Original Research
Development of a Scale for the Japanese Version of the Quality of Dying and Death in the Intensive Care Unit Instrument for Use by Nurses
2018 Volume 13 Issue 1 Pages 121-128
Details
2018 Volume 13 Issue 1 Pages 121-128
米国のIntensive Care Unit版Quality of Dying and Death（ICU-QODD）医療者版の終末期における患者の体験に関する評価15項目から，ICU-QODD看護師評価用の日本語版を作成し，総合評価として使用可能かを検討した．尺度の因子妥当性と内的一貫性の確認のための調査は1372名，再調査信頼性の確認のための調査は39名のICU看護師から回答を得た．探索的因子分析の結果，6項目2ドメインとして確定し，「身体症状」，「尊厳」と命名した．Cronbachʼs α係数は，「身体症状」が0.89，「尊厳」が0.75であった．級内相関係数は，「身体症状」が0.62，「尊厳」が0.72であった．因子妥当性，内的一貫性，再調査信頼性のある尺度であることが確認できた．15項目のうち6項目が総合評価として使用可能であることが示唆された．
集中治療室（Intensive Care Unit: ICU）は「内科系，外科系を問わず，呼吸・循環・代謝そのほかの重篤な急性機能不全の患者を収容し，強力かつ集中的に治療看護を行うことにより，その効果を期待する部門」とされ1)，回復の見込みがある重症患者を収容することを原則としている．しかし，死亡する患者は，ICU入室患者の数％～30％2〜6)と報告されており，死を迎える患者のケアや死の迎え方に関する質（以下，看取りの質）を考えることは重要である．しかし，ICUでの終末期医療は，ICU従来の目的と異なることから，ICU看護師は終末期ケアに対し困難を感じており7,8)，ICUで終末期ケアを行ううえでの障害9〜15)も報告されている．これらの終末期ケア関する困難や障害は，看取りの質にも影響していると考える．ICUにおける終末期医療に関する取り組みとして，2006年に日本集中治療医学会が，「集中治療における重症患者の末期医療のあり方についての勧告」16)を発表し，2014年に，日本救急医療学会，日本集中治療医学会，および日本循環器学会の3学会合同において，救急・集中治療における終末期医療に関する問題を解決するための提言17)がされている．しかし，看護師が抱える困難や障害が軽減されたか，看取りの質が向上したのかは明らかではなく，看取りの質の指標も明らかではない．我が国で報告されている終末期に関連したケアの質の指標には，Good Death Inventory（GDI）18)やCare Evaluation Scale for Hospice and Palliative Care（CES）19)があるが，ICUで終末期にある患者は，意思疎通が図れない状態であることがほとんど20)で，そのままの使用することは困難である．海外においては，ICUでの看取りの質の評価は，ICU版Quality of Dying and Death（ICU-QODD）質問票21)を使用した報告が多くなされている．QODDは米国で開発され，妥当性の検証もされ22,23)，ICU版や，家族評価用，医療者評価用がある21)．QODDはオランダ語24,25)，ドイツ語26)，スペイン語27)版の米国以外の報告もあり，我が国でも使用可能ではないかと考える．
日本では，ICUで死亡した患者の家族を対象とした調査は倫理的な配慮からも容易ではなく，医療者版のQODDであれば比較的容易に，看取りの質の評価や関連要因の探索に活用できる可能性がある．とくに，ICU看護師は，一般病棟看護師に比べベッドサイドでの滞在時間が長く，その評価を得ることは，意義があると考えた．さらに，ICU看護師による看取りの質の評価指標が作成されれば，看護師が抱える困難や障害と看取りの質との関連を探索するうえで，活用の可能性が広がると考えた．よって，本研究では，ICU-QODD看護師評価用日本語版を作成し，信頼性と妥当性を検証することとした．
