2026 Volume 68 Issue 3 Pages 131-137
歯周治療の成功には，術者による原因除去だけでなく，患者自身による継続的なプラークコントロールが不可欠である。しかし，口腔衛生指導で口腔清掃の知識や技術を伝達しても，行動変容に結びつかない場合がある。モチベーショナル・インタビューイング（MI）は，患者中心で目標志向的なコミュニケーションを通じて，患者自身の内発的動機を引き出し，行動変容を支援する方法である。MIでは，協働，喚起，思いやり，受容の4つの精神を基盤とし，患者の自律性と自己効力感を尊重しながら対話を進める。さらに，開かれた質問，是認，聞き返し，要約から成るOARSを用いて，患者の考えや困難を整理し，変化に向かう発言であるチェンジトークを引き出すことが重視される。本稿では，歯周治療におけるコミュニケーションの重要性に基づき，MIの基本概念と具体的方法を解説する。また，歯周病患者に対するMIおよび関連する行動変容支援の臨床研究を概観し，その有用性と限界について考察する。
歯周病の原因はプラークであるが，リスク因子として喫煙，糖尿病，ストレス，受療行動などが関わる多因子性の慢性疾患である。そのため，歯周治療において原因の除去を徹底するためには，患者自身が日常生活の中でプラークコントロールを継続し，リスク因子の管理に関与することが必要である。
歯周治療の流れにおいて，歯周基本治療，リスクファクターの管理，メインテナンスの継続が重要な要素として位置づけられている1)。特に歯周基本治療では，プラークコントロールの確立が治療効果の前提となっており，治療初期段階で口腔衛生へのモチベーション向上のはたらきかけは必須である2)。加えて，歯周治療の様々な段階において口腔衛生指導は不可欠であり，近年のシステマティックレビューにおいても，口腔衛生指導は歯周治療の全段階における介入として，患者に合わせた清掃方法の選択，実施能力の評価，長期的な口腔衛生行動の維持のために必要であることが示されている3)。そのため，口腔衛生や歯周病の修飾因子に関わる行動変容をサポートすることは，患者教育の一部というだけではなく，歯周治療のための本質的な介入として認識されている4)。このような行動変容支援の方法として，モチベーショナル・インタビューイング（motivational interviewing；MI）の有効性が評価されてきた。LindheらによるClinical Periodontology and Implant Dentistryの第6版では，Initial Periodontal Therapyの章においてMIが最初の項目として取り上げられており，歯周基本治療の導入段階からMIに基づいた患者の行動変容支援が重視されていることが理解できる5)。本稿では，歯周病患者のモチベーション向上について，歯周治療の成功を支えるコミュニケーションおよび行動変容支援という観点から，MIの基本概念と具体的技法を概説し，近年のエビデンスを踏まえてその有用性と課題を考察する。
歯周治療におけるモチベーション向上を論じるうえで，最も認識しておくべき点は，歯周治療の成功が患者とのコミュニケーションに大きく依存するということである6)。歯周治療は，術者が歯周ポケット内のバイオフィルムや歯石を除去するが，治療効果を引き出し，維持するためには，患者自身が日常的にプラークコントロールを行い，喫煙，糖尿病などのリスク因子の管理に継続的に取り組む必要がある1)。Tomasiらは非外科的歯周治療について，術者による処置だけでなく，患者自身による口腔衛生の実践が治療成功の前提であることを示している7)。つまり，歯科医療従事者が適切な診断と治療を行っても，患者自らのセルフケアを継続できなければ，歯周治療の成果は限定的となる。
医科領域のメタ解析では，医療者のコミュニケーションと患者アドヒアランスの関連は，治療アウトカムにも有意な影響を及ぼすことが報告されている8,9)。歯周治療においても，患者が治療方針の決定に関与していると感じる主体性は，治療満足度およびセルフケアの遵守と関連することが示されている10)。そのため，円滑なコミュニケーションの確立は，効果的な歯周治療を成立させる中心と考えるべきである。
口腔衛生指導では，プラークの病因論的意義，ブラッシング方法や歯間清掃用具の使用法を説明し，患者に実践を求めるスタイルが一般的である。この方法は，知識や技術を伝達するうえで一定の意義をもつ。歯周病患者を対象としたランダム化比較試験では，口腔衛生指導が歯周炎の改善に寄与しうることが報告されている11)。しかし，単なる知識提供や教育は，患者の長期的な行動変容の維持に直結しない場合がある。例えば，歯間ブラシの重要性を理解していても，「時間がない」「面倒である」「痛い」「うまく使えなかった」「忘れてしまう」といった理由により，行動が定着しない患者が多い。
