MR neurographyで正中神経の神経束にくびれを同定した神経痛性筋萎縮症の1例

川添 僚也; 森島 亮; 中田 安浩; 菅谷 慶三; 清水 俊夫; 高橋 一司

doi:10.5692/clinicalneurol.cn-001926

要旨

症例は37歳女性．インフルエンザワクチン接種1か月後に，右上肢激痛と脱力を来した．徒手筋力テストでは，母指指節間関節屈曲2・示指遠位指節間関節屈曲5・手関節屈曲4・前腕回内（肘屈曲）3で，神経痛性筋萎縮症とくに前骨間神経症候群と診断した．臨床所見から，円回内筋・撓側手根屈筋への分枝より近位での正中神経の障害が予測された．神経エコーでは明らかな異常を認めず，MR neurographyで肘関節より近位に正中神経 ‘くびれ’ を認め，‘くびれ’ 近位と遠位で正中神経の神経束の腫大と異常信号を認めた．神経束間剝離など手術適応があり，神経学的局所診断とともにMRIを使った的確な病巣診断が重要である．

Abstract

Diagnosing neuralgic amyotrophy can be challenging in clinical practice. Here, we report the case of a 37-years old Japanese woman who suddenly developed neuropathic pain in the right upper limb after influenza vaccination. The pain, especially at night, was severe and unrelenting, which disturbed her sleep. However, X-ray and MRI did not reveal any fractures or muscle injuries, and brain MRI did not reveal any abnormalities. During neurological consultation, she was in a posture of flexion at the elbow and adduction at the shoulder. Manual muscle testing suggested weakness of the flexor pollicis longus, pronator quadratus, flexor carpi radialis (FCR), and pronator teres (PT), while the flexor digitorum profundus was intact. Medical history and neurological examination suggested neuralgic amyotrophy, particularly anterior interosseous nerve syndrome (AINS) with PT/FCR involvement. Innervation patterns on muscle MRI were compatible with the clinical findings. Conservative treatment with pain medication and oral corticosteroids relieved the pain to minimum discomfort, whereas weakness remained for approximately 3 months. For surgical exploration, lesions above the elbow and fascicles of the median nerve before branching to the PT/FCR were indicated on neurological examinations; thus, we performed high-resolution imaging to detect possible pathognomonic fascicular constrictions. While fascicular constrictions were not evident on ultrasonography, MR neurography indicated fascicular constriction proximal to the elbow joint line, of which the medial topographical regions of the median nerve were abnormally enlarged and showed marked hyperintensity on short-tau inversion recovery. In patients with AINS, when spontaneous regeneration cannot be expected, timely surgical exploration should be considered for a good outcome. In our case, MR neurography was a useful modality for assessing fascicular constrictions when the imaging protocols were appropriately optimized based on clinical assessment.

はじめに

前骨間神経症候群（anterior interosseous nerve syndrome，以下AINSと略記）の多くは，神経痛性筋萎縮症（neuralgic amyotrophy，以下NAと略記）スペクトラムに含まれ，個々の末梢神経を病態の首座とする多発性単神経炎の一部と考えられている^1）～3）．炎症を起こした神経束が捻転して，砂時計様くびれ^4）（以下くびれと略記）を形成し，免疫治療で改善しない場合には，神経束間剝離術などの適応がある^5）．一般的に施行されるMRIや神経伝導検査では異常を認めにくく，神経学的診察に基づいた適切な検査計画が重要になる．くびれ検出に神経所見の評価とmagnetic resonance neurography（MRN）が有用だった症例を報告する．

症例

症例：37歳，女性

主訴：激痛を伴う右上肢脱力

既往歴：小児喘息があった．潰瘍性大腸炎でメサラジン，不妊治療で温経湯，高プロラクチン血症でカベルゴリンを内服していた．漢方薬局で婦宝当帰膠，瓊玉膏，そのほか葉酸マルチビタミンサプリを摂取していた．

