Original Articles
A group case study related to an ACP intervention which struggling to reach consensus formation patient and families on the use of NPPV: process and outcome
2025 Volume 35 Issue 1 Pages 60-65
Details
2025 Volume 35 Issue 1 Pages 60-65
【背景・目的】アドバンス・ケア・プランニング（ACP）の効果的な事例検討会の在り方を示した研究は少ない．そこで，実施したACP事例検討会のプロセスと成果を明らかにすることを目的とした．
【方法】非侵襲的陽圧換気の実施について本人・家族の意見が対立した事例を検討した．当センター呼吸器内科病棟の看護師28名を対象とした．自記式質問紙と議事録をデータとし分析した．
【結果】自記式質問紙の回収率は67.9％で，回答者全員から，理解が深まり，有意義かつ実践的との評価を得た．自由記載欄，議事録から，「自律尊重を守る看護師としての基盤となる姿勢の学び」「医学的適応を踏まえた病状の捉え方や共通理解の重要性の認識」「ACP介入に対する前向きな意識の変化」などのカテゴリーが生成された．
【考察】ACP事例検討会では看護師個々が知識や自信を身に着けたことで，今後は障壁を乗り越え，一歩進んだACP介入を可能にする．
近年，アドバンス・ケア・プランニング（advance care planning: ACP）の普及が高まる中，看護師自身もさらにACPに対する理解および経験を深める必要性や，知識やスキル不足について自己研鑽の必要性が報告されている1,2）．ACPなど臨床倫理の学習には参加型・経験型学習である事例検討会が有効とされる一方，学びの深さやネガティブな印象はその進め方によって大きな影響を受けることも報告されている3）．
当センターでは，2017年にACPワーキングが発足後，呼吸器内科病棟では看護師のACP実践能力の維持・向上を目的とし，事例検討会を毎年開催しているが，効果的なACP事例検討会の在り方を示した研究は少なく，評価を行えていない．そこで，今回実施した非侵襲的陽圧換気（non-invasive positive pressure ventilation: NPPV）に対し，患者・家族の合意形成に難渋したACP事例検討会について，プロセスと成果を明らかにすることを目的とした．
大阪はびきの医療センター呼吸器内科病棟の看護師28名を対象とした．
2． 検討事例70歳代の非定型抗酸菌症の女性．急激な状態悪化の中，NPPVの実施について本人と家族の意見が対立．コロナ渦で面会制限がある中，看護師が家族に患者の病状や苦痛の理解を促進させながら，協働が困難な医師にも積極的に関与し，合意形成に向けて介入を行った．
3． データ収集方法と内容自記式質問紙は，本検討会の学びや感想，評価を問い，未加者には事前に，参加者には事後に実施し，データとした．議事録からは，本検討会実施までのプロセスや参加者の発言など，診療録からは，現病歴，治療状況，ACP介入の経過や患者・家族の反応などの情報を得た．
4． 分析方法自記式質問紙は記述統計を，自記式質問紙の自由記載欄および議事録は，本検討会の成果に関する内容を抽出し，カテゴリー化した．
5． 倫理的配慮本研究は，大阪はびきの医療センター看護研究倫理委員会の承認を得て実施した．（承認番号No. 120）．アンケートは無記名として個人が特定できないように配慮し，任意提出とした．アンケートの目的・研究結果の使用用途について文書で通知した．
呼吸器内科病棟の看護師28名のうち，事例検討会参加者は14名であった．事例検討会参加者の年齢は20代42.9％，30代7.1％，40代28.6％，50代14.3％，60代7.1％であった．看護師経験年数は1年未満14.3％，1年～2年14.3％，3～5年14.3％，16～20年7.1％，21～25年14.3％，26～30年14.3％，31～35年7.1％，36～40年14.3％であった．
2． 事例検討会のプロセステーマを「急変時の意思決定支援における患者の自律の守り方を考える」に設定し，看護師の関わりで患者の自律尊重の保証，合意形成を可能とした難渋事例を選定した．資料はJonsenらの臨床倫理4分割法で倫理的問題の情報整理と，情報整理シートとして厚生労働省「人生の最終段階における意思決定支援事例集」4）を参考に時系列で経過を記載した（図1）．事前に目的・テーマを提示し，10日前に資料を配布した．当日の進行は研究者が行い，プライマリーナースの語りを中心に，経験年数の少ないスタッフから全員で意見交換し，テーマに沿った質問を交えて行動意図や率直な思いを引き出した．
