Original Research
Practical Abilities of Discharge Planning Nurses in Supporting Discharge of Terminal Cancer Patients
2020 Volume 15 Issue 4 Pages 345-353
Details
2020 Volume 15 Issue 4 Pages 345-353
退院支援看護師の，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援実践能力を明らかにすることを目的とした．全国のがん診療連携拠点病院120施設の退院支援看護師（以下，DPN） 477名に質問紙調査を行い，198名から有効回答を得た（有効回答率41.5％）．対象者のDPN経験年数の中央値は2.5年で，90.2％が看護師経験10年以上であった．退院支援実践能力のうち，退院後のケアバランスの調整力は看護師経験とDPN経験の長い群で有意に高く，退院後のケアバランスの見積もり力と療養場所の移行準備力はDPN経験の長い群と在宅・地域ケアの勤務経験のある群で有意に高かったが，患者家族との合意形成力には経験による有意な差が認められなかった．退院支援の質向上のために，個々の経験を生かした人員配置やベテランDPNの経験知を共有できる仕組みづくりが必要であることが示唆された．
がんは，わが国において昭和56年より日本人の死因の第1位であり，生涯のうちにがんにかかる可能性は，男性の2人に1人，女性の3人に1人と推測されている1)．
2007年に策定されたがん対策推進基本計画（第1期）2)では「がんと診断された時からの緩和ケア」が重点的に取り組むべき課題として位置づけられ，2018年のがん対策推進基本計画（第3期）3)では取り組むべき施策として「医療従事者が患者とその家族の訴えを引き出せるための研究，教育及び研修」が挙げられている．
がん患者は，状態の悪化から亡くなるまでの期間が短い4)．また積極的治療の終了と同時に療養場所の移行などの重大な意思決定を迫られることも多い．病院の機能分化が進み，一病院で診断から終末期までのがん医療を完結することが困難になるなか，病院から住み慣れた家庭や地域へ移行するための支援として，退院支援の重要性は増している．
退院支援（Discharge Planning）とは，「個々の患者・家族の状況に応じて適切な退院先を確保し，その後の療養生活を安定させるために，患者・家族への教育指導や諸サービスの適切な活用を援助するように病院においてシステム化された活動・プログラム」5)であり，「目標設定に向けた意思決定支援と，入院目標を達成するための看護過程の展開，必要な資源をリンクするためのケアマネジメントを合わせて実行するプロセス」6)であると同時に「患者が自分の病気や障害を理解し，退院後も継続が必要な医療や看護を受けながらどこで療養するか，どのような生活を送るかを自己決定するための支援」7)という側面を持つ．退院支援業務に専任・専従する退院支援看護師（Discharge Planning Nurse: DPN）は，継続的な医療処置が必要な患者や終末期患者など，医療ニーズを要する患者を担当することが多く8)，とくに積極的治療の終了と同時に治療方針の変更や療養場所の移行に直面するがん患者への退院支援には，高い実践能力が求められる．
先行研究では，看護師が退院支援を行ううえで，患者家族の意向に沿うことが難しい場合や病状の変化が激しい場合には退院支援の時期の見極めが困難である9)ことや，終末期がん患者に対する看護師の困難感には臨床経験や終末期がん患者をケアした経験人数が関連する10)ことが指摘されている．また，入院中の末期がん患者の在宅療養移行検討への関連要因として退院支援部署の有無を指摘した全国調査11)も存在する．しかし，DPNの実践能力についての全国調査8)は実施されているものの，がん患者への退院支援の実践能力に特化した報告は見当たらない．
本研究は，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援における退院支援看護師の実践能力について明らかにし，今後の退院支援の質の向上に有用な示唆を得ることを目的とする．
全国のがん診療連携拠点病院等（国立がん研究センター，地域がん診療病院，特定領域がん診療連携拠点病院を含む．以下，がん診療連携拠点病院等）434施設の退院支援部署で退院支援業務に専任・専従し，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験のあるDPNを対象とした．
調査方法郵送法による無記名自記式質問紙調査を行った．
2018年6月に，全国のがん診療連携拠点病院等434施設の看護管理者に研究の趣旨と方法を記載した説明文書と同意文書，調査対象者数の記載用紙，調査票見本を送付し，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験があるDPNへの調査協力を依頼した．同意の得られた120施設の研究協力担当者宛に調査対象者477名分の研究協力依頼書と調査票を送付し，対象者への配布を依頼した．研究協力依頼書と調査票には「積極的治療が困難になったがん患者への退院支援」を想定して回答してほしい旨を記載し，対象者に調査票への回答と返送を依頼した．研究への同意は対象者からの調査票の返送をもって得たものとした．
