2018 Volume 13 Issue 2 Pages 129-138
【目的】高齢がん患者に対する在宅緩和ケアの年齢別の特徴を明らかにすること．【方法】2013年6〜11月に訪問診療を受けたがん患者1,032名を対象に後方視的カルテ調査を実施した．非高齢者群（65歳未満），前期高齢者群（65〜74歳），後期高齢者群（75〜84歳），超高齢者群（85歳以上）に分け，患者背景，患者・家族の問題，転帰，受けた医療行為や公的サービスについて比較検討した．【結果】介護者不在の割合が超高齢者群では18％と高く（p=0.014），介護の負担に関する問題は後期高齢者群，超高齢者群で多かった（それぞれ，32％，33％，p=0.002）.訪問看護や訪問介護の利用は後期高齢者群（それぞれ，86％，30％），超高齢者群（それぞれ，89％，35％）で多かった（それぞれ，p=0.003，p=0.003）．【結論】後期高齢者，超高齢者では介護面で問題を有し，訪問看護・訪問介護の利用が多かった．
がん患者にとって自身が望んだ場所で死ぬことは，良き死の条件の一つになっている1,2)．日本の一般市民約2,500名を対象とした調査では，末期がんで回復の見込みがない場合，46％が自宅療養を，55％が自宅死亡を希望していた3)．しかし，実際には，自宅死亡は全がん患者の8.2％にとどまっており4)，より一層の在宅緩和ケアの普及が望まれている．国は在宅医療を支える施策として，2006年に在宅療養支援診療所を診療報酬上の制度として新設した．在宅療養支援診療所は2011年時点で全国に1万カ所以上あるが，このうち約半数は年間在宅看取り数がゼロであり4)，今後も制度や組織の整備が必要である．
がん死亡数および罹患数は年々増加しており，2012年にはそれぞれ，360,963人，865,238人となっている5,6)．そのうち，65歳以上の高齢者が占める割合は，それぞれ，81.4％（293,954人），70.0％（605,719人）であり5,6)，社会の高齢化による高齢者のがん死亡および罹患の増加が最も大きな要因として作用しているものと考えられている．西本7)は年齢別のがん死亡・罹患数の推移を検討し，2000年代半ば以降は，65〜74歳のがん死亡数，罹患数ともに減少局面に転じたことと対照的に，75歳以上ではがん罹患数が，85歳以上ではがん死亡数および罹患数が増加していることを指摘し，年齢別に，より詳細ながん対策が必要であることを主張している．
東京都保健福祉局の調査では，高齢者は年齢が上がるにつれ，聴力，視力，意思伝達，歩行，食事，着替え，入浴，排泄，家事全般，金銭の管理，薬の管理，電話の利用などの生活活動動作が低下していた8)．また，世帯の状況も異なっており，「一人暮らし」の割合は80〜84歳で最も高く，「高齢者夫婦のみ」の割合は75〜79歳で最も高かった8)．また，岩佐ら9)は，75〜84歳の後期高齢者と85歳以上の超高齢者の認知機能をMMSE（Mini Mental State Examination）を用いて比較し，後期高齢期以降も顕著な認知機能の低下が生じることを示している．このように，高齢者は年齢が上がるにつれて，生活活動動作や認知機能が低下し，世代によって世帯の状況も変わってくるため，在宅緩和ケアの現状を理解し，今後の対策につなげるには，年齢別の評価が必要と考えられる．
これまで，在宅緩和ケアについての実態調査は少なく，単施設での報告10)や多施設であっても医療提供者を対象とした調査11)がほとんどである．そのようななか，われわれは患者を対象にした多施設調査を行っているが12)，年齢別に詳細な検討は行っていない．今回，われわれはさらに症例数を増やし，高齢がん患者の在宅緩和ケアにおける年齢別の特徴を明らかにすることを目的に本調査を行った．
対象施設は，緩和ケア診療所連絡協議会に属する22施設のうち，年間在宅看取り数が30名以上の在宅療養支援診療所で，調査への参加の同意が得られた17施設（77％）とした．いずれも，森田らの調査13)における在宅特化型診療所（外来診療は付加的で在宅診療を主たる業務とする診療所）に相当する．なお，緩和ケア診療所連絡協議会とは，在宅療養しているがん患者に対して，専門的な緩和ケアを一体化したチームで提供することに取り組む診療所の全国組織である（緩和ケア診療所連絡協議会は2016年4月で解散となった）．
