Original Research
Development a Difficulty Scale in Care for Nurses to Be Engaged in Hematological Cancer Nursing
2016 Volume 11 Issue 4 Pages 265-273
Details
2016 Volume 11 Issue 4 Pages 265-273
本研究は，造血器腫瘍疾患看護に携わる看護師が，日々のケアの中で感じる困難を測定する尺度を開発し，信頼性と妥当性を査定した．自記式質問紙調査を行い，探索的因子分析の結果，6下位尺度「長期にわたる患者・家族の心理的支援，意思決定支援」「多彩な造血器腫瘍の病態，治療の理解」「全身状態の悪化や化学療法による苦痛症状・有害事象の予防・緩和」「医師との連携」「造血幹細胞移植後に出現する合併症の緩和」「終末期の療養場所の選択，実現への支援」35項目からなる尺度を採択した．本尺度のCronbach’s αは.96で，各下位尺度は.84〜94であった．造血器腫瘍疾患看護の経験年数で2群に分けた比較により既知集団妥当性，外的基準とした看護師のがん看護に関する困難感尺度（NDCC）との合計得点間の相関により基準関連妥当性が確認できた．本尺度は一定の信頼性と妥当性を確保しており，院内教育プログラムの内容や評価を検討する際に活用できる尺度である．
造血器腫瘍は化学療法や放射線療法に感受性が高いことが特徴であり，再発した場合でも化学療法や造血幹細胞移植という手段があるため，治療をあきらめることが少ない1)．治療の中でも造血幹細胞移植は，移植片の生着不全，前治療に伴う重篤な副作用，免疫不全に伴う重篤な感染症，致死的な大出血など治療関連死亡のリスクが高い．また，無事に生着を迎えても，体調不良の時期が長く続く．移植後，急性期合併症による後遺症や移植片対宿主病（GVHD）などの長期合併症はQOLに大きな影響を及ぼす2)．
造血器腫瘍の終末期では緩和化学療法が行われることが多く，輸血や感染症への対応などの支持療法が必須である3)．そのため，在宅での管理が敬遠されることが多く，終末期であっても医療機関に入院する例が多い4)．他の固形腫瘍の場合と異なり緩和ケア病棟で最後を迎えることはまれである1)．
そのような造血器腫瘍患者の看護に携わる病棟看護師は，長期間入院している重症患者に高度な技術を要するケアを提供することが求められており，強いストレスを経験していることが報告されている5)．上記の理由により，造血器腫瘍患者の看護に携わる病棟看護師は，診断期から治療期，終末期までの多岐にわたる治療に対応しながら患者へのケアを実践しており，その中で困難を強く感じていると推察する．
造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師の困難については，患者の意思を支えることの難しさを感じる6)ことや，患者が予測に反して急変や死を引き起こした際に無力感を感じる7)こと，治療不応期にある白血病患者に対しては就業の問題など社会的苦痛へのケアをとくに不十分と感じている8)などの報告がされており，これらは造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師が感じている困難の一部分を示していると考える．しかし，多岐にわたる治療に対応する中で，看護師が感じている様々な困難を総合的に，かつ定量的に報告した国内外の先行文献は見当たらない．
がん患者に携わる看護師が直面している困難やストレスな事柄を測定する尺度として，ストレス因子調査票9)や一般病棟の看護師の終末期がん患者のケアに対する困難感尺度10)，看護師のがん看護に関する困難感尺度（以下，NDCC）11)などがある．この中でも，NDCCは，がん看護における困難感を全般的に測定することが可能であるものの，各種治療に伴う看護師の困難感については最小限の項目数になっている．既存の尺度は，がん看護における看護師のストレスや終末期ケア，看護師の全般的な困難感に焦点が当てられているが，診断期から治療期，終末期までの様々な治療に対応する看護師の困難感に焦点を当てた尺度はなかった．造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師が感じている困難を総合的に把握するためには，看護師が行っているケアに焦点を当てた新しい尺度の作成が必要である．