調査項目1．対象者と対象者の所属施設の概要
先行研究8,11,12)を参考にして調査項目を選定した．調査対象者の年齢・性別，看護師経験年数，DPNとしての経験年数，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援部署での退院支援経験年数（以下，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験年数），役職の有無，専門看護師・認定看護師資格の有無，地域・在宅ケアの資格と勤務経験の有無を尋ねた．また，病院全体の体制として，所属施設の許可病床数，平均在院日数，緩和ケア病棟・地域包括ケア病棟・同一法人内の在宅部門の有無，積極的治療の終了に伴う主治医・診療科の変更の有無，療養場所の移行や他病院への転医・転院の有無，積極的治療の終了後の緊急入院やレスパイト入院の受け入れの可否等について尋ねた．
2．積極的治療が困難になったがん患者への退院支援の実践能力
積極的治療が困難になったがん患者への退院支援の実践能力（以下，実践能力）を評価するために，戸村らの作成した「退院支援看護師の個別支援における職務遂行能力評価尺度（Nurses’ Discharge Planning Ability Scale: NDPAS）」12,13)を使用した．NDPASは，24項目，四つの下位尺度（退院後のケアバランスの見積もり力，患者・家族との合意形成力，退院後のケアバランスの調整力，退院後の療養場所の移行準備力）から構成され，DPNに特徴的な能力を下位尺度ごとに評価することができるもので，信頼性・妥当性が確認されている．尺度の各項目は「全くできていない」から「十分できている」の5段階リッカート法で1～5点に点数化され，下位尺度の得点は各項目の合計得点を項目数で割った平均点，NDPASの総得点は四つの下位尺度の得点の合計点（範囲：0〜20点）で，得点が高いほど能力が高いことを示す．
分析対象者と所属施設の概要およびNDPAS各項目の得点分布について，記述統計を行った．
対象者・所属施設の概要と退院支援の実践能力との関連については，NDPASの総得点・下位尺度の得点とも正規性が認められなかったことから，それぞれ中央値で2群に分け，χ2検定を行った．対象者・所属施設の概要のうち，看護師経験年数は10年以上と10年未満で，DPN経験年数と積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験年数は中堅レベル12)といわれる3年以上と3年未満で，平均在院日数は平均値でそれぞれ2群に分けて比較した．
分析にはSPSS Ver.26（日本IBM，東京）を使用し，統計学的有意水準は5％とした．
調査期間2018年6月～9月．
倫理的配慮本研究は，金沢大学医学倫理審査委員会の承認を得て実施した（審査番号838-1）．対象者には研究目的・方法・倫理的配慮について明記した研究協力依頼書を配布し，研究への同意は調査票の記入と返送をもって得たものとした．
全国のがん診療連携拠点病院等434施設中，同意の得られた120施設（都道府県がん診療連携拠点病院17施設，地域がん診療連携拠点病院96施設，地域がん診療病院7施設，参加率27.6％）に477名分の調査票を郵送した．1施設当たりの送付数の平均は4.0±3.4であった．調査票の返送のあった264名のうち（回収率55.3％），DPNとしての積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験のなかった60名とNDPASの回答に欠損のあった6名を除外した198名を解析対象者とした（有効回答率41.5％）．
対象者と対象者の所属施設の概要（表1）対象者の平均年齢は44.8±8.4歳，97.4％が女性で，看護師経験年数の中央値は20年（範囲3〜40年），90.2％が看護師経験10年以上であった．DPN経験年数の中央値は2.5年（範囲0.1〜15年），退院支援部署での積極的治療が困難になったがん患者への退院支援の経験年数の中央値は2.0年（範囲0.1〜14年），在宅・地域ケアの勤務経験がある者は29名（14.6％）であった．
対象者の所属する施設の許可病床数の中央値は600床（範囲184〜1200），平均在院日数は12.8±2.0日であった．所属施設に緩和ケア病棟ありと回答した者は67名（34.4％），地域包括ケア病棟ありと回答した者は26名（13.1％）であった．所属施設が積極的治療の終了に伴って療養場所の移行を勧めると回答した者は191名（96.5％），他病院への転医・転院を勧めると回答した者は175名（89.3％）で，緊急入院の受け入れ可と回答した者は190名（96.0％），レスパイト入院の受け入れ可と回答した者は77名（39.5％）であった．