対象者は，上記17施設のいずれかで在宅診療を受けたがん患者のうち，2013年6月1日〜11月31日の間に在宅診療を終了した患者とした．在宅診療の終了は死亡，または入院などの理由によって在宅診療を中断し，以後の在宅診療を再開する見込みのないこととした．
調査手順訪問診療を終了した対象者を連続的に登録し，対象施設の医師，看護師，事務職員が，事前に配布したマニュアルに従って診療録から抽出した情報を調査票に後向きに記入した．在宅診療を中断したがん患者では予後を2014年1月31日まで追跡調査した．調査票は匿名化して調査事務局へ送付した．
なお，本研究は東北大学大学院医学系研究科の倫理委員会（受付番号: 2012-1-545）の承認を得て行った．各施設で調査を行うことは，施設長に承認を得た後に同倫理委員会で代理審査を受け承認を得た．前述の対象者に対して，本研究の目的や方法，研究に参加しない場合の連絡先などを明示した案内をポスター掲示または施設のホームページに掲載し，情報提供を行った．
調査項目訪問診療開始時については，患者背景，介護に関する情報，患者・家族の抱える問題に関する情報を調べた．患者背景として，初回訪問診療日，年齢，性別，Performance Status（PS），がんに関する情報（原発部位・診断日・治療歴・治療状況），訪問診療開始前の療養場所，看取り場所に関する希望（患者・家族）を調べた．介護に関する情報として，同居者の有無（家族かどうかは問わない），主たる介護者を調べた．患者・家族の抱える問題に関する情報として，疼痛や呼吸困難などの身体的な問題，不安や抑うつなどの精神的な問題，家族介護者の不在や介護負担などの家族の問題について，問題の有無を調べた．問題があるという基準は，医療者からみて介入が必要かどうかを指標とし，緩和ケアに関する医療者による他者評価尺度であるSTAS-J（Support Team Assessment Schedule）14)「症状が患者に及ぼす影響」でスコア2（中等度．時に悪い日もあり，日常生活動作に支障をきたすことがある）以上を目安とした．
訪問診療終了時については，予後，介護に関する情報，医療処置や検査の有無，薬剤投与の有無を調べた．予後に関する情報として，診療転帰，最終訪問診療日，診療終了日，診療終了理由，死亡日，死亡時年齢，死亡場所について調べた．介護に関する情報として，主介護者の続柄，同居者の有無，自宅死亡前1カ月間以内での訪問看護や訪問介護，福祉用具貸与などの公的サービス利用の有無についても調べた．医療処置や検査の有無として，自宅死亡前1カ月以内の酸素療法や吸引といった医療処置の有無，血液検査の有無について調べた．薬剤投与の有無として，自宅死亡前48時間以内の輸液療法，自宅死亡前48時間以内のオピオイド鎮痛薬や鎮静薬の使用の有無について調べた．輸液療法については，体内内部環境の維持以外の目的で薬液が投与された場合を除外するため，本研究では200 ml/日の薬液が皮下もしくは血管内に投与された場合を輸液療法と操作的に定義した．また，比較的大量の輸液と少量の輸液を区別するため，「終末期がん患者の輸液療法に関するガイドライン（2013年版）」15)を参考に1000 ml/日で輸液療法を2分した．鎮静薬については，鎮静目的で使用される可能性のある薬剤を「苦痛緩和のための鎮静に関するガイドライン（2010年版）」16)を参考に調査した．具体的にはミダゾラム，フルニトラゼパム，フェノバルビタール，プロポフォール，ヒドロキシジン，ジアゼパム，ブロマゼパムの使用の有無を調べた．なお，先行調査12)においては胸水・腹水ドレナージや消化液ドレナージなどの医療処置の頻度も調査したが，2〜6％程度と実施頻度が低かったため今回の調査項目からは除外した．
解析方法調査用紙を回収後，調査用紙に記入された対象者の各変数に関して記述統計を算出し，図表を作成した．入院した患者については，入院後にどのような医療処置を受けたかについては調査しておらず，死亡前1カ月に受けた医療処置や利用した公的サービス，および死亡前48時間以内に受けた医療行為については自宅死亡群のみで集計を行った．65歳未満を非高齢者，65〜74歳を前期高齢者，75〜84歳を後期高齢者，85歳以上を超高齢者と定義し，対象をこれらの4群に分け，前述の調査項目についての比較をFisher の直接確率検定またはKruskal-Wallis検定を用いて行った．有意水準は 5％とし，両側検定とした．統計解析にはSAS 9.3 日本語版（SAS Institute）を用いた．