このような状況で，歯科医療従事者が一方的に指導を強めると，患者は責められていると感じやすい。医療者側は「説明したのに実行しない」と感じ，患者側は「また注意された」と受け止める。この関係性では，患者の自律性は高まりにくい。従って，歯周病患者のモチベーション向上には，情報提供そのものよりも，患者が行動変容を自分の課題として捉え，実行可能な方法を選択できるよう支援する姿勢が求められる。
患者のセルフケアが歯周治療に不可欠であるにもかかわらず，推奨された口腔衛生に関する行動の多くが実行されていないことが臨床では多く見られる。この状態は，患者の理解不足だけで説明できず，一方的な教育的介入が長期的な行動変容には有効でないことを示している。そのうえで，患者の理解度，実行可能性，変化への意欲と自己効力感を引き出す行動科学的アプローチが必要であると考えられている12)。歯周病の管理においては，患者が日常的に適切なプラークコントロールを継続することが重要である。こうした継続的なセルフケアを支援するためには，目標設定や行動計画，フィードバック，モニタリングを含む理論的枠組みに基づいた行動変容介入が有効であるとされている13)。この点は，歯周治療におけるモチベーション支援を，単なる声かけではなく，患者とともに具体的な行動を設計する臨床プロセスとして実装する必要性を示しているであろう。
患者中心で目標志向的なコミュニケーションを通じて，患者自身の内発的動機を引き出す方法としてMillerとRollnickにより体系化された方法がモチベーショナル・インタビューイング（動機づけ面接；MI）である。その基本的な概念は，行動変容の理由を医療者が外から与えるのではなく，患者自身の価値観，目標，不安，成功経験の中から明確化する点にある14,15)（図1）。
慢性疾患の管理には患者の持続的関与が必要であり，MIは患者の内発的動機づけと行動変容を支える心理行動学的方法として口腔衛生指導に応用できる16)。歯科診療は口腔保健関連行動の変容を支援する場として適しており，患者の感情，行動，認知，変化の段階を把握したうえで，ライフステージを通じた動機づけのコミュニケーションを行う必要性があると考えられている17)。歯周治療においても，セルフケア継続の理由は患者ごとに異なるため，歯を残したい，口臭を減らしたい，治療を繰り返したくない，全身の健康を保ちたいといった個別の関心を対話の中で明確化することが重要である6)。
従来型コミュニケーションとモチベーショナル・インタビューイング（MI）の違い
従来型コミュニケーションでは医療者から患者への情報伝達が中心となるのに対し，MIでは患者の価値観や考えを引き出し，行動変容への内発的動機を高めることを重視する。
行動変容を支援するには，MIでは患者が変化しない理由を，性格や意欲の欠如として捉えるのではなく，変わりたい気持ちと変わりたくない気持ちが併存すると理解する。患者は自分の行動や考えを「変わりたいけど，変わりたくない」，「ブラッシングしなければならないが，面倒だ」というような，相反する気持ちを同時にもつことがしばしばある。これを「両価性」と呼び，行動変容の過程においてよく見出される。したがって，医療者は患者を説得するのではなく，患者自身が自分の状態を整理し，どのような行動なら実行できるかを見いだせるよう支援する必要がある14,15)。
MIにおいては，患者が医療者に話をして，「自分自身で進むべき方向を決めた」と感じられること，また医療面接中のやりとりやプロセスに医療者側のさまざまな配慮や技術が含まれていることに患者自身が気づかないまま，望ましい行動変容への動機を引き出されることを目指している6,18)。行動変容は単にカウンセリング技術を駆使するだけでは達成できないため，MIの基礎として4つの精神が提唱されている（図2）。
1．協働：医療者と患者が対等な立場に立つこと。相手の気持ちや情報を交換しながら互いに尊重していること。
2．喚起：医療者が，患者から考えや，ものの見方，アイデアを引き出していくこと。
3．思いやり：医療者が患者の豊かさや幸福，ニーズを優先すること。
4．受容：患者を包括的にひとりの人間として肯定的に受け入れる態度。
MIの中でも「4．受容」が最も重要視されており，さらに4つの要素が含まれる。
1）絶対的価値：患者が生まれつき持ち合わせている個人の可能性，性格，権利を価値あるものとして尊重すること
2）正確な共感：患者に積極的な関心を寄せ，患者が持つ自らの視点を通してどのような世界を見ているか理解しようと努力すること
3）自律性のサポート：患者自身に備わっている自己選択，自己決定を支援すること