用語の定義本研究において，「看取る」は，ICUで終末期を迎えた患者の死期に立ち会った，または，遭遇したことをさすものとした．また，「看取りの質」は，「終末期を迎えた患者とその家族へのケアや患者の死の迎え方に関する質」とし，患者が亡くなる状況においての，症状コントロールや，患者の尊厳，家族との関わりに関する理想的な状態とした．また，今回作成する尺度の「ICU-QODD看護師評価用日本語版」は，ICU看護師がこれまでのICUでの終末期，臨死期の状況を振り返り，ICUで亡くなった患者の体験に対して行う評価とした．
ICU-QODDは，QODD質問紙票の中の“An Instrument for Assessing the Quality of Dying and Death in Hospital/ICU Setting (Ver3.2)” “Healthcare Professional After Death Self- Administered Questionnaire”21)を使用した．
QODDは，患者，家族，臨床医へのインタビューや既存研究等の結果を基に開発され，6ドメイン31項目が作成された28)が，その後，様々な項目数のQODDが使用されている．今回はICU-QODD医療者版終末期における患者の体験の評価15項目21)を使用した．
ICU-QODD看護師評価用日本語版の作成過程は，図1の通り，作成者に許諾を得た後に日本語訳し，2名の研究者が順翻訳後に照合し日本語訳を決定した．日本語訳をした項目は翻訳会社に依頼し逆翻訳した後に，作成者に確認を取り了承を得た．本尺度は，米国において個々の患者の看取りの評価に使用されているが，日本でのICUにおける終末期に関連した研究実施の困難さを考慮し，今回は看護師からの総合評価用として作成すること，日本の状況に合わない項目を削除することの変更について，作成者より了承を得た．これらの変更に際しては，作成者からは，計量心理学的な確認について勧められ実施することとした．原作は（1）痛みのコントロールはされていた，（2）身体症状のコントロールはされていた，（3）自分で食事や水分を取れていた，（4）呼吸は苦しくないようにコントロールされていた，（5）安らかに亡くなられた，（6）死に対する恐れは強くなかった，（7）笑顔が見られた，（8）尊厳や自尊心が保たれていた，（9）家族または友人と過ごすことができた，（10）孤独であった，（11）愛する人に触られたり，抱きしめられた，（12）愛する人に別れの言葉を言えた，（13）人間関係で心残りなことはなかった，（14）宗教家やスピリチュアルケアの専門家の訪問を受けた，（15）亡くなる前に，宗教的な儀式などを行った，の15項目である．その後，それぞれ施設が異なる看護師経験5年以上の50名にパイロットテストを実施した．その結果，（3）自分で食事や水分を取れていた，（14）宗教家やスピリチュアルケアの専門家の訪問を受けた，（15）亡くなる前に宗教的な儀式などを行った，の3項目については，日本の状況とは合わないことや，回答が困難との意見が多く無回答が多かったことから，使用は困難であると判断し除外し12項目とし調査を実施することとした．項目選定過程においてICU看護師の意見から内容的妥当性を検討した．
尺度の因子妥当性と内的一貫性の確認は，ICUでの終末期ケアに関する大規模な調査として実施した全国調査の一部で実施した．調査はICUを保有する病院で医事日報発行の病院情報に500床以上に記載されている施設に勤務するICU勤務年数1年以上のICU看護師を対象とした．本調査以前に実施したICUの終末期ケアに関する調査で，協力を依頼した施設は対象から除外し，315施設を調査対象とした．
再調査信頼性の確認のための，再テスト法の調査は，ICU勤務経験1年以上で，ICUでの看取り経験がある看護師50名程度を対象とし，上記の調査とは別に実施した．なお，尺度の因子妥当性と内的一貫性の確認の調査対象施設と，再調査信頼性確認のための再テスト法の調査の対象施設は別サンプルとした．
調査期間尺度の妥当性確認のための，全国病院勤務ICU看護師対象の調査は，2009年9月～2010年3月，信頼性の確認のための，再テスト法の調査は，2015年3～4月に実施した．
