Original Research
Current State of Home Palliative Care and Factors Influencing Death at Home for Terminally Ill Cancer Patients Living in Single-person Households
2018 Volume 13 Issue 1 Pages 39-48
Details
2018 Volume 13 Issue 1 Pages 39-48
【目的】在宅緩和ケアを受けた終末期独居がん患者の実態と，自宅死亡の関連要因を明らかにすること．【方法】2013年6〜11月末までに在宅特化型診療所17施設の診療を受けたがん患者1032名を対象に診療録調査を実施し独居群・非独居群間で背景や転帰，利用したサービスや医療内容を比較し，独居群の自宅死亡の関連要因を探索した．【結果】独居群は，高齢であり，診療開始時の全身状態が良く，看取りの場所は自宅以外を希望し，社会的問題による入院が多かった．独居群の自宅死亡の関連要因は，別居の家族が自宅死亡を望んでいる（オッズ比（OR）=14.0），診療開始時の全身状態不良（OR=4.0），在宅診療中の入院歴なし（OR=16.6）であった．【結論】終末期独居がん患者の自宅死亡には別居の家族の希望，診療開始時の全身状態，診療中の入院歴が関連していたことが明らかとなった．
日本の世帯数の将来推計（国立社会保障・人口問題研究所 2013年）によると，国内の核家族化と高齢化が進行した結果として，2030年までに65歳以上の高齢世帯のうち37.7％が単独世帯となると推計されている．この結果，独居がん患者の在宅療養支援の必要性も高まっていくと思われる．しかし，独居がん患者の在宅療養は介護力不足を理由に，実現困難と考えられることも多い．
先行研究では終末期がん患者の在宅療養における介護者の重要性が指摘されており1,2)，独居であることはがん患者の在宅療養の阻害要因でもあった3)．また，がん患者の自宅死亡の関連要因として，システマティックレビュー2)により全身状態が不良，固形がんである，罹病期間が長い，本人や介護者が自宅死亡を望んでいる，経済的に問題がない，家族の支援がある，入院歴がない，地域の病床数が少ない，ということが明らかとなっている．われわれが調べた限りにおいては，これまでの国内における調査では独居がん患者の在宅緩和ケアを調査した報告は単施設の実態報告4〜6)や症例報告7,8)が中心であり，多施設調査9)は少なく，独居がん患者の自宅死亡に関連する要因を探索した調査はなかった．
在宅緩和ケアを受けた独居がん患者は症例集積が難しく，外来診療を主業務として行いながら比較的少数の在宅患者を受け持つような従来型診療所単施設で調査を行うのは困難である．そのため，今回われわれは，在宅患者を多く診療し，年間看取り件数が多く在宅緩和ケアに積極的に取り組んでいる在宅特化型診療所を対象に，独居がん患者の在宅緩和ケアの実態を調査した．それにより多くの症例の集積と背景の特徴，利用したサービス，受けた医療内容を明らかにし，自宅死亡に関連する要因を探索することで，今後の独居がん患者の在宅療養支援に役立つと考えられた．以上のことから，本研究の目的は，①在宅緩和ケアを受ける終末期独居がん患者の背景と診療実態を明らかにすること，②独居がん患者の自宅死亡に関連する要因を明らかにすることとした．
対象施設は，緩和ケア診療所連絡協議会（2016年8月解散）に所属していた在宅療養支援診療所約20施設の中で，年間在宅看取り数が30名以上でかつ調査への参加の同意が得られた任意の17施設とした．緩和ケア診療所連絡協議会とは，在宅療養中のがん患者に対して，専門的な緩和ケアを一体化したチームで提供することに取り組む診療所の全国組織である．
対象者は，上記17施設のいずれかで，訪問診療を開始したがん患者のうち，2013年6～11月末の間に診療終了した全患者とした．診療終了は死亡，または入院等の理由によって診療を中断し，以後再開する見込みのないこととした．また，訪問診療終了時に同居者のいなかったものを独居患者，同居者がいたものを非独居患者と定義した．
