2020 Volume 29 Issue 2 Pages 317-322
【目的】後期高齢者の肺炎再発症による入院の割合，およびそれに関連する身体機能をはじめとする要因を明確にすることである．
【方法】肺炎にて入院治療とともに，リハビリテーションを行った75歳以上の高齢者を対象に，対象者背景，肺炎重症度，認知機能，栄養状態，摂食嚥下関連機能，身体機能，呼吸機能を評価した．また，過去1年間の肺炎による入院既往の有無から再入院群と初回入院群に分類し，評価項目を比較検討するとともに，再入院に関連する要因を分析した．
【結果】解析対象者は118例であり，再入院率は24.6％であった．再入院群，初回入院群間で性別，呼吸器疾患の併存，栄養状態（GNRI）に有意差を認め，呼吸器疾患の併存とGNRIが再入院の有意な要因として抽出された．
【結語】後期高齢者における肺炎による1年間の再入院率は24.6％であり，呼吸器疾患の併存と低栄養状態が再入院に関連する要因であることが示された．
本邦では人口の急速な高齢化に伴い，肺炎を発症する高齢者が増加し，2017年には肺炎が死亡原因の第5位，誤嚥性肺炎が第7位に位置している1）．特に後期高齢者では，肺炎での死亡率が急速に増加する．そのため，高齢者肺炎は深刻な問題であり，その対策は喫緊の課題である．
高齢者肺炎は発熱，咳嗽，喀痰といった特徴的な呼吸器症状に乏しく，食欲低下や全身倦怠感などの症状を認めることが多いため，発見が遅れて重症化しやすいといった特徴がある2,3）．そのため，高齢者が肺炎を発症すると，発症前に比べて日常生活活動（activities of daily living: ADL）が有意に低下し4），さらに，退院後に再発症，再入院しやすいことが判明している5,6）．日本人を対象としたIshifujiら6）の研究では，15歳以上の成人市中肺炎患者の肺炎による再入院率は13.1％であったとし，特に後期高齢者では再入院リスクが高くなることが示されている．しかし，この報告では後期高齢者に限定した肺炎の再発症による再入院率，およびそれに関連する要因は明らかになっておらず，具体的な予防策には言及されていない．
これらを特定できれば，肺炎再発症による入院の予測および，その予防に関する重要な手がかりを特定できる可能性があり，リハビリテーション（リハビリ）の領域においても，より具体的な介入方法のあり方が期待される．そのため本研究では，後期高齢者の肺炎再発症による入院の割合，およびそれに関連する要因について検討することを目的とした．
多施設共同（田上病院，済生会長崎病院，聖隷三方原病院，長崎記念病院）による横断研究である．
2． 対象2016年10月から2017年10月の期間に上記施設において，肺炎の診断にて入院治療およびリハビリを行った75歳以上の高齢者を対象とした．除外基準は，気管挿管下にて人工呼吸管理が必要となった症例，肺炎にて他施設で治療中に各対象施設へ転入した症例とした．また，全ての対象者に本研究の目的や意義，倫理的配慮について口頭および文書にて説明を行い，研究参加への同意を得た．認知機能障害や書字障害などによって同意書への署名が得られない者に関しては，代諾者（家族）から署名を得た．なお，本研究は長崎大学大学院医歯薬学総合研究科倫理委員会の承認を受けて実施した（承認番号：16051208，承認年月日：2016年6月18日）．
3． 評価項目リハビリ開始日から3日以内に担当理学療法士，言語聴覚士，歯科衛生士によって以下の項目について評価，あるいは診療記録から情報を収集した．
1） 対象者背景年齢，性別，体格指数（body mass index: BMI），入院時血液・生化学検査所見（白血球数，血清アルブミン値，総蛋白，C反応性蛋白），服用薬剤数，入院前の生活場所，医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated pneumonia: NHCAP）の割合，過去1年間の肺炎による入院の有無について調査した．
2） 肺炎重症度肺炎重症度評価には，A-DROPシステム7）を用いた．A-DROPシステムとは年齢，脱水，低酸素血症，意識障害の有無，血圧低下の5項目のうち，すべて該当しないものを軽症，1もしくは2項目を満たすものを中等症，3項目を重症，4項目以上を超重症（意識障害またはショックがあれば1項目のみでも超重症）として分類するものである．
