2022 Volume 64 Issue 5 Pages 238-243
筆者は先にflash glucose monitoring system（FGMS）を活用した認知行動療法プログラム，すなわちFGMプログラム（以下FGMPRG）を作成し，多忙な従業員の空腹時血糖値（以下FBG）とヘモグロビンA1c（以下HbA1c）値が改善した事例を報告1）した．FGMSとは間質中の血糖値を記録するセンサーとその測定値を読み取るリーダー装置で，持続的・自動的に血糖値を最長14日間にわたって記録する持続血糖モニター法である．今回新たに定期健診を受検した13名に対しFGMPRGを実践してもらったところ，13名中6名（46％）にTBR（Time Below Range：目標血糖値 70 mg/dlより下の割合）が1％以上の低血糖を認めた．近年，心血管障害の進展抑制のための血糖管理戦略として，高血糖・低血糖・血糖変動の3つの評価指標を用いることが提案され，慢性高血糖を反映するHbA1cのみでなく，血糖変動を含めた血糖管理の重要性が唱えられている2）．そこで，上記13名の中でも特に血糖変動が大きく，低血糖の出現が顕著であった4例について，生活背景の観察を踏まえその改善方法について考察を加えたので報告する．
FGMPRGは既報の論文内容1）に準処して実施した．FGMPRGとはFGMSを用いた糖尿病の生活改善プログラムで，認知行動修正療法を基にしている．実践者は飲食した物を記録票に記載し，その後の血糖変化を20分ごとリアルタイムに観察する．その結果を判断し，血糖改善に有効と思われる生活改善項目を自ら選出し行動変容を自主的に行うというものである．
FGMSの精度については，血糖値とFGMセンサー血糖濃度値は平均値が絶対相対差異11.4％と非常に良好な相関が得られている3）．
対象者にはFGMセンサー装着に際しての有害事象・生活注意について説明のうえ，同意書に署名による承諾を得て実施した．費用は税込みでセンサー8,250円，リーダー8,580円で計16,830円を要した．センサーは使用期間が2週間の消耗品であるがリーダーは対象を変えて繰り返し使用可能である．全額をパナソニック健保から支給される健康増進プログラム費用から拠出し従業員の負担はなしとした．
2019年度から2020年度にわたり当健康管理室管轄の男女従業員で，2019年度定期健康診断（以下，定健）結果の空腹時血糖値（以下FBG）が 120 mg/dl以上の従業員である．なお，妊婦及び精神疾患治療中の従業員は対象から除外した．2020年度の定健4ヵ月前にFGMPRGへの希望を募ったところ13名が参加した．
13名の中で特に血糖変動が大きく低血糖の出現が顕著であった4例（糖尿病3例，前糖尿病1例）を提示する．事例A～Dについて，図の上から3行目に2019年度，2020年度の定健結果のうちFBG/HbA1c/腹囲/BMI．4行目にAmbulatory Glucose Profile（以下AGP）を記載した．今回「標準血糖」を 70～140 mg/dl（AGPの線の内側部分，図①～⑪の灰色の帯部分）とし，70 mg/dl未満を低血糖とした．定義した標準血糖の範囲より上（以下TAR），範囲内（以下TIR），範囲より下（以下TBR）に占める時間的割合を％で表示した．5行目に 70 mg/dl未満の低血糖イベントの総和の図，さらに低血糖となった平均持続時間（分）×回数を記載した．6～7行目に対象者の血糖曲線（図①～⑪）を示し，以下にその生活背景を説明する．
症例提示 A・B・C・D
AGP: Ambulatory Glucose Profile
TAR/TIR/TBR （％）: Time Above range/Time In Range/Time Below Range
【事例A】40歳代，女性．糖尿病未治療．
【現病歴】若い頃から甘い果汁ジュースを摂取していた．精製した糖質を多く摂取．飲酒習慣は1～2合未満・1～3回／週．4年前からFBGの上昇を認め保健指導を受けていたが改善せず，2019年度はFBG 126 mg/dl以上かつHbA1c 6.5％以上の糖尿病領域になった．家族歴に糖尿病があるため心配になりFGMPRGに参加した．
【AGP所見と生活背景】（図①）この日は昼食時，鯛めし食べ放題定食で鯛めしを二杯食べた．その影響で 200 mg/dlを超える高血糖が16時まで持続した．そこで自己判断で夕食の米飯を抜きアルコールとおかずのみとした．その結果，（図②）60 mg/dl前後の低血糖が午前0時から4時くらいまで持続した．同様の夕刻の低血糖所見は他の日にもみられた．（図③）清涼飲料水をやめる，間食に低Glycemic Index（食品の炭水化物量 50 gを摂取したときの血糖値の上昇が緩徐）食品を選ぶ，アルコールを減らし米飯を摂る，といった生活改善により最終日2日前には一日を通して血糖変動の軽減が確認された．