調査手順対象者の診療終了後に対象施設の医師，看護師，または事務職員等が訪問診療開始時，終了時の2種類の調査用紙に，事前配布したマニュアルに従って診療録から抽出した情報と患者にかかわったスタッフへの聞き取り内容から後ろ向きに記入した．調査票の記入時期は対象者が自宅で死亡，または診療を中止した際とし，診療を中止した患者では予後を2014年1月末まで追跡調査した．調査票は匿名化して調査事務局へ送付した．なお，本研究は東北大学大学院医学系研究科の倫理委員会の承認を得て行った（受付番号2012-1-545）．各施設での調査は，施設長に承認を得た後に同倫理委員会で代理審査を受け承認を得た．前述の対象者に対して，本研究の目的や方法，研究に参加しない場合の連絡先などを明示した案内をポスター掲示または施設のホームページに掲載し，情報提供を行った．
調査項目訪問診療開始時については，患者背景，介護に関する情報，患者・家族の抱える問題に関する情報を調べた．患者背景として，初回訪問診療日，年齢，性別，Performance Status（以下PS），がんに関する情報（原発部位・診断日・治療歴・治療状況），看取り場所に関する希望（患者・家族）を調べた．介護に関する情報として，同居者の有無（家族かどうかは問わない），主介護者を調べた．患者・家族の抱える問題に関する情報として，疼痛や呼吸困難などの身体的な問題，不安や抑うつなどの精神的な問題，家族介護者の不在や介護負担などの家族の問題について，その有無を調べた．問題があるという基準は，医療者からみて介入が必要かどうかを指標とし，緩和ケアに関する医療者による他者評価尺度であるSTAS-J（Support Team Assessment Schedule）10)の「症状が患者に及ぼす影響」でスコア2（中等度．時に悪い日もあり，日常生活動作に支障をきたすことがある）を参考とするように事前配布したマニュアルに記載した．
訪問診療終了時については，予後，介護に関する情報，医療処置や検査の有無，薬剤投与の有無を調べた．予後に関する情報として，診療転帰，最終訪問診療日，診療終了日，診療終了理由，その理由が入院だった場合の理由，死亡日，死亡時年齢，死亡場所について調べた．なお，ここでいう社会的な問題による入院とは経済的な理由や介護者の不在，患者・家族の信条など，患者・家族の身体的，精神的問題に基づかない入院と定義した．介護に関する情報として，主介護者の続柄，同居者の有無，最終の要介護認定，自宅死亡前1カ月間以内での訪問看護や訪問介護，福祉用具貸与などの公的サービス利用の有無について調べた．医療処置や検査の有無として，自宅死亡前1カ月以内の酸素療法や吸引といった医療処置の有無，血液検査の有無について調べた．薬剤投与の有無として，自宅死亡前48時間以内の輸液療法（側管からの投与を含め200 ml未満/日，200～1000 ml未満/日，1000 ml/日以上の3群に分類した）とその投与経路，自宅死亡前48時間以内のオピオイド鎮痛薬と投与経路・鎮静薬の使用の有無について調べた．
解析方法調査用紙を回収後，調査用紙に記入された対象者の各変数に関して記述統計を算出した．利用した公的サービスや受けた医療処置・検査，薬剤投与については自宅死亡群のみ集計した．
まず，患者背景と診療実態を明らかにするために，独居群・非独居群間で患者背景，看取り場所の希望の比較をFisherの正確確率検定を用いて行った．独居・非独居の独立した関連要因を検討するため，単変量解析で有意であった項目をモデルに含めたロジスティック回帰分析を行い，変数減少法による変数選択を行った．この最終モデルから独居・非独居に関する傾向スコアを算出し，c統計量とHosmer-Lemeshow検定によりモデルを評価した．次に，独居・非独居による転帰・利用した公的サービス・提供された医療内容への影響を検討するため，上記の傾向スコアを調整変数としたロジスティック回帰分析を行った．多変量解析の際に輸液療法の実施については側管からの投与を含め200 ml未満/日を輸液なし，それ以上を輸液ありとして2値変数とした．