本研究では，ケアを「患者の安全・安楽・円滑な治療の遂行のために，看護師が患者・家族・医療従事者に働きかける行為」と定義し，看護師による具体的な看護ケアを尺度の項目とする．看護師のケアに焦点を当てた困難感尺度を開発することは，改善可能で重点的に取り組むべき具体的な困難の内容を明らかにすることにつながり，看護師を対象とした教育プログラムの内容や評価を検討する一助となる．ひいては看護師のケア能力を高め，困難感の軽減に寄与すると考える．
本研究の目的は，診断期から治療期，終末期までの様々な治療に対応する造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師が，日々のケアの中で感じる困難を測定できる尺度を開発し，その信頼性と妥当性を検討することである．
多岐にわたる化学療法が実施されていることが明らかな，造血幹細胞移植を行っている施設を対象とした．ただし，小児造血器腫瘍患児と成人の造血器腫瘍患者では看護師の感じる困難の内容に違いがあると予測されたため，こども病院・小児医療センター・小児科など小児患者を対象としている施設・診療科は除外した．
日本造血移植学会にて移植件数が報告されている医療施設のうち，研究協力に承諾の得られた施設とした．その中の造血器腫瘍患者の看護を中心に行う病棟に勤務する，看護師長を除く看護師（プレテストは1施設19名，本調査は58施設1195名）を対象とした．
2 調査方法「造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師が日々のケアにおいて感じる困難は何か」という視点で先行文献7,12〜33)をレビューし，7概念40項目からなる尺度の原案を作成した．原案作成にあたっては，内容妥当性・表面妥当性の確保のためがん看護学を専門とする研究者のスーパービジョンを受けた．困難の程度を「全く困難に感じない（1点）」「あまり困難に感じない（2点）」「どちらともいえない（3点）」「やや困難に感じる（4点）」「非常に困難に感じる（5点）」の5件法で尺度化した．
調査は2014年3〜8月に，無記名の自記式質問紙調査を実施し，プレテストと本調査の2段階を経て行った．質問項目は，プレテストでは尺度の原案に回答してもらうとともに，内容妥当性・表面妥当性について自由記載で回答を求めた．本調査では，プレテストにより修正を加えた尺度の原案に加え，個人属性として看護師経験年数，造血器腫瘍患者の看護経験年数，最終学歴，造血器腫瘍患者への治療に対する看護師の経験の有無について尋ねた．上記に加え，基準関連妥当性の検討目的でNDCCについても回答を求めた．
3 分析方法プレテストでは記述統計量を算出して回答の分布や天井・床効果を確認し，回答に偏りのみられた質問項目の修正を行った．また，内容妥当性・表面妥当性に関する自由記載の内容から，意味内容が把握しにくいと指摘を受けた質問項目の修正を行った．
本調査では，個人属性と各質問項目について記述統計量を算出した．尺度の原案については，以下の分析を行った．
①信頼性の検討：Cronbach’s αによって内的一貫性を評価した．
②内容妥当性・表面妥当性の検討：がん看護学を専門とする研究者によるスーパーバイズと，プレテストにより検討した．
③構成概念妥当性の検討：探索的因子分析（最尤法・プロマックス回転）を用いて因子構造を採択し，採択したものを「造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師のケアにおける困難感尺度」（以下，本尺度）とした．また，各下位尺度の下位尺度得点（項目平均値）を算出した．
④既知集団妥当性の検討：先行文献では，がん化学療法看護の経験年数が長いほど，抗がん剤の知識に基づいた実践の頻度が有意に高い34)ことが報告されている．これを参考に，看護師が専門分野での看護経験を積むことは専門的知識の蓄積につながり，知識の蓄積は困難感の軽減につながると考えた．そこで，造血器腫瘍患者の看護経験年数を基準に比較検討を行うことで，既知集団妥当性の検討が可能となると考えた．中堅看護師は通常類似の科を3〜5年ほどケアしてきた看護師35)であり，中村36)は中堅看護師を「洗練された看護実践能力を持ち臨床現場の主な戦力となる看護師」と述べている．上記を参考に，「造血器腫瘍患者の看護経験1〜4年目の者は，5年目以上の者よりも各下位尺度の尺度得点および合計得点が高い」という仮説を立て，造血器腫瘍患者の看護経験5年を基準に，1〜4年目の群（若手看護師の群）と5年目以上の群（中堅看護師以上の群）に分け比較検討を行った．下位尺度得点および本尺度の合計得点を従属変数に，造血器腫瘍患者の看護経験年数を独立変数として，Welchの検定を用いて比較を行った．また，効果量としてCohen’s d を算出した．
