石巻地域COPDネットワーク最重症患者の生きがいに着目したセルフマネジメント支援の検証

両角 和恵; 利部 なつみ; 千葉 史; 阿部 雄介; 小林 誠一; 矢内 勝

doi:10.15032/jsrcr.29.1_147

要旨

COPD患者が生きがいをもって生活することは日常生活のQuality of life（以下QOL）維持に役立つと思われるが，そのエビデンスは乏しい．「石巻地域COPDネットワーク（ICON）」では，安定期患者のセルフマネジメント支援として，患者自身の生きがいに着目した長期目標を立案し，それに基づいた目標を作成している．そこでICONに登録された最重症COPD患者のうち，外来に5年間通院継続できた13名を対象に，登録時と5年後のADL・QOL・身体活動性を比較し，生きがいに着目したセルフマネジメント支援の有用性を検証した．対象患者は全員5年間アクションプランが継続できており，COPDに関する情報量が増加していた．ADLは低下していたが，COPD Assessment Test（以下CAT）スコアや1日歩数は保たれていた．以上の結果から，生きがいに着目して長期目標・短期目標（以下アクションプラン）を立案するセルフマネジメント支援はQOLや身体活動性の維持に有用でありCOPD患者教育プログラムとして有効である可能性が示唆された．

緒言

COPDは気流制限の進行に伴う呼吸困難の悪化によって日常生活が制限され，QOLが障害されていく慢性呼吸器疾患である^1,2,3）．従って，患者が疾患を理解し病気と折り合いをつけながら，いかにQOLを維持・向上させていくかが重要な課題である．COPD患者を対象としたセルフマネジメント教育は，COPD患者の息切れを軽減し，QOLを改善させ，呼吸器に関連した入院を減少させることが明らかにされており^4），安定期COPD管理において重要な位置を占めている．しかし，知識を与えるのみの教育プログラムではこれらの効果を得ることはできず^5），増悪時のアクションプランに関する教育や支援のみでは死亡率に影響を与えないとされている^6）．

石巻赤十字病院がある宮城県石巻地域では，2009年10月に「石巻地域COPDネットワーク（以下ICON）」が設立され，ICON地域連携パス運用が開始された．ICONでは，基幹病院である石巻赤十字病院がCOPDの診断・治療導入や増悪時の対応，患者教育を行い，かかりつけ医では疾患の早期発見や安定期治療を担っており，循環型のCOPD医療連携となっている^7,8）．かかりつけ医や看護師間・多職種との情報共有は，ICON独自の診療情報提供書とICON独自で作成した療養日誌（以下ICON手帳）にて情報共有を図っている．ICON登録患者は半年～1年毎にICON外来を定期受診する体制となっており，ICONでは患者の包括的評価と教育に重点を置いている．その内容は，疾患の理解，禁煙，薬物治療，ワクチン接種，増悪の予防^9）と早期対応，息切れの管理と日常生活の工夫，運動の重要性，栄養・食事指導，在宅酸素療法（以下HOT），福祉サービスなど生活に密着したセルフマネジメント支援を行っている．また，患者のQOL維持・向上を目的としたアプローチとして，患者の生きがいに着目し，患者が生活の中で大切にしていること，生活習慣や役割・趣味などを見出し，患者自身が自らの言葉で長期目標・アクションプランを立案，登録時と定期受診毎に見直しを行っている．ICON手帳（図1）に目標を記入し，目標を意識化することで，アクションプランの実践・継続ができるような支援を行なっている．また，看護師以外でも薬剤師による吸入指導・栄養士による栄養指導など多職種が介入する包括的な患者教育プログラムを展開している（表1）．

