Original Research
Effectiveness of a Decision Support Training Program for Health Care Professionals
2023 Volume 18 Issue 3 Pages 183-191
Details
2023 Volume 18 Issue 3 Pages 183-191
【目的】今日の医療現場において，患者の意思決定の重要性や支援のためのスキルを認識し，実行することはスタッフに不可欠の資質能力である．医療従事者を対象とした意思決定支援に関する研修を構築し，その効果検討をすることを目的とした．【方法】開発した研修を医療機関で実施し，研修の前後の2時点でアンケート調査を行った．調査は無記名で，匿名化のためのIDを使用した．【結果】意思決定支援に必要な知識とスキルを軸に3時間の研修を開発した．アンケート調査の結果，研修の前後で知識や効力感の向上がみられた．【考察】研修により，意思決定支援に関する理解度が深まり，それによる日常業務への効力感も高まることが確認できた．自由記述からは学び直しの意義や困難場面への応用可能性への言及がみられた．今後は，多職種での共同が不可欠となる医療現場において，連携しながらの意思決定支援について検討する必要がある．
Purpose: In today’s medical field, it is an essential quality competency for staff to not only recognize the importance of patient decision-making and the skills to support it, but also implement it. This study aimed to establish a training program on decision support for healthcare professionals and examine its effectiveness. Method: We conducted the training at a medical institution and conducted a questionnaire survey at two points before and after the training. A total of 88 nurses and doctors participated in the survey. Result: We developed a two-hour training on the knowledge and skills needed for decision support. Questionnaire results showed improvements in literacy and efficacy before and after the training. Discussion: It was confirmed that the training led to an in-depth understanding of the participants’ decision support, and increased the sense of efficacy in their daily work, particularly through responding to patients according to patients’ cognitive and physical assessments, and in actively supporting those who have difficulty in making decisions. There were references to the significance of re-learning and the possibility of applying the training to difficult situations in participants comments. In the future, it is necessary to study decision support with reference toco-operation in the medical field where collaboration among multiple professions is indispensable.
