2025 Volume 41 Issue 2 Pages 141-147
現時点で小児の消化管についての画像診断で最も情報量が多いモダリティーはエコーであるが，このことは一般の医師にはあまり知られていない．
エコー検査は腸重積の診断を確定するだけでなく，手術所見と病理所見をあわせた情報を得る事ができる．
急性虫垂炎のエコー検査を行う際には，病理学的な変化を直接描出することができる．エコーによる腸管壁の血流評価も以前に比べると格段に精度が高くなっている．
腸回転異常を伴う中腸軸捻転による虚血が重度になる前に診断することができるようになっている．
腸閉塞については，未だ術前に詳しく理解することは難しいが，虚血の程度，腸閉塞の原因などについて以前よりも情報を得た上で手術に臨むことができるようになっている．
Sonography is the most appropriate modality for imaging the gastrointestinal tract in children. However, this is not well known to ordinary doctors. Sonography not only helps to diagnose intussusception, but also provides information on surgical and pathological findings. When performing an ultrasound examination of acute appendicitis, pathological changes can be directly depicted. Blood flow assessment of intestinal wall is also much more accurate than before. It is now possible to diagnose ischemia caused by midgut volvulus with malrotation before they become fatal. It is still difficult to understand intestinal obstruction in detail before surgery, but it is possible to proceed with surgery after obtaining more information about the degree of ischemia and the cause of intestinal obstruction.
2010年以降，エコープローブの高周波化はめざましく，特に近年では消化管や腹腔内の構造についてマクロ病理に匹敵する評価が可能となっている．今や四半世紀前に「エコーで腸が見えるのか？」と言われていたのが信じられない状況となっている．
特に小児では，腹壁が薄く腹腔内が狭いなどの理由により成人と比較して高周波化のメリットが大きいと感じている．ただ，残念ながらそのことは一部の専門家にしか知れておらず，超音波を専門としないメンバーが多く参加する学会では，未だに「エコーで腸が見えるのか？」という意識から抜け出せていないように感じる場面が多い．
小児外科医の視点から見ると，多くの手術所見はエコーを用いることで手術しなくても高い確率で予想することができ，一部の所見については肉眼での観察よりも情報量が多いと実感することがある．術前に外科医に対してこのような情報を提供するようなエコー検査ができることは，実際の手術を行う際のストレスをかなり軽減し手術中の偶発症の発生の防止や手術時間の短縮が期待できる．
今回は，外科的な介入を要する疾患として腸重積，急性虫垂炎，腸回転異常を伴う中腸軸捻転，腸閉塞について，現在のエコーがどのような情報を提供できるのかを提示したいと思う．
腸重積といえばターゲットサインが有名である．小児科診察室や救急外来で「腸重積かどうか」を判断するためにいわゆる「ターゲットサイン」を見つけようとしている若い小児科医，救急医は後を絶たない．
エコーでのターゲットサインはよく似た所見が様々な病態で描出され，また使われ始めた時期を考えるとかなり低周波のエコーでの所見である．現在は普及機でも7 MHzより高周波のリニアプローブが使えることが多く，腸重積がターゲット（文献的にはbull’s eye signなどと呼ばれている中心部が高エコーの類円形の腫瘤，それをとりまくドーナツ状の低エコーの像）に見えることはほとんどない．現在のプローブではターゲットに見えない場合があることを理解しておかないと，単に壁肥厚した腸管をターゲットサインと誤認して，無駄な注腸整復を行ってしまうことがある（Fig. 1）．実際に，整復困難と言って紹介されてくる例の一部は整復後に肥厚したバウヒン弁をターゲットサインと称している場合が少なからず含まれている．腸重積の治療は，たとえ非観血的な整復であっても放射線被ばくを含めた侵襲が低くない．診断がつかないから注腸整復というような介入の仕方はALARAの原則からも避ける必要がある．
