Case Study
A Case of Maxillary Cancer Possibly Related to Exposure to Wood Dust and Formaldehyde
2017 Volume 59 Issue 1 Pages 23-28
Details
2017 Volume 59 Issue 1 Pages 23-28
副鼻腔悪性腫瘍（Sinonasal cancer，以下SNC）は，罹患率が人口10万人対1～2人という稀な疾患で1)，近年，我が国の患者数は減少傾向にあるとされている2)．しかし，わが国のがん統計として国立がん研究センターがん対策情報センターが公開しているデータ3)には，鼻腔および副鼻腔の悪性新生物（ICD-10・2013年版：C30-C31）に関する記載がなく，最新の罹患率は不明である．SNCのうち上顎洞がん（Maxillary Cancer，以下MC）は約80％を占め，組織型は約85～90％が扁平上皮がん（Squamous cell carcinoma，以下SCC）である2)．
SNCは一般人口における絶対危険度が低く，かつ特定の化学物質や職業環境による相対危険度が高いことから，環境由来のがんの危険因子を同定しうる“sentinel cancer”とされ1,4)．「アスベストによる悪性中皮腫」と同様「職業がん」として監視されるべきとも指摘されている1)．そこで，本稿では，診断時43歳のMC症例について，患者と妻，および患者の知人2名（建材業者と住宅会社会社員）から経過や労働環境などを詳細に聞き取り，労働における有害物質曝露との関連を検討したので報告する．なお，本症例報告について，患者と妻から文書にて同意を得た．
1969年12月生まれの男性，大阪府泉南郡出身．喫煙歴は20～40歳まで，一日20本．飲酒習慣無し．
2） 既往歴就職するまで花粉等を原因とするアレルギー性鼻炎の既往なし，その他特記事項なし．
3） 職歴ストーブ製造会社組み立て作業（1年3か月），トラック運転手（1年7か月）を経て，1992年2月1日からA社（工務店），1994年10月中旬からB社（建設会社），1996年2月1日からC社（建設会社）にそれぞれ勤務し，2002年12月から工務店を自営．職種は現場監督で，会社勤務時の同僚の現場監督は2～3人，多い時で5～6人だった．就職するまでに木材粉じんや化学物質の曝露を受ける機会はなく，林業が盛んな地域に居住した経験もない．
4） 業務内容と職場環境現場監督は，木造・テナントの新築・リフォーム・解体などの着工から引き渡しまで，大工をはじめ各建築関連業者との打ち合わせや指示，杭打ちや土地の調査，掃除や近隣対応などの雑用を現場で行う．患者は，大工が木材取扱い作業をしている時に現場に居合わせることが多く，木材を削った時に出る粉じんで衣服がよく真っ白になっていた．現場で最終仕上げの補修や掃除などの細やかな作業を行う時は，最終工程である内装作業が行われているので，クロスの糊・接着剤や塗料による匂いが強かった．他に，現場に入ったときに行われていた作業として，電気・水道・設備（風呂，トイレ，キッチン，建具など）の工事，基礎工事，防蟻処理などがあった．
現場での防毒マスク・防塵マスクの着用はなく，法定および行政指導による特殊健康診断は実施されていなかった．一般健康診断は，C社の時から実施され，白血球が軽度高値であった以外に，異常は指摘されなかった．
A～C社を通じて，就労時間は月曜日から土曜日までの9時～18時とされていたが定時に終わることはなく，帰宅時間は早くて20～21時頃，結婚する（2001年1月）までは23～24時頃の帰宅が多かった．患者は，施主が土地付き建物を購入する建売住宅の下請けとして，常に2～3棟（年間推定12～18棟）は現場の管理をしており，現場作業がある限り，必ず現場に足を運んでいた．
工務店開業後は，施主が土地を購入し注文に応じた家を建てる完全注文住宅を手掛け，一日に何棟も現場を回ることはなかったが（年間推定3～4棟），構造上より込み入った建て方を採用していたため，大工作業が1棟あたり3～4か月かかり，建売住宅と比べて木材粉じんへの曝露機会の期間が長かった．また，当初は，業者との打ち合わせのため，現場にいる時間が長かった．業者との信頼関係ができてくると，電話で打ち合わせを済ませる事もあったが，要所の確認は，他の仕事が忙しくても現場に入るのを最優先にしていた．