4）是認：患者の強みや努力，変化の兆しを見つけ，それを言葉で患者に伝えること
モチベーショナル・インタビューイング（MI）の4つの精神と受容の4要素
MIは協働，喚起，思いやり，受容を基本姿勢とし，とくに受容には絶対的価値，正確な共感，自律性のサポート，是認が含まれる。
そしてMIでは，4つの精神，4つの受容の要素のほかに，4つの戦略である「OARS」と情報提供スキルである「EPE」の5つを駆使しながら，患者との信頼関係（ラポール）を構築することを目指す。これによって，患者自身により現状を変えようとし，変化することで，よりよくあろうとする意思がうかがえる発言「チェンジトーク（change talk）」を引き出すことが可能となる6)。
4つのコミュニケーションスキルは以下の「OARS」としてまとめられる。
O：open-ended question 開かれた質問
患者が自由に様々な答え方ができる質問。患者は自分の言葉で考え，答えることができる。この質問を用いることで，患者の考え方，気持ちなどの理解が深められる。
A：affirmation 是認
患者の変化につながるような発言や話し方の変化を選んで認め，共感する発言を行う。
R：reflective listening 聞き返し
面接でもっとも多用される技術。患者が話したことから必要なことを選択して聞き返す。患者自身の認識が正確かどうかを明らかにし，理解を深める。
S：summarizing 要約
面接の中から患者の言葉を集めて整理して，まとめとして聞き返す（図3）。
さらに，会話の中で「EPE」により話の展開への患者からの許可を取ることも重要になる。
EPE：elicit-provide-elicit
許可を得たうえで，患者のもつ知識や興味を探る。それを受けて情報提供や助言を行い，患者の理解や解釈，反応を確認する。また助言を受け入れるかは患者の自由であることを伝えておく。
このような会話を経ることで，チェンジトークが引き出されていくことが期待できる。
チェンジトークには変化の準備段階である①願望，②能力，③理由，④必要と，実行段階の①コミットメント，②活性化，③段階を踏む，がある。患者がチェンジトークを発言したら，それをすぐにキャッチすることが大切である。会話の中でチェンジトークに気づいたら「聞き返し」でチェンジトークをさらに展開してゆく。他者の前で，患者が自分自身の変化の動機づけを声に出して話すことは，その発言を実行に移すことを強化することに繋がるためである。
チェンジトークの対義語は，現状にとどまろうとする「維持トーク」と呼ばれる。維持トークは両価性の状態では必ず出てくる発言であり，両価的な患者と会話をしていれば，チェンジトークと維持トークの両方が出てくるのは自然である。患者自身による維持トークの発言は現状維持を強化することになるため維持トークは減らすように留意する。維持トークの対応はチェンジトークと同様に「聞き返し」になるが，維持トークをさらに展開すると，現状維持のコミットメントを強化することになるため，「聞き返し」は最低限とし，展開しないようにする。会話全体としてチェンジトークを増やし，維持トークを減らすことで行動変容を促すように支援することがポイントとなる。そのためには，医療者は患者との会話においてチェンジトークと維持トークを認識できる能力が求められる。
一方で，患者との会話において，口論，無視，無関心など医療者と患者との協働関係が不調になることを「不協和」と呼ぶ。両価的な患者に，無意識に専門家である医療者の進めたい方向へ無理やり進めることや，十分に患者の話を聞く前に，患者の問題を早合点して，患者がついてこられない速さで進むと不協和が生じやすい。不協和に気が付いたら，ここでも「聞き返し」により対応し，患者の理解度と医療者側の理解度に齟齬がないか確認する。
コミュニケーションスキルとしてのOARS活用とチェンジトーク
OARSは，開かれた質問，是認，聞き返し，要約を通じて患者の考えを整理し，変化に向かう発言を引き出す技法である。チェンジトークを捉えて展開することが，行動変容支援において重要となる。
これまでに歯周治療の領域において，MIを臨床応用した研究が報告されてきている。歯周治療中のMIにおける術者の発話と患者の発話の関係を分析し，MIに沿った言語的働きかけが患者の発言に影響し動機づけ発言を引き出し，抵抗発言を減らしうることを示した19)。これは，コミュニケーションが単なる雰囲気作りではなく，患者の行動変容に関連する発話を方向づける臨床的介入であることを示している。