次に，独居患者における自宅死亡に関連した要因を探索するために，独居群のサブグループ内で自宅死亡群と，在宅診療中止群とにわけ，背景の比較をFisherの正確確率検定を用いて行った．単変量解析で有意であった項目でモデルを作成し，変数減少法により変数を選択しロジスティック回帰分析を実施した．
有意水準は5％とし，両側検定とした．統計解析にはSAS9.3日本語版（SAS Institute Japan, 東京）を用いた．
調査対象とした17施設から対象期間中に訪問診療を終了した全がん患者1032名のうち，無効回答（調査対象期間外6名，診療転帰不明11名，同一患者重複1名）を除いた1014名の回答が得られた．そのうち，同居者の情報が得られなかった107名を除いた907名を解析対象とした．訪問診療終了時に同居者がいなかったものは134名でありこれを独居群とした．
独居，非独居群間の患者背景・転帰・診療実態の比較独居，非独居群間で患者背景・介護に関する情報・診療開始時の患者家族の問題点を比較したものを表1に，在宅診療の転帰・利用したサービスや受けた医療処置や薬剤投与を比較したものを表2に示す．
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独居群は，女性が多く，診療開始時の年齢は，より高齢であった．診療期間中央値は有意に長かった．診療開始時のPSは0-2のものが多く，治療状況としては，がんの初期治療以前であったものが多かった．独居群は，患者自身の看取り場所の希望・別居の家族が希望する患者の看取り場所は，ともに自宅以外の場所，話し合っていないもしくは希望不明であったものが多かった．
患者が独居であることと独立して関連していた背景の要因は，年齢が85歳以上（オッズ比（OR）=2.7［95％信頼区間，1.3-5.6］），PS 3-4（OR=0.52［0.33-0.80］），今後がん治療を行わない（OR=0.5［0.3-0.8］），患者の看取り場所希望が自宅以外（OR=2.2［1.3-3.6］），主介護者の続柄が配偶者（OR=0.4［0.3-0.7］），浮腫が問題点（OR=1.9［1.1-3.1］），介護者の不在が問題点（OR=3.0［1.8-5.2］），であった（付表参照）．
独居の関連要因を傾向スコアにより調整した解析の結果，独居群は診療の転帰として自宅死亡が少なく，入院による診療中止が多かった．入院の主たる理由は，社会的な問題が多かった．利用したサービスとして自宅死亡前1カ月間の短期入所・ショートステイ利用が多かった．医療処置として，自宅死亡前1カ月間の血液検査の実施が少なく，輸液の投与経路としての皮下投与が多かった．傾向スコアは独居の独立した関連要因（年齢，診療開始時のPS，がんの治療状況，患者の看取り場所の希望，主介護者の続柄，浮腫，介護者の不在）からロジスティックモデルにより算出した（ロジスティック回帰モデルのc統計量=0.749，Hosmer-Lemeshow検定 p=0.279）．
独居群のサブグループ内における背景の比較と自宅死亡の関連要因独居患者を自宅死亡群と診療中止群とにわけ，患者背景・介護に関する情報・診療開始時の患者家族の問題点を比較したものを表3に，独居がん患者における自宅死亡の関連要因を表4に示す．自宅死亡群と，診療中止群の間で有意差がみられたものは，診療開始時のPS，放射線治療歴，患者・家族の看取り場所の希望，最終の要介護認定，在宅診療中の入院歴，介護者の不在が問題点であること，であった．独居がん患者における自宅死亡の独立した関連要因は，別居の家族の看取り場所の希望が自宅（OR=14.0［3.4-57.0］），診療開始時のPSが3-4（OR=4.0［1.3-12.4］），在宅診療中の入院歴がない（OR=16.6［3.9-70.6］），であった．
