Percheron動脈の関与が疑われた両側視床梗塞に対して血栓回収を企図し血管造影検査を施行した1例

大野 成美; 河野 智之; 木本 和希; 上野 弘貴; 野村 栄一

doi:10.5692/clinicalneurol.cn-001826

要旨

症例は87歳女性．主訴は意識障害，最終健常確認時刻から1時間32分で搬送された．来院時神経所見は両側瞳孔散大・対光反射消失，除脳硬直肢位，Babinski徴候陽性であった．CTAで左後大脳動脈交通前部（P1）の閉塞が疑われ，脚部（P2）以遠は左内頸動脈から後交通動脈を介して描出された．MRIで両側視床梗塞を認め，P1から分岐するPercheron動脈閉塞を疑いt-PAを静注した．その後血管造影検査を施行しP1の血栓回収を試みたところ自然再開通し，症状は改善した．脳底動脈が開存しているにも関わらず両側視床梗塞を認めた場合はP1に着目し，血栓回収を企図して血管造影検査を検討する必要がある．

Abstract

An 87-year-old woman was admitted with acute onset of disturbed consciousness. On neurological examination, both pupils were dilated and non-reactive to light. Decerebrate rigidity was present. Babinski testing was positive. CTA suggested an isolated left P1 segment occlusion. The P2 segment was supplied from the left internal carotid artery via the posterior communicating artery. MRI showed bilateral paramedian thalamic infarctions. Because occlusion of the artery of Percheron was suspected, intravenous thrombolysis was performed. Digital subtraction angiography (DSA) revealed occlusion of the left P1 segment and spontaneous recanalization before endovascular treatment. Her consciousness improved immediately. When acute bilateral thalamic infarction suggests top of the basilar artery syndrome but no basilar artery occlusion is found, occlusion of the artery of Percheron should be considered. Thrombectomy of the affected P1 segment may be needed.

はじめに

傍正中視床動脈は一側のP1から両側に灌流するvariantがあり，Percheron動脈として知られている．本症例は急性発症の意識障害で搬送され，Percheron動脈閉塞と診断し，P1の血管内治療目的に速やかに血管造影検査を施行した．臨床症状をふまえP1が閉塞している場合には血栓回収を試みるべきと考えられたため報告する．

症例

症例：87歳，女性

主訴：意識障害

既往歴：パーキンソン病，甲状腺機能低下症，肥大型心筋症．

家族歴：特記事項なし．

現病歴：下腿浮腫のため前医に入院し，利尿薬を投与されていた．発症前のmodified Rankin scale（mRS）は3であった．某日12時15分が最終健常確認時刻で，13時に意識障害を呈しているところを発見された．最終健常確認時刻から1時間32分で当院へ搬送された．

一般身体所見：血圧156/66 mmHg，脈拍数73 bpm・整，SpO₂ 99％，体温36.8°C．両側下腿浮腫を認めた．

神経学的所見：JCS III-200．瞳孔4.0/4.0 mm，対光反射消失，眼位は正中であった．四肢の随意運動は認めず，痛み刺激で除脳硬直肢位をとった．Babinski徴候は両側陽性であった（National Institute of Health Stroke Scale（NIHSS）33）．

検査所見：血液検査ではBUN 32 mg/dl，Cr 1.09 mg/dl，eGFR 36と腎機能低下を認めた．NT-proBNP 1,769 pg/ml，D-dimer 6.1 μg/mlと上昇していた．CTAで脳底動脈，両側後大脳動脈は描出され（Fig. 1A），頭部MRIでは左優位に両側視床梗塞を認めた（Fig. 1B）．改めてCTAを再構成すると左P1閉塞が疑われ，P2以遠は左内頸動脈から後交通動脈を介して描出されていた（Fig. 1C）．

Fig. 1 CTA, MRI, and digital subtraction angiography.

A) The posterior circulation appears patent including the tip of the basilar artery and both posterior cerebral arteries on CTA. B) DWI shows high-intensity areas in the bilateral paramedian thalamus. C) 3D CTA reconstruction suggests the isolated left P1 segment occlusion (arrow). The P2 segment is supplied from the left internal carotid artery via the posterior communicating artery (arrowhead). D) Left vertebral artery angiogram reveals occlusion of the left P1 segment. E) Left internal carotid contrast injection shows filling of the posterior cerebral artery via the posterior communicating artery. F) Left vertebral contrast injection shows spontaneous recanalization and thrombus migration. G) MRA on day 3 shows recanalization of the P1 segment. H) DWI on day 3 reveals a new high-intensity area in the left occipital lobe.