方法と具体的手続き対象施設の看護部長宛に依頼文書と調査票の見本を郵送し，了承が得られた施設にのみ調査票を郵送した．個人用調査票は個別封にして回収し病棟用調査票を同封したうえで施設ごとに返送を依頼した．
再テスト法の調査については，1施設の大学附属病院の看護部長に承諾を確認した．1回目の調査希望時期に調査票を持参し，個々の調査票は個別封にて指定された日に回収した．2回目の調査票と照合するために，1回目の表紙には照合番号を記載し，その照合番号を記載した用紙を調査票とともに配布し，控えとして保管するように依頼した．1回目調査票送付後の2週間後に，再調査用の調査票を持参し，1回目と同番号の調査票を使用するように依頼し，個別封にて回収した．
調査項目ICU-QODD看護師評価用日本語版の項目選定で作成した12項目を使用した．
教示文は「以下は，米国で開発された質問票で，“ICUで死を迎えた患者の体験”について，尋ねるものです．これまでに，ICUで亡くなられた患者の終末期の状況を，総合的に見て，あなた自身はどのように思われますか？ あてはまる数字に○を付けてください．あなたは，患者がICUに入室中，すべての時間を担当していたわけではなく，回答しにくい点もあると思いますが，できる限り推測しあなた自身がもっともあてはまると思う評価をお願いします」と提示し，回答方法は，原本に従い，「非常に悪かった（最悪）0点」～「非常に良かった（最適）10点」の11段階とした．また原本にある「該当なし」の選択肢は，今回は総合評価での調査のため削除した．
施設背景として，（1）ICUの種類，（2）入室患者数，（3）死亡者数，（4）患者が亡くなる前の医療の実施状況等について，個人背景として，（1）年齢，（2）看護師経験年数，（3）ICU勤務年数，（4）ICU看取り人数，（5）ICU終末期ケア人数等について質問した．
項目選定の手順と分析方法全国調査の回答結果から内容的妥当性の検討と，探索的因子分析（最尤法，プロマックス回転） による因子妥当性の検証，クロンバックα （Cronbach’s α） 係数の算出により内的一貫性の確認を行った．再テスト法の調査結果から，再調査信頼性を確認するため，各項目の級内相関係数Intraclass Correlation Coefficients（ICC）を算出し，0.3以下の項目を削除することとした．統計ソフトは，SPSS Ver22（IBM）を使用し，p<0.05を有意とした．
倫理的配慮2回の調査はすべて，調査対象施設の看護部長宛に依頼文書を郵送または手渡し了承が得られた施設に調査票を配布した．回答は個人の自由意思であり，無記入のまま封入が可能であること，施設名・個人名ともに無記名でプライバシーは保持されること，回答をもって同意とみなすことを文書で説明し，個別封とし施設ごとに返送を求めた．2009～2010年の調査は神奈川県立保健福祉大学で，2015年の調査は関東学院大学，東北大学での研究倫理審査委員会の承認後に実施した．
承諾が得られた103施設111病棟，2229名の調査票を配布した．1595名から回答があり，ICUで死を看取った経験なし，ICUでの終末期ケア経験なし，無回答を除外し，1372名を分析対象とした．個人背景は，表1の通り，女性91％，年代は26～30歳が最も多く35％，ICU勤務年数は2～5年未満が最も多く42％であった．
再テスト法は，45名のICU看護師に配布し，1回目45名，2回目40名を回収し，2回とも回答があった39名を対象とした．39名の背景は，女性が77％，平均年齢33.2歳（±7.6年），平均ICU勤務年数は6.2年（±3.7）であった．
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再テスト法の調査結果から，各項目のICCを算出した結果，0.3以下であった3項目（「孤独であった」「愛する人に別れが言えた」「人間関係で心残りのことはなかった」）を削除した．全国調査の結果とICU看護師の意見から，内容的妥当性の検討を行った．その結果，「安らかに亡くなられた」「死に対する恐れは強くなかった」「笑顔が見られた」の3項目については，施設背景の調査結果で，死亡時の人工呼吸器装着率80％以上の施設が73％を占めること，意識レベルが低下した患者が主で評価が困難との意見から，総合評価が難しいと判断し削除した．