【事例B】60歳代，男性．12年前から高血圧治療開始，糖尿病は未治療．
【現病歴】若い頃からカフェイン入り清涼飲料水を摂取している．飲酒習慣は日本酒換算で1合未満である．2019年度はFBGが 122 mg/dlの前糖尿病状態となったためFGMPRGに参加した．
【AGP所見と生活背景】（図④）2年前からメタボ改善目的で帰宅時にバス一停留所分の距離を歩いていたが，60 mg/dl以下の血糖低下を来たしていた．帰宅早々に大福もちを食べ，夕食は米飯を抜いた．（図⑤）その結果，夜間に 70 mg/dl前後の低血糖を認めた．（図⑥）終盤には空腹時の歩行を止め食後1時間を目安に歩く，定食物を選ぶ，酢の物を一品増やすなどを行った．その結果，血糖変動は軽減し低血糖は改善された．
【事例C】50歳代，男性．約20年前から糖尿病内服治療を開始，9年前からインスリン治療を開始した．
【現病歴】ここ数年はインスリンデグルデク注フレックスタッチ：朝50単位，夕40単位．内服薬はピオグリタゾン塩酸塩 15 mg1錠，ダパグリフロジンプロピレングリコール水和物 5 mg1錠，メトホルミン塩酸塩 250 mg1錠すべて朝一回であった．しかし，2019年度定健データはFBG: 196 mg/dl，HbA1c: 9.5％とコントロール不良のためFGMPRGに参加した．飲酒は日本酒換算で1～2合未満・1～3回／週．
【AGP所見と生活背景】（図⑦）プログラムの前半に 50 mg/dl近くの低血糖，300 mg/dlの高血糖を認めた．（図⑧）午前中の低血糖は無自覚であったが，数値をみて身体のだるさなどの症状に気づいた．（図⑨）炭水化物の重ね摂りと清涼飲料水をやめるといった生活改善によって血糖変動は軽減し，低血糖も減少した．プログラム終了後，CさんはFGMPRGの情報を主治医に報告し引き続き健康保険適応のセンサーを処方してもらい，プログラムを継続した．その結果，朝のインスリン量を10単位減量できコントロールは改善した．
【事例D】50歳代後半，男性．8年前より高血圧・高脂血症の治療を開始．
【現病歴】飲酒は日本酒換算で2～3合未満・3回／週．最近メトホルミン塩酸塩錠 250 mg2回朝夕が増えたのを気にしてFGMPRGに参加した．
【AGP所見と生活背景】（図⑩）飲酒した日は 50 mg/dl以下の夜間低血糖を認めた．また日中の血糖変動が大きいことが判明した．このことをDさんが主治医に報告し，75 g経口ぶどう糖負荷テストが実施された．結果，3時間後もインスリン高値が続くため昼のみαグルコシダーゼ阻害薬が追加処方された．（図⑪）主食の重ね摂りと清涼飲料水をやめる，食後1時間を目安に歩くといった生活改善を続けた結果，夕のメトホルミン塩酸塩錠は中止となり血糖変動は軽減し夜間低血糖も減少した．その後はαグルコシダーゼ阻害薬の処方も終了となった．
FGMPRG終了時にアンケートに回答してもらった．
4人全員が「生活改善への取り組み意識が向上した」「自身の健康課題が理解できた」と評価していた．事例Bを除く3人は「お腹周りがすっきりした」と回答し，図1に示す通り事例Aを除く3人のBMIは減少した．生活改善に有効と思われた項目は16個（表1）の中から5個の選択とした．各対象者が選択した内容は（図1）の8行目に記号で記載した．
| 項目 | NO | 内容 |
|---|---|---|
| 運動 | E1 | 食後1時間を目安に15分くらい歩く，または活動する |
| E2 | ドローイン，プランク，その他の筋トレを週3回以上実践する | |
| 食事 | F1 | 食べる量を腹八分目にする |
| F2 | 主食を玄米・または麦飯にする．ライ麦パン・全粒粉パンにする | |
| F3 | 主食は1品とし，ラーメンライス，うどんご飯といった重ねどりは止める | |
| F4 | 調理パンを選択し，菓子パンは避ける | |
| F5 | 肉や魚の揚げ物は摂ってもよいが，その場合は主食は控えめにする | |
| F6 | 5種類のたんぱく質（魚介類・肉類・大豆類・卵・乳製品）を一日にすべて網羅する | |
| F7 | 野菜，海藻，きのこを使った小鉢を2個以上摂り，主食の前に食べる（ベジタブルファースト） | |
| F8 | 酢の物を一品増やす | |
| F9 | 一口20回以上ゆっくりよく噛んで食べる | |