過去の研究においては，MIを単回で行う場合の効果の検証が行われた。Brandらは，歯周病メインテナンス中で炎症を有する患者を対象に，単回のbrief-MIを従来型口腔衛生指導に加えた群と，従来型指導のみの群を比較した20)。BOP，PI，4–6 mmポケットはいずれも経時的に改善したが，6週および12週時点で群間差は認められなかった。同研究は，長期メインテナンス患者に対しては単回MIセッションが，口腔衛生行動の改善には不十分である可能性を示している。Stenmanらも，歯周炎患者に対して歯周治療前に単回MIセッションを追加するランダム化比較試験を実施したが，短期的にはプラークコントロールに有意な付加的効果を示せなかった21)。さらに3年間の追跡研究でも，単回MIが口腔衛生行動の再発予防に長期的な有益性をもつことは証明できなかった22)。これらの所見は，MIの有用性を否定するものではなく，単回かつ独立した介入ではなく，歯周治療の流れの中で反復的・継続的に実装する必要性を示していると考えられる。brief-MIと従来型口腔衛生指導の歯周病の指標への影響を比較するランダム化比較試験23)や，メインテナンス患者を対象とした録音記録の内容分析24)が行われた。その結果，brief-MI群では，口腔清掃行動，歯周病，生活習慣，栄養，精神心理面，全身健康に関する対話が，従来型指導群よりも多く引き出された。さらに3年の追跡研究では，複数回のbrief-MIが歯周炎の臨床指標と，口腔衛生行動に対する重要度，関心，自己効力感などの患者認識に長期的影響を及ぼすことが示された25)。
これらの所見は，短時間のMIであっても，反復的に行われ，患者との関係性の中に組み込まれることで，臨床的・心理的意義をもちうることを示している。
また，現在では，歯科領域におけるMIの効果については，複数のシステマティックレビューが報告されている。Gaoらのレビューでは，口腔衛生行動および歯周病の指標の改善に対してMIが有効であった研究がある一方，効果が明確でない研究も認められ，結果は一貫していなかった26)。歯周組織の改善を目的とした研究においては，MIが従来型指導よりもプラーク指数，歯肉指数，BOP，治療成功率などで優れていた研究がある一方，差が認められない研究もあった。
Järvinenらのシステマティックレビューでは，成人の歯周炎患者におけるセルフケア改善を目的とした行動・教育介入を評価し，行動介入群は臨床指標や自己報告によるセルフケアで従来型指導よりやや良好であったが，特定の行動技法が他より優れているとは判断できなかった27)。
Carraらのシステマティックレビューも，歯肉炎および歯周炎患者における口腔衛生改善を目的とした行動変容介入を評価し，プラークおよび出血指標の改善を検討している3)。これらのレビューは，行動変容支援の有用性を支持する一方で，介入内容，介入者，評価時期，アウトカムの異質性が大きいことを示している。
Cartes-Velásquezらのシステマティックレビューおよびメタアナリシスでは，成人を対象としたMIの研究は主として歯周治療に限られていた28)。同研究では，成人の口腔疾患予防を目的としたMIの研究を検索した結果，対象研究は7件であり，評価されたアウトカムは歯周病関連に限定されていた。プラーク指数，プロービング時出血，歯肉指数についてはMI群に有利な傾向が示されたが，研究数は少なく，介入方法や追跡期間の異質性も大きかった。そのため，成人の口腔疾患予防に対するMIの有効性を確定的に判断することは困難であると結論づけられている。
Wernerらは，口腔健康状態の低下に対する心理学的介入のシステマティックレビューを行い，心理行動学的介入は有望である一方，対象疾患，介入方法，評価指標が多様であり，歯科臨床への実装にはさらなる検討が必要であると報告している29)。
以上より，MIおよび関連する行動変容介入は，歯周治療におけるセルフケア支援として有望である。しかし，その効果は介入の内容，頻度，術者の訓練，患者の背景，アウトカム設定に影響される。MI研究では介入者の訓練や被検者の遵守度評価の有無が研究間で異なり，効果のばらつきの一因となっている3,26,28)。
歯周病患者へのモチベーション向上は，患者が自分の口腔状態を理解し，治療の意義を自分の生活上の価値と結びつけ，実行可能な行動を選択し，継続できるように支援する臨床プロセスである。現在のエビデンスは，MIによって歯周治療の効果が改善することは確定的に示されているわけではない。しかし，患者の自律性，自己効力感，医療者との協働関係を高める方法として，歯周治療に組み込む意義は大きい。
歯周治療では，口腔衛生指導を「患者とともに行動をデザインする場」へ発展させてゆくことが望ましい。そして，歯周治療の効果を長期的に安定させてゆくためにも，歯周治療の専門的技術に加えて，患者の行動変容を支えるコミュニケーション能力が求められるであろう。
今回の論文に関連して，開示すべき利益相反状態はありません。