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本研究は在宅特化型診療所から在宅緩和ケアを受けたがん患者のカルテ調査から，背景や転帰とその実態や提供された医療内容と利用したサービスを調査し，終末期独居がん患者の背景と診療実態，自宅死亡の関連要因を明らかにした多施設研究である．主な知見として，第一に，非独居群と比較した独居群の特徴として，高齢である，診療開始時の全身状態が良い，未治療もしくは積極的がん治療中，患者自身の看取りの場所として自宅以外の希望が多い，入院理由が社会的な問題であることが多い，血液検査の実施が少ない，自宅死亡前48時間以内の輸液療法の投与経路が皮下投与，ということが明らかとなった．第二に，終末期独居がん患者の自宅死亡の関連要因として，別居の家族の看取り場所の希望が自宅以外，診療開始時の全身状態が不良，在宅診療中の入院歴がなかった，ということが明らかとなった．
背景と診療実態（転帰・受けたサービス・医療処置・薬剤投与）の比較がんの治療状況として，初期治療以前，積極的がん治療中であることと，診療開始時のPSが低いことが独居であることと関連していた．これは独居の場合，全身状態が良いうちに在宅緩和ケアが導入され，紹介後も積極的がん治療が一定期間継続されることを示唆しているものと考えられた．内閣府による一人暮らし高齢者に関する意識調査11)では，全国の65歳以上で一人暮らし高齢者の76.3％が今後も誰かと同居せずに今のまま一人暮らしでよいと考えている一方で，看病や世話を頼みたい時に頼りたいと思わない・思う人がいないというものも30.4％であった．がん患者であってもある程度自立して生活できるうちに在宅緩和ケアに移行しようとすることが，独居群の診療開始時における全身状態の良さに反映されているのではないかと考えられた．
独居患者は看取り場所として自宅以外を希望することが多いことも示された．これは独居死に対する社会の負のイメージや，そもそも介護者不在である独居では自宅死亡が実現困難であるという先入観が大きいと考えられた．終末期医療に関する調査12)によると自宅療養，自宅看取りを希望しても，介護負担や介護者の不在，急変時対応や往診医の不在を理由に実現困難と考えている一般市民は約6割以上にのぼる．先行研究13)では，独居高齢者は1人きりの時に急変することや，人に迷惑をかけて生きることへ不安があることが示されており，最期まで自宅療養することをためらうことは容易に想像できた．今回の調査では独居・非独居にかかわらず終末期に関する話し合いが行われていなかったケースも一定数認められ，話し合いの内容も明らかにはされなかった．終末期の話し合いを持つことで，本人の希望に沿った終末期ケアを受けることができ14)，またケアの質向上や終末期のQOLが向上すること15,16)が報告されている．独居者は代理意思決定者が不在である可能性もあり，状態低下時には意思決定困難となるため，早期に終末期の意向を確認することと，それに関連した適切な情報提供が必要であると考えられた．
独居患者の転帰としての自宅死亡は，非独居群に比べると少ない傾向があったが，独居であることと統計学的に有意な関連はみられなかった．独居患者の入院理由は社会的な問題が有意に多く，これは介護体制や経済的な問題，状態低下時の緊急連絡体制構築の困難さを反映していると考えられた．独居高齢者は医療処置を自己管理する不安，孤独に状態低下していくことへの不安，人に迷惑をかけて生きることへの不安は持ち続けると指摘されており13)，終末期がん患者であれば医療依存度も高く，こうした不安感から入院することもあると考えられる．在宅特化型診療所がこれらの不安にどのように対処し，どのように意思決定支援を行い，自宅死亡につながったのかということを検討することも今後の課題と考えられた．
独居がん患者の自宅死亡の関連要因第一に，独居患者の自宅死亡の独立した関連要因として，別居の家族の看取り場所の希望が自宅であったことが示された．先行調査で患者・家族が自宅死亡を望んでいることが自宅死亡の関連要因であること2)や，患者・家族の希望が，がん患者の在宅診療中止の関連要因として示されていること17)と一致した知見であった．今回の結果からは，独居がん患者の場合，家族の意向がより反映されやすいことを示唆する結果であった．終末期の話し合いの重要性は先に述べたとおりであり，別居の家族との話し合いを持つことは難しい場合もあるが，極力その機会を持つことの重要性が示唆された．
