2017 Volume 59 Issue 3 Pages 161-171
埋伏歯の位置によっては，付着歯肉の欠如している歯肉からの牽引が必要となる。今回，我々は，埋伏歯症例と低位唇側転位歯症例の2症例について，牽引途中での遊離歯肉移植を行い歯肉退縮の予防と安定した付着歯肉の獲得が得られたので報告する。症例1は，初診時17歳男性，軽度歯肉炎，上顎左側中切歯逆性埋伏，重度叢生を有していた。治療は，歯肉炎に対し歯周基本治療，埋伏歯，叢生に対しての矯正治療，埋伏歯歯冠の外科的開窓術と当該歯の付着歯肉獲得のための遊離歯肉移植の順で施行した。埋伏歯は，矯正治療による牽引により，唇側歯頚部への遊離歯肉移植を行える程歯冠が萌出した時点で，歯肉移植を施行した。その後，逆性埋伏中切歯は適正な位置に配列され，周囲付着歯肉の十分な幅も獲得された。症例2は，16歳女性，限局性歯周炎，骨格性上顎前突症，下顎前歯重度叢生とその叢生による下顎左側中切歯の歯肉退縮を有していた。この症例も同様の順序で治療を進めた。特に，歯肉移植のタイミングが重要であり，下顎前歯叢生のレベリングが完了した時点で歯周外科処置を行った。両症例とも，埋伏歯，転位歯を矯正力により牽引誘導する途中で，欠如する付着歯肉を獲得するため遊離歯肉移植を行い，その後の継続する矯正治療による歯肉退縮の予防ができた。また，症例2は圧下力による歯肉退縮の改善が得られた。
矯正治療において，埋伏歯や転位歯の位置によっては，付着歯肉の欠如した歯槽粘膜の存在する場所から牽引を余儀なくされることも多々見られる1,2)。その場合，その牽引歯が歯列に整直されても，その唇，頬側歯肉は角化歯肉，付着歯肉が欠如したままであり，その後の歯肉退縮，それに伴う臨床的歯冠長の延長や歯根の露出など歯周組織の問題や審美的な問題が続くことになる3-5)。対策としては，牽引誘導前あるいは誘導後に角化歯肉の獲得や付着歯肉の幅や厚さを増すことが必要となる6,7)。しかしながら，牽引誘導前の角化歯肉の獲得が困難な場合や，牽引誘導により大きな歯肉退縮が引き起こされることが予測される場合もある。そのような場合の対策として，矯正治療の途中での付着歯肉獲得のための歯周形成手術を行うことが有効と考えられる。症例1は，逆性上顎中切歯に矯正治療の進行に合わせ2度の埋伏歯開窓術を行い，更に牽引途中に遊離歯肉移植により付着歯肉の獲得を行った。症例2は，下顎中切歯低位唇側転位歯歯肉退縮に遊離歯肉移植し，後に，当該歯に矯正的な圧下力とトルクをかけることで歯肉退縮の改善が得られたので報告する。
患者：17歳10ヵ月，男性
初診日：2011年3月
主訴：歯列不正
現病歴：上顎前歯萌出時から重度の叢生があった。上顎左側中切歯が萌出してこないことも気になり当院を受診した。
全身既往歴：特記すべき全身疾患，喫煙歴はない。
家族歴：特に特記すべき事項はない。
1． 現症 1） 口腔内所見（図1）初診時，上顎左側中切歯未萌出で重度叢生が見られた。叢生部分の辺縁歯肉は発赤，腫脹がみられ，O'Learyのプラークコントロールレコード（以下PCR）は，35％であった。また，歯肉退縮のリスク分類であるMaynardの分類8)では，Type4の薄い歯肉と歯槽骨状態であった。う蝕は認められなかった。模型所見で歯の大きさと顎骨のディスクレパンシーが認められた。
症例1の初診時口腔内写真