5） 症状の経過現場では木材の粉じんがあり，特に，大工が木材を切っている時は，くしゃみや鼻水がよく出た．取り扱われていた材木の種類は，A社のときはラワン材が多く，他に，ひのき，スギ，ツガなどの軟木が多かった．現場に入っていない時は，特に気になる症状は出現しなかった．
A～C社勤務の頃（22～32歳），特にクロスを貼っている間や直後の現場は刺激臭が強く，開けるのが困難なくらい目が痛くて，頭痛もよく生じた．特に夏場に症状が強かった．建築基準法改正（2002年7月）の少し前頃からこうした症状を自覚することは少なくなった．
2000年頃（30歳頃），疲れていた時に左頬が腫れたので近医を受診し，排膿処置により完治した．この時は，病名の説明はなかった．2003年1月頃（33歳），再び同じ症状が出現．レントゲン検査にて蓄膿症と指摘され，排膿処置を受けた．咳の初発時期は不明だが，31歳頃からよく出ていた．咳や痰や鼻水は少しずつ頻度が増え，花粉症のように持続はせず，単発的に出現していた．2012年の冬（42歳），くしゃみや鼻水，咳・痰が頻繁に出現するようになり，仕事に支障をきたし始めたので，2013年3月（43歳）に近医を受診．花粉症と診断され，鼻を洗っていたが改善しなかった．同年4月下旬，以前と同様，左頬が腫れて痛く，蓄膿症との診断で排膿処置を受けたが，症状が改善せず，同年5月上旬にD医院（内科・脳外科）を受診．CT検査の結果，左上顎洞に腫瘍性病変と眼窩下壁への浸潤像（骨融解）を認め（図1），E医療センター耳鼻科に紹介された．検査入院にて，血液検査はWBC8600と軽度高値，Hb 15.1（g/dl），血液凝固系異常なし，血液生化学検査では，ALP 348（IU/l），T-CHO 258（mg/dl），TG 263（mg/dl）と上昇の他に異常を認めず．鼻腔内視鏡検査で，左鼻腔は外側から圧排され狭小化していた．鼻道に露出していた腫瘍から生検した結果，病理診断はwell-differentialのSCCであった．PET検査等にて転移を認めず，最終的にStage4（TMN分類；T4a M0 N0）のMCと診断された．その後，闘病生活を送っていたが，2015年11月，享年45歳で永眠した．症例の経過を図2に示す．
頭部単純CT画像（写真）
左 水平断 左上顎洞内にiso～high densityの腫瘍性陰影を認める
右 冠状断 左上顎洞内側壁，眼窩下壁，頬骨の骨破壊を認め，腫瘍が鼻腔内，篩骨洞内，眼窩内，皮下組織に進展している
症例の経過（業務内容，推定曝露物質，症状など）
大阪府全域を対象とする地域がん登録の資料に基づき検討された疫学研究5)によると，MCの罹患率は年齢とともに上昇し，男性は70～74歳で人口10万人対15.51，女性は75～80歳で同14.36とピークであった．40～44歳男性の罹患率は1.46であり，43歳で診断された本症例は極めて稀と言える．
SNCは一般に喫煙との関連が指摘されているが6)，因果関係に乏しいとする調査結果もあり7,8)，最新のレビューでは喫煙の影響はあっても少ないと推測されている1)．一方で，木材や皮革の粉じん，ホルムアルデヒド，織物工場，ニッケル/クロム複合物といった職業性曝露とSNCとの関連は多数報告されている1,4,7-11)．
1） 有害物質への曝露の有無とその状況①木材粉じん曝露の有無および症状の作業関連性
大工作業など木材取り扱い業務においては，木材粉じんが常に発生する．患者は，木材粉じんが舞う現場で業務をしており，防塵マスクは着用していなかったこと，作業衣が木材粉じんで真っ白になっていたことなどから，木材粉じんへの曝露はあったことは確実である．