今日，医療現場において，患者やその家族に対する意思決定支援の重要性が改めて注目されている．わが国では2014年に批准した，障害者の権利に関する条約（障害者権利条約）には「合理的配慮」とは「障害者が他の者との平等を基礎として全ての人権及び基本的自由を享有し，又は行使することを確保するための必要かつ適当な変更及び調整であって，特定の場合において必要とされるものであり，かつ，均衡を失した又は過度の負担を課さないもの」と定義し，合理的配慮の否定は差別に含まれることが示されている．したがって医療現場をはじめとする，あらゆる意思決定の場において，合理的配慮が必要不可欠である．このような条約などを背景としながら，患者やその家族に対する意思決定について，さまざまな支援が整備されている．例えば，認知症や精神障害などによって，意思決定の形成・表明・実現が難しい人たちを支える制度として成年後見制度がある．この制度の活用を促すため，2017年には第1期成年後見制度利用促進基本計画が，2022年には第二期基本計画が閣議決定され，地域連携ネットワークのなかで本人を中心とした支援・活動を実施するよう，取り組みが進められている．
また，厚生労働省は，2018年12月に「認知症の人の日常生活・社会生活における意思決定支援ガイドライン」 1）において，医療サービスを受ける患者本人の個別性に配慮しながら，意思決定支援を行う必要性を指摘している．これ以外にも，意思決定支援に関する四つのガイドライン 2–5）が示されており，どのような症状・状態の患者や利用者であっても，本人への支援は，本人の意思ならびに自己決定の尊重に基づいて行うことを基本原則としている．また，その基本原則を支える，支援に不可欠な環境調整やチーム支援，適切な情報提供等の要素も共通である．しかし，ガイドラインの対象者や支援者の専門分野も分かれていることから，これらの共通点については理解していても，それぞれの現場でどのように生かすべきかを包括的に理解している者は少ない．また，知識を有していても，支援のスキルまで具体的につなげられるかは課題である．複数のガイドラインにまたがる実践を行ううえで，基本的な考え方を整理しておくことは重要だ．
とくに，若者に比べて高齢の患者は意思決定に消極的であることが指摘されている 6）．終末期の患者の約70%の患者で意思決定が不可能となることを指摘した先行研究 7）もあり，高齢であることや疾患・症状など，意思決定を妨げる要因に対処しながら，できる限り患者自身の意思決定を促し，さらにその意思を治療に携わるチーム全体で共有することが重要である．
上記の通り，意思決定支援の重要性は，多様な場面で指摘されているものの，わが国の臨床場面において，意思決定支援が広まっているとは言い難い．この要因としては複数の事柄が考えられる．例えば，先にあげたガイドラインや制度の詳細，それらの関連性まで理解しきれないことや，理解するための時間を取りづらいことがある．さらに，医療従事者の意思決定支援に関するスキル不足や，患者自身が意思決定の必要性を感じずに医師に任せることを善としている傾向にあること，また，利用できるリソース（相談窓口等）が限定的であったり患者に知られていなかったりすることなども挙げられる 8）．このほかにも，患者は病状や治療方針について話し合うことで生じる直面化を避けたがる傾向にあること 9），話し合いの話題が「ある医療行為をするかしないか」といったことに限られてしまうことを指摘する研究 10）もある．意思決定支援を実践できている機関では，これまでの職務経験や患者とのコミュニケーションで積み上げてきた，いわゆる「現場知」に基づき，医師や看護師それぞれが支援を行っている．そこで，平井ら 11）は，高齢がん患者を治療した経験のある医師を対象にインタビュー調査を実施し，困難事例とその支援対応を分類している．ここでは，複数の医師が，意思決定困難となる要因をアセスメントし，支援方略を選択していることが指摘されている．しかし，Staceyら 8）が指摘したように，意思決定支援の重要性は理解されていても，医療従事者に意思決定支援スキルが不足していることや，利用できる意思決定支援の方法やシステムに限りがあることが障壁となり，日常の臨床場面で意思決定支援が行われる機会は少ない．そこで，このような知識やスキルを包括的に学び，実践へと生かす機会が必要である．本研究では，心身のさまざまな要因によって意思決定が困難な患者がいることを認識しているものの，彼らへの支援に困難感を覚える医療従事者が少なくないという点に対し，医学的に望ましい方向を提示しつつも，患者の自己決定を尊重するべきといった立場からのプログラム策定を行う．
