2016 Volume 11 Issue 3 Pages 209-216
「緩和ケア」という用語を患者に使い難いという医療者の声を聞くことがある．用語を使うのが遅れると患者や家族が緩和ケアを知る機会が遅れる可能性がある．われわれは「緩和ケア」という用語を用いた医療者から患者・家族への説明について調査した．2010年2月，広島大学病院の医師387名・病棟看護師518名に，質問紙調査を行った．回答率は医師70.3％，看護師54.8％で，そのうち77.2％の医師，56.0％の看護師が「緩和ケア」という用語を使用すると回答した．過半数の医師が診断時か症状出現時にはじめて用語を使用していた．看護師では医師が緩和ケアについて説明してから用語を使うとした者が約3割で，臨床経験年数が少ないほどその割合は多かった．医師は早い時期にはじめて用語を使う者が多く，看護師は早い時期に使う者も多いが医師より先に用語を用いにくい者も少なからずいることがわかった．
WHOは1989年に緩和ケアを「治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対する積極的な全人的ケア」と定義した．その後，2002年に「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して，疾患の早期より行うもの」と改めている1)．医療者に向けては，がん対策推進基本計画に基づき全国でがん医療に携わる全ての医師を対象とする緩和ケア研修会が開催されたり，がん看護専門看護師や緩和ケア認定看護師による個別の教育活動が行われるなど普及啓発活動が行われている．しかし，一般市民においても医療者においても緩和ケアに終末期医療というイメージをもつものも少なくない2〜7)．実臨床の場では医師から，抗がん治療中に患者に緩和ケア外来を勧めても拒否的な反応をされる，患者は緩和ケアを終末期医療と思っているので「緩和ケア」を言及することに抵抗感を感じる，といった声を聞くことがある．英語圏でも言葉のイメージによる使いづらさがあり，WHOの1989年に示された定義はpalliative careという用語，早期から治癒可能な疾患も含めるとsupportive careという用語に使い分けがなされていた3)．日本でも，緩和ケアというと患者や家族が悪いイメージをもつため，早期からの紹介を妨げる要因になっていることが報告されている4)．このように言葉のもつイメージで緩和ケアの説明が遅れている可能性が示唆されている．緩和ケアのイメージについての文献は見つかるものの，一方で医療者がどの時期に「緩和ケア」という用語を用いるかについての報告は，われわれが調べた範囲ではなかった．がん患者の遺族調査で，緩和ケアについての正確な情報が十分ではなかったという報告がある8)．緩和ケアの存在自体を知らないものも多く2)，医療者からの情報がなければ，患者や家族は緩和ケアについて知ることもなく，必要時に患者やその家族から緩和ケアを希望することもできなくなる可能性がある．医療者が「緩和ケア」という用語を早い時期に一度は使用していることは大切で，今後の院内広報の方法に反映するために用語の使用状況について実態を把握する必要があると考えた．広島大学病院に勤務する医師，病棟看護師が，どのように患者・家族へ緩和ケアについて話しているか実態を把握することを目的に，「緩和ケア」という用語を使用する者の割合，「緩和ケア」という用語を初めて使う時期，緩和ケアが必要になると思う時期について質問紙調査を行った．
広島大学病院は病床数740床の総合病院であり，県のがん診療連携拠点病院に指定されている．年間の入院患者に占めるがん患者の割合は4割弱で，年間の外来がん患者延数は約20万人である．緩和ケア病棟はなく，2006年2月に緩和ケアチーム診療加算のとれる緩和ケアチームが発足し，年間の新患は約200例である．緩和ケアチームの介入に先立ち，各診療科の主治医から，緩和ケアチームへ紹介することを本人，家族に伝えている．また，他施設の緩和ケア病棟を勧める際の説明もほとんどの場合主治医が行っている．
大学病院であり，数名の医師グループとして患者を診察している科も多く，公式の説明に限定すると看護師や10年目以下の医師では「説明自体を行わない」とするものがほとんどになるため，日常診療の中での説明についての調査とした．実態調査であり，対象の全数調査とした．本研究の対象は，広島大学病院においてがんを扱う診療科に属する医師と初期研修医全387名，およびがん患者の入院する病棟の看護師全518名とした．日常診療の中での説明についての調査であり，実態調査として初期研修医も調査対象にふくめた．しかし，研修医は，指導医と立場が違うために患者家族へ緩和ケアという説明をする機会が少ないことも考えられるため，経験年数1-2年目の医師を除いた総計についても集計した．本研究の実施にあたり，広島大学疫学研究倫理審査委員会に倫理審査の申請を行い，予備審査委員の確認により，患者を対象としない疫学研究であり，当該委員会の審査は要しないとされた．2010年2月に各診療科長，各病棟看護師長に質問紙の説明，配布と回収を依頼した．本研究への参加に際し謝礼は用意しなかった．質問紙の説明文書に結果の公表を行うことを明記し，回答した時点で結果の公表を行うことに同意したものとした．