厚生労働省「人生の最終段階における意思決定支援事例集」を参考に時系列で経過を記載し，実際の事例検討会で使用した．
アンケート回収率は67.9％，うち参加者は50.0％，未参加者は50.0％であった．アンケートは3項目の回答選択肢とし，それぞれ事例検討会は「有意義だった」，「ACPの理解が深まった」，「今後に活用できる」に100％の回答を得た．
4． 事例検討会の成果（表1）事例検討会の成果は，8カテゴリー，21サブカテゴリー，104コードが抽出された．以下カテゴリーを【太字】，サブカテゴリーを〈 〉，対象者の語りを「斜体」で示す．
| カテゴリー（8） | サブカテゴリー（21） |
|---|---|
| 自律尊重を守る看護師としての基盤となる姿勢の学び | 自律尊重を守る信念を持ち介入する重要性を学ぶ |
| ACP介入における信頼関係の大切さを学ぶ | |
| 自律尊重を守る看護師としての役割の認識 | 合意形成に向けた看護師の橋渡しの役割を学ぶ |
| 患者のQOLを守る看護師の役割を学ぶ | |
| ACP介入に対する前向きな意識の変化 | ACP介入に対する看護師の心理的なハードルを下げる |
| 経験や気持ちを分かち合う機会となる | |
| 自分のACP介入における姿勢を見つめなおす機会を得る | |
| ACPに対する学びの意欲が向上する | |
| ACPの考え方や介入方法に関する視野の広がり | 患者の現状を受け止め難い家族に対する意思決定支援方法を学ぶ |
| 呼吸困難の強い患者への意思決定支援方法を学ぶ | |
| 他のスタッフの意見を聞く機会となる | |
| プライマリーナースの自己効力感の向上 | プライマリーナースの関りに対して仲間から承認を受ける |
| プライマリーナースがACP介入を前向きに捉える機会を得る | |
| 医学的適応を踏まえた病状の捉え方や共通理解の重要性の認識 | 病状について共通理解する重要性を学ぶ |
| 事前に医学的適応を明らかにする重要性を学ぶ | |
| チームアプローチの重要性の認識 | チームで情報共有し方向性を統一して介入する重要性を学ぶ |
| 専門看護師と協働する必要性を学ぶ | |
| コミュニケーションが困難な医師への関わり方を学ぶ | |
| 医師の視点に気付く | |
| 情報整理のための有効なツールの理解 | 倫理的情報整理のツールの使用方法を学ぶ |
| 時系列での情報整理の方法を学ぶ |
自記式質問紙の自由記載欄および議事録から事例検討会の成果に関する内容を抽出しカテゴリー化した．
医師との協働が困難でも，患者の尊厳を守る一心で困難にも果敢に挑む介入姿勢から学んでいた．「関わりの難しい医師へも怯まずに向かっていくプライマリーナースの姿勢から，患者に尊厳ある終末期を過ごしてもらいたいという強い信念を感じた」
（2） 〈ACP介入における信頼関係構築の大切さを学ぶ〉真摯に努力する姿勢が信頼関係を深め，患者の思いをより深く汲み取れていたことから学んでいた．「口数も少なく，苦痛の訴えが多い中，これだけの情報を引き出せたのは，患者がプライマリーナースを信頼していたからだと思った」
2） 【自律尊重を守る看護師としての役割の認識】 （1） 〈合意形成に向けた看護師の橋渡しの役割を学ぶ〉看護師は患者と家族をつなぎ，合意形成を支える橋渡しの役割を持つことを学んでいた．「コロナ渦で面会制限の中，患者の思いや状態の伝達，TV電話や直接面会の場を設け，家族が患者理解に至るまで根気強く続けたプライマリーナースの関わりが合意形成につながったと感じた」
（2） 〈患者の生活の質（quality of life: QOL）を守る看護師の役割を学ぶ〉患者のQOLと価値観の結びつきを理解したことで，QOLを守る看護師の役割を学んでいた．「しんどいところは誰にもみせたくない，家族との時間を大切にしたいという患者の価値を尊重した看護師の関わりによって患者のQOLは最期まで守られていたと思った」
3） 【ACP介入に対する前向きな意識の変化】 （1） 〈ACP介入に対する看護師の心理的なハードルを下げる〉具体的な支援方法の学びにより，看護師の持つ苦手意識が和らいだ．「介入方法が具体的にわかったことで難渋事例でも介入していきたい」
（2） 〈経験や気持ちを分かち合う機会となる〉多くの看護師がACPに対する不安や倫理的なジレンマを抱いていることがわかり，相互の共感が生まれていた．「ACPを支援する過程において不安や迷いを持ちながら介入しているのは自分だけではないことがわかった」
（3） 〈自分のACP介入における姿勢を見つめなおす機会を得る〉自身の介入姿勢を倫理的観点から見つめなおしていた．「これまでの自身の介入は患者の意思を守ることができていたのか振り返ることができた」