パノラマエックス線写真では，全体的に歯槽骨吸収は認められない（図2）。オクルーザルエックス線写真，側面頭部エックス線規格写真（図3, 4）では，上顎左側中切歯の逆性埋伏が認められた。矯正診査として，側面頭部エックス線規格写真（図4）上の計測では，埋伏中切歯歯冠軸と正常に萌出している右側中切歯歯冠軸とのなす角度は，100°であった。同じく上顎基底平面（ANS-PNS）とのなす角度は，226°であった（図5）。また，その他計測値は，FMA：24.9°，∠ANB：1.6°，Skeletal class Iのアベレージタイプであった。
初診時パノラマエックス線写真
埋伏中切歯のオクルーザルエックス線写真
初診時頭部エックス線規格写真
初診時埋伏中切歯歯冠軸と上顎基底平面とのなす角度
プロービングポケットデプス（PPD）は，ほとんどが2～3 mmだった。プロービング時出血（BOP）は，40％であった。
2． 診断＃1 上顎左側中切歯逆性埋伏を伴う重度叢生
＃2 プラーク性歯肉炎
3． 治療計画1）歯周基本治療（ブラッシング指導，スケーリング・ルートプレーニング）
2）再評価検査
3）マルチブラケット装置による矯正治療（上下顎左右側第一小臼歯抜歯）を行う。ブラケットには，パッシブライゲーションのデイモンシステム（オームコ社，USA）を用いる。
4）上顎左側逆性埋伏中切歯の牽引誘導
1．最初closed eruption technique（CET）9)を用いて開窓牽引の初動を行う。
2．さらに中切歯牽引途上で，唇側歯頚部歯肉退縮予防と付着歯肉獲得のために，遊離歯肉移植術（FGG）を行う。
4． 治療経過 1） 歯周基本治療（2011年3月～4月）口腔清掃指導とともに，スケーリング・ルートプレーニングを行い，再評価にて，歯肉炎の改善を確認した。
2） 矯正治療（2011年4月～2014年9月）と埋伏歯の開窓術歯肉炎治療後は，マルチブラケット装置にて矯正治療を開始し，上下顎左右第一小臼歯4歯の抜歯を順次施行した。上顎左側中切歯の萌出スペースを獲得したところで，逆性埋伏中切歯の歯冠部の開窓術を行った（2012年6月，図6）。埋伏歯牽引4ヵ月後，再度開窓術を行い中切歯舌側歯冠部切縁に再度リンガルボタンを接着し牽引用ワイヤーを装着した（図7）。9ヵ月後，埋伏歯歯冠の唇側面が露出してきたので，唇側面にブラケットを着け直した。その後牽引継続し，2ヵ月後に唇側歯頚部が視認出来るような状況で，牽引歯の唇側歯頚部に上顎口蓋歯肉を採取してFGGを行った（図8）。その後の中切歯牽引による歯頚部歯肉退縮の予防を図った。
矯正開始から3年5ヵ月で，矯正装置を撤去した（図9）。移植した歯肉の幅と厚みは適切な状態になった。パノラマエックス線写真では，根の平行性も得られ，側面頭部エックス線規格写真では，牽引した前歯歯軸も適正な歯軸に改善されていた（図10, 11）。スマイル時に移植歯肉部分が審美性を阻害することもなく，患者満足も得られた。
逆性埋伏歯の1回目の開窓術
逆性埋伏歯の2回目の開窓術
牽引中切歯の唇側歯頚部への遊離歯肉移植
ブラケット撤去時口腔内写真
ブラケット撤去時パノラマエックス線写真
ブラケット撤去時頭部エックス線規格写真
患者：16歳11ヵ月，女性
初診日：2008年7月
主訴：口元の突出感と下顎前歯の歯肉退縮
原病歴：以前から口元の突出感を気にしていた。特に上顎前歯が口唇から出るのを気にしていた。また，下顎前歯部叢生部分の唇側転位している歯の歯肉がだんだん退縮していくのが気になってきた。友人の紹介で当院を受診した。
全身既往歴：特記すべき全身疾患，喫煙歴はない。
家族歴：特に特記すべき事項はない。
1． 現症 1） 顔貌所見正貌は左右対称。側貌は，上唇の突出，下顎の後退。
2） 口腔内所見全顎的に軽度の歯肉発赤，腫脹がみられた。初診時のPCRは，43％であった。ただしう蝕は認められなかった（図12）。
