2021 Volume 63 Issue 6 Pages 1241-1247
症例は34歳，女性．心窩部痛と胃もたれ症状に対して上部消化管内視鏡検査を施行され，胃体部を中心に広範囲の結節・扁平状隆起と萎縮粘膜を認めたが確定診断に至らず，ピロリ菌除菌療法やPPI投与等で経過観察されていた．５年後症状増悪時の内視鏡検査で同様の所見を認め，扁平状隆起からの生検でcollagenous gastritisの診断に至った．２年半PPI等で治療を行ったが症状改善を認めず，また鉄欠乏性貧血の進行を認めたため，ステロイドパルス療法を施行した．同療法後，臨床症状は速やかに改善し，ステロイド治療終了後５年７カ月後には組織学的にもcollagen bandの消失を確認した．Collagenous gastritisは本邦での頻度は少ないが，その特徴的な内視鏡像を知っておくべきと考えられた．
Collagenous gastritisは本邦では症例報告の少ない希少疾患であり，有効な治療法に関して一定の見解はない．心窩部痛及び貧血を呈し，ステロイドパルス療法により臨床的，組織学的に改善したcollagenous gastritisの１例を経験したので，文献的考察を加えて報告する．
患者：34歳，女性．
主訴：心窩部痛と胃もたれ感．
既往歴：特記事項なし．
家族歴：特記事項なし．
現病歴：2007年３月，数カ月間持続する胃もたれと心窩部痛症状の精査目的で，前医で上部消化管内視鏡検査を施行した．前庭部に細顆粒状粘膜，胃体部小彎に萎縮調粘膜の介在した扁平隆起の多発，胃体部大彎には同様の扁平隆起の多発と介在部の萎縮調粘膜に強い発赤を認め，多彩な胃粘膜病変を呈していた（Figure 1）．萎縮領域及び隆起部からの生検病理診断では特異的な所見に乏しかった．しかし，迅速ウレアーゼ試験陽性であったことからヘリコバクター・ピロリ感染に対し除菌療法を開始し，除菌成功を確認した．その後も症状が持続したため，ランソプラゾール15mg/ 日，モサプリド15mg/日で治療されていたが改善に乏しかった．2008年１月に前医より当院漢方診療科に漢方治療依頼で紹介となった．紹介後より，小柴胡湯7.5g/日，大承気湯2.5g/日に治療を変更したが症状の改善に乏しかった．2010年７月より白虎加人参湯9.0g/日，大柴胡湯7.5g/日に変更したものの治療に難渋した．2012年８月に心窩部痛の増悪があり，当院当科に紹介となった．
2007年初回内視鏡像．
a：体部小彎．扁平隆起と介在する萎縮調粘膜を認める．
b：体部大彎．扁平隆起と介在する萎縮調粘膜と発赤を認め，一部には送気による粘膜出血を認める．
腹部所見：心窩部に軽度の圧痛を認めた．
臨床検査成績（Table 1）：小球性低色素性貧血及び鉄，フェリチン低値を認めた．
臨床検査成績．
上部消化管内視鏡検査（Figure 2）：胃体中部から体下部にかけて全周性の扁平状・結節状隆起が多発していた．隆起と隆起の間の介在粘膜は萎縮調に陥凹しており，送気による粘膜内出血を呈した．大彎側は滲出液による光沢調の粘膜を呈した．前庭部には小顆粒状粘膜をびまん性に認めた．
2012年内視鏡像．
体部大彎．扁平隆起と介在する萎縮調粘膜と発赤を認め，送気による粘膜出血と滲出液による光沢を認める．
病理組織学的検査（Figure 3）：前庭部の顆粒状粘膜及び胃体部小彎の扁平隆起からの生検で，表面上皮直下にAzan-Mallory染色で青く染色される膠原線維束を線状に認め，collagenous gastritisの診断に至った．
2012年の病理組織像．
胃体部胃底腺粘膜の生検病理．表面上皮直下に水平に膠原線維が束状に沈着し，表面上皮が剝離．深部の胃底腺は萎縮し，幽門腺化生や偽幽門腺化生が高度．Azan-Mallory染色で膠原線維束が青く染色され，線維束の厚さは50μmに達する．
下部消化管内視鏡検査：全大腸及び直腸に異常所見を認めなかった．
経過：Collagenous gastritisの診断確定後，漢方治療を中止しラベプラゾール10mg/日による治療を開始したが，心窩部痛症状は改善と悪化を繰り返した．2015年２月に心窩部痛症状が増悪し，鉄欠乏性貧血が進行した（Hb 8.9g/dl）．この時点での上部消化管内視鏡検査では，内視鏡像は2012年の診断時点と変化はなく，生検組織像でもcollagen bandを変わらず認めたため，即効性のある強力な治療が必要と判断した．2015年３月にステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/ 日３日間）を施行し，経口プレドニゾロン30mg/日で後療法を開始した．ステロイドパルス療法直後に行った上部消化管内視鏡検査では，胃体部の扁平隆起に変化はなかったが，粘膜内出血と滲出液による光沢所見は改善していた（Figure 4）．その後慎重にプレドニゾロンを漸減し，2015年11月に投与を終了した．プレドニゾロン投与終了後はラベプラゾール10mg/日の内服治療を継続した．ステロイドパルス療法後より心窩部症状は改善し，血液検査所見上，徐々に貧血も改善した．上部消化管内視鏡検査は半年ごとに施行して病変部の経過観察をしたところ，2018年３月の上部消化管内視鏡検査では，前庭部の顆粒状粘膜には変化は認めなかったが，胃体部の扁平隆起は平坦化し，介在する萎縮調粘膜の発赤と粘膜の脆弱性が改善した（Figure 5）．前庭部及び胃体部扁平隆起からの生検では膠原線維束の消失を確認した（Figure 6）．