図1

ICON手帳　安定期アクションプラン

表1 ICON基幹病院パス　（初回治療導入・逆紹介）逆紹介：かかりつけ医から石巻赤十字病院へ紹介．石巻赤十字病院でICON登録．再度かかりつけ医へ紹介すること

	①呼吸器内科　外来	②看護外来	③ICON外来（②から14日後）	④ICON外来（③から14日後）
	呼吸器内科外来受診（通常の紹介受診に準ずる）	看護外来 ◎月・金曜日 1時間1枠	ICON外来 ◎月・金曜日 30分1枠	（ICON予約枠） ◎月・金曜日 30分1人枠
検査	【医師セット検査】心電図（6MD中止判断・指示）胸部X線胸部CT 呼吸機能検査（スパイロメトリー・モストグラフ・呼気No・血ガス）骨密度採血　※1			呼吸機能検査（スパイロメトリー・モストグラフ）
投薬	薬物療法
医師	診察・結果説明，診断治療開始 ICON登録（同意書）
看護師	各種問診票の配布看護外来，ICON外来の受診案内 ICON外来の説明	門診の確認・追記入データーベースの作成指導内容・COPDに関する説明（禁煙指導）・増悪・自己管理・自己管理手帳の活用		増悪自己管理アクションプラン禁煙の確認次回受診時の指導確認プラン患者教育全体のアセスメント
薬剤師	薬物指導吸入手技・服薬指導			吸入確認，吸入指導
リハビリ指導（理学療法士）		フィジカルアセスメント 6MD 運動指導
栄養指導（栄養士）			栄養指導・食事内容の確認・食事の問題抽出と指導
総合アセスメントアクションプラン立案（看護師）		問診各種評価表の確認（LINQ・MRC・ADL・CAT・HADS・MMSE.，食事等）病気について服薬指導呼吸方法継続して行なえる運動	食事内容の確認食事の問題の描出・指導	増悪の予防対策と対処行動・感染予防・増悪徴候の早期発見のための症状観察・ICONのシステム・受診方法の確認患者教育全体のアセスメント・問題の描出自己管理のための長期目標・アクションプランの立案・確認次回の予約確認

※1採血：TP，総ビリルビン，間接ビリルビン，ZTT，TTT，AST（GOT），ALT（GOT），LDH，ALP，γ-GTP，コリンエステラーゼ，T-Cho

BUN，Cr，UA，Na，K，Cl，Ca，IP，　GLU，CRP，SAA，HbA1c，血算，血液像，BNP

これまで，COPD患者に対してどのようなアプローチが患者の自己管理行動を促し，長期的なセルフマネジメントに有用であるかは十分なエビデンスがない．そこで，本研究では生きがいに着目したセルフマネジメント支援のアプローチが長期的に有用であるかどうかを検証した．

対象と方法

対象：ICON登録された安定期COPD患者のうち，登録時に病期IV期（％FEV₁＜30％）と診断され，外来に5年間通院継続できた患者13名．

期間：2011年5月～2018年4月．

方法：前向きに収集された登録患者データーベース記録を後ろ向きに解析した．不足部分は患者と家族へ直接インタビューを行った．対象患者の登録時の年齢，性別，HOT使用の有無を記録した．登録時と5年後の，ICON手帳継続記載の有無，アクションプラン実施継続の有無，患者の生きがい・趣味・役割，長期目標，5年間の生活状況を調査した．さらに，①The Nagasaki University Respiratory ADL　questionnaire（以下NRADL）^10）のスコア，②歩数計の歩数値，③Lung Information Needs Questionnaire（以下LINQ）^11）のスコア，④CAT^12,13）スコア，⑤⑥Hospital Anxiety and Depression Scale（HADS）^14）のスコアを登録時と5年後で比較した．また，患者へのインタビューおよび医療記録から増悪入院回数を評価検証した．

統計数値は平均値±SD．統計解析にはIBM　SPSS　Statistice 23を用い，NRADL・LINQ・ CAT・HADS（抑うつ・不安）はWilcoxonの符号付順位検定，歩数は対応のあるt検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．

倫理的配慮：本研究は，現在進行中の前向き観察研究「石巻COPDコホート研究」（石巻赤十字病院倫理委員会承認番号12-14-1）の一部である．研究参加者へは説明文書に基いて研究内容を十分に説明し，参加について自由意志による同意を文章によって得ている．

結果

対象者13事例の基礎情報を表2，対象者13事例の趣味・役割，生きがい，長期目標，長期目標達成へ向けた5年間の生活状況を表3に示す．

表2 事例における患者の基礎情報

事例	登録時年齢（歳）	性別	登録時HOT有無	増悪入院回数／5年	5年間のICON手帳継続記載の有無	5年間のアクションプラン実施継続の有無
1	59	男	有	3	有	有
2	62	男	有	1	有	有
3	63	男	有	2	有	有
4	65	女	有	2	有	有
5	66	男	無	3	有	有
6	66	男	有	1	有	有
7	68	男	有	なし	有	有
8	69	男	有	4	有	有
9	83	男	有	1	不良	有
10	83	男	有	2	有	有
11	72	男	有	6	有	有
12	79	男	有	11	有	有
13	85	男	無	4	有	有