著しい上顎前突が見られ，overjet：＋15.9 mm，overbite：＋4.6 mmである。下顎前歯部が重度叢生歯列で，著しく挺出していた。下顎左側中切歯の唇側転位と唇側にMiller分類II,10)の歯肉退縮が見られた（図12）。また，1歯のみ唇側転位しているために下顎前方位の際，早期接触が認められた。模型所見では，歯の大きさと顎骨のディスクレパンシーが認められた。
症例2の初診時口腔内写真
パノラマエックス写真では，全体的に歯槽骨の吸収像は認めなかった（図13）。但し，下顎前歯叢生部は，歯牙が重なっており不明であった。側面頭部エックス線規格写真所見では，∠ANB：＋7.1，∠SNB：77.2°で下顎後退のSkeletal Class IIであった（図13）。
初診時側面頭部エックス線規格写真とパノラマエックス線写真
初診時総歯数は28歯であり，PPDはほとんどが2～3 mmであるが，31，32歯に出血を伴う4～5 mmの深いポケットが認められた。BOPは27%であった。
2． 診断＃1 骨格性上顎前突症，重度叢生
＃2 限局性慢性歯周炎（下顎前歯部）
＃3 下顎左側中切歯の唇側歯頚部歯肉退縮（Miller分類II）
3． 治療計画①歯周基本治療（ブラッシング指導，スケーリング・ルートプレーニング）
②再評価検査
③外科的矯正治療を伴うマルチブラケット装置による矯正治療（上下顎左右側第一小臼歯抜歯）
④矯正治療，レベリング途中で，31唇側歯槽粘膜部への付着歯肉獲得のために，FGGを行う。
4． 治療経過 1） 歯周基本治療（2008年9月～12月）口腔清掃指導とともに，スケーリング・ルートプレーニングを行い，再評価（2008年12月）にて，歯周炎の改善を確認した。
2） 矯正治療（2008年12月～2012年7月）骨格性上顎前突症については，外科的矯正治療を選択することになった。2009年2月よりマルチブラケット装置にて術前矯正治療を開始した。ある程度下顎前歯部のレベリングが進み叢生が改善した時点で，32-41の歯肉歯槽粘膜境にそって水平切開を加え粘膜弁を形成し，近遠心径15.5 mm，幅4.5 mm（41歯歯冠幅径5.18 mmを参照，数値は実測値）の上顎口蓋歯肉を採取してFGGを行った（2009年11月，図14）。下顎前歯部の圧下と供に歯根へのlingual root torqueの作用により（図15），歯肉退縮していた歯根部も歯肉でカバーされてきた。図16，左側（FGG6カ月後）は，ユーティリティーアーチにて下顎前歯部圧下中の口腔内写真であり，右側（FGG12カ月後）は，咬合平面の平坦化と歯列弓拡大中の口腔内写真を示している。2010年8月に新潟大学医歯学総合病院，口腔再建外科で上下顎の外科的矯正術を施行した（下顎頤部の約7 mmの前進，カント修正）。術後矯正は，顎間ゴムで上下顎の歯列の咬合の緊密化を図り，患者の都合もあり，2012年7月に矯正装置の撤去となった。その間，移植歯肉部は，歯列の配列，整直が進むにつれ移植歯肉の拡張が認められ，更に周囲歯周組織との色調や形態の調和が増し，特に歯肉退縮の再発などは見られなかった。
遊離歯肉移植
lingual root torqueと圧下力による唇側歯頚部の歯肉退縮の改善
矯正治療経過
矯正装置撤去，保定2年8ヵ月後，歯肉移植，5年4ヵ月後の口腔内写真では，歯列，咬合の安定した経過が観察されていた。また，遊離歯肉移植部分は，伸展拡張がなされ，近遠心幅径18.16 mm，幅6.4 mm（実測値）となっていた（図17）。
ブラケット撤去2年，口腔内写真