a 短軸像に近いスキャンでは，いわゆるターゲットサインのように見える．
b 長軸で観察すると肥厚した盲腸壁とバウヒン弁であることが分かる．
腸重積の画像診断の目的は病名の特定ではなく，どのような病態なのかを理解することである．現在のエコー診断装置の性能を考えるとターゲットサインの有無を証明するだけでは不十分だと考える．
腸重積のエコー診断腸重積の病態を証明するために必要な所見を以下の5つである．
1）腸管の内腔が狭窄もしくは閉塞し通過障害を来している所見
2）腸管および腸間膜が肛門側の腸管へと陥入している所見
3）（腸重積のよって起こる）腸管の虚血性変化
4）発症から長時間経過した場合，腸管内要物の貯留による腸管の拡張，腹腔内圧の上昇による腹腔内の臓器還流不全の所見
5）整復時のピットフォール
次に上記のエコー所見についてそれぞれ述べる．
1） 腸管の内腔が狭窄もしくは閉塞し通過障害を来している所見腸管を口側から順に評価する．腸管内容物，ガスの貯留の有無，to and froの確認，腸管壁の肥厚の有無などを所見として描出する．一つの所見だけで安易に病名を決めるのではなく，複数の所見によって病態を理解することが重要である．
2） 腸管および腸間膜が肛門側の腸管へと陥入している所見（Fig. 2）
小腸/小腸/盲腸と重積してできた腫瘤が結腸内を肛門側に向かって進入していたが，高圧浣腸により盲腸付近まで整復している．重積腸管が生理食塩水中に浮かんでいるため，ポータブル型の普及機でも通常よりも明瞭に描出できている．重積部は単純なターゲットではなく，複雑に重積した腸管が3重に重なって腫瘤を形成し，最深部に腸間膜（*）が重積していることが分かる．
黄色線：腸管壁の漿膜層
内容物が停滞している最も肛門側に責任病変となる重積部を描出することで，腸重積による腸閉塞であることが診断できる．重積部の短軸像で証明すべき点は腸間膜の陥入である．低エコーのドーナツ（外筒になっている腸管）内部に三日月型の脂肪組織（腸間膜）が陥入しているcrescent-in-doughnut signを描出すること，同時に腸重積部の長軸像でpseudo-kidney signを描出することで，腸重積と類似したエコー所見を示す病態と見誤る可能性が低くなる．重積部の層構造を丁寧に描出して読影することで病的な先進部の有無についても評価が可能である．
3） （腸重積のよって起こる）腸管の虚血性変化腸重積の先進部付近では，10 MHz以上の高周波プローブを用いることで，前述したcrescent-in-doughnut signよりもさらに内部構造が複雑に描出できるようになっている．重積部の中心は内部不均一で大部分は腸間膜を表す高エコー成分からなるが，リンパ節と思われる低エコーの楕円形の腫瘤や虚脱した小腸，虫垂など複数の成分からなっていることが描出できる．現在のエコー診断装置では逆に単なるターゲットサインになることは稀であることを理解する必要がある．
重積部では，重積している成分が境界明瞭であるかが重要な所見である．高度のうっ血，組織内の出血などが起こると重積した内部の成分毎のコントラストはつかなくなり，層構造が不明瞭に変化する．このような所見があった場合には，腸管が壊死している可能性があるため，非観血的な整復を行わずに最初から手術を行うほうが望ましい．
内部構造について詳細に描出したら，次に重積部の腸間膜の血流信号，腸管壁の血流信号が検出できるかどうかを評価する．腸管の血流信号は本来，低流速のため，低流速の血流信号を検出できるモードを持った超音波診断装置を使用することが望ましい．ただし，血流信号は全身の脱水の状態，スキャンする際のプローブの圧迫の強さなどで信号の検出に変化が起こる可能性があるので，十分な補液を行いながら，複数の部位，スライス方向で評価することが望ましいと考える．
4） 発症から長時間経過した場合，腸管内要物の貯留による腸管の拡張，腹腔内圧の上昇による腹腔内の臓器還流不全の所見（Fig. 3）
高度のうっ血による腹水の出現（trapped fluid sign）
重積した腸管の漿膜外に腹水が貯留している．同部位の長軸像では，重積した腸間膜内に血流信号を検出できなかった．