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NDPASの総得点の中央値は15.5点，下位尺度得点の中央値は，退院後のケアバランスの見積もり力，患者・家族との合意形成力，退院後の療養場所の移行準備力の三つが4.0点で，退院後のケアバランスの調整力が3.7点であった．対象者の6割以上が24項目中21項目について「だいたいできている」と回答し，「療養場所の移行準備力」は「十分できている」と「だいたいできている」と回答した割合の合計が5項目中3項目で9割を超えていた．下位尺度「退院後のケアバランスの調整力」の得点は他の三つの下位尺度の得点に比べて低く，9項目中「全くできていない」と回答した対象者がいた項目が4項目あった．
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NDPASの総得点・下位尺度得点は，ともに平均在院日数が短い群で有意に高かった．
NDPASの総得点は，DPN経験年数3年以上（p<0.01），積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験年数3年以上（p<0.01），地域包括ケア病棟なし（p=0.01），積極的治療終了後に他病院への転医・転院を勧めない（p=0.01），積極的治療終了後のレスパイト入院の受け入れ不可（p=0.01）の各群で有意に高かった．
NDPASの四つの下位尺度得点は，「退院後のケアバランスの見積もり力」ではDPN経験年数3年以上（p=0.03），積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験年数3年以上（p=0.01），在宅・地域ケアの勤務経験あり（p=0.01）の各群で有意に高く，「退院後のケアバランスの調整力」では看護師経験年数10年以上（p=0.04），DPN経験年数3年以上（p<0.01），積極的治療が困難になったがん患者への退院支援経験年数3年以上（p<0.01），許可病床数が多い（p=0.03），地域包括ケア病棟なし（p<0.01），積極的治療終了後のレスパイト入院の受け入れ不可（p=0.04）の各群で有意に高かった．また，「療養場所の移行準備力」ではDPN経験年数3年以上（p=0.03），在宅・地域ケアの勤務経験あり（p=0.02），積極的治療終了後の緊急入院の受け入れ不可（p=0.04）の各群で有意に高かった．「患者・家族との合意形成力」は，平均在院日数の短い群（p=0.03）でNDPAS得点が有意に高かったが，その他の項目では有意な差はなかった．
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今回の調査では，対象者の半数が退院支援部署での経験年数3年未満であったが，看護師経験10年以上の者が9割を超えており，経験豊富な看護師がDPNとして退院支援部署に配属されている可能性が示唆された．
対象者の所属施設の一般病床平均在院日数は12.8±2.0日で，96.5％が積極的治療の終了に伴って療養場所の移行を勧め，89.3％が他病院への転医・転院を勧めていた．全国の平成30年一般病床平均在院日数は16.1日14)であり，がん診療連携拠点病院のDPNは短い入院期間に療養場所の移行や転医・転院を勧められる患者家族への退院支援を行っていると考えられた．がん患者の家族は患者に真実を伝えることや療養場所の選択についての意思決定に困難を感じており15,16)，療養場所の意思決定のプロセスで現状認識や価値観を医療者と共有できていない家族は負担感が有意に高い17)ことから，DPNは，治療の終了や療養先の移行を迫られる患者家族の心情に配慮した退院支援を実践していく必要があると考えられた．
積極的治療が困難になったがん患者への退院支援における退院支援看護師の実践能力今回の調査では対象者の6割以上がNDPAS 24項目中21項目について「だいたいできている」と回答し，下位尺度四つのうち三つが5点満点中4.0であった．この結果より，DPNは積極的治療が困難になったがん患者に対して一定以上の退院支援実践能力を有すると考えられた．
下位尺度「退院後のケアバランスの調整力」の得点は他の下位尺度の得点に比べて低く，戸村らが全国の100床以上の病院に勤務するDPNを対象として行った調査8)の結果と一致していた．先行研究はがん患者に特化して行われたものではないが，結果が一致した理由として，「退院後のケアバランスの調整力」は院内外の関係者に働きかける能力であり，DPNはがん患者か否かにかかわらず退院後のケアバランスの調整に難しさを感じている可能性が示唆された．「退院後のケアバランスの調整力」のなかでも，項目「地域スタッフが，未経験の医療管理やケアの技術をマスターできるように調整する」は「全くできていない」と回答した対象者が最も多かった．積極的治療が困難になったがん患者では，病状の進行に伴い在宅での持続点滴やオピオイドの使用による疼痛コントロールなどの医療管理が必要になる18)ことがある．地域スタッフへの手技の伝達手段として在宅スタッフ向けの講習会が有効であると考えられるが，開催のためには院内外の調整が必要となる．DPNは日頃から地域の多職種連携会議や勉強会に積極的に参加するなどして関係性を作っていくことが重要である．