入院後経過：臨床的にはtop of the basilar症候群であるが，画像所見からは自然再開通後に左P1から起始するPercheron動脈の閉塞が残存している可能性が疑われた．来院後54分でtissue plasminogen activator（t-PA）を投与し続いて脳血管造影検査を施行した．左椎骨動脈造影では左後大脳動脈は描出されず（Fig. 1D），左内頸動脈造影では後交通動脈を介してP2以遠が描出された（Fig. 1E）．血栓回収術を行う方針とし左椎骨動脈を再度造影したところ，左P1は再開通していた（Fig. 1F）．その後意識障害は速やかに改善し，右眼の外転制限は残存したが徐々に改善傾向となった．第3病日の頭部MRIでは，MRAで左後大脳動脈はP1から末梢まで描出され（Fig. 1G），両側視床に加えて左後頭葉に新規梗塞を認めた（Fig. 1H）．経胸壁心エコーでは有意な所見は認めず，Holter心電図では心房期外収縮が910回/日と高頻度であった．脳梗塞病型はembolic stroke of undetermined source（ESUS）であるが，潜在性心房細動による心原性脳塞栓症の可能性が高いと判断し，二次予防薬はワルファリンを選択した．発症9日目に紹介元へ転院し，退院時NIHSS 1，90日後mRS 3（病前と変化なし）であった．

考察

本例は脳底動脈遠位部閉塞を除外したうえでPercheron動脈閉塞と診断し血栓回収を試みた結果，自然再開通ではあったが良好な転帰が得られた．

傍正中視床動脈は通常両側P1から分岐するが，片側のP1から分岐し両側視床へ灌流するvaliantがあり，Percheron動脈として知られている．全視床梗塞のうちPercheron動脈閉塞の頻度は4～18％で，機序が特定された例については心原性脳塞栓症が多い^1）．病変の範囲は両側視床と中脳が最多で（43％），次いで視床に限局する例が多い（38％）^1）．3徴は意識障害，記憶障害，垂直性眼球運動障害であるが，障害部位によって症状は多岐に渡る．本症例は来院時に両側の瞳孔散大，対光反射消失，眼位正中を認め，意識障害改善後に右眼の外転制限が明らかとなった．Thurtellらは両側中脳－視床梗塞による完全眼筋麻痺の報告をしており，垂直性眼球運動障害，動眼神経麻痺，偽性外転神経麻痺が複合的に関与して生じると想定している^2）．偽性外転神経麻痺は抑制性の下降路の障害により輻輳機能が亢進することで生じるとされている^3）．

Percheron動脈閉塞では脳底動脈が描出されていることから脳底動脈閉塞後の自然再開通や，P1低形成または無形成を伴うfetal typeの後大脳動脈と誤認する可能性があり，治療が遅れることも多い^4）．本症例もMRAでは一見血管の途絶はないようにみえたが，両側視床梗塞を認めたことからCTAを再構成し，P1に血栓がある可能性が示唆された．両側視床梗塞ではP1に着目し血栓回収を視野にいれ，正確な血行動態を把握するために脳血管造影検査を行うことが望ましい．Yoshidaらは椎骨動脈だけでなく内頸動脈も撮影し，P1閉塞側の後交通動脈が細い場合はP1の急性閉塞を疑って血栓回収を行っている^5）．穿通枝であるPercheron動脈は描出されないことが多いが，脳血管造影検査は時間・空間分解能に優れており^5），速やかに血栓回収へ移行できることから躊躇せず行うべきと考える．既報告においていずれも意識障害を呈し来院時は重篤であったものの，血栓回収療法で術後mRS 0～3と良好な転帰を辿っている（Table 1）．本症例を含めた9症例中4例ではt-PAも併用されているが，重篤な出血性合併症は指摘されなかった．

Table 1 Previous case reports of endovascular thrombectomy for artery of Percheron occlusion.