3） 併存疾患高齢者肺炎と関連が深い脳血管疾患の既往に加え，現在治療中の疾患を診療記録より調査し，併存疾患指数（Charlson comorbidity index: CCI）8）を用いて評価した．CCIは各併存疾患に対し点数化されており，その合計点数が5点を越えると予後が不良と解釈される．
4） 認知機能評価N式老年者用精神状態尺度（New Clinical Scale for Rating of Mental States of the Elderly: NM scale）9）を用いて評価した．本尺度は，家事・身辺整理，関心・意欲・交流，会話，記名・記憶，見当識の5項目において，それぞれ0，1，3，5，7，9，10点の7段階で得点化し，合計を50点満点で評価する．合計点によって認知機能の重症度を正常（48から50点），境界（43から47点），軽度（31から42点），中等度（17点から30点），重度（0から16点）の5段階に分類される．
5） 栄養評価Geriatric Nutritional Risk Index（GNRI）10）を用い，入院時の状況を評価した．GNRIの値により，82未満が重度栄養障害，82以上92未満が中等度栄養障害，92以上98未満が軽度栄養障害，98以上が正常に分類される．
6） 摂食嚥下関連機能評価The Food Intake LEVEL Scale（FILS）11）を使用した．FILSは10の小項目で構成され，Level 1から3が非経口摂取，Level 4 から6が経口摂取と代替栄養の併用，Level 7 から9が経口摂取のみ，Level 10が正常と分類される．口腔内衛生状況は，柿木の臨床診断基準12）を用いて評価した．これは口腔内乾燥を，0度（口腔乾燥や唾液の粘性亢進はない），1度（唾液が粘性亢進，やや唾液が少なく唾液が糸を引く），2度（唾液が極めて少なく，細かい泡がみられる），3度（唾液が舌粘膜上にみられない）の4段階に分類して評価する方法である．
7） 身体機能評価入院前，入院時の状況をEastern Cooperative Oncology Group Performance Status（PS，表1）13）とBarthel Index（BI）14）を用いて，理学療法士が評価した．PSは，日常生活の活動制限の程度を5段階に分類して表す指標である．
| 項目 | |
|---|---|
| 年齢（歳） | 88［81－92］ |
| 性別 男性，例（％） | 54（45.8） |
| BMI（kg/m2） | 19.7［16.5－22.5］ |
| 血液生化学検査所見 | |
| WBC（/μL） | 10,150［6,832－14,300］ |
| Alb（g/dL） | 3.05［2.73－3.40］ |
| TP（g/dL） | 6.6［6.2－7.1］ |
| CRP（mg/dL） | 5.73［2.33－11.48］ |
| 服用薬剤数 | 7［4－10］ |
| 入院前生活場所（自宅／施設），例 | 62/56 |
| NHCAP，例（％） | 74（62.7） |
| 過去1年間の肺炎による入院既往，例（％） | 29（24.6） |
| A-DROP，例（％） | |
| 軽症 | 0（0） |
| 中等症 | 80（67.8） |
| 重症 | 36（30.5） |
| 超重症 | 2（1.7） |
| 併存疾患，例（％） | |
| 循環器疾患 | 55（46.6） |
| 呼吸器疾患 | 40（33.9） |
| 脳血管疾患 | 37（31.4） |
| 代謝疾患 | 22（18.6） |
| その他 | 61（51.7） |
| CCI（1/2/3/4/5≦），例 | 33/30/26/11/18 |
| NMscale | |
| （正常／境界／軽症／中等症／重症），例 | 21/11/17/22/47 |
| GNRI | 80.0［73.2－89.6］ |
| FILS（1-3/4-6/7-9/10），例 | 29/22/40/27 |
| 柿木の診断基準（0/1/2/3），例 | 43/49/16/10 |
| PS（2＜），例（％） | |
