Original Research
The Factors Associated with a Support for Their Understanding of Prognosis by Visiting Nurses of Patients with End-stage Cancer
2018 Volume 13 Issue 2 Pages 153-162
Details
2018 Volume 13 Issue 2 Pages 153-162
【目的】終末期がん患者の死亡場所の希望と実際の一致を促進する可能性のある，訪問看護師による予後理解を促す支援の実施の促進要因を明らかにする．【方法】無作為抽出した全国1,000事業所の訪問看護師に，無記名質問紙調査を実施した．【結果】374名のうち，予後理解を促す支援をした割合は27.8%であった．予後理解を促す支援の実施の促進要因は，医師による患者への余命の告知あり（オッズ比3.22: 95%信頼区間1.81-5.73），予後理解を促す支援は看護師が説明すべきと認識している（2.12: 1.02-4.43），患者へ予後理解を促す支援の必要性を認識している（1.54: 1.08-2.21），1年間のがん患者の自宅看取り数が5人以上（1.78: 1.04-3.05）であった．【結論】患者の希望死亡場所の実現を目指し，訪問看護師による予後理解を促す支援の実施を促進するためには，上記4項目の推進の必要性が示された．
日本の高齢化率は2014年では26.0％1)，2025年には30.3％2)にのぼると推計され，上昇している．これに伴い年間の死亡者数も増加し，2016 年の全死亡数は130.8万人，がん死亡数は37.3万人であった3)．このような超高齢化社会，多死社会の到来により増加が見込まれる医療費の抑制を目的として，政策的にも自宅で最期を迎える終末期患者の割合を増やすという目標が掲げられ，終末期患者に対する在宅医療の推進に重点が置かれてきている．また，日本において一般市民の約6割が自宅での療養を希望し4)，がん患者の約3割は自宅での死亡を希望している5)．がん患者にとって，死亡場所の希望と実際が一致することは重要な希望である6)．しかし，全死因における自宅死亡の割合は13.0％，がん患者においては11.0％である3)．在宅医療・ケアシステムが整備され十数年経過したが，いまだに終末期の死亡場所について一般国民の希望と実際との間で隔たりがみられている．
がん患者の死亡場所の希望と実際の一致に関する先行研究は，阻害要因として症状コントロール・予後理解不良7)，促進要因として医師のサポート・家族支援8)，ホスピスの登録・家族の介護能力9)，患者の病状理解10)があげられていた．病状や予後を理解することについて，日本では余命の告知が進んでいないため11)，看護師が関わることが求められるといえる．われわれは，訪問看護師が，死が間もない（対象となる患者の予測される余命の長さに応じて，月単位の中長期予後から時間単位の短期予後）と予測されるがん患者に，身体の変調により生活へのあり方に影響をし始めることは死が近づきつつあることを説明（以下，「予後理解を促す支援」）することにより，がん患者の死亡場所の希望と実際の一致を促進する可能性があることを明らかにした12)．葛西13)は，訪問看護師が患者・家族の病状受け止めを確認し，症状出現時に患者家族に真実を伝えることで，残された時間の過ごし方を自己決定でき，納得のいく最期を迎えられると述べている．一方，杉谷ら14)は，死亡場所の意思決定ができていない段階で状態が悪く入院をすると，患者や家族は看取り場所の選択を病院に任せてしまうと述べており，症状の増悪時には自己決定ができない状況になると考えられる．したがって，生活への支援者でもある訪問看護師により「症状出現時」「患者の死が間もないと予測される状況」に，病状やこれから起こりうる症状と生活の変化について説明がされることで，患者に予後理解を促し，がん患者の死亡場所の希望と実際の一致を促進する可能性が考えられた．