家族歴：母方祖父がベーチェット病，祖母が関節リウマチだった．遺伝性ニューロパチーの家族歴は認めなかった．

現病歴：発症に先行して，左上腕にインフルエンザワクチンを接種した．翌々日から数日間，右下腿に蕁麻疹様の皮疹ができた．接種29日後の夜，右上腕の軽い筋肉痛様の痛みで発症した．翌日の夜になると右上腕と前腕が痛み，とくに肘を動かすと激痛が生じ，elbow flexion-shoulder adduction肢位^6）で耐えた．以降も睡眠に支障を来す程の痛みが続いた．レントゲン撮影では異常なく，筋挫傷が疑われるもshort-tau inversion recoveryを含めた右上腕～前腕MRIでは異常なかった．発症13日目に右肘正中に激痛がして，発症15日目に右母指脱力を来し，頭部MRI/MR angiography撮像されるも異常なかった．発症16日目に右手首から前腕の脱力を来し，自転車で縁石にハンドルをとられ転倒，様々なストレスもあるため心因性が疑われた．症状改善せず，発症29日目に当科受診した．

一般所見：身長158 ‍cm，体重50 ‍kg，特記すべき異常は認めなかった．

神経学的所見：Table 1に示した筋力低下を認め，筋萎縮は認めなかった．四肢腱反射は左右差なく軽度亢進，感覚障害は認めなかった．

Table 1 Main findings of the manual muscle tests.

Movement			MMT	Responsible muscle	Innervation
Forearm	pronation		3	Pronator teres	Median
				Pronator quadratus	AIN
	supination		5	Supinator	Radial
Wrist	flexion		4	Flexor carpi radialis	Median
				Flexor carpi ulnaris	Ulnar
	extension		5	Extensor carpi radialis	Radial
				Extensor carpi ulnaris	Radial
Index	PIP	flexion	5	Flexor digitorum superficialis I	Median
	DIP	flexion	2	Flexor digitorum profundus I	AIN
Thumb	IP	flexion	2	Flexor pollicis longus	AIN
		extension	5	Extensor pollicis longus	Radial
	MP	abduction	5	Abductor pollicis brevis	Median
		flexion	5	Flexor pollicis brevis	Median
		extension	5	Extensor pollicis brevis	Radial

Abbreviations: AIN = anterior interosseous nerve; DIP = distal interphalangeal joint; IP = interphalangeal joint; MMT = manual muscle testing; MP = metacarpophalangeal joint; PIP = proximal interphalangeal joint.

検査所見：血液検査では特記すべき異常は認めなかった．神経伝導検査では，正中神経の複合筋活動電位の遠位潜時3.0 ‍ms，振幅11 ‍mV，伝導速度59 ‍m/s，F波最短潜時23 ‍ms・出現率100％，感覚神経活動電位48 ‍μV，伝導速度59 ‍m/sと異常なかった．方形回内筋に電極を置いた前骨間神経の伝導検査でも異常なかった．方形回内筋，短母指外転筋，第一背側骨間筋，指伸筋で評価した針筋電図では安静時活動は認めず，方形回内筋の随意収縮では20 ‍Hzで発火する単一の運動単位電位のみが動員された．骨格筋MRIでは，筋力低下の分布に合致して，円回内筋・撓側手根屈筋および，長母指屈筋・方形回内筋に異常信号を認め，深指屈筋は保たれた（Fig. 1）．

Fig. 1 Skeletal muscle MRI of the right forearm.

Axial 3D-CUBE STIR view of the right forearm (right column). The median-innervated muscles of the PT/FCR showed abnormal hyperintensities. Similarly, anterior interosseous-innervated muscles of the FPL/PQ showed abnormal hyperintensities, whereas the FDP showed normal intensities. Axial 3D-MERGE views are shown for comparison (left column). The MRI scans were obtained in a 1.5 Tesla MR system (SIGNA^TM Artist, GE healthcare, Milwaukee, WI, USA), 3D-MERGE, gradient echo sequences, slice thickness = 2.0 ‍mm, contiguous axial slices = 0.5 ‍mm, 352 slices, time of acquisition = 6 ‍min 10 ‍sec, repetition time = 40 ‍ms, echo time = 17 ‍ms, number of excitations = 0.7, band width = 139.5 ‍Hz, flip angle = 5 degrees, field of view = 160 ‍mm × 160 ‍mm, in-plane resolution = 320 × 320, range = from 43.2 ‍mm proximal to the EJ, to 131.3 ‍mm distal to the EJ. Abbreviations: A = anterior (ventral); FCR = flexor carpi radialis; FDP = flexor digitorum profundus; FPL = flexor pollicis longus; L = lateral (radial side); M = medial (ulnar side); O = olecranon of ulna; P = posterior (dorsal); PQ = pronator quadratus; PT = pronator teres; R = radius; STIR = short-tau inversion recovery; T = trochlea of humerus; U = ulna; 3D-CUBE = three-dimensional CUBE (GE healthcare); 3D-MERGE = three-dimensional multiple echo recalled gradient-echo.