質問紙は当時の緩和ケアチームの医師数名および看護師数名でグループディスカッションを行い，作成した．質問内容は以下に示す4項目で，医師と看護師で若干設問が異なる．共通のものとして①全員を対象に緩和ケアについて話す時「緩和ケア」という用語を使用して説明を行うか，②用語を使用する者を対象に「緩和ケア」という用語をはじめて使用して説明する時期，③用語を使用しない者を対象にどのような言葉で緩和ケアについて説明するかの設問を設定した．医師と看護師で異なるものとして，④看護師全員に，患者にとって緩和ケアが必要になると思う時期についての設問を設定した．看護師からは思った時期にいいにくいと以前から聞くことが多かったため，緩和ケアが必要になると思う時期についても調査を行った．がん対策基本法で診断時など早期からの緩和ケアや症状出現時の速やかな対応などが求められること，当院の緩和ケアチーム紹介時期や一般的なアドバンスケアプランニングによる意思決定支援の推奨時期9)は症状出現時や積極的治療困難時であること，1989年のWHOの定義の終末期，その他に想定される患者から聞かれた時を加えて，時期についての選択肢は「診断時」「症状出現時」「積極的治療困難時」「終末期」「患者使用時」「その他」とした．看護師への質問は先行文献に乏しく，基本的には医師と同じとし，「医師説明時」を加えた．目的が対象の全数調査であり，予備調査は行っていない．
主要評価項目は「緩和ケア」という用語の使用割合，使用する場合の時期の割合，看護師の緩和ケアが必要になると思う時期の割合とした．本研究は実態調査であり，探索的な検討として記述統計を主として用いた．調査で複数回答不可にもかかわらず回答が複数あったものや無回答のものは無効とした．各回答は医師と看護師それぞれで解析を行った．
医師は387名中272名（70.3％）から回答を得た．医師の臨床経験年数は1-2年54名（19.9％），3-5年22名（8.1％），6-10年93名（34.2％），11年以上103名（37.9％）であった．担当患者中のがん患者の割合は0％から100％まで10％刻みで集計したところU字型に分散していた（図1）．臨床経験年数1-2年以外でのヒストグラムもほとんど変化しなかった（図2）．
─臨床経験年数1-2年以外─
また，看護師は518名中284名（54.8％）から回答を得た．看護師の臨床経験年数は1-2年が81名（28.5％），3-5年が71名（25.0％），6-10年が60名（21.1％），11年以上が72名（25.4％）であった．
1 医師の結果（1）「緩和ケア」という用語を使用して説明を行うか
全体では「緩和ケア」という用語を使用して説明する者は210名（77.2％），使用しない者は62名（22.8％）であった（表1）．臨床経験年数別では，「緩和ケア」という用語を使用する割合はそれぞれ1-2年59.3％，3-5年86.4％，6-10年81.7％，11年以上80.6％であり（表1），1-2年では「緩和ケア」という用語を使用する割合がやや低かった．経験年数1-2年以外では，用語を使用して説明する者は178名（81.7％），使用しない者は40名（18.3％）であった（表1）．また，担当患者中のがん患者の割合別でも各群60-85％で特徴はなかった（表2）．
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（2）「緩和ケア」という用語をはじめて使用する場合の説明時期
「緩和ケア」という用語を使用して説明すると回答した医師210名のうち，どの時期にはじめて緩和ケアの説明を行うかという設問に対して176名の有効回答を得た．“症状出現時”が100名（56.8％）ともっとも多く，“積極的治療困難時”27名（15.3％），“終末期”25名（14.2％），“診断時”19名（10.8％），“患者使用時”2名（1.1％），“その他”3名（1.7％）と続いた（表1）．その他では，“治療中のがんだけでなく基礎疾患に伴う痛みが出始めたとき”，“場合により変わる”という回答がみられた．経験年数別，がん患者割合別でもほぼ同じ順で特徴はなかった（表1，表2）．経験年数1-2年以外では，“症状出現時”82名（56.9％），“積極的治療困難時”24名（16.7％），“診断時”18名（12.5％），“終末期”17名（11.8％），“その他”2名（1.4％），“患者使用時”1名（0.7％）の順であった（表1）．
（3）「緩和ケア」という用語を使用しない場合に，どのような言葉で説明するか