したがって，本研究では，意思決定支援に関する制度など一般的な知識を整理し，患者に対する具体的な支援の方法の習得を目的とした医療従事者を対象とした研修プログラムの開発ならび効果評定を行うことを目的とする．
プログラムの対象は，高齢のがん患者に対するケアを行っている医療従事者とした．これは，意思決定が困難となる患者に高齢者が多いこと 12），また，日本における死因の上位に悪性新生物（がん）があがっている 13）ことから，がんを患う高齢者に対応する医療従事者が本研修の対象として適切と考えられたためである．教育コンテンツは，集団を対象とした講義型での知識提供と解説を行いながら，模擬事例を用いた個人ワーク2回と，その意見共有とディスカッションを目的としたグループワーク1回を取り入れたセミナー形式とした．学習目標は，知識の獲得と整理，その内容をもとにした活動による定着である．研修の第一部に，意思決定支援に関する制度や理解の枠組みに関する事項を，第二部として，患者と接する際の具体的な理論やスキルに関する講義とワークを行う形式とした．第一部において，合理的配慮の考え方やガイドラインの位置付け，意思決定ならびに意思決定支援の理論についての講義を行った．第二部では図1に示したフロー図をもとにしながら，包括的アセスメントに必要な観点やチェックリストを説明し，架空事例をもとにアセスメントのワークを行った．さらに意思決定支援の具体的方法としてリバタリアン・パターナリズムの考え方，行動経済学などで使用される手法を通じた，患者の意思形成・表明の支援を紹介した．それと同じくプランニングやゴール設定についてのあり方を解説し，これらの知見を用いた個人ワークとグループワークを行い，得られた知識の応用をもとに知見の定着を図った．
なお，プログラム開発に際しては，予備調査として2019年8月に看護師を対象としたプログラムを実施し，自由記述で感想や改善点についての意見を収集したうえで，内容を修正した．この予備調査では，意思決定支援に関する基礎的な知識の説明や用語の整理，ワークで使用する記述欄の大きさや具体例の提示方法，グループワークの展開方法などについての意見があり，反映した結果を表1に示す最終版とした．
2019年12月に，調査協力を得た医療機関で働く医療従事者を対象として，高齢がん患者の意思決定支援をテーマに研修を行った．研修の前後に質問紙調査を実施し，その比較を行うことで，研修の効果を検証した．なお，質問紙への回答は任意とし，机上にあらかじめ配布したアンケート用紙に記載したID番号を用いて事前事後の照合を行うことで匿名のままマッチングデータを収集した．また，あわせてセミナー全体への感想・意見を自由記述形式で収集し，プログラム改善に使用した．
研究協力者研修は実施協力機関の事務局から案内を送付し，参加希望のあった医療従事者88名が参加した．なお，研修を実施した医療機関は，都道府県がん診療連携拠点病院に指定されている大学病院であった．
質問項目質問紙は，属性などを問うフェイスシートと以下三つの内容から構成した．
評定項目については統計的に処理を行い，事前事後の比較のために対応のあるt検定（α=0.05）を実施した．検定力の確認のため，効果量としてCohen’s dを採用し，小さな効果（d=0.20），中くらいの効果（d=0.50），大きな効果（d=0.80）という3段階の効果量を大きさの目安とした．分析にはIBM SPSS Statistics, version 25（日本IBM，東京）を使用した．次いで，自由記述は書き起こしデータをもとに，カテゴリー分析を行い，アンケート項目では拾い上げられない意見・感想について分類・整理した．
倫理的配慮本研究の立案にあたり，世界医師会ヘルシンキ宣言ならびに「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」のもとで計画を行った．調査実施の際には調査協力者に対して口頭で説明し，調査の内容への質問や参加取りやめに際しての方法については文書を配布した．また，研究について第一著者が所属する大学における研究倫理審査委員会において審議，承認された（承認番号19022）．
研修に参加した88名のうち，分析においては，2時点（事前・事後）に回答のあった74名のデータを用いる．知識の獲得と，意思決定支援に対する効力感について，研修前後比較の結果と，自由記述の内容分析について報告する．
