と向き合う』は，がんと共に生きる残された時間をどのように過ごすかに関する心理社会的問題であった．この問題を明確化してとらえ直したところ，「今の生活・状態を維持する（7名）」，「周囲におよぶ変化に備える（5名）」，「人生に対するコントロール感を保つ（5名）」，「不安な気持ちとつきあう（3名）」の4つの問題に再定義された．つまり，これらの4つの問題を解決していくことが，不確実な将来と向き合うためのアプローチになるといえる．『病気による喪失と向き合う』は，病気になったことで，これまでの普通の生活や自分らしさに影響を受けたことに関する心理社会的問題であった．この問題を明確化してとらえ直したところ，「病後の生活に適応する（2名）」と再定義された．つまり，病前と同じでいられるところは維持し，同じではいられないところは調整をしつつ折り合いをつけて適応していくことが，病気による喪失と向き合うためのアプローチになるといえる．

　これらの『問題』に対して，現実的な『目標』として，14種類が見出された．『問題』ごとに整理すると3-9種類の『目標』が割り振られる形となった．また，『目標』を達成するための行っている代表的な『対処方法』を語られたまま逐語化したものを提示した．

表1 膵臓がん患者の心理社会的問題と具体的な対処法（不確実な将来と向き合う）

表2 膵臓がん患者の心理社会的問題と具体的な対処法（不確実な将来と向き合う）

表3 膵臓がん患者の心理社会的問題と具体的な対処法（病気による喪失と向き合う）

考察

　本研究の目的は，膵臓がん患者の抱える心理社会的問題を，問題解決プロセスを応用して明確化し，具体的なリストとして整理することであった．その結果，予後が悪いといわれる膵臓がん患者の抱える一見，曖昧で解決不可能な問題も，問題を明確化して，とらえ直すことで，その状態に向けての現実的な目標設定と対処が可能となる問題解決プロセスを示すリストを作成することができた．

　まず，対象者により治療経過や家庭状況，症状等は異なるため，患者によって語られた心理社会的問題は様々であったが，大きくは『不確実な将来と向き合う』と『治療の影響と向き合う』という2つのテーマに集約された．この問題を，問題解決プロセスの第二段階を応用して明確化することで，『不確実な将来に向き合う』は，「今の生活・状態を維持する」，「周囲におよぶ変化に備える」，「人生に対するコントロール感を保つ」，「不安な気持ちとつきあう」に，『病気による喪失に向き合う』は，「病後の生活に適応する」に再定義することができた．社会的問題解決に関する先行研究において，問題を解決不可能な大きな脅威ととらえ，自分には問題をうまく解決する能力がないと思い，問題に直面すると解決しようとしない性質を示す消極的問題解決志向性が高いほど，不安や抑うつが高く人生満足感が低く，逆に，問題は解決可能であり，自分には上手に解決する能力があると信じる性質を示す積極的問題解決志向性が高いほど，不安や抑うつが低く人生満足感が高いことが示されている^{18, 22)}．たとえ予後不良で，できることが現実的に少なくなってきている状態であったとしても，リストにあるように問題を解決可能な形にとらえ直し，明確化することで，「ありたいと思う状態」に意識を方向づけることができる．その結果，解決のための行動が生じ，対処可能感が高まることが期待される．

　また，明確化した問題を解決するための現実的な目標が具体的に明らかとなった．これらの目標は，設定する際に重要な5つのチェック項目であるSMART（Specific-Measurable-Achievable-Relevant-Timed；具体的で，できたかどうかを測定でき，達成できそうで，目標を達成したら気分が楽になり，短期間で取り組める）¹⁹⁾を満たしており，膵臓がん患者の状況に即した現実的な目標設定の代表例といえる．明らかになった目標は，問題に特異的なものもみられたが，その多くは問題によらない共通のものであった．つまり，「こうありたいと思う状態」と「現在の状態」との間で不一致を起こして，日常に支障を来している内容は様々であっても，向き合うためにできる現実的な目標は限られており，共通する要素が多く含まれているといえる．複数の問題にまたがっていた目標は，「自分らしい時間を過ごす」，「深く考えないようにする（現状を受け入れる）」，「物事の良い面に目を向ける」，「身体の状態を維持する」，「心身の状態に合わせて行動を調整する」，「情報を収集する」，「今までしてきたことを継続する」，「今できることを済ませておく」，の8つであった．膵臓がん患者にとって「不確実な将来と向き合う」ということは，できることは段取りを整えて対処する（「身体の状態維持する」，「心身の状態に合わせて行動を調整する」，「情報を収集する」）が，考えても仕方がないことは「深く考えない（現状を受け入れる）」ようにして，「自分らしい時間を過ごす」，「物事の良い面に目を向ける」ことが効果的な対処となることがわかる．また，残された時間が少ないからと特別なことをするのではなく，「今までしてきたことを継続する」ことや，これから悪化することに備え「今できることを済ませておく」ことで心の安定をはかる様子は，当事者ならではの現実的で意義深い目標といえる．

　さらに，膵臓がん患者が日常の中で行っている対処方法をまとめたことにより，現実的で具体的な情報を資料として作成できた．患者会の少ない膵臓がん患者にとって，同病患者が日々をどのように過ごし，どのように気持ちに折り合いをつけ，不確実な将来や治療の影響と向き合っているのかを知ることのできる貴重な資料といえる．さらに，これらの資料は患者に提供するだけでなく，家族に提供することも有用であると考える．それは，「患者のために何かしてあげたいのだけれど，してあげられることがわからない」という家族にとって，問題解決プロセスの考え方の枠組みで患者の心理社会的問題をとらえることが有用と考えられるからである．患者の気持ちが楽になり，自分らしく現状と向き合えるような問題のとらえ直し方，そしてその問題を解決するための目標を，患者と家族で共有することは，残された時間を同じ方向を向いて過ごすためのきっかけとなることが期待される．

　本研究は17名の膵臓がん患者の半構造化面接の結果をまとめたものである．人数は多くはないが，身体的には予後不良といわれる状態であったとしても，最期まで自分らしく闘病を続けるためのヒントとなる事柄が含まれる貴重な資料を作成することができた．これらの結果を踏まえ，ウェブ等での情報発信を行うことで，膵臓がん患者自身が問題解決プロセスの考え方を取り入れ，目前の心理社会的問題に対する対処可能感を高める一助となることを望む．

結論

　本研究により，膵臓がん患者の抱える心理社会的問題は，問題を明確化することで，現実的な目標設定が可能となり，その結果，各人の状況にあった対処方法が幅広く創出されることを示す資料が作成された．患者が問題解決プロセスを取り入れて，自らの問題に積極的に取り組めるよう，本資料を用いて，情報発信をしていく必要がある．

謝辞

　インタビューにご協力いただきました対象者に方々に心より感謝申し上げます．また，本岡寛子先生（近畿大学），吉崎亜里香先生（大阪大学），青江智子さんには貴重なご助言をいただいたこと感謝いたします．本研究は，厚生労働科学研究費補助金 がん臨床研究事業 成人がん患者と小児がん患者の家族に対する望ましい心理社会的支援のあり方に関する研究班（H20-がん臨床・若手-023）の助成を受けて実施しました．

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