経過：病歴と診察からNAとくにAINSと診断した．鎮痛消炎薬での治療では痛みが遷延し，発症60日目から約1か月間プレドニゾロン15 ‍mg/日を内服した．発症102日目の外来では，痛みは右肘の違和感程度に改善したが，筋力は改善しなかった．発症から3か月以上改善しないことから，診療フローチャートに従い^7），くびれを検索した．発症127日目の神経エコーではくびれを同定できず，MRNで肘関節より近位の正中神経にくびれを同定した（Fig. 2）．くびれ部位の近位と遠位で，正中神経トポグラフィーで内側の神経束に，腫大および異常信号を認めた．末梢神経外科に紹介し，神経束間剝離術が検討されたが，手術は希望されなかった．

Fig. 2 MR neurography of the right upper limb.

On coronal view of 3D-MERGE, an HGC (slice 2) was suspected 12.4 ‍mm proximal to the EJ. On axial view, proximal (slice 1: 18.8 ‍mm proximal to the EJ) and distal (slice 3: 5.0 ‍mm distal to the EJ) to the HGC site (slice 2), the medial topographical region of the median nerve was abnormally enlarged and showed abnormal hyperintensities. The MRI scans were obtained as described in Fig. 1. Abbreviations: A = anterior (ventral); EJ = elbow joint line; HGC = hourglass-like constriction; L = lateral (radial side); M = medial (ulnar side); MN = median nerve; O = olecranon of ulna; P = posterior (dorsal); T = trochlea of humerus; 3D-MERGE = three-dimensional multiple echo recalled gradient-echo.

考察

NAは，本邦臨床診断ガイドラインの中核項目では，① 腕神経叢ないし分枝の障害により，② 片側の頸部から前腕の神経痛性の激痛で発症し，③ 同側上肢の筋力低下・筋萎縮を来す^8）．鑑別として，頸椎症性神経根症，肩・肘関節疾患，多巣性運動ニューロパチー，慢性炎症性脱髄性多発神経根炎，血管炎性ニューロパチー，絞扼性ニューロパチー，糖尿病性ニューロパチー，運動ニューロン疾患，平山病，複合性局所疼痛症候群，悪性腫瘍の浸潤，遺伝性圧脆弱性ニューロパチーなどを除外する^8）～10）．中核項目を主体とする古典型にくわえ，前骨間神経・後骨間神経・長胸神経・横隔神経など分枝の単神経炎を主体とするもの，交感神経の障害を伴う遠位型，純粋感覚型，腰神経叢型，再発する・痛みを伴わないなど疾患スペクトラムがある^11）．夜間に強くなる痛みはNAの特徴で，問診に際して重要である．疼痛を認めたNA 26例中16例で夜間痛を認め，痛みを我慢するためにelbow flexion-shoulder adduction肢位を必要とした^12）．

先行イベントとして，感染，運動，手術，妊娠・出産，ワクチン接種，精神的ストレス，外傷などがある．先行イベントを認めたNA 115例中5例がワクチン接種を契機とした^13）．世界保健機関の医薬品安全性監視データベースでは，約2,700万件の医薬品全体の副作用のうち1,710件がNA，約173万件のcoronavirus disease 2019（COVID-19）ワクチン副作用のうち335件がNAであり，不均衡分析でCOVID-19ワクチンは有意にNA発症に関連した^14）．一方，約28万件のインフルエンザワクチン副作用のうち413件がNAで，インフルエンザワクチンとCOVID-19ワクチンの間には，NA発症に対する有意差はなかった^14）．COVID-19ワクチン接種後NA 32例中23例で，接種と同側の上肢に発症し，機序として，抗原特異的なmolecular mimicry，抗原非特異的なbystander activationやepitope spreadingが考えられている^15）．本例ではワクチン接種後に下肢に皮疹を生じ，対側上肢に発症しており，local spreadingでは説明できない免疫反応が起こった可能性がある．遺伝性NAでは，細胞骨格であるセプチン遺伝子の異常が知られ^16），NAの機序の一つとして軸索でのセプチンの関与が示唆される．