第二に独居患者の自宅死亡の独立した関連要因として，診療開始時の全身状態が不良であることが示された．この点も，先行研究2)と一致した知見であった．全身状態不良な状態で在宅緩和ケアを導入する場合，患者や家族が自宅死亡を強く希望していることや，また自宅死亡を覚悟していることが推測された．今回の調査から，独居がん患者は，全身状態が良い段階で在宅緩和ケアに移行していること，入院理由として社会的な問題が多いことも明らかとなった．このことから，社会的な問題の有無を早い時期に明確にし，問題がある場合には患者自身の意向をどのように実現していくかを検討する必要があると思われた．
第三に独居患者の自宅死亡の独立した関連要因として，在宅診療中の入院歴がないことが示された．この点も，先行研究2)と一致した知見であった．国内の調査18)でも，地域の病院リソースと自宅死亡率は相関することが示されており，病院へのアクセスの良さが自宅死亡に関連するのは一貫した知見である．独居がん患者の場合，入院理由が社会的な問題が多いことから，入院に対する心理的ハードルが低い場合や，病院医療への心理的依存が強い場合，結果として在宅診療中止となるのではないかと考えられた．
本研究の限界として，1つは看取り数の多い在宅特化型診療所群で調査を実施したため，独居群の自宅死亡が約7割という極端な分布であることが挙げられる．このため，在宅特化型診療所以外の施設へ結果の外挿を行うことは難しい．また，施設間でも規模が異なるため少数の施設の結果は反映されにくい．加えて，後ろ向きカルテ調査のため，元々カルテに記入されていない項目についてはデータが得られず，信頼性・妥当性が十分ではない可能性がある．また，調査対象となった地域における医療機関数や患者数などの地域性も反映しているため，結果の一般化には注意が必要である．
第二の限界として，非公的サービスの利用について調査していないことも挙げられる．独居がん患者の生活を支える時に，こうしたサービスが利用されている実態は報告されている4,5,19)が，サービスの種類や地域間格差は明らかではないことが多く，今後の検討課題であると考えられた．
第三の限界としてサンプルサイズと分布の偏りが挙げられる．独居かつ自宅死亡サブグループの対象者数は100名であり，頻度の小さいアウトカムではロジスティック回帰分析の結果は不安定であったと考えられる．ただし，モデルの安定のため傾向スコアを用いたのでモデルが収束しなかったアウトカムは少なかった．また，傾向スコアや共変量を用いた多変量解析による交絡の調整は，測定していない因子までは調整できていないことや交互作用項を含めモデルの変数選択が一意的でないことも限界である．実際に，傾向スコアを算出したロジスティックモデルはHosmer-Lemeshow検定の結果から適合していることが示唆されたが，c統計量は一般的に基準とされる0.8に満たなかった20)．傾向スコアによる交絡の調整は部分的にしか成功しておらず，未測定の重要な交絡変数によるバイアスの可能性は否定できない．
本研究から，在宅緩和ケアを受ける終末期独居がん患者の背景と診療実態，そして独居がん患者における自宅死亡の関連要因が明らかとなった．独居群と非独居群の間で自宅死亡に明らかな差はみられなかったが，社会的な問題による入院は独居群で多かった．また，独居がん患者における自宅死亡の関連要因として別居の家族の意向，全身状態不良であること，在宅診療中の入院歴がないことが明らかとなった．これらのことから，独居であっても，患者本人のみならず家族との話し合いを持つことが重要であること，また，社会的な問題を早期に把握して患者の意向の実現に向けて支援していくことの重要性が示唆された．
著者の開示すべき利益相反なし
橋本は原稿の起草に貢献．橋本および佐藤は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，データの解釈，原稿の重要な知的内容にかかわる批判的な推敲に貢献．河原は研究データの解釈，原稿の重要な知的内容にかかわる批判的な推敲に貢献．鈴木は研究の構想およびデザイン，研究データの解釈，原稿の重要な知的内容にかかわる批判的な推敲に貢献．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