⑤基準関連妥当性の検討：本尺度の合計得点とNDCCの合計得点との相関により検討した．
なお，データの集計および分析は，統計解析用ソフトSPSS 22.0 J for Windowsを用い，有意水準は両側検定で5％とした．
4 倫理的配慮本研究は，愛知県立大学の研究倫理審査委員会の承認を得て実施した．具体的な倫理的配慮として，研究協力依頼文に，研究の趣旨と調査方法，協力への自由意志と辞退による不利益のなさ，匿名性の保持，結果の学会等への公表について記載した．なお，質問紙の返送をもって本研究への同意とする旨も併せて記載し，書面にて説明した．よって，本研究では，質問紙の返送をもって本研究への同意とみなした．
回答者は9名（回収率47.4％）であった．回答に偏りの見られた項目や，意味内容が把握しにくいと指摘を受けた計4項目については表現を修正した．
2 本調査の対象者背景回答者は501名（回収率41.9％）であり，このうち全質問項目に回答のあった464名（有効回答率38.8％）を分析対象とした．回答者の看護師経験年数は1〜38年目に分布し，平均経験年数は10.75（SD=7.66）年であり，1〜5年目が147名（31.7％）と最も多かった．
造血器腫瘍患者の看護経験年数は1〜20年目に分布し，平均経験年数は5.36（SD=3.62）年であり，1〜5年目が281名（60.6％）と最も多かった．対象者の背景を表1に示す．
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質問項目別の記述統計結果を表2に示す．次に，40項目で最尤法・プロマックス回転による因子分析を行い，因子数は固有値1以上で，因子負荷量が0.40以上となるように因子分析を繰り返した．その結果，〔I．長期にわたる患者・家族の心理的支援，意思決定支援（13項目）〕〔II．多彩な造血器腫瘍の病態，治療の理解（7項目）〕〔III．全身状態の悪化や化学療法による苦痛症状・有害事象の予防・緩和（6項目）〕〔IV．医師との連携（4項目）〕〔V．造血幹細胞移植後に出現する合併症の緩和（3項目）〕〔VI．終末期の療養場所の選択，実現への支援（2項目）〕の6因子35項目からなる尺度が同定された（表3）．因子構造は〔I．長期にわたる患者・家族の心理的支援，意思決定支援〕の寄与率が44％を占めていた．なお，回転前での累積寄与率は70.32％であり，Kaiser-Meyer-Olkinのサンプリング適切性基準は0.95であった．本尺度の合計得点の平均値は121.5（SD=23.0），得点の範囲は50〜175，各項目の平均値は2.63〜4.12の範囲にあった．
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本尺度全体のCronbach’s αは.96，各下位尺度のCronbach’s αは.84〜.94であった（表3）．次に，各因子の下位尺度得点を算出し，造血器腫瘍患者の看護経験年数が1〜4年目の群（若手看護師の群）と5年目以上の群（中堅看護師以上の群）に分け，既知集団妥当性を検討した．その結果，すべての因子の下位尺度得点と合計得点において，若手看護師の群と中堅看護師以上の群の2群間に有意差を認め，若手看護師の群の方が有意に得点が高かった（表4）．
基準関連妥当性の検討のため，本尺度の合計得点とNDCCの合計得点との相関についてPearsonの相関係数を算出して検討したところ，r=.63（p<.001）であり，中程度の正の相関が認められた．
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看護師経験年数の平均は10.75年であり，造血器腫瘍患者の看護経験年数の平均は5.36年であった．これは造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師の多くが，他部署での経験を持つという現状を反映していると考える．
造血器腫瘍患者への治療に対する看護師の経験については，クリーンルームでの管理が必要でない化学療法，クリーンルームの管理が必要な化学療法，造血幹細胞移植，放射線治療の各項目において「経験がある」と答えた回答者が総回答数の85％以上を占めた．これにより，行われている治療に偏りのない母集団を得ることができたと考える．