（4） 〈ACPに対する学びの意欲が向上する〉難渋事例の新たな支援方法を学び，体験や思いの共有を通して，学習意欲が向上した．「今後もACPの難渋事例の支援方法を学んだり，それぞれのACPの体験や思いを共有したりできる事例検討会をしてほしい」
4） 【ACPの考え方や介入方法に関する視野の広がり】 （1） 〈患者の現状を受け止め難い家族に対する意思決定支援方法を学ぶ〉家族の揺らぎに沿いながらも，理解度に合わせた細やかな家族支援が患者理解を促進させたことを学んでいた．「家族の理解を確認しながら，必要な説明の工夫（NPPVの体験・家族へ考える時間を提供・インフォームドコンセントの設定，終了後の看護師の補足説明）をしたことで家族は患者を理解することができたと思う」
（2） 〈呼吸困難の強い患者への意思決定支援方法を学ぶ〉患者の呼吸困難が増強する中で，短時間でも充実したACP介入を可能とする支援方法を学んでいた．「患者の呼吸困難が強かったため，テンプレートでACPを共有しながら，こまめな訪室で介入可能なタイミングを見極め，短時間毎の介入を重ねたことで，着実にACPをすすめることができていたと感じた」
（3） 〈他の看護師の意見を聞く機会となる〉他の看護師の介入意図や支援を聞き，ACPおける多面的思考の獲得につながっていた．「介入に躊躇してしまう事例であったが，プライマリーナースの当時の考えや思いを知り，さらに他のスタッフのACPに対する考えや思いを聞いて，多面的に学ぶことができた」
5） 【プライマリーナースの自己効力感の向上】 （1） 〈プライマリーナースの関わりに対して仲間から承認を受ける〉プライマリーナースのACP介入により患者の自律尊重が保証されたと仲間から承認・称賛を受けた．「難渋事例にも関わらず，患者の自律尊重への支援をしており，自分にはできないことをしているプライマリーナースを尊敬する」
（2） 〈プライマリーナースがACP介入を前向きに捉える機会を得る〉仲間からの称賛や尊敬などの言葉を受け取り，プライマリーナースはACP介入への不安や後悔が軽減し，自信を取り戻した．「医師とのやり取りが辛く，介入への自信を無くしていたが，仲間から多くの肯定的な意見を聞き，介入は間違っていなかったと思うことができた」
6） 【医学的適応を踏まえた病状の捉え方や共通理解の重要性の認識】 （1） 〈病状について共通理解する重要性を学ぶ〉家族がコロナ渦の面会制限により患者の苦痛を理解し難いこと，“回復”の言葉の捉え方の相違が合意形成を困難にしていた事実から，病状の共通理解の重要性を学んでいた．「コロナ渦による面会制限により家族が患者の状況を理解しづらく，また医師・看護師・家族で“回復”という言葉の捉え方に違いがあったことが合意形成を難しくしていたため，全員の共通理解がいかに重要性か学んでいた」
（2） 〈事前に医学的適応を明らかにする重要性を学ぶ〉医学的適応の理解がACPの方向性を見出すための土台となることを学んでいた．「介入前に一度，医学的適応の部分と患者の思いや言葉を照らし合わせて，ACPを考えていく必要があると思った」
7） 【チームアプローチの重要性の認識】 （1） 〈チームで情報共有し，方向性を統一して介入する必要性を学ぶ〉カンファレンスなどで他職種と情報共有を行い，方向性を統一したチームアプローチの必要性を学んでいた．「他職種カンファレンスなどで，多面的な情報を共有しながら方向性を統一したチームで介入する必要があったと思った」
（2） 〈専門看護師と協働する必要性を学ぶ〉協働が困難な医師に対して，専門看護師の倫理調整の介入により，ACPが大きく進展したことから学んでいた．「医師は看護師との協働を拒んでおり，直ちに専門看護師へ介入を相談したことでACPの滞りが解消できていた」
（3） 〈協働が困難な医師への関わり方を学ぶ〉協働が困難な医師にも諦めず患者の意思や価値観，家族の揺らぎを伝え続けた関わりから学んでいた．「医師と協働が難しくても，プライマリーナースが諦めずに患者・家族の思いや状況を伝え続けたことで徐々にお互いが同じ方向を向くことができていたと思った」
（4） 〈医師の視点に気付く〉看護師は患者の治療に対する違和感から救命の使命を持つ医師という立場の葛藤への気付きがあった．「フルコードにも関わらず，経口摂取が困難な状況が続く中で生理食塩水のみに絞っている治療に違和感があり，医師にも迷いがあったのではないかと感じた」
8） 【情報整理のための有効なツールの理解】 （1） 〈倫理的情報整理のツールの使用方法を学ぶ〉倫理的問題の情報整理におけるJonsenらの臨床倫理4分割法の有用性を学んでいた．「Jonsen4分割法により倫理的問題状況が理解しやすく，今後のACP介入で困難に直面した時は使ってみようと思った」