残りの6項目で最尤法，プロマックス回転にて探索的因子分析を行った．因子数は固有値やスクリープロットより事前に2因子に指定した．その結果，表2の通り，ドメインIは，「身体症状はコントロールされていた」「痛みのコントロールはされていた」「呼吸は苦しくないようにコントロールされていた」の3項目で「身体症状」と命名した．ドメインIIは，「家族または友人と過ごすことができた」「愛する人に触れられたり，抱きしめられた」「尊厳や自尊心が保たれていた」の3項目で「尊厳」と命名した．
各ドメインのCronbach’s α係数は，「身体症状」が0.89，「尊厳」が0.75であった．ICCは，「身体症状」が0.62，「尊厳」が0.72であった．また，海外では，すべての項目の総合点または，平均点を使用しており，6項目すべてを1因子とした場合のCronbach’s α係数は0.82で，ICCは0.69であった．
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ICU-QODD看護師評価用日本語版を作成し，信頼性と妥当性の検証を行った．確定した2つのドメイン「身体症状」「尊厳」ともに，内的一貫性，再調査信頼性が確認できた．海外では，QODDの点数を項目ごとに報告している場合と全項目の総合点また平均点を報告している場合がある．今回，総合評価で使用した場合に，6項目を1因子としても使用可能であることが確認できた．
Cronbach’s α係数は，0.7以上が望ましいと言われており29)，基準値は満たされていたと言えるが，「尊厳」が「身体症状」に比べ低い値であった．これは，「家族または友人と過ごすことができた」「愛する人に触れられたり，抱きしめられた」の2項目が，他者との関わりに関する内容であるのに対し，「尊厳や自尊心が保たれていた」の内容が，患者自身の内容であることの違いかもしれない．1ドメインの項目数が3項目と少なかったこと，Cronbach’s α係数が低くなった原因と考える．
ICCでは，0.7以上あれば良好で30)，0.61～0.8で十分とも言われている31)．2ドメインとも，0.6を超え，ある程度の再調査信頼性は確認できた．しかし，「身体症状」が0.62で低い値であった．これまでの体験の総合評価としての回答を求めたが，「尊厳」よりも，「身体症状」の項目は，看護師が日常的に観察している内容であり，回答した時点の最も印象が強かった患者の状況が反映された可能性もあろう．
QODDは作成当初は31項目6ドメインが仮定されていた28)が，Downeyらが17項目に減らしたQODDを因子分析した結果23)では「症状コントロール（Symptom Control）」，死に向けての「準備（Preparation）」，家族や友人との関わりなどの「関係（Connectedness）」，死に対する恐れが強くないなどの「超越（Transcendence）」の4ドメインが示されている．ICU-QODDは，ICU看護師へのフォーカスグループインタビューにより31項目から変更された14項目32,33)や15項目21)が使用されていることから，これらのドメインとの単純な比較はできなかった．しかし，今回作成した2ドメインの項目は，Downey らの「症状コントロール（Symptom Control）」と「関係（Connectedness）」と，同様の項目が含まれており類似した結果となった．Downey らの「超越（Transcendence）」「準備（Preparation）」に関する項目は，米国のICU-QODDの原版に含まれる項目と削除された項目があるが，我が国におけるICUの終末期の状況では，患者は意識不明の状況が想定される20)ことと文化的背景の違いから総合評価としては使用困難であることがわかった．選定項目の違いは，日本以外の国のICUで想定される終末期患者の状況と日本の状況の違いがあるとも考えられるが，今回の研究結果からは明らかにはならなかった．また，本来，この調査票は，個々の患者に使用する評価尺度であるが，総合評価として作成したことで，多くの人に共通する看取りの質の項目に絞らざるを得なかったと言える．個々の患者で使用した場合に，今回削除した項目が使用可能かどうかは再検討していく必要があろう．