| 入院前 | 66（55.9） |
| 入院時 | 92（80.0） |
| BI（点） | |
| 入院前 | 50［7.5－90］ |
| 入院時 | 32.5［5－85］ |
| 自己排痰（十分／不十分），例 | 68/50 |
| 随意咳嗽（可／否），例 | 77/41 |
中央値［四分位］
BMI: body mass index, WBC: white blood cell（白血球数），Alb: albumin（血清アルブミン値），TP: total protein（総蛋白），CRP: c-reactive protein（C反応性蛋白），NHCAP: nursing and healthcare-associated pneumonia（医療・介護関連肺炎），CCI: Charlson comorbidity index（併存疾患指数），NM scale: N式老年者用精神状態尺度，GNRI: Geriatric Nutritional Risk Index, FILS: The Food Intake LEVEL scale, PS: Performance Status, BI: Barthel Index
呼吸機能の評価として，本研究では排痰能力を評価した．排痰能力は自己排痰の可否で評価し，吸引を要した場合を自己排痰不十分と判断した．これに付随して随意咳嗽の可否15）も評価した．随意咳嗽は評価者（理学療法士）の口頭指示に対して行い，咳嗽直前の声門閉鎖（エアースタッキング）が認められているかにより可否を判断した．
4． 統計学的解析対象者を過去1年間の肺炎による入院既往の有無によって，再入院群と初回入院群に分類し，両群間で上記評価項目をMann–WhitneyのU検定，χ2検定を用いて比較検討した．また，過去1年間の肺炎による再入院を目的変数とする多重ロジスティック回帰分析（ステップワイズ法）にて，関連する要因を分析した．データは中央値［四分位範囲］あるいは件数（百分率）にて表示し，統計学的有意水準は5％とした．解析には，統計解析ソフトウェア IBM SPSS Statistics ver.22.0®（IBM社製，米国）を使用した．
対象者フローダイアグラムを図1に示す．解析対象者は118例であり，評価実施日およびリハビリテーションの開始日は，いずれも入院から中央値で2日目であった．
対象者フローダイアグラム
対象者背景を表1に示す．年齢は中央値にて88歳，男女比は同等であり，肺炎重症度は中等症と重症で98.3％を占め，NHCAPの割合は62.7％であった．併存疾患は循環器疾患，次いで呼吸器疾患，脳血管疾患，代謝疾患の順に多く，対象者の82％に認知機能障害を認めた．GNRIでは9割以上の者が低栄養状態であり，摂食嚥下機能も83％に低下を認めた．身体機能は，入院前よりADLに多くの介助を必要とするPS 3および4の割合が56％を占めていた．また，自己排痰不十分および随意咳嗽が不可であった対象者がそれぞれ42％，35％存在した．
2． 過去1年間での肺炎による再入院率とその対象者背景の比較過去1年間での肺炎による再入院は118例中29例存在し，再入院率は24.6％であった．
再入院群と初回入院群の対象者背景を表2に示す．再入院群では併存疾患に呼吸器疾患を有する割合が有意に多く（p＝0.006），GNRIは有意に低値を示していた（p＝0.038）．再入院群における呼吸器疾患の内訳を図2に示す．慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease: COPD）が最多であり，初回入院群で当該疾患を有する者は89例中9例（10.1％）に対し，再入院群では29例中11例（37.9％）と有意に多かった（p＜0.001）．その他初回入院群の呼吸器疾患の内訳は，気管支喘息7例（7.9％），間質性肺疾患3例（3.4％），慢性気管支炎，2例（2.2％）非結核性抗酸菌症2例（2.2％），肺がん1例（1.1％）であった．
| 項目 | 初回入院群（n=89） | 再入院群（n=29） | p値 |
|---|---|---|---|
| 年齢（歳） | 88［81－92］ | 87［79.5－90.5］ | 0.423 |