調査対象とした17施設から対象期間中に訪問診療を終了した全がん患者1,032名のうち，無効回答18名（調査対象期間外6名，在宅診療の転帰不明11名，同一患者での重複1名）を除く1,014名の回答が得られた．そのうち，がん診断前から在宅診療を受けていた患者を除いた911名の回答を解析対象とした．
患者背景各年齢群における患者背景についての情報を比較したものを表1に示す．群間比較で統計学的に有意差を認めたものは，性別，がん原発部位，がん治療歴，在宅診療開始前の療養場所，在宅診療終了・中止時における同居者の有無，主介護者の続柄，主介護者の性別であった．
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患者性別は非高齢者群においてのみ，女性が男性を上回っていた（p=0.008）．がん原発部位は，非高齢者群で乳線，子宮・卵巣が，超高齢者群で頭頸部が，それぞれ他の年齢群に比べて多い傾向がみられた（p<0.001）．がん治療歴では，手術や化学療法については超高齢者群で低く（それぞれ，p=0.003, p<0.001），放射線治療については後期高齢者群，超高齢者群で低かった（p<0.001）．在宅診療開始前の療養場所は，超高齢者において，自宅であった割合が70％と他群に比べて高く，また診療所・病院であった割合が28％と他群に比べて低く，また，後期高齢者群においても，それぞれ64％，34％であり，超高齢者群ほどではないが，他の2群に比べると同様の傾向がみられた（p<0.001）．同居者の有無については超高齢者群で同居者なしの割合が高かった（18％, p=0.032）．主介護者の続柄については，非高齢者群，前期高齢者群では配偶者の割合が高く（それぞれ，66％, 73％），超高齢者群では実子の割合が高かった（54％, p<0.001）.
看取り場所についての話し合いが医療者との間で行われた患者および家族においては，患者の希望，家族の希望ともに年齢群間で差はみられず（それぞれ，p=0.824, p=0.412），自宅を希望した割合はそれぞれ83％，80％であった．
診療開始時の患者・家族の問題各年齢群において，診療開始時に医療チームが同定した患者・家族の問題点を比較したものを表2に示す．群間比較で統計学的に有意差を認めたものは，患者の問題として平均疼痛，疼痛，悪心，眠気が，家族の問題として介護者の不在，介護者の負担に関する問題，実際的な知識・技術不足，がんの診断・治療に関する問題であった．
平均疼痛は高齢の群ほど平均値が低くなり，とくに後期高齢者群，超高齢者群では重度（NRS 7-10）の割合が低かった（p<0.001）．STAS-J 2以上の疼痛，悪心，眠気については，いずれも高齢の群ほどその割合が低かった（それぞれ，p<0.001, p<0.001, p=0.022）．また，介護者の不在については超高齢者群で18％と他の年齢群に比べて高く（p<0.014），介護の負担に関する問題，実際的な知識・技術不足は高齢の群ほどその割合が高く（それぞれ，p=0.002, p=0.007），がんの診断・治療に関する問題は高齢の群ほど低かった（p=0.033）．なお，PSについては群間比較で有意差は認められなかった（p=0.675）．
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各年齢群における転帰に関する情報を表3に示す．群間比較で統計学的に有意差を認めたものは，在宅診療期間，がん罹病期間であった．
在宅診療期間は後期高齢者群，超高齢者群の2群で長い傾向がみられた（それぞれの中央値は，33日，38日，p=0.002）．一方で，がん罹病期間に関しては，超高齢者群は他の群に比べて3カ月以内の割合が23％と高く，また若い年齢群ほど3カ月以内，3〜6カ月の割合が低くなる傾向がみられた（p=0.012）．在宅診療の転帰，死亡場所については各年齢群で差がなかった（それぞれ，p=0.098, p=0.355）.