我が国のICUでの終末期に関する研究は，主に家族ケアが中心であり，患者の良き看取りに関する報告は少ない．また，救急・集中治療における終末期医療に関するガイドラインでは，基本的考え方と方法において，家族の対応については記載があるものの，患者に関しては，患者の意思決定に関する事項に留まっている17)．ICU看護師への調査の結果では，ICUで死を迎える患者の看護は「入院する前の患者の姿に近付けるように，患者の外観を整えるような援助」「苦痛の緩和」「患者の意思の確認と実施」「患者と家族のための環境の調整」があった34)．今回作成したICU-QODDのいくつかの項目は，「苦痛の緩和」と，「患者と家族のための環境の調整」に関する内容と合致していた．また「患者の意思の尊重や外観の保持」に関しては，ICU-QODDの「尊厳や自尊心が保たれていた」の中に包含された内容と捉えられ，ICU看護師への調査結果から抽出された死を迎える患者への援助内容と，大きなずれはないことが言えた．しかし，ICUでの死の状況は，入室直後数分から数時間での短期間の場合と，治療の効果がなく徐々に死に向かうといった比較的長期となる場合があり34)．長期に入室の場合には，今回作成した尺度が使用可能であるが，突然死の場合には，評価が難しいことも推察された．
今回は，ICU-QODD看護師評価用を総合評価の尺度としたが，今後は，個々の看取りの状況に応じた使用可能性について検証することが課題である．個々の評価で使用可能性に検証する場合には，終末期医療の質の評価と合わせて評価すること，医療記録との照合から信頼性の検証を行うこと，総合評価として今後も使用する場合には，併存的妥当性の検証や評価者間の一致度の検証を行うことなど，さらなる，信頼性と妥当性の検証が必要である．
研究の限界海外で広く使用されている看取りの質の評価票を使用し，総合評価として活用可能なICU-QODD看護師評価用日本語版を作成したが，日本のICUでの看取りの質の指標としては不足していた内容があった可能性がある．また，海外では個々の患者の評価として使用しているが，総合評価として作成したことで，海外での評価結果との単純な比較ができない．看護師が想定した患者もICUで死を迎えた患者ということ以外の状況も不明確である．また，ICUにおける終末期医療への取り組みが変化している我が国での現状の中，2回の調査期間にICUでの看取りの状況が変化しているとことも考えられる．今後は，個々の評価として使用することを考慮し，ICUにおける看取りの質の評価指標の作成と妥当性の検証行っていく必要がある．
ICU-QODD看護師評価用日本語版の総合評価用を作成し，ICU看護師を対象に調査を行った．尺度の因子妥当性，内的一貫性，再調査信頼性の確認を行った結果，「身体症状」「尊厳」の2ドメインが確定し，ICU-QODDの中の6項目が総合評価として使用可能であることが確認できた．今後は，個々の患者への評価での妥当性の検証が課題である．
本研究を実施するにあたり，全国調査にご協力を頂きました，多くの施設関係者の皆様，看護部長様，ICU看護師長様，ICU看護師の皆様に，深く感謝申し上げます．また，本研究にご協力いただきました，東北大学病院，土肥千秋様，佐々木夫起子様，須東光江様に深く感謝申し上げます．本研究の一部は，科学研究費補助金（課題番号20592550），科学研究費助成事業（課題番号26463313）の助成を受け実施した．
宮下光令：企業の職員・顧問職（NPO法人日本ホスピス緩和ケア協会理事），原稿料（株式会社メディカ出版）その他：該当なし
木下里美および宮下光令は，研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，原稿の起草に貢献；佐藤一樹は，研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
なお，本尺度は，ホームページ（http://www.pctool.umin.jp/frame.html）に掲載予定である．尺度の使用にあたり許諾を得る必要はないが，得られた結果を論文などに発表する際には，本論文を引用し明記する必要がある．
