Skill-up Seminar
The points and issues of the JRS guidelines for the management of pneumonia in adults, including trends of influenza management
2019 Volume 28 Issue 2 Pages 174-178
Details
2019 Volume 28 Issue 2 Pages 174-178
肺炎はガイドライン2017において，市中肺炎，院内肺炎，医療・介護関連肺炎がいったん統合される形で診療されることになった．但し，A-DROPシステムがSOFA/qSOFAシステムと併用されて重症度の判定に使用され，定型・非定型肺炎の鑑別法も引き続き使用される．抗菌薬はペニシリン系薬を軸とする基本的考え方は今後も同様であり，インフルエンザ診療でのワクチンなど，予防的対応にも重点を置くことが改めて確認された．
日本呼吸器学会から，これまでの発症場所による分類法に基づいた市中肺炎（CAP），院内肺炎（HAP），および医療・介護肺炎（NHCAP）の3つのガイドラインを統合する形で，成人肺炎診療ガイドライン2017が発刊された（図1）1）．
肺炎診療ガイドラインが統合された
その他にも，日本感染症学会・化学療法学会から発刊されている感染症治療ガイド2014での肺炎・インフルエンザ診療に関する改訂が進んでおり2），今回は，特に日本呼吸器学会の肺炎診療ガイドライン2017を中心に紹介する．
市中肺炎は，一般には社会生活を営む健常人に発症する肺炎であり，入院48時間以降に発症する院内肺炎や，高齢者などに対する高度医療の結果として生じる医療・介護関連肺炎以外を指す．
自他覚症状としては，咳嗽，喀痰，胸痛，呼吸困難などの局所症状があり，発熱や全身倦怠感などの全身症状で急性に発症する．ただし，高齢者では症状が顕著でない場合があり，注意する．原因菌としては，肺炎球菌やインフルエンザ菌，マイコプラズマなどが挙げられ，インフルエンザの2次性肺炎と関連して重症化する事も多い．
診断は，患者側の重症度の評価が重要である．これには，今までもわが国で使用されてきたA-DROPシステム（図2）や欧米でも使用されているCURB-65システムの他，敗血症の基準となるSOFA/qSOFAシステムの使用が強く推奨されるようになったのが特徴である（図3）1）．このことで，ICU治療の適応となる特に重症の市中肺炎症例を早期に拾い上げることが，さらに効率よくできるようになったと言えよう．
CAP/NHCAPの重症度分類（A-DROP）
SOFAスコア（上）とqSOFAスコア（下）
また，原因菌，特に抗菌薬の選択に直結するマイコプラズマに代表される非細菌性肺炎を一般の細菌性肺炎と鑑別する方法にも，従来からの簡便な鑑別法，すなわち
1）年齢60歳未満
2）基礎疾患がない，あるいは軽微
3）頑固な咳がある
4）胸部聴診上所見が乏しい
5）痰がない，あるいは迅速診断法で原因菌が証明されない
6）末梢血白血球数が10,000/μL未満である，
の6項目による鑑別が，感度・特異度ともに優れていることが証明され，今後も推奨されることとなった．
さらに，喀痰のグラム染色と培養（血液培養も含む）を市中肺炎およびインフルエンザに関連する細菌性肺炎の原因菌の同定とその後の治療方針決定に使用する．尿や鼻腔拭い液を用いた迅速診断キットも補助診断に使用すべきとされている．
また，胸部画像検査にてコンソリデーションやスリガラス様陰影を認めることや，特に強い大葉性肺炎は肺炎球菌性肺炎の他，レジオネラ肺炎に特徴的であり（図4），病勢や原因菌の推定に役立つと言えよう．
レジオネラ肺炎の典型画像
一般方針として，高用量のペニシリン系薬を中心とした治療を行う．高齢者や肺に基礎疾患を有する患者の場合は，レスピラトリーキノロンの使用を積極的に考慮することが，普通に示されたことが特徴かもしれない（図5）．これは，やはりレスピラトリーキノロンを使用した方がむしろ早く治療でき，耐性菌も比較的できにくいことが報告されるようになったことが反映されたためであろう．しかしながら，安易なレスピラトリーキノロンの使用が，その「最後の切り札」としてのキレを失することにつながる可能性は，改めて注意しておきたい．
市中肺炎（CAP）のエンピリック治療抗菌薬
したがって，マイコプラズマなど非定型肺炎では，マクロライド系薬やテトラサイクリン系薬を第一選択とし，地域の状況によってはレスピラトリーキノロンを代替薬として使用することとなっている．
なお，症状や検査所見の改善に伴い，注射から内服抗菌薬へのスイッチ治療を積極的に考慮することが推奨された点も，大きな特徴と言えよう．
まず，細菌性肺炎か非定型肺炎かが明らかでない場合は，高用量ペニシリン系薬＋マクロライド系薬またはテトラサイクリン系薬の併用治療を考慮する（図5）1）．
ICU入室など，より重症と考えられる場合も，治療開始当初から高用量ペニシリン系薬をはじめとする広域のβ－ラクタム系薬を使用し，マクロライド系薬（もしくはニューキノロン系薬）の併用も積極的に考慮することが推奨された（図5）1）．
また，抗菌薬の投与期間について，今回の肺炎ガイドライン2017では，具体的な市中肺炎の治療期間も明示され，参考となる（図6）1）．基本的には，耐性菌を作らないためにも，菌血症や感染性心内膜炎などの際のような長期の抗菌薬投与を避けつつ，再燃の可能性が低い期間が，エビデンスを元に推奨されたと言えよう．
菌種・病態別，CAPにおける治療期間の目安
近年では，特にワクチンの有用性が示され，今回の肺炎ガイドライン2017でも，インフルエンザワクチンが，肺炎球菌ワクチンとともに，その併用も含めて，強く推奨されている1）．
最近では，抗インフルエンザ薬の予防投与もクローズアップされ，ワクチンでは対応できない緊急のアウトブレイク予防や各々の患者の発症予防のための対応も進みつつある．
特に今シーズン，イナビルが治療とまったく同じレジメンで予防投与できるようになったのは大きく，さらに効率的なインフルエンザの発症が防止できるようになったと言えるだろう3）．また，新インフルエンザ薬：ゾフルーザも2018シーズンから登場するため，今後の治療，そして予防も楽しみである4）．
関 雅文；講演料（アステラス製薬，シオノギ製薬，第一三共，大日本住友製薬，Meiji Seika ファルマ，デンカ，ファイザー，MSD，大正富山），研究費・助成金（アステラス製薬，シオノギ製薬，第一三共，大日本住友製薬，Meiji Seika ファルマ， MSD，大正富山，ベーリンガーインゲルハイム，扶桑薬品工業）．
