Case Reports
Effectiveness of occupational therapy for long-term ventilatory management after cardiac surgery: a case report
2025 Volume 34 Issue 3 Pages 272-276
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2025 Volume 34 Issue 3 Pages 272-276
心臓血管外科術後は長期臥床により，ADL低下が生じる可能性が高いため，循環動態の安定化と並行して，早期に離床を行い，術前の身体機能やADLの再獲得を目指すことが重要である．
今回，心臓弁膜症術後に長期間人工呼吸器管理となった症例に対して，人工呼吸器管理下で認知機能訓練・ADL練習などの作業療法を実施した．その結果，早期にADLが自立し，身体機能やADLの改善・認知機能の維持が可能であった症例を経験したため報告する．
近年，周術期管理の進歩により，心臓外科術後の早期からの心臓リハビリテーションが推奨されており，集中治療領域での人工呼吸器患者への早期リハビリテーションは，術後の身体・認知機能障害を軽減させることが報告されている1）．一方で，本邦は高齢化に伴いフレイル・サルコペニア患者が増加し，離床に難渋することが増加している．また，入院関連能力低下（hospital-acquired disability: HAD）は高齢患者の20～40％程度に発症2）するとの報告があり，特に高齢患者の心臓外科術後は，早期に離床を行い，ADLの再獲得を目指すことが重要である3）．ICUでの作業療法士の役割は，早期からの応用動作能力の回復を促し，ADLの自立を促すこと4）であり，理学療法のみでなく，作業療法も早期に介入することによりADLが早期に回復する5）との報告がある．
今回，心臓外科術後に長期間人工呼吸器管理となった症例に対して，人工呼吸器管理下で認知機能訓練・ADL練習などの作業療法を実施し，早期にADLの自立が可能であった1症例について報告する．
症例：70歳代女性．BMI 16.8 kg/m2．
診断：僧帽弁閉鎖不全症，心不全．
主訴：労作時胸部不快感，呼吸困難，倦怠感．
喫煙歴：なし．
既往歴：慢性閉塞性肺疾患・細菌性肺炎・バセドウ病．
内服歴：レボチロキシンナトリウム，フロセミド，スピロノラクトン．
現病歴：僧帽弁置換術目的で他院より当院へ転院．術前より作業療法介入し，入院5日目に僧帽弁置換術・三尖弁形成術施行．
生活背景：独居．ADL・IADL自立．介護保険未申請．
【術前所見】画像所見：胸部 X 線像所見で心胸郭比70％，両肺野中等度うっ血あり．
検査所見：肺機能検査では％VC 28.8％，FEV1/FVC 22.1％．血液検査では 脳性ナトリウム利尿ペプチド 545.5 pg/ml，アルブミン 2.1 g/dl．心臓超音波検査では左室駆出率78％，一回拍出量 27 ml，僧帽弁閉鎖不全症：severe．
理学所見
バイタル：血圧 90－80/60 mmHg，心拍数 70 bpm（洞調律），SpO2 98－100％（室内気）．
視診触診：頸静脈怒張軽度，New York Heart Association functional classification（NYHA分類）：III（日常生活動作以下で息切れあり），Nohria-Stevenson分類：Wet-Cold．
身体機能評価：握力（右／左）10.9 kg/9.8 kg，通常歩行速度 1.3 m/sec，Clinical Frailty Scale（CFS）：5（軽度の虚弱）．
ADL評価： Functional Independence Measure（FIM）110/126点（運動項目85/91，認知項目25/35）．
認知機能評価： Montreal Cognitive Assessment-Japanese（MoCA-J）：17/30点．
【経過】経過を表1に示す．術前より理学療法士（physical therapist: PT）と作業療法士（occupational therapist: OT）が介入し，PTでは身体機能評価，腹式呼吸練習，排痰練習，下肢筋力練習，OTでは認知機能・ADL評価，机上課題などの認知機能訓練を実施した．術前は4日間介入し，認知機能課題は，間違い探し・点繋ぎ問題を1日6枚（所要時間1枚につき約5－10分）実施した（図1）．
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HR: heart rate，SBP: systolic blood pressure，RR: respiratory rate，PC: pressure control，SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation，SPONT: spontaneous ventilation，
術前から認知機能課題を実施．術翌日よりADL練習・認知機能課題を開始し，術後39日目にADL自立となった．
出典：『レクリエ』（世界文化社）
術後日（post operative day: POD）以降の経過
POD1，術後17時間後に抜管となり，その後PT・OT介入．PTではベッド端座位・立位足踏み，OTでは，歯磨き動作・洗顔動作・整髪動作などのベッド上で可能な整容動作から始めた．リハビリ時間以外の日中は，術前に実施していた認知機能課題を1日1枚提示し，OTや看護師と共に実施した（図1）．
POD2，PTではベッド端座位・立位足踏みが行われ，OTでは，整容動作・認知機能課題に加え，ポータブルトイレでの動作練習が可能となっていたが，POD5に排便を契機に急性心不全となり，再挿管管理となる．術前のCFSスコアが高く，長期臥床による身体機能の低下や精神的負担が懸念されるため，早期離床を目的に翌日気管切開術が施行された．