木材粉じんの曝露によって生じるアレルギー性呼吸器疾患（アレルギー性鼻炎，気管支喘息，喉頭炎等）は，業務上疾病として労働基準法施行規則第35条別表第1の2にリストアップされており，「米杉，ネズコ，リョウブおよびラワンの粉塵等を発散する場所における業務」は，行政指導による特殊健康診断を行うべき業務とされている．また，某県の建設作業団体に所属し大工として職種登録されている5770名を対象とした質問紙調査12)によると，70％が木材取扱い時に何らかの自覚症状を訴えており，中でも「鼻水」と「くしゃみ」が最も多く，それぞれ52％，51％の頻度で認められた．作業者がこれらの自覚症状と関連があると考えていた木材としては，モアビ，ラワン，米杉および合板などが挙げられている．患者は，幼少時も含めて就職以前に花粉症などのアレルギー性鼻炎の既往はなく，現場監督業を開始して以降，大工が木材を切断作業している現場にいるとくしゃみ・鼻水などの粘膜刺激症状が出現するようになり，木材粉じんが少ない場所では症状が軽減していた．よって，当時現場で取り扱いの多かったラワン材の粉じんによりアレルギー性鼻炎を発症し，鼻腔の炎症を繰り返していた可能性が高く，作業関連性が強く疑われる．
②ホルムアルデヒド曝露の有無および症状の作業関連性
患者が，内装作業中の現場に入ったときに感じた強い刺激臭と，目が開けられないほどの痛みや頭痛といった自覚症状は，接着剤や塗料などに当時含まれていたホルムアルデヒドの曝露によるものと考えられるが，トルエン，キシレン，エチルベンゼン，アセトアルデヒドおよび防蟻剤に含まれるクロルピリホスといった他の揮発性有機化合物（Volatile Organic Compounds；VOC）の影響を受けていた可能性もある．当時，VOCによる室内空気汚染と健康影響（シックハウス症候群）が社会問題となり，厚生省（現厚生労働省）は，1997年6月にホルムアルデヒドの室内濃度指針値を公表した．その他のVOCについても順次指針値を定め，2002年7月の建築基準法改正にて，ホルムアルデヒドとクロルピリホスの規制を強化した．患者が感じていた自覚症状が夏場に強く，また，同法改正の少し前頃から上記症状が緩和していることは，ホルムアルデヒドをはじめとするVOCへの曝露があった可能性を強く示すものである．患者が感じた症状がホルムアルデヒドのみによるものと仮定すると，目や鼻への刺激症状が有意に高まるとされる0.2 ppm13)を超え，「強い刺激臭」「開眼困難なほどの目の痛み」といった強い症状からは1.0～3.0 ppm程度まで上昇していた可能性もある14)．少なくとも，厚労省が公表した室内濃度指針値（0.1 mg/m3，0.08 ppm）をはるかに超える濃度であったと推測されるが，A～C社はすでに廃業しており，環境測定のデータは不明である．
③曝露期間の妥当性
一般に職業がんは潜伏期間が長く，イタリア・ロンバルディ州の副鼻腔がん登録をベースにした調査では，平均曝露期間が26.6年（1～63年），平均潜伏期間が53.3年（18.2～74.4年）とされている15)．本症例では，保護具が使用されることなく，木材粉じんやホルムアルデヒド等の有害物質への曝露歴は21年にわたり，上顎洞がん発症に対する曝露期間としては十分である．
2） 曝露された有害物質の発がん性①木材粉じん
International Agency for Research on Cancer（IARC）による発がん性リスク一覧によると，木材粉じんは，グループ1（ヒトに発がん性あり）に分類され，鼻腔・副鼻腔，咽頭，肺のがんとの関連が指摘されている9)．また，日本産業衛生学会の発がん性分類でも，1998年から第1群（ヒトに発がん性がある）に分類されている16)．木材粉じんは，SNCの中でも腺がん（以下AC；Adenocarcinoma）との因果関係が強いとされるが9)，SCCとの因果関係もACほど強くはないものの示されており1,4,8,9,17)，わが国の調査研究では上顎洞のSCCとの関連が指摘されている7,18)．量-反応関係については，ACでは示されているが，SCCでは必ずしも示されていない4,19)．
②ホルムアルデヒド
ホルムアルデヒドもIARCのグループ1に分類され，鼻咽頭（上咽頭）がん，副鼻腔がん，白血病との関連が指摘されている10)．SNCとホルムアルデヒドとの関連を示す研究ではSCCのリスク増加が示され1,4,10)，ホルムアルデヒド曝露群において，ACとSCCはほぼ同程度の相対危険度が示されている1)．また，木材粉じんの曝露量が少ない群でSCCのRelative Riskが2.5（90％信頼区間；1.1-5.2）と高かった調査研究20)では，ホルムアルデヒドの曝露による影響が示されている．