（2） 〈時系列での情報整理の方法を学ぶ〉時系列記載の情報整理シートにより，複雑な支援過程でありながらも参加者が共通理解を深めることができ，時系列で情報整理する有用性を学んでいた．「患者・家族の思い・そのとき行った看護師の支援が時系列でまとめられており，経過がわかりやすかった」
事例検討会の成果として8つのカテゴリーを抽出した．【自律尊重を守る看護師としての基盤となる姿勢の学び】【自律尊重を守る看護師としての役割の認識】はACPの基本であり，本検討会における学びの土台と考えられた．さらに，【チームアプローチの重要性の認識】【医学的適応を踏まえた病状の捉え方や共通理解の重要性の認識】【情報整理のための有効なツールの理解】といった具体的な支援方法を学ぶことで，【ACPの考え方や介入方法に関する視野の広がり】へとつながり【ACP介入に対する前向きな意識の変化】をもたらした．また，プライマリーナースが自身の思いを言語化し，仲間からの承認・称賛の言葉を受けたことで【プライマリーナースの自己効力感の向上】にも寄与した．
1． 事例検討会のプロセスと成果事例検討会のプロセスにおいては，議論の焦点を定めることや情報整理などの事前準備と倫理問題を捉える助言が，スタッフナースの倫理的感受性および倫理的看護実践へ影響するとされている5）．本検討会の事前準備では，Jonsenらの臨床倫理4分割表の使用により，医師との協働における難しさ，難渋した医学的適応の共通理解，家族中心の意思決定といった倫理的課題が明確になった．また，時系列で記載した情報整理シートの使用により，複雑な支援過程の把握が容易になり，時に存在する重要な看護実践の理解を促していた．さらに，事前にテーマを提示したことで議論の焦点が定まり，参加者の共通理解を深め，ACP支援に資する実践知の気づきを促進したと考えられる．
また，参加者全員で率直な思いを語り合い，共通理解が図れるよう最適なタイミングを捉えてファシリテートしたことで，自らの経験や思考をたどり，言葉を探しながら看護実践の意味を形作っていった．その結果，【自律尊重を守る看護師としての基盤となる姿勢の学び】【自律尊重を守る看護師としての役割の認識】といったACPにおいて最も重要とされる考え方や感性の獲得へ結びついた．さらに，このような学びはACP支援方法の深化へとつながり，【ACPの考え方や介入方法に関する視野の広がり】へ発展したと考えられる．
2． 効果的なACP事例検討会の在り方田村6）は，「臨床倫理検討をグループで行うことで，看護師は経験や認識のずれや揺さぶり，混乱や葛藤を体験し，ケアギバーとしての自分の価値や意味，専門性を自問し対象者の最善を追求することを身に着ける必要がある」と述べている．本事例では，特に医師との関係において困難を抱えたが，患者の自律尊重を守るという揺るぎない信念のもと，合意形成に至るまで多様なアプローチを繰り返し検討・実施した看護師の関わりは，チームとして共有すべき倫理的姿勢であった．また，複数の意向が対立する状況においても各人が患者の最善を追求していたことがわかり，職種ごとの価値観の違いを認識したことで，多面的な視点が培われた．このような経験の共有を通し，参加者はACP介入に臨む看護師が持つべき信念や状況に向かう姿勢を学ぶとともに，自らの看護実践を倫理的観点から再考する機会を得たといえる．
グループの力とは，メンバー間の相互作用により触発し合いながら生み出される力，メンバーを動かし合う力動であり，これらがチームのケア力を推進していく鍵とされている6）．本検討会でもプライマリーナースは参加者からの承認を受けることでACP介入への自信を取り戻し，また参加者はプライマリーナースの信念や姿勢を学ぶことで【ACP介入に対する前向きな意識の変化】を経験した．これらの成果はACPに取り組むチームとして，確かな歩みを進めることができたと感じられる結果であった．看護師のACP介入における主な障壁として，ACPに対する自信と知識の欠如があげられるが7），本検討会を通じて看護師個々が知識や自信を身に着けたことで，ACP介入に対するハードルは下がり，今後は障壁を乗り越え，一歩進んだACP介入を可能にすると考えられる．
3． 本研究の限界と課題本研究は，当センターで積極的にACP介入を実践している病棟を研究対象としたものであり，1回の事例検討会のプロセスと成果を分析したものであるため，結果の一般化には限界がある．今後，事例検討会を重ね，プロセスの洗練とそれに伴うACP支援の成果を共有し，積極的にACP介入ができる風土の醸成を目指したい．
本論文の要旨は，第33回日本呼吸ケア・リハビリテーション学会学術集会（2023年12月，宮城）で発表し，座長推薦を受けた．
本論文発表内容に関して特に申告すべきものはない．