埋伏歯を矯正歯科的手段により，咬合に参加させ歯列の整直を行う場合，しばしば矯正歯科医は，咬合関係の緊密性にのみ眼がいきやすい。しかし，周囲支持組織の付着歯肉や歯槽骨の高さの獲得も，歯列の長期安定化に対し重要な要素といえる1)。
埋伏歯や転位歯が低位で唇頬側に位置している場合は，特に薄い歯槽粘膜で覆われていることが多い。その場合，埋伏歯を単純に外科的に開窓し転位歯を牽引すると，付着歯肉の獲得が困難となり歯肉退縮の引き金となってしまう1-6)。それは，埋伏歯や転位歯を矯正治療で歯列弓に配列が完了した時点で，牽引された歯の臨床的歯冠長が長くなり11)，唇側歯頚部の歯根露出や付着歯肉の欠如した状況を作り出してしまう2-5)。そのため，開窓手術や転位歯牽引を行う際は，初診時の周囲の歯周組織状況への配慮，そして矯正治療で変化していく歯槽骨レベルやそれに伴う歯肉退縮や歯槽骨吸収への予測が求められる。その上で，歯肉退縮の予防，付着歯肉の獲得，保存のための治療戦略が必要となる2,6)。
手技については，一般的に以下の2通りがある2,6)。1）open eruption techniqueとして，軟組織を切除して，埋伏歯の歯冠を覆う骨を除去しその歯冠を露出する方法。ただし，歯が唇側に埋伏している場合で，埋伏歯唇側歯頚部に付着歯肉が少ない場合，萌出させる埋伏歯周囲に角化歯肉を獲得するためapically positioned flap等の方法が利用されるべきとされている。2）closed eruption techniqueとして，歯肉弁を剥離し，埋伏歯を露出し矯正用アタッチメントを装着した後，歯肉弁は元に戻して，アタッチメントに連結したワイヤーのみが口腔内に露出する方法がある。
開窓術や転位歯牽引を行う時期は，矯正治療の進行具合のなかで対象歯の牽引方向や移動距離のみでなく，付着歯肉獲得法や埋伏歯，転位歯歯頚部の付着歯肉の状態を考慮して決定する。そのタイミングは，個々の症例により，埋伏歯の位置や矯正歯科治療計画によって多様である2)。しかし，それは，自ずと埋伏歯の最終配列位置への移動途中で，付着歯肉獲得のための歯周形成手術が可能であるのか，周囲支持組織の形状にも影響しよう。
今回の症例1は，逆性埋伏中切歯の歯冠を歯槽頂方向へ牽引する際，歯の移動に伴いブラケットの付け替えが必要になり二度の開窓術を行った。その術式は，その埋伏位置のため歯槽粘膜からの開窓を余儀なくされた。更に唇側歯頚部の付着歯肉の欠如が明らかであったので，付着歯肉の厚さ，幅の大きな獲得と唇側歯頚部歯肉の退縮防止のためにも，できる限り早期の歯肉移植手術を考慮した。
図18に示すように，牽引歯の歯冠部舌側への矯正力は，唇側に付着歯肉のない当該歯を舌側へ牽引すると（labial root torque），不動部のない唇側歯頚部遊離歯肉に根尖側への張力として直接作用する。そのため唇側遊離歯肉へ直接の根尖側への張力は，付着歯肉が欠如している場合，歯肉退縮を引き起こし歯槽骨吸収も招く原因となる。そのため，付着歯肉がない辺縁歯肉の退縮予防のため，出来るだけ早期にFGGを行った。また，FGGは，ドナーサイトの口蓋側歯肉も厚みが薄く，患者の歯肉退縮のリスクの高いMaynard分類4型であることから，付着歯肉獲得の確実性から選択した。遊離歯肉下部に移植したのは，上顎前歯歯肉全体が，Maynard分類4型のため，かなり広範囲の移植を要することなどから，埋伏牽引歯の周辺の歯肉歯槽粘膜境に歯肉移植を行った。牽引途中での歯肉移植により，移植後の歯冠部牽引による歯肉退縮が予防された。