③複合曝露
木材取り扱い作業では，木材粉じんへの曝露に加えて，木材そのものに含まれる種々の極性および非極性物質，合板の接着剤に含まれる有機溶剤（フェノールやホルムアルデヒド），防虫剤などの化学物質などに曝露される可能性があり，発がん影響がさらに強まる可能性が指摘されている11)．中でも，ホルムアルデヒドと木材粉じんの複合曝露は副鼻腔がんのリスクを相乗的に高めるとする報告がある20,21)．デンマークの症例対照研究21)では，男性の鼻腔・副鼻腔がん患者について，ホルムアルデヒドの曝露歴あり者の相対危険度は2.8（95％信頼区間；1.8-4.3），木材粉じん曝露では同2.5（1.8-3.9），塗料，ラッカー，接着剤曝露では同2.1（1.4-3.0）であったが，木材粉じん曝露について調整するとホルムアルデヒドの相対危険度は1.6に低下し，統計的に有意ではなくなったことから，木材粉じんとホルムアルデヒドは相乗的に影響している可能性が示されている．
④その他の有害物質
さらに，1970年代半ばから1996年（A～C社勤務の初め頃）までは，クロム銅ヒ素系木材防腐剤（CCA）で処理された木材が住宅建築現場で多用されていた22)ことから，患者が吸入した木材粉じんには，六価クロムやヒ素が含まれていた可能性も否定できない．六価クロムは鼻腔・副鼻腔がんとの関連が指摘されており9)，ヒ素は副鼻腔の扁平上皮がんとの関連を示す報告もある23)．
3） 本症例におけるMC発症について患者は，住宅建築の現場監督として，建築現場に頻回に出入りするなかで，木材粉じんに曝露され，アレルギー鼻炎を生じていた可能性が高く，くしゃみ・鼻水といった粘膜刺激症状を繰り返し自覚していた．同時に，塗料や接着剤に含まれるホルムアルデヒドなどのVOC，木材防腐剤に含まれるクロムやヒ素など様々な有害物質に曝露されていたものと考えられる．曝露から8年目，11年目には疲れを感じた時に副鼻腔炎を発症するなど，鼻腔・副鼻腔の炎症を繰り返し，21年目に進行した上顎洞がんが診断されたという経過は，木材粉じんやホルムアルデヒド等の有害物質に曝露されたことにより，鼻腔・副鼻腔の炎症が反復し，扁平上皮化生が生じてがん化した可能性を否定できない．1997年のホルムアルデヒド室内濃度指針値公表，および2002年の環境基準法改正による規制強化により，ホルムアルデヒドなどのVOCへの曝露量は低減したと考えられ，それに伴い強い刺激臭や目の痛み，頭痛といった症状は消失している．しかし，木材粉じんについては，工務店就業当初から開業以降も曝露が継続し，大工作業の現場に入るとくしゃみ・鼻水といった粘膜刺激症状が生じ，次第に業務に支障が出るくらいまで悪化した．本症例の組織型はSCCであり，木材粉じんとホルムアルデヒド等の有害物質の複合曝露によるMC発症の可能性を考えたが20,21)，木材粉じんが主な原因である可能性も否定はできない1,4,7-9),17,18)．
本症例では，有害物質の曝露量を把握できず，作業関連性の検討に限界があるのは否めない．しかし，有害物質に曝露される労働現場で必ずしも環境測定が実施されているとは限らず，仮にデータがあったとしても入手困難な場合もある．また，建築業においては，労働者が作業する現場が次々と変化するため，その中で使用されている様々な有害物質や木材粉じんの正確な曝露濃度を求めることは困難という現状がある．曝露量の把握が困難な同様の事例において作業関連性が検討されなければ，職業病の過小評価に繋がりかねない．有害物質に曝露された労働者に生じうる可能性のある健康障害について，警告の意味も込めて本症例を報告することにした．
診断時43歳の上顎洞がん事例について，木材粉じん及びホルムアルデヒド等の有害物質への曝露との関連が疑われた．国内では，1989年以降木材粉じんとMCとの関連を示す調査報告が見あたらないが，ラワン材などの製材が安く輸入され，一戸建て木造住宅の建築が多かった時期は1986年以降であり，同様の事例が潜在している可能性がある．早急な実態調査が求められる．
聞き取りにご協力いただいた皆様に深謝いたします．また，作業関連性を疑い，本症例を提供してくださった田中賢医師に深謝いたします．