| F10 | グッドオイルを摂取する（亜麻仁油・えごま油・オリーブオイルなど） | |
| F11 | 単品物ではなく定食物を選ぶ／野菜の多いメイン料理を選ぶ | |
| F12 | 醸造酒を避け，蒸留酒にする／1週間に15単位以内を守る | |
| F13 | 清涼飲料水を止める（砂糖入りコーヒー，ココア，スポーツドリンク，栄養ドリンク，カルピスなど） | |
| F14 | 間食・デザートにはGI値の低い物を選ぶ |
アルコールは穀類や果物からつくられるから「アルコール = 糖質」と，多くの人が誤解している．そのため，酒を飲んだら白米などの主食を減らすべきである，という風説は飲酒者によって守られている4）．この誤解が招く，特に夜間の低血糖が事例A・Cにみられ，広く注意喚起すべきと考えた．正常耐糖能を対象としたデータではあるがアルコール摂取5時間後に糖新生の抑制5），グリコーゲン分解抑制6）が生じること，また，中等量（48～72 g）以上のアルコール摂取で中枢神経作用による無自覚低血糖が生じやすくなるという報告7）もあることから保健指導の際に注意喚起すべきと考えた．
また，飲酒習慣のある糖尿病患者には，低血糖や高血糖，脱水や乳酸アシドーシスなど関連ある病態リスクについて適切な情報提供が望まれるとの報告もある8）．未治療，既治療問わず，飲酒に関わる代謝は男女差や個体差がある8）ため，FGMSで個別管理を行うことは有用であると考えた．
2． 事例Aから読み取れる女性の低血糖について絶食中に肝臓のグリコーゲンからグルコースが合成される反応は，男性に比べ女性の方が低く，血糖低下は大きいと言われている9）．これは女性が男性よりも交感神経の緊張が弱く血糖値が下がりやすいということが要因9）とされる．今回，他にも未治療の女性2症例に夕方の低血糖を認めた．これらのケースには適切な補食など注意を要すると考えた．
3． 事例Bにみられる低血糖について事例Bの男性は前糖尿病状態だったが，FBGが上昇し始めたので「運動習慣として通勤時間を利用して一停留所分歩きましょう」と指導され実践していた．血糖値が 60 mg/dlあたりになるとインスリン拮抗ホルモンの分泌が，グルカゴン，カテコラミン，そしてコルチゾールやGHの順で始まるが，加齢に伴いこの体内環境の恒常性維持に対する予備力の低下が起こるため反応が鈍化するとされている10）．また，夕方の時間帯は自律神経の支配を受けグルカゴンが分泌され，肝臓のグリコーゲン分解し糖新生を起こすが，加齢に伴い自律神経系の調節能力が低下すると血糖上昇が不良になる11）といわれている．本ケースのように夕刻に低血糖状態で歩くと事故に遭遇するリスクも危惧される．この場合は空腹時を避け食後の高血糖を下げる適切な有酸素運動を奨励することが重要と考えられた．
就労人口の高齢化が進む中，事例Bのような低血糖リスクがあることも念頭に置き保健指導を行う必要がある．65歳以上の高齢者糖尿病の治療ガイドライン12）によると，重症低血糖が危惧される薬剤を使用しない場合，認知機能正常かつADL自立の高齢者のHbA1cは7.0％未満である．一方，特定保健指導管理目標値は年齢問わず，5.6％未満である．事例BのHbA1cは2019年度から2020年度にて6.0％から6.3％と上昇したが，60歳以上を対象としたDiabetes and Aging Studyの，HbA1c 6.0％未満と10.0％以上で死亡が増加し，HbA1c 7.5％前後で死亡が少ない「Jカーブ現象」が観察されるとの報告からする13）と，むしろ良い結果といえるかもしれない．65歳になると急に高齢者になるという訳ではなく，加齢現象は連続的な変化であり，便宣上65歳以上にしているにすぎないため，65未満といえども60歳以上の従業員の特定保健指導において，FBG，HbA1cの管理目標値については再検討を要することが示唆された．
4． 糖質制限を含む保健指導について糖質制限による長期的な効用は認めず，かえって死亡リスクが増加するため長期間の実施はリスクを考え慎重にとの報告がある14）．一方，糖質制限についての17件の無作為研究をメタ解析したSantonsらの報告では，糖質制限は血糖，脂質，体重，血圧，hsCRPに対して有意な改善をもたらし，メタボリックシンドローム対策に適正であると示唆されている15）．後者の情報がマスコミなどで誇張されることで，事例A，Bのような安直な糖質制限の結果，低血糖を引き起こすことに関しては保健指導において注意する必要があると考えた．鳥本らは，低血糖リスクは血糖変動に依存し変動の大きさや頻度が改善しない状態でHbA1cのみを低下させることに注意を喚起している16）．