Case No.	Age	Gender	t-PA	TICI	Occlusion	Etiology	Symptoms	Baseline NIHSS	Outcome
1⁵⁾	63	F	−	2b	Lt P1	N/A	consciousness disturbance; respiratory distress	30	mRS 1 (after 3 months)
2⁵⁾	75	F	−	3	Rt P1	N/A	consciousness disturbance; respiratory distress; bilateral mydriasis	32	mRS 3 (after 1 month, pre mRS 3)
3⁶⁾	69	M	−	3	Rt P1	Af	consciousness disturbance; left hemiparesis; anisocoria	20	NIHSS 5 (at discharge) mRS 0 (after 3 months)
4⁷⁾	74	M	−	3	Lt P1	Af	consciousness disturbance; tetraparesis	27	mRS 2 (after 42 days)
5⁸⁾	60	M	−	2b	Rt P1	N/A	consciousness disturbance; left hemiparesis; dysarthria	38	mRS 3 (after 3 months, pre mRS 0)
6⁹⁾	71	N/A	+	3	Lt P1	Af	consciousness disturbance; diplopia	25	NIHSS 0, mRS 0 (at discharge)
7¹⁰⁾	59	F	+	3	Lt P1	ESUS	psychomotor agitation; confusion	N/A	proper mental and motor status
8⁵⁾	73	M	+	3	Lt P1-P2	N/A	consciousness disturbance; tetraparesis	32	mRS 0 (at discharge)
our case	87	F	+	2b	Lt P1	ESUS	consciousness disturbance; bilateral mydriasis; decerebrate rigidity	33	NIHSS 1, mRS 3 (at discharge, pre mRS 3)

F, female; M, male; N/A, not available; t-PA, tissue plasminogen activator; TICI, Thrombolysis in Cerebral Infarction; Lt, left; Rt, right; P1, first segment of the posterior cerebral artery; P2, second segment of the posterior cerebral artery; Af, atrial fibrillation; ESUS, embolic stroke of undetermined source; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; mRS, modified Rankin scale.

Percheron動脈閉塞は穿通枝領域であり側副血行路がなく，早期診断・治療がより重要となる．両側視床梗塞では脳底動脈だけでなくP1途絶の有無に着目すべきである．そして脳血管造影検査で血行動態を評価し，P1急性閉塞の可能性があれば血栓回収を試みることが望ましいと考える．

Notes

本報告の要旨は，第111回日本神経学会中国・四国地方会で発表し，会長推薦演題に選ばれた．

※著者全員に本論文に関連し，開示すべきCOI状態にある企業，組織，団体はいずれも有りません．

文献

1) Lazzaro NA, Wright B, Castillo M, et al. Artery of Percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. Am J Neuroradiol 2010;31:1283-1289.
2) Thurtell MJ, Halmagyi GM. Complete ophthalmoplegia: an unusual sign of bilateral paramedian midbrain-thalamic infarction. Stroke 2008;39:1355-1357.
3) Pullicino P, Lincoff N, Truax BT, et al. Abnormal vergence with upper brainstem infarcts: pseudoabducens palsy. Neurology 2000;55:352-358.
4) Macedo M, Reis D, Cerullo G, et al. Stroke due to Percheron artery occlusion: description of a consecutive case series from Southern Portugal. J Neurosci Rural Pract 2022;13:151-154.
5) Yoshida J, Akamatsu Y, Kojima D, et al. Endovascular intervention for bilateral paramedian thalamic stroke due to occlusion of the unilateral P1 segment of the posterior cerebral artery: illustrative cases. J Neurosurg Case Lessons 2022;4:CASE22152.
6) Iwasaki M, Hikita C, Masahiro M, et al. A Patient with a delayed diagnosis of artery of percheron occlusion in whom thrombectomy was effective. J Neuroendovascular Ther 2021;15:725–729.
7) Matsumoto A, Hanayama H, Matsumoto H, et al. A case of posterior cerebral artery occlusion that developed into an artery of Percheron infarction. Radiol Case Rep 2022;17:3046-3050.
8) Zhang G, Zhu Y, Ling Y, et al. Endovascular Treatment of acute ischemic stroke due to isolated proximal posterior artery occlusion. Front Surg 2022;9:919509.
9) Bengel D, Staudacher T, Rückert C, et al. Reperfusion der Arteria Percheron durch mechanische Rekanalisation der A. cerebri posterior. Nervenarzt 2015;86:1566-1567.
10) Luchowski P, Sojka M, Oleksak I, et al. Acute psychomotor agitation—challenges for psychiatrists and neurologists: a case study. Adv Psychiatry Neurol 2022;31:38-42.

Corresponding author

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