気管切開術翌日にICUを退室し，歩行練習や人工呼吸器装着下で病室外トイレでの排泄動作練習，洗面台を使用しての整容動作評価を実施（図2）．POD5に排便契機に急性心不全となったため，気管切開術後より緩下剤の内服が開始となった．排泄動作練習では，排便時，息をこらえず呼気を意識するよう指導した．動作の指導内容や介助方法を病棟看護師と確認，病棟看護師には人工呼吸器の移動・下衣操作介助・排便時に呼気を意識するよう声掛けを依頼した．
POD12，再度病棟看護師と動作の確認をし，日中の人工呼吸器装着下での排泄動作・整容動作は，看護師の見守りのもとで病室外のトイレ・洗面台を使用するよう，安静度・ADLがアップした．
POD20，Tピースとなり，上肢筋力訓練に加え，リハビリ以外での離床時間確保のため，認知機能課題を1日4枚に増加し，患者のみで実施した．
POD29，上衣動作・入浴動作練習を開始．上衣動作は，気管カニューレに当たらないよう注意をしながら行い，入浴動作は，上肢疲労感や動作性急となり息切れが出現するため，動作スピードなどを指導し，その内容を病棟看護師と情報共有し，上衣軽介助，入浴見守りへ安静度・ADLがアップした．
POD39，病棟ADLが自立に至った．認知機能課題も，1日6枚に増加し，術前と同量までアップした．
【退院時所見】検査所見：血液検査では脳性ナトリウム利尿ペプチド 228.2 pg/ml，アルブミン 2.6 g/dl．
心臓超音波検査では左室駆出率78％，一回拍出量 38 ml，僧帽弁閉鎖不全症：mild．
理学所見
視診触診：頸静脈怒張なし，NYHA分類：II（日常生活やや症状あり），Nohria-Stevenson分類：Dry-Cold．
身体機能評価：握力（右／左）11.1 kg/10.0 kg，通常歩行速度 1.1 m/sec，CFS：3（健康管理されている）．
ADL評価：FIM 111/126点（運動項目81/91，認知項目30/35）．
認知機能評価：MoCA-J：18/30点．
【倫理的配慮】症例を報告するにあたり，匿名性の保障，自由意志であること，不利益性を生じさせないこと，個人情報の厳重な管理を行うことを対象者に説明し同意を得た．
今回，フレイルを有し，認知機能の低下を認めた症例に対して，術前より机上課題などの認知機能訓練を実施．術後，急性心不全となり，再挿管管理となったが，早期に離床を行い，早期にADLが自立し，認知機能の維持が可能であった症例を経験した．
本症例は，術前よりCFS5（軽度の虚弱），MoCA-J 17/30点と身体・認知機能ともに低下していたため，術前より机上課題などの認知機能訓練を導入した．術前のリハビリテーションは，術前に身体機能・ADLに問題がある場合に実施することが推奨されており6），心臓外科術後合併症の減少と入院期間短縮に有用7）との報告がある．認知機能に対する術前のリハビリテーションの報告はないが，机上課題を行っている高齢者は認知症発症率が低く8），認知機能維持改善に机上課題は有効9）であることが報告されている．また，読み書きなどの認知機能課題を1日15分から20分，週約5日，6ヵ月間実施することで，認知機能を維持改善するという報告もある10）．今回，術前の認知機能が低下している症例に対し，術前4日間ではあるが1日6枚の認知機能訓練を実施し，術後も早期から認知機能課題を再開し継続的に実施したことで，認知機能維持が可能であったのではないかと考える．
入院加療に伴うHADは，高齢患者の20～40％程度に発症すると報告されており2），早期離床が予防策として推奨されている11）．特に高齢患者の心臓外科術後は，早期に離床を行い，ADLの再獲得を目指すことが重要である．本邦においても2017年に日本集中治療医学会早期リハビリテーション検討委員会より「集中治療における早期リハビリテーション～根拠に基づくエキスパートコンセンサス～」が発表され，多職種介入による早期リハビリテーションの重要性が提唱された12）．また，作業療法の術後早期介入は，ADLの早期回復に有効5）であることが報告されており，作業活動内容・ADL指導・環境整備などの患者情報を多職種と共有することにより，患者のADLの向上が期待出来る12）．本症例は，術翌日よりOTが介入した．術後1日目より歯磨き動作・洗顔動作・整髪動作などのベッド上で可能な整容動作練習から始め，病棟帰室後は，人工呼吸器装着下で病室外トイレでの排泄動作練習などのADL練習を進めた．適宜，病棟看護師と動作・介助方法を共有し，病棟での安静度・ADLをアップしていき，術後39日目に，すべてのADLが自立に至った．OT介入により，術後早期からADL練習を開始し，病棟看護師と蜜に情報共有・連携することで，病棟における活動量が増加し，HADを防ぎ，早期に病棟生活内でのADL拡大が図れたと考える．
心臓血管外科術後は，長期臥床によりHADが生じる可能性が高いため，循環動態の安定化と並行して，早期に離床を行い，術前の身体機能の再獲得・認知機能の維持を目指すことが重要である．今回，心臓弁膜症術後に長期間人工呼吸器管理となった症例に対して，人工呼吸器管理下で認知機能訓練・ADL練習などの作業療法を実施し，早期にADLが自立し，身体機能やADLの改善・認知機能の維持が可能であった．心臓外科術後は早期リハビリテーションが推奨されているが，OTによる早期介入や術前のリハビリテーションの有効性に関するエビデンスは不十分である．しかし，OTの介入がICUに入室している高齢患者のADLや認知機能の改善に有効である13）との報告もあり，OTが術後早期から介入することで，ADLや認知機能の向上へ寄与できる可能性が示唆される．今後は，術前に身体機能・認知機能・ADL・栄養状態などを総合的に評価し，フレイルを有する患者には，作業療法を含めた包括的な術前リハビリテーション，さらに術後早期からADL自立に向け，患者の個別性に応じた介入を行い，その効果を検証していく必要があると考える．
本論文の要旨は，第33回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会（2023年12月，宮城）で発表し，座長推薦を受けた．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