また従来の保健指導は，1 kg減量のために必要な消費カロリー 9,000 kcalを食事制限と運動から計算させるという「体重減少」に対して帰納的な方法を取っていたが，カロリー数の記憶や計算が煩雑である上に，血糖値改善効果を次の血液検査結果を待たねばならず，すぐには確認できないという課題があった．一方，今回のFGMPRGは，生活改善項目を実践すると自ずと過剰なインスリン分泌が抑制され，血糖値改善とともに内臓脂肪が減り，腹囲が減少し，演繹的に「体重が減少」する可能性が示唆された．一方resistance運動を継続的に実践すると除脂肪体重は増加するが，インスリン感受性が回復するため糖尿病に関する指標は改善する一方，糖尿病が重症化し内因性インスリンが枯渇すると体重は減少する．今後は体組成成分を測定し，筋肉量や内臓脂肪量の変化を観察すべきと考えた．
高血糖や低血糖を抑制し安定した血糖値を維持するために，適切な量の糖質をどれだけ摂取すればよいのか，Glycemic Index/Glycemic Load（食品に含まれる炭水化物量（g）×GI値÷100（1食あたりの糖質量を想定している）／タンパク質／脂質源，などの解析を含む長期研究による実証の重要性17）に今後FGMSは大きく貢献するものと考えられる．
5． 血糖変動を小さくする生活改善項目について血糖改善に有効と考えられる16項目（表1）を実践することによって，高血糖及び低血糖の双方が減り血糖変動が小さくなることに参加者は気づきを得ていた．多くの項目はすでに座学にて既に習得していた内容であったが，その有効性をリアルタイムに確認できたこと，また，各人のレベルに応じて選択できたことによって取り組み意識が向上したと考えた．
6． 医療連携の可能性について既治療者の重症低血糖発生の背景には，医療者と患者が詳細な低血糖イベントを共有できていないということがある，また，重症低血糖と2型糖尿病患者の心血管イベント発生率上昇との関連が，Zoungasらの共同研究によって統計学的にも明らかとなっている18）．これらのことから，著者は患者に低血糖症状の多様性や固有の特徴的症状の抽出を促し，低血糖を予防するための指導法や教材の確立が必要性であると考えている．今回，事例CとDに関しては，本人達が自主的にAGPデータ，食事記録票などの情報を主治医と情報共有し，診療に役立つ形となった．今井らの言う生活習慣病対策における予防から医療への切れ目のない体制構築にFGMSは一役を担うもの19）として，今後の展開に期待できると考えた．
食後高血糖と 75 g経口ブドウ糖負荷テスト後2時間血糖値は厳密に異なるが，IGT（impaired glucose tolerance）において心血管障害のリスクが高まるとの報告20）があることから，今回，プログラムの至適標準血糖値を 70～140 mg/dlと設定した．しかし，反省点として，CGMの国際標準化指標とAGPレポートでは至適標準血糖値が 70～180 mg/dlと定められたこと21）を考慮すると，標準血糖値を 70～140 mg/dlと説明したことが，低血糖出現の一要因であった可能性も考えられた．次回からは，標準血糖値を 70～180 mg/dlとし指導する予定である．
7． 健康保険組合からの期待FGMPRGは随時，場所を選ばず測定でき，リアルタイムに自分の血糖値変動「線」として把握できるため多忙な従業員でも取り組めるプログラムと考えている．「自身の健康課題が理解できた」「お腹周りがすっきりした」との回答もあるため，特定保健指導における指導ツールとして有用と考えられた．
著者が所属しているパナソニック健保からは『FGMSは「生活習慣修正への動機づけツール」として革新的な位置づけになると考えており，今後広く職域へ展開されるのではないかと期待している．AIを駆使した標準化プログラム作成の可能性もある』とのコメントを頂いている．
8． FGMPRGの限界について食品のカロリー数の記憶は不要だが，栄養学の基礎知識，プログラム内容の理解力は必要である．従って，ただ漫然と，血糖値を眺めるだけでは効果を得難いと考える．FGMPRGの導入時の説明を，わかりやすい内容とするよう工夫を要すると考える．
今回，血糖変動と低血糖の出現が顕著であった4例において，FGMPRGの生活改善を実践することにより，双方が軽減したことを報告した．今後は，FBGやHbA1cの値のみならず，高血糖や低血糖がなく，血糖変動の小さい安定した血糖管理を目指す保健指導ツールとして，FGMSの活用は広まるものと考える．また予防から医療への連携をスムーズにするツールとしての有用性も示唆された．
利益相反自己申告：申告すべきものなし