“疼痛コントロール”，“精神科”，“精神的サポート”，“心身の苦痛をとる治療”といった，痛みや苦痛，不安などの症状を和らげる医療という内容の説明が32名で最も多かった．複数のいい方を症状ごとに使い分けるとした回答も多かった．他に，療養生活の質を上げるためのサポートという内容の説明が2名みられた．一方で，説明せず導入するものが2名，“終末期ケア”というものも1名もみられた．説明する機会がないと回答したものが2名あった．23名は無回答であった．
2 看護師の結果（1）「緩和ケア」という用語を使用して説明を行うか
日常業務の中で「緩和ケア」という用語を使用する者は159名（56.0％），使用しない者は125名（44.0％）であった（表1）．臨床経験年数別では，「緩和ケア」という用語を使用する割合はそれぞれ1-2年48.1％，3-5年54.9％，6-10年53.3％，11年以上68.1％であり（表1），臨床経験年数が多いほど使用するものの割合が高くなった．
（2）「緩和ケア」という用語をはじめて使用する場合の説明時期
「緩和ケア」という用語を使用する159名に対して行った，「緩和ケア」という用語を初めて使用する時期についての設問に対して118名の有効回答が得られた．“症状出現時”が52名（44.1％）と最も多く，次いで“医師説明時”が37名（31.4％），“患者使用時”11名（9.3％），“終末期”10名（8.5％），“診断時”5名（4.2％），“積極的治療困難時”3名（2.5％）と続いた（表1）．臨床経験年数が少ない群ほど“医師説明時”や“患者使用時”，“終末期”に説明するとした割合が高く，臨床経験年数が多い群ほど“症状出現時”の割合が高い傾向にあった．また，“診断時”は臨床経験年数11年以上の群のみで認められた．
（3）「緩和ケア」という用語を使用しない場合に，どのような言葉で説明するか
“疼痛コントロール”，“苦痛をとる”，“精神的ケア”，“全面的ケア”といった，痛みや苦痛，不安などの症状を和らげる医療やケアという内容の説明が57名で最も多かった．他に，“体力をつけるために少し休む”，“話を聴いてくれるスタッフ”，“終末期をその人らしく過ごすためのもの”というものが1名ずつみられた．説明することがないと回答したものが32名，33名は無回答であった．
（4）緩和ケアが必要になると思う時期
回答した全看護師284名に対して行った，緩和ケアが必要になると思う時期についての設問に対して266名の有効回答が得られた．“症状出現時”が120名（45.1％），次いで“診断時”116名（43.6％），“積極的治療困難時”18名（6.8％），“終末期”5名（1.9％），“その他”7名（2.6％）であった（表1）．その他の内容については，“症状が出る直前くらいから”，“社会的なものも含めて症状や問題が生じた時”，“がん自体の治療以外でも苦痛を伴う治療時”，“治療開始時”，“症状コントロールが不良になった時”，“患者・家族が必要としたとき”などであった．臨床経験年数別でみても，回答の多い順序は変わらなかった．
実態調査であり，結果は仮説を検討したものではない．経験年数の分布は，都市部の大学病院として標準的かどうか，全国平均がないため比較ができない．病院の構成は各病院ごと，地域ごとでも異なるため，結果は他院とは単純に比較はできない．
本研究の対象にはがん患者と関わらない者が含まれているが，それでも「緩和ケア」という言葉を使用するものは医師の8割弱，看護師の6割弱であった．他に比べることのできる研究がないため，多寡を論じることができないが，緩和ケアを必要とする患者に情報が伝わるという点ではこの割合は高い方が望ましい．「緩和ケア」という用語を使用しないとした医師もいたが，説明する機会がないわけではなく，緩和ケアについて何かしらの説明をしていた．基本的緩和ケアの知識は全ての医師が持てるようにという潮流を後押しするものと考えられる．
「緩和ケア」という用語を使わない場合に，医師，看護師とも身体的・精神的な症状のコントロールとして説明することが最も多かった．苦痛を減らすという点で意図が十分伝われば問題はないと考える．しかし少数ではあるが，終末ケアや終末期のケアとして説明したものもあった．状況によっては終末期という用語を使うことで患者の病状理解がすすむ場合もあるが，終末期以前の必要な時期に症状緩和を行えないこともおこりうる．詳細を確認するには，別の研究が必要である．
「緩和ケア」という用語を使用して説明する時期について，医師の回答は“診断時”と“症状出現時”が6割強，“積極的治療困難時”と“終末期”が3割であった．「緩和ケア」という用語を用いて説明する時期は，必ずしも専門的緩和ケアを紹介する時期とはならない．時期が早すぎると説明した内容を患者やその家族が忘れてしまうこともあり得るが，情報がないと選択はできないため，患者が困った時に緩和ケアの相談ができるよう，早い段階で一度は「緩和ケア」という用語を用いた説明をすることが勧められる．