NAと臨床診断した症例ではくびれ評価に，まず神経エコーが有用で，longitudinal viewでは砂時計様の狭窄が描出され，transverse viewではくびれ部位での神経断面の定量的な評価ができる^17）．くびれを同定できない場合もあり，神経エコー施行NA 29例中くびれが同定されたのは62％だった^18）．一方，MRN施行NA 123例中90％でくびれが同定され，MRNの有用性が強調された^19）．本例では，母指屈曲・前腕回内だけでなく手関節屈曲も障害された．くびれ部位として円回内筋・撓側手根屈筋の分岐より近位での正中神経の障害が推定され，MRNで臨床的に推定された部位にくびれを認めた（Fig. 2）．くびれが生じる機序として，炎症を起こした部位でのtorsionが推定され^7），1箇所で神経が捻転した後に，解剖学的走行形態から逸脱しないためには，もう1箇所で捻転する必要があり，本例でもMRN撮像範囲外にもくびれの存在が示唆される．

本例では円回内筋・撓側手根屈筋が障害された一方で，前骨間神経分岐より近位の正中神経支配筋である長掌筋/浅指屈筋，‍および前骨間神経分岐以遠の正中神経支配筋である第1/2虫様筋・短母指外転筋・短母指屈筋・母指対立筋は保たれ，正中神経の神経束レベルでの選択的な障害が推定された．神経束‍トポグラフィーでは，正中神経横断面のanteromedialには円‍回内筋・撓側手根屈筋，posteromedialには前骨間神経への枝がある^20）．MRNでは正中神経の内側の神経束に腫大および異常信号を認め（Fig. 2），臨床所見と画像所見が合致した．AINS 20例のMRNでは，全例で上腕部での正中神経にsomatotopic organizationに従った神経束病巣を認めた^21）．またAINS 45例‍の‍MRNでは，くびれ74箇所のうちposteromedial 62％，anteromedial 16％，medial 9％と，正中神経の内側神経束での異常が大部分を占めた^22）．また本例では深指屈筋が保たれ，同じ前骨間神経支配筋で，深指屈筋が保たれる一方で長母指屈筋・方形回内筋が障害され（Fig. 1），これも前骨間神経の神経束トポグラフィーによると思われる．AINS 22例の骨格筋MRIでは，6例で深指屈筋が保たれ，本例と同様に円回内筋・撓側手根屈筋を巻き込んだものは6例中1例だった^22）．MRNはくびれ同定と正中神経の形態学的な評価には有用だが，定量的な評価は困難で，functional MRNによって神経束レベルでの障害を定量的に評価可能になった^23）．

NAの治療は，まずは疼痛コントロールにくわえ，経口ステ‍ロイド治療を考慮する^7）．急性期には経口プレドニゾロン60 ‍mg/日を1週間投与，2週目から毎日10 ‍mgずつ漸減，第13日目に5 ‍mg/日投与し終了する^24）．3か月改善しなければ，神経エコーないしMRNでくびれを検索し，狭窄の程度により神経束間剝離，神経縫合・神経移植などが考慮される^7）．NAの一部では免疫グロブリン大量静注療法が有効で^25），自験例でも，発症10か月後の慢性期に開始したステロイドパルス療法ついで4クールの免疫グロブリン大量静注療法が奏効した^26）．NA 42例の検討では，くびれ47箇所のうち，15箇所に神経束間剝離，10箇所に神経縫合，4箇所に神経移植をおこない，切除標本すべてにCD8陽性リンパ球浸潤を認めた^27）．慢性期でも手術適応があり，12か月以上改善しない慢性NA 24例の検討では，手術を受けた11人中9人が改善した一方で，手術を受けなかった13人で自然軽快したのは3人だった^28）．

おわりに

NAでは，病歴聴取と神経学的診察が，臨床診断の決め手になる．神経エコーの有用性は言うまでもないが，習熟を必要とし評価困難な場合がある^29）．本例では，くびれ同定および神経束のトポグラフィカルな炎症・浮腫の評価にMRNが有用だった．MRNでの末梢神経の描出は容易ではなく^30），診察に基づいた検査計画を立てることで，従来のMRIを用いてくびれを検出できた．AINSは手術適応があり，正確な臨床診断のために脳神経内科医の果たす役割が大きい．くびれを神経エコーで同定できない場合でも，神経学的局所診断に基づき，MRNを含めた積極的な精査が望まれる．

Notes

本報告の要旨は，第245回日本神経学会関東・甲信越地方会で発表し，会長推薦演題に選ばれた．

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