悪い知らせとは，「患者の将来への見通しを劇的に変えてしまう知らせ」と定義されており15)，予後理解を促す支援は，患者に対して直接悪い知らせを伝える支援であることから難しい支援であると考えられる．これまで，どういった看護師が予後理解を促す支援をしているのかを明らかにした研究は，Huangら16)による病棟看護師を対象にしたもののみである．そこで，本研究は訪問看護師が終末期がん患者に対して，予後理解を促す支援を実施するための促進要因を検討することを目的とする．訪問看護師は，社会的に看取りを見据えた看護支援が期待されている．これにより，終末期がん患者が死亡場所の希望と実際の一致を促進するために必要な，訪問看護師の支援内容や教育体制を検討するための示唆を得ることができると考える．
全国訪問看護事業協会正会員リスト（2015 年6 月30 日現在）より無作為抽出した1,000事業所に無記名式自記式質問紙調査を実施した．調査票は各事業所に2通送付した．標本数は，Peduzziら17)を参考に独立変数の数，イベントの割合，回収率を考慮して決定した．データ収集期間は，2015年7〜8月であった．
調査票への回答は，調査時にはすでに死亡しているがん患者の主担当である訪問看護師に依頼した．患者の状態と対応に関する調査項目の回答時には，訪問看護記録の確認を依頼した．当該患者が複数いる場合は直近で死亡した患者2名分とし，1名の場合には1名分のみとし，記入後は事業所ごとに調査票を返送してもらった．
調査項目訪問看護師による予後理解を促す支援に関する文献検討16,18〜20)を行った後，がん患者の自宅看取りの経験がある4名の訪問看護師に対して，臨床的妥当性のある調査項目に洗練させるためのインタビュー調査を実施した．
1．予後理解を促す支援
本研究における「予後理解を促す支援」は，「看護師が，自宅で過ごす死が間もない（対象となる患者の予測される余命の長さに応じて，月単位の中長期予後から時間単位の短期予後）と予測されるがん患者に，歩行への障害，食事摂取困難といった身体の変調（生活への影響）の出現は，死が近づきつつあるために起こっている，つまり死が近いことを説明すること」と定義し，実施の有無を調査した．
2．訪問看護師が予後理解を促す支援を実施するための関連要因
（1）看護師要因
1）背景要因
収集する情報は，①属性（年齢，性別），②教育（看護における最終学歴），③職場環境（看護師の常勤換算数，予後理解を促す支援に対する指導者の存在の有無）16)，④経験（訪問看護の経験年数，1年間のがん患者の自宅看取り数）18)とした．
2）予後理解を促す支援を実施することの認識
看護師は，一般的に予後理解を促す支援の役割の主導権は医師にあると認識しているため19)，役割における認識が予後理解を促す支援を実施することを阻害する可能性があることが示唆された．そこで，①予後理解を促す支援の役割認識，②患者への予後理解を促す支援の必要性の認識，③看護師による予後理解を促す支援に対する職場の支持の程度を調査した．予後理解を促す支援の役割認識は，「医師が実施すべき」「医師と看護師がともに実施すべき」「看護師が実施すべき」のうち，一番重要であると認識した項目とした．予後理解を促す支援の必要性の認識は，「全くない」「ない」「どちらともいえない」「ある」「とてもある」の5件法で評価した．看護師による予後理解を促す支援に対する職場の支持の程度は，看護師が患者に対して予後理解を促す支援を実施することを，職場の同僚はどの程度の支持が得られているかについて，「全くない」「ない」「どちらともいえない」「ある」「とてもある」の5件法で評価した．
3）ターミナルケア態度
Frommeltが開発し，中井ら21)が日本語の短縮版を作成した「ターミナルケア態度尺度」を使用した．「死にゆく患者をケアすることは価値あること」「死にゆく患者と差し迫った死について話をすることを気まずく感じる（逆転項目）」「死にゆく患者と親しくなることが怖い（逆転項目）」「死にゆく患者の身体的ケアには家族にも関わってもらうべき」「家族は患者が最良に過ごせるように関わるべき」「患者・家族は意思決定者としての役割を担うべき」の6項目で，「全くそうは思わない」「そう思わない」「どちらともいえない」「そう思う」「非常にそう思う」の5件法で回答を求めた．「全くそうは思わない」の1点から「非常にそう思う」の5点とし，合計点を算出した．なお，逆転項目は逆転済み得点として計算した．合計点は6〜30点の範囲で，点数が高いほどターミナルケアに対する態度がより積極的，前向きであることを示している．