積極的治療が困難になったがん患者に対する退院支援看護師の実践能力と対象者・所属施設の概要との関連今回の調査で，NDPASの総得点はDPN経験年数3年以上群で有意に高く，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援においてDPNの退院支援経験年数が実践能力に影響している可能性が示唆された．どんな看護師でも，経験したことのない科の患者を扱うとき，ケアの目標や手段に慣れていなければその実践は初心者レベルである19)ことや，看護実践能力は臨床経験の積み重ねにより高まる16)ことが知られている．退院支援部門での経験の浅いDPNは，自身のこれまでの看護師経験で得た知見を強みとして生かしつつ，退院支援についての外部研修や，部署内の他のDPNの実践を参考にすることでスキルアップが可能になると考えられた．個々の看護師の経験を生かした人員配置や，ベテランDPNの知識・経験を共有・蓄積できる場の設定やしくみづくりが，個々のDPNだけでなく組織全体の退院支援の質向上につながる可能性がある．
また，NDPASの下位尺度「退院後のケアバランスの見積もり力」「療養場所の移行準備力」の各得点は在宅・地域ケアの勤務経験あり群で有意に高く，在宅・地域ケアにおける勤務経験が退院後の患者の生活を具体的にイメージして必要な支援者やサービスにつないでいくための実践能力に影響を与えている可能性も示唆された．訪問看護ステーションとの相互研修20)を通して，在宅・地域ケアについての知見を得ることも有用であると考えられた．
今回の調査では，「患者家族との合意形成力」と看護師経験年数・退院支援経験年数との間に有意な差を認めなかった．対象者の90.2％は看護師経験10年以上であり，DPNは豊富な看護師経験から得たコミュニケーション力や多職種との連携力を用い，積極的治療が困難になったがん患者への退院支援を実践している可能性が示唆された．
また今回の調査では，所属施設が積極的治療終了後のレスパイト入院を受け入れていない医療機関の対象者のほうがNDPASの総得点・下位尺度「ケアバランスの調整力」の得点が高かった．一般的にはレスパイトの受け入れができている病院のほうが退院後も地域との連携が取りやすく，退院後のケアバランスの調整がしやすいと考えられるが，自施設でのレスパイト入院が受け入れられない場合，DPNは常に退院後のレスパイト先を他施設に依頼する必要があることから，NDPASの総得点や退院後のケアバランスの調整力の得点が高くなった可能性があると考えられた．
本研究の限界と今後の課題今回の調査では退院支援実践能力の評価にNDPASを使用した．NDPASはDPNの個別支援における実践能力を評価するために開発された尺度であり，がん患者への退院支援に特化したものではないこと，DPNによる自己評価であるためバイアスがかかった可能性がある．
本研究は，専門的ながん医療の提供や地域のがん診療の連携協力体制の整備などの役割を担うがん診療連携拠点病院への全数調査であるが，施設参加率が27.6％にとどまったため，参加者が本研究に関心のある施設に所属するDPNに限定された可能性がある．また，本研究では積極的治療が困難になったがん患者への退院支援の実践能力をDPN経験年数で比較したが，実践能力は実際の退院支援対応件数の影響を受ける可能性があり，結果の妥当性に限界がある．今後は対象施設をがん診療連携拠点病院以外の病院にも拡げ，積極的治療が困難になったがん患者へのDPNの退院支援実践能力に関連する要因について明らかにしていくことが必要である．
積極的治療が困難になったがん患者への退院支援におけるがん診療連携拠点病院退院支援看護師の実践能力について明らかにした．四つの退院支援の実践能力を評価したNDPAS得点は，退院後のケアバランスの調整力が看護師経験と退院支援看護師経験の長い群で，退院後のケアバランスの見積もり力と療養場所の移行準備力は退院支援看護師経験の長い群と在宅・地域ケアの勤務経験ありの群でそれぞれ有意に高かった．個々の退院支援看護師の経験を生かした人員配置や，経験豊富な退院支援看護師の経験知を共有・蓄積できるしくみづくり，地域の他施設との相互研修の実施等が退院支援の質の向上につながる可能性が示唆された．
調査にご協力をいただきました，がん診療連携拠点病院等の退院支援看護師の皆様に深謝します．なお，本研究は公益財団法人笹川保健財団の助成を受けて実施したものであり，本研究の一部は第24回日本在宅ケア学会学術集会（2019. 7）において発表した．
著者の申告すべき利益相反なし
廣田は研究の構想およびデザイン，研究データの収集・分析，研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲，原稿の起草に貢献；表は研究の構想およびデザイン，研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献；岡本および中田（市森）は研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに出版原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