| 性別 男性，例（％） | 36（40.4） | 18（62.1） | 0.035 |
| BMI（kg/m2） | 19.8［16.8－23.0］ | 19.2［15.4－20.9］ | 0.279 |
| 血液生化学検査所見 | |||
| WBC（/μL） | 9800［6010－14050］ | 7880［6450－12755］ | 0.446 |
| Alb（g/dL） | 3.1［2.8－3.4］ | 2.95［2.6－3.2］ | 0.106 |
| TP（g/dL） | 6.7［6.35－7.1］ | 6.4［6.1－7.1］ | 0.145 |
| CRP（mg/dL） | 5.86［2.33－11.5］ | 5.25［2.55－11.8］ | 0.871 |
| 服用薬剤数 | 7［3.25－9.75］ | 5［3－8］ | 0.119 |
| 入院前場所（自宅／施設），例 | 49/40 | 13/16 | 0.228 |
| NHCAP，例（％） | 54（60.7） | 20（69） | 0.283 |
| A-DROP，例（％） | 0.584 | ||
| 軽症 | 0（0） | 0（0） | |
| 中等症 | 58（65.2） | 22（75.9） | |
| 重症 | 29（32.6） | 7（24.1） | |
| 超重症 | 2（2.2） | 0（0） | |
| 併存疾患，例（％） | |||
| 循環器疾患 | 42（47.2） | 13（44.8） | 0.498 |
| 呼吸器疾患 | 24（27.0） | 16（55.2） | 0.006 |
| 脳血管疾患 | 28（31.4） | 9（31.0） | 0.580 |
| 代謝疾患 | 17（19.1） | 5（17.2） | 0.532 |
| CCI（1/2/3/4/5≦），例 | 26/25/18/7/13 | 7/5/8/4/5 | 0.680 |
| NMscale（正常／境界／軽症／中等症／重症），例 | 18/9/12/15/35 | 3/2/5/7/12 | 0.734 |
| GNRI | 80.0［74.0－90.1］ | 75.0［68.9－83.1］ | 0.038 |
| FILS（1-3/4-6/7-9/10），例 | 19/16/32/22 | 10/6/8/5 | 0.206 |
| 柿木の診断基準（0/1/2/3），例 | 36/36/10/7 | 7/13/6/3 | 0.150 |
| PS（2＜），例（％） | |||
| 入院前 | 48（53.9） | 18（62.1） | 0.292 |
| 入院時 | 67（75.3） | 25（86.2） | 0.222 |
| BI（点） | |||
| 入院前 | 57.5［6.25－90］ | 45［5－82.5］ | 0.322 |
| 入院時 | 15［0－70］ | 10［0－47.5］ | 0.393 |
| 自己排痰（十分／不十分），例 | 51/38 | 17/12 | 0.539 |
| 随意咳嗽（可／否），例 | 57/32 | 20/9 | 0.402 |
中央値［四分位］
初回入院群：肺炎による入院の既往なし，再入院群：肺炎による入院の既往あり
BMI: body mass index, WBC: white blood cell（白血球数）, Alb: albumin（血清アルブミン値）,
TP: total protein（糖蛋白）, CRP: c-reactive protein（C反応性蛋白）,
NHCAP: nursing and healthcare-associated pneumonia（医療・介護関連肺炎）,
CCI: Charlson comorbidity index（併存疾患指数）, NM scale: N式老年者用精神状態尺度,
GNRI: Geriatric Nutritional Risk Index, FILS: The Food Intake LEVEL scale, PS: Performance Status,
BI: Barthel Index
再入院群での呼吸器併存疾患内訳