分析対象者研修には，88名が参加した．そのうち，いずれかの質問紙に回答した者は77名（参加者全体の87.5%）であった．分析には，研修前・後の両方に回答があり，照合することができた74名のデータを用いる．内訳は男性20名，女性54名であり，平均年齢40.0歳，業務に従事している平均年数は14.3年であった．対象者の職種は，看護師44名（59.5%），医師22名（29.7%），心理職が3名（4.2%），薬剤師，医療ソーシャルワーカーがそれぞれ2名ずつ，ソーシャルワーカーが1名であった．
意思決定支援に関する知識意思決定支援に関する知識についての項目8項目それぞれについて，「1：そう思わない」～「5：そう思う」で回答を求め，研修前と研修後の平均値の差の検定を行った（表2）．なお，知識項目についてはすべて誤信念をあらわす表現としているため，得点の低減が知識の向上を示している．質問項目3, 4, 5, 6, 8において研修前後の平均値に有意な差がみられた．これらから意思決定支援における知識の向上が確認された．また，各項目について効果量（Cohen’s d）を算出したところ，質問項目6（診察におけるナッジ）において最大であった．
意思決定支援に対する効力感についての項目15項目それぞれについて，「1：そう思わない」～「5：そう思う」で回答を求め，研修前と研修後の平均値の差の検定を行った（表3）．その結果，質問項目1, 4, 10, 14以外の項目において平均値に有意な差が認められ，研修後に意思決定支援に対する効力感が向上したことが示された．また，各項目について効果量（Cohen’s d）を算出したところ，質問項目15において最大であった．
セミナー実施後，意見・感想その他について，受講生に対して自由記述で回答を求めた．回収した記述データを意味のわかる文章単位に分けたところ，合計88件であった．得られた回答は，内容分析 15）を用いて分析した．その結果，四つの大カテゴリーを抽出し，その下位カテゴリーとして17の中カテゴリーを構成した（表4）．大カテゴリーは，件数が多かった順に，一つ目は，「新たな学びがあった」「この先，支援で必要とされることに気づいた」といった〈学び・気づき〉に関するカテゴリーである．二つ目は「自分自身（の職場）の支援のあり方を反省した」「日常の支援の正しさを再認識できた」などの下位カテゴリーが含まれる〈振り返り〉であった．三つ目は，「学んだことを支援に生かしたい」などの〈今後の意気込み〉，四つ目は，講師や運営事務への謝礼を含む〈研修への感想〉であった．
本研究の目的は，医療従事者を対象として，意思決定支援に関する知識と技術の獲得を目的とした教育プログラムを開発し，その効果評定をすることであった．その教育プログラムを実施し，その前後の変化を統計的に検討した結果，意思決定支援に関する知識と自己効力感の向上が確認された．とくに，患者の持つ認識や理解を確認する重要性や患者の状態に合わせたコミュニケーションへの効力感の向上がみられた．このことから，本研究により，意思決定支援に関する研修による教育効果を実証的に確認できたことで，本プログラムにより，患者の意思を尊重し，治療方針を決めるうえで身につけるべき事項や理解すべき正しい知識を包括的に学ぶことで，医療従事者の意思決定支援のスキルアップに資するということが明確になったことは意義があると考えられる．
知識と効力感の変化研修前後において，知識ならびに効力感の両方において，それぞれ合計得点の有意な向上がみられた．さらに複数の項目で研修前後の差が検出された．検討を詳細に行ったところ，とくに効力感においては，いくつかの項目で効果量が大きいことが確認できた．それは「決められない人に対してもうまく対処できる」，「患者の状態を考慮し，適切なコミュニケーションを行う方法をある程度知っている」といった，患者をアセスメントしたうえで，どのように振る舞うべきかといった事項であった．また，生活価値観を含めて患者を包括的にアセスメントするといった内容を研修で伝え，さらにワークを実施したことから，「理解力に応じて意思決定を促す」「患者の状態を理解することができる」といった具体的な事柄についても変化がみられた．しかし，「通院（外来）で，患者に生活における考え方を聞き出すことはなかなか難しい」（逆転項目）は高い得点を維持したことから，入院患者に比べて接触機会が少なく，コミュニケーションを取れる時間を確保しづらい外来の場合は，本研究で開発したコンテンツは対応が難しいことが考えられる．また，Andersonら 10）は意思決定支援に関する話し合いに使用される時間が短いことや，短時間では医療行為をするかしないかといった限られたことしか話ができないことを指摘している．このように，外来のような短時間におけるアセスメントは，熟練医師が「見たらわかる」という 11）一方で，そのような技術がないスタッフにどのように伝達するかを検討する必要がある．意思決定を話し合う前に，本人が大切にしていること等を含む患者の価値観や生き方など，本人が「どういう人間かわかる」ためのコミュニケーションが必要であるという指摘 16）もあり，診察場面以外での関わり合いや，長い時間を共にすごす家族や福祉サービス提供者との情報共有が不可欠となるため，多職種連携の枠組みでの支援についても焦点を当てる必要がある．