表3 趣味・役割・生きがい，5年間の長期目標，目標達成状況，長期目標達成へ向けた5年間の生活状況

事例	趣味・役割・	生きがい	登録時から 5年間の長期目標	5年間の長期目標変更・達成状況	長期目標達成へ向けた，5年間の生活状況
1	仕事・被災支援活動	仕事	「仕事継続」 4年後「70歳まで元気で頑張る」変更	4年後目標変更し，長期目標達成	4年間造船仕事・被災支援など精力的に活動していたが，4年後増悪入院後ADLが著しく低下．仕事継続困難となり，訪問リハビリ継続しながら目標変更し，現在の身体活動性維持に努めている．
2	畑仕事・掃除機をかける	畑仕事で作物を育てること	「呼吸リハビリ継続」「現状維持」	長期目標達成	畑仕事を継続するため，呼吸リハビリ開始．リハビリにて息切れ軽減することを実感．これが，前向きな行動化に繋がり，5年間通所リハビリ継続．畑仕事も自分なりに続けている．
3	犬の世話，旅行	犬の世話が生きがい	「70歳まで生きる」「犬の世話を続ける」	長期目標達成	開始時歩数計300歩／日であったが，通所呼吸リハビリを行うことで，自己効力感向上．半年後には3000歩／日．身体活動性向上．5年間の間に腫瘍が見つかったが，治療を継続し，現在は歩数計1000歩／日維持，犬の世話も継続できている．
4	自分の身の回りのことはできるだけ行う	孫が生きがい	「孫の花嫁姿をみるまで元気」	長期目標達成	孫の花嫁姿を見るために，夫の献身的なサポート・訪問看護を受け，5年間ADL維持されている．
5	仕事・畑仕事	仕事を続けたい	「どんな仕事でも仕事を継続したい」	途中1年間は目標継続できなかったが，その後長期目標達成	登録時，喫煙されていた．1年後息切れを理由に仕事退職．その後，完全禁煙・積極的に呼吸リハビリや畑仕事を実施するなど，行動変容がみられ，2年後事務職へ転職．5年後の現在HOT導入になったが，仕事継続されている
6	新居建設	新しい家での生活	「病気を少しでも良くしたい」	長期目標達成	震災にて自宅を被災されたが，3年後新居完成・移転．目標達成するため，新居の周りで散歩開始．5年間通所リハビリ継続させ身体活動性維持に努めている．
7	買い物	買い物	「呼吸リハビリを継続する」	長期目標達成	目標の通所リハビリ5年間継続．趣味の買い物も継続されており，5年間生活状況変わりなく過ごされている．
8	家族「盲目の妻に迷惑を掛けない」	家族	「元気に散歩」 1年後増悪入院が頻回となり「妻に迷惑をかけないため，入院しない」へ変更	1年後目標変更し，長期目標達成	家族が生きがいであり，妻に迷惑を掛けたくないとの思いで，増悪予防に努めながら，身体活動性維持できるよう努力されている．
9	友人との団欒	友人との団欒	寝たきりにならない	長期目標達成	友人との団欒を行うことで，開始時のADL 維持．5年後も寝たきりにならない生活を送っている．
10	買い物	買い物	「近所への買い物を続ける（電動バイク利用）」	長期目標達成	電動バイクを利用し，5年間デイサービスや買い物継続されている．
長期目標達成11	家庭菜園孫の育児	家庭菜園孫の育児	「家庭菜園を続ける」4年後「孫の世話，増悪入院をしない」へ変更	4年後目標変更し，長期目標達成	登録時は家庭菜園，通所リハビリ継続されていた．4年後繰り返す増悪入院で，COPD終末期へ移行．目標を変更し，歩数計活用・体操継続．できる範囲で生きがいである孫の子守りを行っている．
12	畑仕事	孫が生きがい	「畑仕事」 4年後「孫のためにもう少し頑張りたい」へ変更	4年後目標変更し，長期目標達成	登録時は趣味の畑仕事を実施．5年間増悪入院を11回．COPD終末期へ移行されていたが，生きがいである孫のため，5年後も歩数計活用・自宅内で歩行を継続し身体活動性維持に努めている
13	農業	畑仕事	「畑仕事」「元気でいたい」 4年後「畑の点検をしに行く」へ変更	4年後目標変更し，長期目標達成	登録時は畑仕事を実施．4年後COPD終末期となり，畑仕事継続は困難となったが，畑の点検を行うために散歩を行うなど，何らかの形で生きがいである農業に携われる生活を送っている．

登録時の平均年齢70.8±8.8歳．5年間増悪入院平均回数3.1±2.9回．アクションプランは5年間全員が継続実施できていた．

各項目①～⑥の登録時と5年後の比較を図2に示す．

図2

各項目①～⑥の登録時と⑤年後の比較検討

各項目の登録時平均値の比較は，①NRADLスコアは，登録時53.7±20点，5年後38.2±18.3点で，5年後は有意に低値であった（p＜0.039）．②数計の歩数値は，登録時778±1083歩，5年後846±1050歩で，両者に差はなかった．③LINQスコアは登録時5.3±2.3点，5年後3.2±1.5点で，5年後は有意に低値であった（p＜0.012）．④CATスコアは登録時15±6.8点，5年後13±5.4点で，両者に差はなかった．⑤HADS抑うつスコアは，登録時5.3±4.3点，5年後8.1±4.1点で，5年後有意に高値であった（p＜0.011）．⑥HADS不安スコアは，登録時3.5±3.4点，5年後5.7±3.4点で，5年後有意に高値であった（p＜0.033）．