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各年齢群において，死亡前1カ月に受けた医療処置や，利用した公的サービスについて比較したものを表4に示す．群間比較で統計学的に有意差を認めたものは，公的サービスに関しては訪問看護，訪問介護，通所介護があったが，医療処置ではなかった．
訪問看護は後期高齢者群，超高齢者群で利用した割合が高かった（それぞれ，86％, 89％, p=0.003）．訪問介護は高齢の群ほどその利用率が高く（p=0.003），後期高齢者群，超高齢者群ではそれぞれ30％，35％の患者が利用していた．通所介護・デイサービスは後期高齢者群，超高齢者群の2群でおいてのみ利用がみられたが（p=0.006），いずれも数％以下とその割合は低かった．
死亡前1カ月に受けた医療処置については，患者全体で，酸素療法を29％，吸引を6％，輸血を1％，持続的な深い鎮静を3％，血液検査を20％の割合で受けていた．各処置に関する年齢群間での比較では，いずれも有意差が認められなかった．
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各年齢群において，死亡前48時間以内に受けた医療行為についての情報を表5に示す．群間比較を行うと，投与された薬剤では強オピオイド鎮痛薬，その他のオピオイド，ミダゾラム，ジアゼパムにおいて統計学的に有意差が認められた．
輸液療法は対象者全体の15％で行われていたが，年齢群間で有意差は認められなかった（p=0.084）．強オピオイド鎮痛薬は若い年齢群ほど投与された割合が高く（p<0.001），そのほかのオピオイド鎮痛薬は前期高齢者群において投与された割合が低かった（p=0.017）．鎮静薬の使用については，ミダゾラム，ジアゼパムで若い年齢群ほどその使用した割合が高かった（それぞれ，p<0.001, p=0.001）.
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本研究により在宅特化型診療所による高齢がん患者に対する在宅緩和ケアの年齢別の特徴が明らかになった．
後期高齢者群，超高齢者群では介護者の不在や介護者の負担感がみられるなど，介護面での問題が他群に比べて多かった．そのため，死亡前1カ月間では高齢な群ほど訪問看護，訪問介護を利用する割合が高かったと思われる．また，後期高齢者群，超高齢者群では症状が軽度である割合が高かった．高齢者で症状が軽度であることはこれまでの報告でも指摘されており17)，本研究でも疼痛，悪心，眠気については高齢な群ほど軽度であった．ただし，これらの評価は患者自身の訴えによるところが大きく，他覚的所見でも評価が可能な呼吸困難，食欲不振，便秘，浮腫，不眠，せん妄などでは差がみられていない．複数の研究18,19)が指摘するように認知症患者では疼痛についての表現ができず，高齢者に関しては医療者による評価が正確になされていない可能性があることは常に念頭に置くべきと思われる．また，症状については各年齢群の背景疾患の違いが関与していた可能性もある．いずれにせよ後期高齢者群や超高齢者群の症状が軽度であったことは，強オピオイド鎮痛薬の使用や鎮静剤の使用が他の年齢群に比べて少なかったことにも影響したと考えられる．
また，本研究でみられた特徴として，非高齢者群や前期高齢者群では，罹病期間が長い一方で，在宅診療期間が短いことが挙げられる．これは，患者背景のがん治療歴や在宅前の療養場所の違いにも現れているが，非高齢者群や前期高齢者群では，がんが進行している状況でも治療を積極的に受けていることを反映していると推測される．さらに，この2群では初診時に疼痛をはじめとする苦痛が比較的多くみられており，より早期に在宅緩和ケアが介入する意義があると考えられる．緩和ケアやホスピスへの紹介や入院に関しては，治療医や一般開業医，さらには患者，家族の緩和ケアやホスピスに対する無知や誤った認識が障害になっていることが指摘されているが20,21)，在宅緩和ケアについても同様の障害が存在することは想像に難くない．実際に白髭らは病院に退院支援部署および退院支援に関わるコアリンクナースを設置し，在宅診療に携わる医師・看護師が出席する，緩和ケアチームや地域連携室のカンファレンスを開催するなどの介入により，病院から在宅診療への移行が増えたことを示しており22)，在宅緩和ケアを普及するには彼らへの啓蒙やより緊密なコミュニケーションの構築が必要と考えられる．