（2）患者要因
①属性（年齢，性別，主介護者の有無，副介護者の有無），②訪問初期の病状・状態（原発部位，症状コントロールの程度，要介護度，認知症高齢者の日常生活自立度，障害老人の日常生活自立度，予後予測のしやすさ，③告知（医師による患者への余命の告知）20)とした．症状（呼吸困難・疼痛）コントロールの程度に関しては，「不良」を1点，「良好」を5点とした5段階評価とした．予後予測のしやすさに関しては，「予測しにくい」を1点，「予測しやすい」を5点とした5段階評価とした．
分析方法従属変数である予後理解を促す支援は「実施あり」=1，「実施なし」=0とした．これと訪問看護師が予後理解を促す支援を実施する要因を明らかにするために，単変量解析（χ2検定，Fisherの正確確率検定，Mann-Whitney U検定のいずれか）を実施し，p<.10の関連のみられた変数を独立変数とした．独立変数間の多重共線性はVIF（variance inflation factor：分散拡大要因）を算出し，VIF値はすべて 2 以下であったことを確認したうえで強制投入し，ロジスティック回帰分析を実施した．多変量解析時，結果の解釈を行いやすくするために，看護における最終学歴については専門学校・短期大学と大学・大学院，1年間のがん患者の自宅看取り数は平均である5人以上と4人以下，認知症高齢者の日常生活自立度はIII以上とIII未満で2群に分けて投入した．なお，有意水準は5％とし，分析ソフトはSPSS ver. 17.0 （IBM，東京）を用いた．
倫理的配慮対象者へは研究目的・内容および個人情報の保護などを調査票郵送時に同封した調査依頼状で説明し，調査票の返送を持って同意とみなす旨を明記して協力を依頼した．なお，調査票は無記名で個人が特定されないよう配慮した．研究に必要な情報はすべて匿名化して保存・活用するとともに，厳重に管理・保存を行った．
日本赤十字看護大学の研究倫理審査委員会の承認（第2015-66）を受けた．
1,000通郵送（不達および対象者不在等107通）し，259通の回答が得られた（回収率29.0％）．376名分の回答が得られ，未回答の多かった2名を除いた374名を分析対象とした．
訪問看護師の特性は，女性97.6％，平均年齢48.0±7.8歳，訪問看護経験年数の平均9.6±6.1年，1年間におけるがん患者の自宅看取り数の平均5.2±5.6人であった（表1）．看護師平均常勤換算数は，本研究の結果6.3±5.4人，対象者不在の訪問看護ステーション4.4±1.9人と，有意な差がみられた（p<.001）．患者の特性は男性53.5％，平均年齢74.7±13.6歳，医師による患者への余命の告知があったのは29.4％であった（表2）．
患者の死亡場所は自宅65.0％，病院33.4％，施設1.6％であった．患者の最終的な希望死亡場所は自宅60.4％，病院20.3％，施設1.6％であり，希望死亡場所での死亡が実現した患者は，自宅89.8％，病院89.5％，施設83.3％であった．
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訪問看護師による終末期がん患者への予後理解を促す支援の実施ありは27.8％，実施なしは72.2％であった．予後理解を促す支援の実施の有無と訪問看護師が予後理解を促す支援を実施するための関連要因における単変量解析の結果を表1，2に示した．多変量解析のために使用した変数は，単変量解析でp<.10であった，看護における最終学歴（p=.052），看護師常勤換算数（p=.085），予後理解を促す支援に対する指導者の存在（p=.094），1年間のがん患者の自宅看取り数（p=.050），予後理解を促す支援の役割認識（p=.002），患者への予後理解を促す支援の必要性の認識（p=.001），看護師による予後理解を促す支援に対する職場の支持の程度（p=.026），患者の年齢（p=.040），原発部位（p=.032），認知症高齢者の日常生活自立度（p=.034），医師による患者への余命の告知（p<.001）とした．