13事例の内3事例においては，1年以内に死亡されており，死亡原因は，肺炎，COPD増悪，悪性腫瘍であった．

考察

これまでの先行研究では，生きがいの有無は生活機能低下^15）や，総死亡・心血管系イベント^16）と関連すると報告されている．また，慢性疾患において，生きがいは，健康や体力が衰えても，「サクセスフル・エイジング」を規定する重要な要因であるとされており^17），COPDの患者でも生きがいを持っている生活が重要であると思われてきたが，そのエビデンスは乏しかった．本研究は，生きがいに着目した長期目標・アクションプランを立案するセルフマネジメント支援はQOLや身体活動性の維持に有用であったことを示している．

ICON看護外来では患者のCOPD情報量を評価するツールとしてLINQを使用している．LINQは，COPD患者が評価を行った時点で必要としている情報を定量的に測定する自己記式の質問票で，「病気の理解」「薬」「自己管理」「禁煙」「運動」「栄養」の6つのドメインから成り立つ簡易質問表である^11）．各ドメインおよび合計のスコアで評価され，スコアが高いほど，患者が持つ情報量が不足していることになり，医療者から多くの情報提供が必要になる．スコアの結果に基づいて，情報が不足している項目に対して患者自身の生活に合った具体的なセルマネジメント支援を行うことで，必要な情報・技術を習得できる．本研究結果ではLINQの点数は有意に減少しており，生きがいに着目したアプローチが，結果的に患者が必要としている情報量を増やし，有効なセルフマネジメント支援に繋がったことが示唆される．

また，本研究でQOL評価に用いたCATは「咳」「喀痰」「息苦しさ」「労作時の息切れ」「日常生活」「外出への自信」「睡眠」「活力」の8項目で患者の自覚症状やQOLを総合的に判定する質問票であり，St. George’s Respiratory Questionnaire（SGRQ）と良好な相関関係がありQOL評価に有用と報告されている^12,13）．CATスコアによるCOPD患者の健康状態への影響度は，10＜低い，10－20：中等度，＞20高い，＞30とても高い，と示されている^18）．ICON看護外来では日本語版CAT を使用し，患者のQOL評価の指標として活用している．本研究の対象患者はほとんどが登録時，CAT 10点以上の中等度であり，高度な気流制限のため自覚症状が強く，QOLが障害されていた．5年間の経過でNRADLスコアは有意な低下がみられており，ADL低下は明らかであった．また，5年間の平均増悪回数は3.1±2.9回で，5年間増悪を起こしていない患者は1名のみであった．ADL低下や増悪イベントがあったにも関わらず，QOLは維持されており，CATスコアが10点以上大きく悪化した患者は1名のみであった．対象者13事例においては，患者の生きがいや趣味・役割を長期目標や生活に取り入れながら過ごしたことで，HOT導入となっても仕事を継続し，5年間生活を維持している者や，ADLが低下しても，孫の世話や訪問リハビリ・歩数計の活用など身体活動性維持に努めながら，生きがいや趣味が継続できるよう生活を送っていた．以上より，最重症患者であっても，ICON登録時や定期受診時に，生きがいに着目しながら病状やADLの変化に併せて実施可能なゴール設定の見直しを行ったことが，自己効力感向上やQOL維持に繋がったと考えられる．

今後の課題としては，ICON外来の定期受診以外でも，かかりつけ医や増悪による入院時の病棟看護師らが，適切な時期にタイムリーに現状にあった生きがいを見出せるよう，アクションプランや支援体制の見直しを行うことが必要である．また，ICON登録時早期に意思決定能力が低下する場合に備え，終末期を含めた今後の医療や介護についてAdvance Care Planning（ACP）^19）を行い，より患者の希望に沿った意思決定支援の提供ができるようなシステム構築が課題である．

本研究の限界としては，対照群をおいた無作為化比較試験ではなく，少数例の観察研究であることである．しかしながら，現実には重症COPD患者を対象とした長期間の前向き試験は実現が困難であり，同様の研究の集積が望まれる．

本研究の結果から，生きがいに着目して長期目標・アクションプランを立案するセルフマネジメント支援はQOLや身体活動性の維持に有用でありCOPD患者支援プログラムとして有効である可能性が示唆された．

備考

本論文の要旨は，第28回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会（2018年11月，千葉）で発表し，学会長より優秀演題として表彰された．

著者のCOI（conflicts of interest）開示

本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．

文献

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Corresponding author

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