2 信頼性と妥当性Cronbach’s αの値は十分であり，すべての下位尺度と尺度全体において内的一貫性が確認された．
探索的因子分析の結果，本尺度は6因子から構成されることが明らかとなった．回転前の累積寄与率が70.3％と比較的高かったことと，既知集団妥当性の結果から一定の構成概念妥当性が確認されたと考える．また，本尺度が想定していたNDCCの合計得点と中程度の正の相関を認めたことより，基準関連妥当性が確認された．
本研究は，造血器腫瘍に関する病態や治療，患者の特徴を理解することが，看護師がケアを行ううえでの困難感に影響していると想定し，尺度の原案を作成した．因子分析の結果，本尺度の第I因子はNDCCの〔コミュニケーションに関すること〕と類似しており，第II因子と第III因子はNDCCの〔自らの知識・技術に関すること〕が2つの因子に分かれたものと考える．また，第IV因子はNDCCの〔医師の治療や対応に関すること〕〔告知・病状説明に関すること〕の因子がまとまったものと考え，これらはNDCCと類似していると考える．
一方で，第V因子と第VI因子は，NDCCにはない造血器腫瘍患者に対する看護の特徴を反映した因子となったと考える．非血縁者ドナーの造血幹細胞を用いた同種移植はドナーリンパ球による免疫反応やさまざまな感染症・合併症のリスクも高く，GVHDという特有の副作用37)が起こりうる．また，造血器腫瘍の終末期では緩和化学療法が行われることが多く3)，造血器腫瘍は特殊な病態のため一般医療者の経験が少なく，地域連携が進みにくい4)．以上のことより，造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師はこれらの対応に特別な困難感を抱いていると考える．
3 尺度の活用可能性と活用上の注意点本尺度は診断期・治療期・終末期などの様々な治療に対応する看護師のケアにおける困難感に焦点を当てており，改善可能で重点的に取り組むべき内容を明らかにすることができる．
本研究の限界としては，造血幹細胞移植を行っている施設のみを対象としているため，回答に偏りが生じた可能性がある．再テスト法が行われておらず，信頼性の検討が不十分な可能性がある．また，因子構造については，〔I．長期にわたる患者・家族の心理的支援，意思決定支援〕の寄与率が44％を占めており，1因子性が強いため今後項目を改善する余地がある．
本尺度は病棟看護師が実践するケアに焦点を当てている．したがって，外来で造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師については困難と感じるケアが異なる可能性がある．本尺度には造血幹細胞移植に関する項目が含まれており，造血幹細胞移植を行っていない施設において活用する際には，造血幹細胞移植に関する項目を外して評価することが必要となる．
今後は本尺度を活用し，造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師の困難感に影響する先行要因や，院内教育プログラムによる困難感の軽減効果を明らかにし，効果的な看護師への支援につなげていくことが課題である．
本研究では，診断期から治療期，終末期までの様々な治療に対応する造血器腫瘍患者の看護に携わる看護師が，日々のケアの中で感じる困難を測定できる尺度として，〔I．長期にわたる患者・家族の心理的支援，意思決定支援（13項目）〕〔II．多彩な造血器腫瘍の病態，治療の理解（7項目）〕〔III．全身状態の悪化や化学療法による苦痛症状・有害事象の予防・緩和（6項目）〕〔IV．医師との連携（4項目）〕〔V．造血幹細胞移植後に出現する合併症の緩和（3項目）〕〔VI．終末期の療養場所の選択，実現への支援（2項目）〕の合計35の質問項目，6下位尺度からなる尺度を開発した．本尺度は一定の信頼性と妥当性が確保されており，院内教育プログラムの内容や評価を検討する際に活用できる尺度である．
なお，本尺度は著者の使用許諾を取らず自由に使用できる．
本研究協力にご承諾いただきました看護管理者の皆様，対象者の皆様に感謝と御礼を申し上げます．また，研究のご指導を賜りました片岡純教授，箕浦哲嗣教授，広瀬会里准教授に深謝申し上げます． また，本研究は平成26年愛知県立大学看護学研究科博士前期課程の課題論文に加筆・修正を加えたものであり，第30回日本がん看護学会学術集会で本研究の一部を発表したものである．