多重ロジスティック回帰分析の結果を表3に示す．呼吸器疾患の併存（オッズ比：5.167，95％信頼区間：1.886－14.155）とGNRI（オッズ比：0.944，95％信頼区間：0.900－0.989）が肺炎による再入院に関連する有意な要因として抽出された．
| オッズ比 | 95％信頼区間 | p値 | |
|---|---|---|---|
| 下限 上限 | |||
| 呼吸器併存疾患 | 5.167 | 1.886－14.155 | 0.001 |
| GNRI | 0.944 | 0.900－0.989 | 0.016 |
従属変数：過去1年間での肺炎による再入院 共変量：性別，呼吸器併存疾患，GNRI
GNRI: Geriatric Nutritional Risk Index
本研究は，後期高齢者を対象とした肺炎による再入院率とその関連要因を明らかにした初めての調査研究である．今回の結果より，再入院率は24.6％であり，関連要因は呼吸器疾患の併存と低栄養状態であることが明らかとなった．
今回の肺炎による再入院率24.6％は，Garcia-Vidalら5）の9.4％，Ishifujiら6）の13.1％と比較して高い割合を示した．その理由として，先行研究の対象者は一般成人であり，若年者から高齢者まで幅広い年齢層を含んでいることに対し，今回は対象者を75歳以上に限定したことから，年齢層の相違による影響と推察できる．また，Ishifujiら6）の報告でも，75歳以上という年齢が肺炎による再入院の関連要因の1つであることが示されていることから，今回の結果を支持するものである．
前述の通り，後期高齢者の過去1年間における肺炎による再入院に関連する要因は，呼吸器疾患の併存と低栄養状態であることが明らかとなった．先行研究5,6）では，COPDをはじめとする慢性呼吸器疾患患者が肺炎を発症しやすいことが報告されており，本研究において呼吸器疾患の内訳はCOPDが大半を占めていたことから，その結果を支持するものと言える．COPDは気道分泌の亢進や粘液線毛クリアランスの障害によって去痰困難を呈することが特徴である．気道内に貯留した分泌物は細菌感染の温床となり，気道感染を繰り返すようになる16）ため，気道クリアランスの実施が重要である17）．そのため，呼吸器疾患（特にCOPD）を併存している75歳以上の肺炎患者の再発症予防のためには，十分な基礎疾患治療や予防接種に加えて，慢性的に分泌物の貯留が認められる症例や去痰困難な症例に対しては入院中より排痰支援による呼吸リハビリを適用し，疾患安定期にも呼吸リハビリを継続していくことが重要であると考える．
また，低栄養状態は免疫機能の低下により感染の危険性が高くなることから，肺炎発症に関連する要因の1つであることが報告されている18）．今回の結果でも，低栄養状態は肺炎発症のみならず，再発にも関わる重要な要因であったことから，入院による栄養状態悪化を未然に防ぐことは，肺炎の再発予防の観点から不可欠であると考える．
本研究の制限因子としては，リハビリを行った患者を対象としており，選択バイアスが生じていることが考えられる．一方で，本研究の強みは，多施設共同で評価を実施していることである．そのため，単施設での対象者特性や管理方法に依存することなく，後期高齢肺炎患者の特性を明らかにできたと言える．
昨今，リハビリの適応の広がりや対象者の高齢化に伴い，肺炎患者に対するリハビリ介入の機会も増加している．そのため今後は肺炎再発予防として，慢性呼吸器疾患の併存患者の場合は，日頃から排痰支援を中心とした呼吸リハビリを含む疾患の管理が重要と思われた．また，高齢者肺炎では，経口摂食の禁止を強いられることが多く，さらなる嚥下機能の低下が引き起こされる19）とともに，栄養状態の悪化も懸念される．そのため，栄養状態の評価に加えて，早期からの経口摂食再開，あるいは再獲得のための摂食嚥下機能の評価とリハビリも重要である．今後，本邦のみならず世界的に高齢化の進行が予測される中で，本研究結果は肺炎再発予防の重要性や予防のためのリハビリ介入の一助になる知見であると言える．
本論文の要旨は，第28回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会（2018年11月，千葉）で発表し，座長推薦を受けた．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