訪問看護師が終末期がん患者に対して予後理解を促す支援をするための要因を明らかにするために，表3に以上の手順で選択した変数を強制投入法で検討したロジスティック回帰分析の結果を示した．その結果，医師による患者への余命の告知あり（オッズ比3.22: 95％信頼区間1.81-5.73），予後理解を促す支援は看護師が実施すべきと認識している（2.12: 1.02-4.43），患者への予後理解を促す支援の必要性を認識している（1.54: 1.08-2.21），1年間のがん患者の自宅看取り数が5人以上（1.78: 1.04-3.05）の4項目に有意な関連が認められた．
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本研究により，訪問看護師が患者に対して予後理解を促す支援の実施を促進する要因として，医師による患者への余命の告知があること，予後理解を促す支援は看護師が説明すべきと認識していること，患者への予後理解を促す支援の必要性を認識していること，1年間のがん患者の自宅看取り数が5人以上の4項目が抽出された．
まず，医師による患者への余命の告知があることと患者に対して訪問看護師が予後理解を促す支援をすることに関連がみられた．このことは，国内外の先行研究にて，看護師は未告知の患者や家族には真実を言えない辛さがあり，患者と家族から遠のいてしまう現状にあったこと22,23)が報告されており，本研究で未告知の患者への予後理解を促す支援が実施されなかった背景要因として考えられた．日本のがんの余命告知率を調査した結果では，2005年は9.0％24)，2013年は24.5％11)であったことが報告されており，本研究の結果は29.4％とこれをやや上回ったものの，いまだに患者への余命の告知は進んでいない現状である．そのため，医師による余命の告知を待つだけではなく，看護師も予後理解を促す支援により患者に対して予後理解を促すためのコミュニケーションスキルを広めていくなど，支援のあり方の検討が求められる．
次に，予後理解を促す支援は看護師が説明すべきと認識し，患者への予後理解を促す支援の必要性を認識することが，看護師が患者に予後理解を促す支援を実施することと関連していた．真実を告げる役割についての先行研究の結果では，医師の役割であるとするものが多く19,25)，余命の告知のみならず，予後理解を促す支援も医師の役割であると考える看護師は多いことが推察される．本研究でも，予後理解を促す支援は看護師が実施すべきと認識している看護師は，12.6％にとどまり，医師が実施すべきと認識する看護師は28.3％であった．梅澤26)は，看護師は「がんの告知」などの悪い知らせを伝えることはないが，ポータブルトイレや歩行器の使用を勧めるなど療養生活に関する悪い知らせを伝えることはしばしばあると述べている．佐藤ら27)は，がん患者の家族に看取りに関する教育という予後理解を促す支援がなされた場合，患者は比較的落ち着いた看取りとなる可能性について示唆している．これら2文献より，予後理解を促す支援には，「生命予後」についての側面である医師が行う余命の告知と，「生活への影響を含めた予後」についての側面があり，後者は，看護師もその役割を担うことができる支援であり，看護師は疾病により生じる生活への影響についてある程度の予測はアセスメントでき，それを伝えることも十分可能であるといえる．医師からの告知を待つだけではなく，看護師が主体となり患者の余命の理解度を確認し，理解のない場合には予後理解を促す支援をしていくことが重要であることを認識する必要がある．
最後に，本研究の結果，訪問看護師が予後理解を促す支援をする要因として，1年間のがん患者の自宅看取り数が5人以上であることがあげられた．がん患者の看護経験の少ない看護師ほど緩和ケアに関する困難感が高く28)，看護経験が多い看護師ほど医師より先に「緩和ケア」という用語を患者に対して使用する29)という報告がある．「緩和ケア」という用語を使用することは，患者に死をイメージさせることにつながる難しい支援であり，本研究における予後理解を促す支援にも類似していると考えられる．終末期がん患者の自宅看取りの経験を積むことで，悪い知らせを伝えるという難しい支援である予後理解を促す支援をしていく看護師が増えていくことが考えられる．