重積部の評価の次には腹腔内の状態，全身状態の評価を行う．腹腔内の臓器に虚血性変化が起こった場合，初期の段階ではうっ血による腹水の出現が見られることが多い．遊離腹腔内の腹水貯留や重積腸管の間隙に腹水（trapped fluid sign）が見られた場合には虚血性変化が起こっている場合がある．この所見と広範囲の腸管拡張，全身状状態評価での脱水によるショックなど複数の所見があれば非観血的整復を行わないという判断ができる．
5） 整復時のピットフォールバウヒン弁への嵌頓（Fig. 4）
外筒に内筒が重積した単純なタイプが多いが，整復困難例の中には複雑な重積形態のものが見られる．特に，図に示した小腸/小腸重積でできた腫瘤（**）がバウヒン弁（*）に陥入している場合には整復が困難なものが多い．
エコー下整復を行っている際に，バウヒン弁での重積解除に難渋し特徴的な所見が得られることがある．このような場合には，回腸末端部付近の小腸/小腸重積が先行してバウヒン弁に陥入し盲腸，上行結腸内に進入していることがあり，いわゆる回腸/回腸/盲腸型となっている．経験的にはバウヒン弁への嵌頓所見を確認した場合には，整復成功後に回腸/回腸重積部の解除が不十分になることがあるため，腸重積の整復後の所見としてのcrab craw sign，post reduction doughnut signに加えて，長距離の回腸内に液体が流入した所見であるhoneycomb signを確認し，バウヒン弁内にスムーズに液体が流入する所見を確認することで不完全な整復を回避できると考える．
虫垂壁の層構造の変化と病理学的な変化とを対比したいくつかの既報を元に都立清瀬小児病院（現都立小児総合医療センター）外科で虫垂炎のグレード分類が提唱されて15年ほどが過ぎた．それまでの虫垂炎の診断は虫垂炎かどうかが主体であったが，このグレード分類は虫垂壁の層構造と壁内の血流信号によって術虫垂の病理学的な所見を推測し，介入方法を決定していた点が画期的であった．
さらに，その後のエコー診断装置の性能向上により虫垂壁についての評価がよりマクロ病理に近づき，さらに虫垂周囲の臓器，腹壁などについても手術所見以上に詳細な情報を集められるようになってきたため，介入方法を決めるための情報は格段に増加している．
現代において，急性虫垂炎は緊急手術の対象ではなく，準緊急もしくは待機的な手術の対象となっている．特に画像診断のコストが欧米に比べて安価な日本では，手術適応決定までに複数回のエコーを行うことが可能であり，場合によっては入院させた上で診断に時間をかけるいわゆるactive observationも可能である．同様の理由で，夜間に来院した虫垂炎疑いの小児に対して緊急でCTを撮影する必要性も高くないと考える．
現在のエコー診断において収集しうる所見について以下に述べる．
1． 腹膜の肥厚虫垂炎の診療では，穿孔の有無，腹腔内汚染の範囲の評価が治療介入の緊急性を決める際に重要な因子である．従来は腸管や腹腔内の脂肪織の変化，腹水の局在などの副所見で穿孔の有無について評価していた．現在，当科では腹膜炎の直接所見である腹膜肥厚の範囲によって腹膜炎の局在を推定し介入の緊急度を判断する根拠としている．
腹膜の肥厚を評価することは慣れていないと難しいが，容易に検出する場所として右傍正中臍索がある（Fig. 5）．この索状物は腹膜に全周を被覆されており，さらに左と比較することで腹膜炎による腹膜の肥厚が起こった時の変化が分かりやすい．
壁の層構造と内腔との境界が不明瞭で同時に第3層（粘膜下層）も消失している．
虫垂と接する右傍正中臍索の肥厚が見られる．手術所見では穿孔した虫垂が臍索表面に癒着していた．
他の部位の腹膜肥厚は慣れないと分かりにくいため，この部での腹膜肥厚の有無を判定すると客観性が高まると考えている．
2． 虫垂周囲のわずかな液体貯留（Fig. 6）
虫垂の先端付近に虫垂壁と連続した低エコーの細い陰影（→）を描出した．右傍正中臍索と虫垂が癒着した間隙に少量の膿瘍を形成していた．
穿孔した虫垂には大網や腸管，腹壁が癒着していることが多い．壊死した虫垂壁は周囲の構造物に癒着するが，液体が増えてくると癒着が少しずつ剥がれて少量の液体が貯留してくる．手術では，この部分を目指して慎重に剥離，吸引することで，汚染を拡大することなく穿孔による腹腔内膿瘍の膿汁を吸引することができる．
3． 虫垂壁のBモード所見（Fig. 5, 6）まず虫垂の内腔が拡張していること，圧迫で収縮しないことを証明する必要がある．その評価はできるだけ短軸像，複数か所で行うのがよいと考える．
虫垂壁は5層の組織からなるが，正常の虫垂壁はエコーでは明瞭に分離した層構造というよりは境界がやや不明瞭な層構造として認識できるようになってきている．
これに対して，虫垂壁の浮腫性変化によって虫垂壁の層構造が明瞭化している場合には，壁内の出血，血管の破綻が少ないものと推測できるため，保存的な治療や待機的な手術が治療介入法として挙がる．現在の普及機レベルの性能でも，虫垂が明瞭に描出された場合，そのほとんどは保存的に軽快する．