症例2では，下顎左側中切歯が叢生のために唇側に転位し，さらに早期接触，唇側歯頚部の付着の喪失も伴い，今後の歯肉退縮の加速が疑われた。そのため，矯正治療による歯のレベリング途中でのFGGを行った。唇側歯頚部には付着歯肉が欠如しており，歯肉移植位置も低位であったにもかかわらず，その後の矯正治療で歯列への配列が完了した時点で歯頚部歯肉レベルは隣在歯と同じ歯頚線レベルとなった。また，牽引により移植歯肉の近遠心幅の伸展拡張が観察された。これは，矯正治療前の下顎犬歯咬頭間幅径が，20.07 mmから矯正治療完了時，27.04 mmへ拡大し，歯槽基底部の近遠心方向へ拡張したことが，移植歯肉の伸展拡張に繋がっていると思われる。この歯肉の側方への伸展拡張は，野口らの報告12)からも矯正治療装置がパッシブセルフライゲーションのデイモンシステムであったので，より歯列弓幅径，歯槽基底幅径の増大が顕著に現れたためと思われる。
特に今回の2症例での注目点は，歯のレベリングを行い，配列の際にルートトルクを十分に入れることで，歯軸傾斜が咬合平面に対して適正になったこと。それにより，転位歯の歯槽骨の唇側歯頚部皮質骨の喪失を予防し，咬合力のモーメントが根尖方向に向かうようになったことも，唇側移植歯肉の安定に寄与していると考えられる9,13)。Musilliら9)は，矯正治療後保定7年後に，下顎両側側切歯のMiller Class IIIの歯肉退縮が生じた患者を，リンガルルートトルクを入れて歯軸の修正を行っただけで歯肉退縮の改善を得たとしている。同様な症例に対してLaursenら14)は，生物力学的な原理も含めてその矯正学的手法について述べている。また，今回使用した矯正用ブラケットが，デイモンブラケットであり，ローフリクションとライトフォースのデイモンシステム15,16)のため，歯周支持組織へのダメージが生じにくかったことも有効に作用したかもしれない。さらに，両症例ともに，唇側歯頚部の付着歯肉の欠除していた部分への遊離歯肉移植を，矯正治療途中の段階で行って付着歯肉を獲得したことが歯周組織の長期安定へ寄与したと思われる。
矯正治療における埋伏歯，転位歯の歯周支持組織の問題は，文献的にも，付着歯肉が無い状態で早期に歯冠を露出させると歯肉退縮を引き起こすので，何らかの歯肉退縮に対応する外科的手技が必要であるとする報告は多数見られる1,2,6)。しかし，実際，矯正歯科医が，歯の付着歯肉や歯頚部歯肉のスキャロップ形態や左右の対称性など，歯周組織環境について関心が薄い場合もある。そのため，現在でも，安易な埋伏歯の開窓術や転位歯を単純な矯正方法で牽引した報告が散見される4,5)。実際に後で，当該歯の歯肉退縮や歯槽骨吸収に気がつくことがある。そうなると，歯周支持組織の再建や審美性の回復は困難性を増している場合が多い7)。個人のプラークコントロールが不十分であったりすると，埋伏歯牽引後にフラップ手術を行っても骨吸収をまねいたりと種々のトラブルを招いてしまう17)。
そのためにも，矯正治療にあたって，埋伏歯や転位歯があるような場合は，矯正治療の開始の際，歯周病専門医による歯周支持組織の維持，獲得へも眼を向けた治療計画へ関与が望まれる。それにより，様々なケースで埋伏歯の開窓術式や歯周形成手術のタイミングが検討され，治療計画に組み込まれることが，矯正治療を含めた治療全体のよりよい成果に繋がる。また，歯周組織の健全性が，長期の歯列の維持安定に貢献することになる。
labial root torqueによる歯頚部歯肉への張力モーメントに対する付着歯肉獲得の効果
本報告要旨は，第59回秋季日本歯周病学会学術大会（2016年10月8日）において，ポスター発表した。
なお，本症例報告に際し，文書にて患者の同意を得た。
今回の論文に関連して，開示すべき利益相反状態はありません。