一方で，知識項目については，事前測定時点で正しい理解がなされている項目も一部みられ，それ以外の項目で，知識修正がみられた．具体的には，「患者が決められないのはその人が持っている問題の影響」といった知識が是正され，性格以外の影響も認識したうえで，医療コミュニケーションを行う必要性が伝わったと考えられる．また，医療従事者側が「望ましい治療」を提示することについては，研修前にネガティブな認知を持っていたものの，リバタリアン・パターナリズムやナッジという考え方を伝えたことにより，「望ましさの提示は悪ではない」という認識に変容したことが考えられる．介護老人保健施設の職員は，意思形成のための支援やコミュニケーションはよく実施されるが，先の状況を見通すことや，繰り返し意思決定支援を行うなどといったコミュニケーションの実施が低いという報告 17）がある．医学的知見を持つ医療従事者が適切な支援を実施することで，意思決定の形成・表出・実現の3側面を包括的にサポートできると考えられる．
研修参加者の内省自由記述では，ポジティブな意見が目立った．とくに，ガイドラインや法制度といった知識面についての学びの場となったこと，またアセスメントの視点として「生活価値観」を取り入れる必要性の気づきが挙げられた．高齢者心不全患者に対する緩和ケアについての実態調査 18）では，患者の望みや生活歴，家族関係を大切にする看護実践が，スピリチュアルな問題の緩和や意思決定支援へとつながっていることが示されている．本教育プログラムでも，同様に患者の生活価値観の重要性を提示し，そのアセスメント方法について示したことにより，説得力のあるプログラムとなったと考えらえる．
研究の限界について本研究の限界としては，第一に，対象に偏りがあり，チーム医療においてどの程度反映可能かの評価ができていない点がある．第二に，評価が研修の前後のみでしか行えておらず，得られた知識や効力感がどの程度現場で活用されたかが検討しづらい点である．梅津ら 19）は，医療コミュニケーションにおいて使用される「治る」「助かる可能性」といった曖昧な言語表現が，医師・医療者・市民の間で異なる理解がされていることを指摘しており，この「ずれ」を理解したうえで，さらに意思決定支援を行うといった臨床場面特有の難しさにも着目する必要があるであろう．これらの課題に対して，継続して研修受講者の知識活用に関する検討を行ったり，多職種に対する研修を実施したりする必要がある．第三の限界として，検定の多重性に関する課題がある．本研究は研修の効果を探索的に検討するために統計学的検定を複数回実施しているが，今後は分析方法を含めて効果検証のより詳細な効果の検討を行うべきである．
本研究では，意思決定支援に関する知識やスキルを包括して学習するための，医療従事者向けの教育プログラムを開発した．プログラム受講前後の評価測定において，受講によって意思決定支援の制度や工夫についての知識や効力感が向上し，研修への意義をポジティブに捉えている者が多いことが確認された．
本研究の実施にあたり，協力いただいた研修参加者の皆様，セミナーの運営を担当してくださった事務局のみなさまに感謝申し上げます．
本研究は平成31年度AMED（革新的がん医療実用化研究事業）「認知症合併に対応した最適の治療選択と安全性の向上を目指した支援プログラムの開発」，ならびに平成31年度厚生労働省科学研究費補助金「高齢者のがん医療の質の向上に資する簡便で効果的な意思決定支援プログラムの開発に関する研究」の補助を受け実施した．
平井啓：「CoBe-Tech株式会社」の取締役であり，同社の株式を有している．
小川朝生：「中外製薬」「エーザイ」より，報酬を受理している．
その他：該当なし
平井は，研究の構想ならびにデザイン，研究データの収集と分析，研究データの解釈，原稿の起草と重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．山村は，研究の構想ならびにデザイン，研究データの収集，分析，解釈，原稿の起草に貢献した．鈴木は分析，原稿の起草に貢献した．小川は研究の構想とデザイン，研究データの解釈，原稿の重要な知的内容に関わる批判的な推敲に貢献した．すべての著者は投稿論文ならびに原稿の最終承認，および研究の説明責任に同意した．