このように本研究では各年齢群によって背景が様々であったが，各年齢群間で転帰に違いがみられず，自宅死亡率は全体で84％と高率となった．複数の先行研究によって，低いADL，患者の家で死にたいという希望，在宅医療の関与およびその強力度，家族サポート，親族との同居，症状コントロール，ホスピスへの登録などが自宅死亡の関連要因として挙げられており23〜25)，本研究でも各年齢群によって様々な要因が転帰に影響を及ぼしたと思われる．ただ，Gomesら23)のsystematic reviewでは，自宅死亡関連要因のなかでも，患者の希望と在宅医療の強力度は自宅死亡との関連が高いことが示されており，本研究において自宅死亡を望む患者・家族が8割を占めていること，在宅特化型診療所が緩和ケアを提供していたこと，は転帰に大きく影響したと推測される．
本研究は，症例数の多さと数少ない多施設共同研究であることに意義があるが，その限界として，①一部の地域の結果であるため，他の地域に当てはまるとは限らない，②後向きカルテ調査のため，得られたデータの信頼性・妥当性が十分でない可能性があることや，結果に影響を与えうるすべてのデータが得られているわけではなく，結果の解釈には慎重を要すること，③在宅療養を受けていない患者との比較ではないため，本調査で認められた傾向が在宅緩和ケアを受けている患者のみにみられる特徴かどうかは不明であること，④本研究のすべての対象施設は在宅特化型診療所に相当し，従来型診療所（通常の外来診療を主たる業務として行いながら比較的少人数の往診患者を受けもつ診療所）13)のような，他の診療形態をとる施設においては本研究の結果が当てはまらない可能性があること，⑤経過中に発症した感染症や脱水症などの疾患の有無や，詳細な死亡原因については調査しておらず，患者が罹患していたがん以外の疾患が本研究に及ぼした影響については不明であること，などが挙げられる．なお，本研究では各評価項目と自宅死亡との関連については詳細な検討を行っておらず，自宅死亡の関連要因については今後の研究課題としたい．
本研究により，在宅特化型診療所による高齢がん患者に対する在宅緩和ケアの年齢別の特徴が明らかになった．前期高齢者は初診時に日常生活動作に支障をきたす症状を有していることが比較的多く，より早期に在宅緩和ケアが介入する意義があると考えられた．また，後期高齢者，超高齢者では介護面で問題を有することが多く，訪問看護・訪問介護などの公的サービスを利用することが多かった．
著者の申告すべき利益相反なし
高林は研究データの解釈および原稿の起草に貢献；河原は研究データの解釈および原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；橋本は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，研究データの解釈および原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；佐藤は研究の構想およびデザイン，研究データの収集，分析，研究データの解釈および原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；鈴木は研究の構想およびデザイン，および原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．また，すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