本研究には，5点の限界がある．第一に，回答サンプリングの問題である．対象となる訪問看護ステーションと対象者不在の訪問看護ステーションを比較したところ，看護師常勤換算数がそれぞれ6.3±5.4人，4.4±1.9人（p<.001）であり，職場の規模に有意な差がみられた．看護職員が5人未満の小規模の訪問看護ステーションであるほど職員1人当たりの訪問件数が少なく30)，24時間対応体制加算を届出している割合が少ない31)という報告がある．自宅看取りを行う訪問看護ステーションの特徴として，看護職員数が多く，24時間対応体制加算を届出していることが考えられ，本研究において対象者に偏りがみられた可能性がある．第二に，回収率が29.0％と低く，終末期がん患者のケアに意識の高い訪問看護師が回答した可能性がある．がん患者の死亡場所の意思決定支援への関心が高いもののみが回答した可能性を考慮する必要がある．第三に，予後理解を促す支援に関して，実施の有無だけで検証するということは，量的研究の限界である．今後，質的研究や混合研究法での研究デザインを取り入れ，看護師の実践内容を検討していく必要がある．第四に，対象者である訪問看護師全員が，予後理解を促す支援の定義を正しく理解できていない可能性があげられる．予後理解を促す支援について，調査票には「生活予後の説明」と表記し，その定義を「その方らしく最期を迎えるために，終末期がん患者の病状が進むことによって生じる看取りまでに起こる生命に関する見通しについて，患者および家族が理解できるように伝えること」と記載していた．しかし，「生活予後の説明」という表記は普及しているとは言いがたく，回答者に誤解を招く可能性があった．本論文で統一したように，「予後理解を促す支援」と表記すること，予後理解を促す支援を要する患者について，具体的なシナリオを設定するなど，回答者が「予後理解を促す支援」を同じ内容で想定できるような工夫が必要である．第五に，患者要因は，訪問看護師に看護記録を振り返ったうえで調査票記入を依頼する研究デザインをとったため，訪問看護師の主観的評価に頼る代理評価，想起バイアスといった研究の限界がある．以上の点から一般化には限界があるが，社会的に看取りを見据えた看護支援が期待されている訪問看護師の支援内容に関するデータを示すことは，有意義であると考える．
がん患者の死亡場所の希望と実際の一致を促進していくためには，がん患者に予後理解を促していくことが望まれる．本研究の結果から，訪問看護師が患者に対して予後理解を促す支援の実施を促進する要因は，医師による患者への余命の告知があること，予後理解を促す支援は看護師が説明すべきと認識していること，患者への予後理解を促す支援の必要性を認識していること，1年間のがん患者の自宅看取り数が5人以上の4項目が抽出された．予後理解を促す支援は看護師が説明すべきと認識している看護師は約1割であり，療養生活への支援者でもある看護師に対し看護ケアの提供とともにその役割を担える可能性が十分あること，医師からの告知を待つだけではなく，看護師が主体となりがん患者に予後理解を促していくことの必要性の啓発，および終末期患者に対するコミュニケーションスキルの教育・普及をしていくことが求められる．
本研究は，日本赤十字看護大学大学院博士後期課程の博士論文の一部であり，2014年度学校法人日本赤十字学園「教育・研究及び奨学金基金」助成を受けて行った．本研究に御協力頂きました全国の訪問看護師の皆様に深謝いたします．
著者の申告すべき利益相反なし
石川は研究の構想およびデザイン，研究データの収集・分析および解釈，原稿の起草に貢献；福井は研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；岡本は研究データの解釈，原稿の起草，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