ホスピスについて医師が話題にすることは遅くなりがちであり6,10,11)，ホスピスだけでなく「緩和ケア」という用語を使う時期についても同様のことが予測されたが，本研究の医師の回答では，「緩和ケア」という用語を使用するとした医師のうち過半数が “診断時”か“症状出現時”に「緩和ケア」という言葉を使用して説明を行うとしており，おおむね早めに説明がされていると考えられた．緩和ケアについて患者やその家族が本やインターネットなどで主体的に調べるようになってきたとはいえ，医師や看護師から説明してくれるものだと思っていたという患者もおり，医療者側からの早めの情報発信は重要である．治療もホスピスも時期や勧め方は医師個人の好みが反映されやすい12〜14)．用語を用いるのが遅くなる約30％については，医師の好みを変革するものとして，患者に早めに情報が入ることがよいことと医師が実感することが可能性のあるものと考えられる．医療者からいわれるより前に，患者が緩和ケアについての情報を得やすいよう，患者向けの病院内の掲示や案内の工夫する必要がある．
病棟看護師の回答は，“緩和ケアが必要になると思う時期”は“診断時”と“症状出現時”を併せて約9割であり，回答した看護師にもWHOの2002年の定義は認識されてきていることが示唆された．今回のわれわれの調査では臨床経験年数でほとんど差はなかった．日本の看護師を対象としたがん性疼痛の学習の時期についての調査では，学生時代に授業で習ったとしたものが全体では最も多かったが，就職後の学習の中では院内，院外の勉強会によるものが最も多く，次いで先輩から習ったものだったという報告がある15)．2002年に定義が変わっており，経験年数が8年より多いものは卒後教育によって知識を得ている．卒前教育については病院から情報発信は難しい．“治療困難時”と“終末期”という回答も臨床経験年数にかかわらずまだみられており，看護師向け院内勉強会でのさらなる啓発活動を続けていく必要がある．
早期から患者に緩和ケアが必要になると考えている一方で，実際に病棟看護師が「緩和ケア」という用語を使用して説明する時期は，医師が説明した時と回答したものが約3割と多く，医師の説明より先に「緩和ケア」という用語を使用しにくい看護師がいることが示唆された．経験年数が少ないほど医師の説明の前に「緩和ケア」という用語を使用しにくく，経験年数が多いほど症状出現時や診断時などに医師の説明にかかわらず「緩和ケア」という用語を使用する傾向がみられた．経験年数により変化することから，臨床経験の積み重ねにより，患者と接していて必要と気付いた時に自分で緩和ケアについての説明ができるようになる可能性が考えられる．専門看護師の活動により，スタッフの意識変化がおこるという報告もある16)が，勉強会後の知識を確認した報告はあるが，実際の行動が変化したという研究はなく，結論を得るには別の研究が必要である．また，患者の症状は医師よりも看護師の方が正確に把握していたという報告がある17)．もし早めに医師から緩和ケアについての説明がされていなかった場合，必要時に患者と看護師が緩和ケアについて話題にできないままとなり，患者の不利益につながる可能性も考えられる．その上，緩和ケアの方針について医師-看護師間の意思疎通がスムーズでないと看護師にとって大きなストレスになることがある18)．患者の症状や問題点を医療者間で把握し，患者個人の状況にあわせた説明方法や説明者を考え，適切な話し合いが行えるよう，日ごろからよいコミュニケーションをはかれる環境が大切である．
本研究では結果を解釈するにあたりいくつかの限界がある．①調査施設は大学病院という高度ながん診療と教育活動を重点的に担う施設であり，より一般的な病院の医師，看護師での調査は行っていないため，一般化するには十分ではない．②緩和ケアに対して興味の少ない医師，看護師ほど回答を行わなかった可能性がある．③看護師は病棟勤務の看護師のみを対象としており，がん診療に携わる外来看護師は今回の調査対象に含まれていない．④予備調査を行っていないため，信頼性は確保されておらず，表面的妥当性，内容的妥当性が検証されていない．⑤性別，診療科，年間の担当がん患者数や看取り患者数，緩和ケアチームへのコンサルト数，緩和ケアの研修歴など，背景の情報収集に乏しく，結果の詳細な解析や外的妥当性の検討が難しい．したがって，明確な結論を得るにはこれらの限界を考慮した上で，質問紙の改良，対象者の拡大または限定，単施設だけでなく多施設調査など，方法を修正したさらなる検討が必要である．
患者や家族にとって適切な時期に緩和ケアの介入が行えるよう，緩和ケアについての初回の説明は早く行われることが望まれる．今回の結果からは，多くの医師が「緩和ケア」という用語を用いた説明を比較的早期に行っていることが示唆された．多くの看護師も「緩和ケア」という用語を使用して患者と話ができているが，看護師は医師が説明するより先に「緩和ケア」という用語を使いにくいにくい傾向がみられた．緩和ケアの教育，普及活動とともに，医療者間のよいコミュニケーションをはかれる環境が大切である．
本研究の施行にあたり，貴重な時間を割いてアンケートにご協力いただいた広島大学病院の医師，看護師の皆様に感謝の意を表します．