虫垂炎では経時的に病態が変化することが重要であり，これを踏まえた上での画像所見の解釈が重要である．消化器症状の出現から24時間以内の場合には穿孔の確率は高くないため，エコー所見と臨床経過が矛盾する場合には介入方法の決定は慎重に行う必要がある．これに対して，虫垂壁の層構造が不明瞭もしくは消失している場合，壁内の組織が壊死していることも考えられるため，準緊急での手術が望ましいと考える．
従来のエコー装置では，カラードプラの血流信号を元にした上腸間膜動静脈の位置が反転していることを検出して診断していた．しかしながら，これはあくまでも腸回転異常症の中の一部のタイプにしか見られない所見であり，中腸軸捻転による変化を直接表した所見ではない．疾患の本態はあくまでも腸間膜の捻転とそれによる高度うっ血である，腸間膜自体は正常の腸回転により生理的に捻転もしくは折れ返っている描出されることが珍しくないため，その所見に誤導されると介入方法を誤る可能性がある．
現在のハイエンドの装置では腸管壁を詳細に評価できるため，血管の位置という間接的な所見で中腸軸捻転を診断せず，腸管や腸間膜の病的な変化を表す複数の所見を直接描出して評価することが望ましい．
2． 現在のプローブを用いたエコー診断中腸軸捻転を診断する際に必要な所見は，以下の通りである．
1）十二指腸の通過障害（内容物の貯留，壁肥厚）
2）腸間膜の浮腫性変化（うっ血）
3）腸管自体の回転像と壁の浮腫性変化
4）遊離腹腔内の腹水
Fig. 7に腸回転異常を伴う中腸軸捻転の画像を示している．この例では，十二指腸の通過障害，腸管の壁肥厚はあったが，腸間膜の肥厚は軽度であった．手術所見では，この部位は捻転ではなく腸回転異常に伴う異常な固定（Raddじん帯の形成）による通過障害と腸間膜の回転像であり，実際にはその左側に180度の軽度軸捻転を起こした小腸を確認したのみで腸管自体の虚血はほとんどなかった．
a 十二指腸の通過障害と中央に腸管の回転像と腸間膜の回転像を認める．これは正常の腸回転が途中で停止したことによる腸回転異常そのものの所見であり，中腸軸捻転の所見ではない．
b 軸捻転はaで見られた回転像の左側に約180度捻転像として描出されている．術中所見と一致した．
この例のように，腸回転異常症にはいくつかのタイプがあるため単純に血管の位置異常で診断するのではなく，病的な変化が起こっているのかという腸管自体の評価を行うことが重要である．
従来イレウスと呼ばれていたものには複数の疾患が含まれており，誤解を招く可能性がある不適切な用語である．実際には，1．通過障害の原因，2．血流障害を伴っているかどうか，が重要な評価項目である．腸閉塞の原因は様々であり，今でも手術前に診断が確定することは多くない．現実的には，腸管の虚血を示唆する所見，closed loopの形成など外科的な介入を要する病態である根拠となる所見を描出することで病名ではなく手術適応の有無を判断することがエコーの役割だと考えている．
1． 通過障害の原因機能的な通過障害なのか（偽性腸閉塞），器質的な通過障害なのかが介入方法の選択には重要である．まずは拡張した腸管や腸液が貯留した腸管を描出して，蠕動の有無，腸管壁の肥厚の有無，to and froの有無，血流信号の有無について所見をとる．さらに，拡張部の肛門端もしくは非拡張部の腸管を同定して閉塞機転となり得る病態を特定する．腸閉塞の原因となりうる病態は，病的な先進部による腸重積，腸管の器質的な狭窄，腸管の捻転，腸管の屈曲，内ヘルニアなど多数のものがあり術前には特定ができないことも少なくない．
2． 血流障害の有無通過障害の原因が特定できない場合に介入の緊急性を左右するのは，腸管に虚血性の変化があるかどうかである．腸管の虚血を示唆する所見は，腸管壁の肥厚，腸間膜の肥厚，腸管壁内の血流信号の消失，腸間膜内の血流信号の消失，腹水の出現などである．
ドプラーを用いての血流評価には注意が必要である．腸管壁もしくは腸間膜の末梢での血流速度の上昇（折れ返り現象）は血管の狭小化による流速の異常な上昇を表していることがあり，この場合には高度のうっ血，虚血を来していることがある．血流信号の増加が血流量の増加と同意ではないことに留意して，腸管の血流評価を行うことが重要である．
エコー診断装置のめざましい進歩により，エコーから得られる情報は年々増えている．しかし，医療の現場ではエコーの進歩が十分に患者に還元されておらず，例えば腸重積ではターゲットサインを描出するのみで終わっている．診療に当たる医師が今の診断技術に満足せず，患者の病態をさらに正確に理解しようとすることで，エコーをはじめとする画像診断の進歩を必要とする医師が増えることを期待している．