2015年ステロイドパルス療法直後の内視鏡像．
体部大彎．扁平隆起は残存するものの，介在する萎縮調粘膜の発赤・粘膜内出血と，滲出液による光沢は改善している．
2018年の内視鏡検査時所見．
a：体部小彎．扁平隆起は平坦化し，萎縮調粘膜が残存．
b：体部大彎．扁平隆起は平坦化し，萎縮粘膜が目立つ．萎縮粘膜の発赤が改善し，送気による出血は認めない．
2018年の病理組織像．
胃体部胃底腺粘膜の生検病理．H&E染色．非特異性の慢性胃炎で，偽幽門腺化生や幽門腺化生は残存しているが，膠原線維の束状沈着は認めない（Azan-Mallory染色でも膠原線維束は陰性）．
Collagenous gastritisは，海外での最初の報告は1989年のものであり 1），2000年頃から症例報告が増え 2），3），多数の症例をまとめたreview articleとしても報告されるようになった 4）～6）．本邦での最初の報告は2006年のものであるが 7），疾患の認知度が低く，見逃されている症例が多数存在する可能性がある．報告例が少ないため，正確な病因・病態については不明な点が多いが，collagenous colitisのカウンターパートとも考えられている 4）．Collagenous colitisの成因としては，HLA-DQ2あるいはDQ1/2，HLA-DR3DQ2ハプロタイプ等の遺伝要因の他，E-cadherinやclaudin 4等の上皮バリア機能に関わる接着因子の発現低下などが要因として報告されており，ここにPPI等の薬剤などのリスク因子が関与することで発症するという仮説が提唱されている 8）．一方で，collagenous gastritisは報告例が非常に少なく，同様の成因が想定はされているものの，現在までに遺伝要因を含めた疾患背景に関する詳細な報告はない 9）．海外ではcollagenous colitisやceliac病との併発症例も報告されているが 10），11），共通の成因のもとに発症しているかどうかも不明である．
Collagenous gastritisの内視鏡像は，典型的な所見として胃体部から前庭部にかけて広範囲の結節状隆起と介在粘膜の陥凹所見が知られており 4），本症例の内視鏡像も典型像として矛盾しない所見であった．
Collagenous gastritisは，自然軽快が期待できた症例や，無症状例も存在する一方で，高度な貧血を呈する症例もあり，臨床経過は多彩である 12），13）．症例が蓄積されるにつれ，臨床像もある程度明らかになってはきたが，有効な治療法について統一した見解はない．プロトンポンプインヒビター（PPI），ヒスタミン受容体拮抗薬（H2RA），ステロイド，免疫調整剤（チオプリン等），栄養療法（中心静脈栄養，グルテンフリー食）などが試みられている．PPIやH2RAのみでは臨床的，組織学的寛解が得られなかったとされる報告が多く 3），12），14）～19），本症例ではPPIによる治療によっても自覚症状及び貧血所見の改善がなかったことより，ステロイドパルス療法による治療を行った．貧血の進行が高度であったことから早期の治療効果を期待して内服ではなくステロイドパルス療法を選択した．ステロイドパルス療法後に速やかに自覚症状は改善し，特にパルス療法直後に粘膜の脆弱性を示唆する内視鏡所見が速やかに改善した．継時的な内視鏡検査でも徐々に結節状・扁平状隆起は改善し，病理組織学的にも５年８カ月の経過でcollagen bandの完全消失を確認した．内視鏡所見の改善とともに血液検査所見上も貧血は改善しており，2012年の診断時点で認めた鉄欠乏性貧血はcollagenous gastritisによるものであった可能性が高いと考えた．
2020年６月以前を対象にPubmed及び医学中央雑誌で「collagenous gastritis」を検索ワードとして文献の検索を行った結果，ステロイド治療に反応した報告が６編 3），4），14）～17），ステロイド治療で無反応だった報告が３編 12），18），19），ステロイド治療で増悪した報告が１編 15）であった（Table 2）．ステロイド治療に反応した６編で，組織学的にも改善が見られた報告が２編 3），16）であった．本症例は，ステロイド治療により組織学的改善を認めた３編目の報告である．PPIへの反応のない重症のcollagenous gastritisに対し，ステロイドパルス療法が有効であった症例報告があり 14），上皮下における抗炎症作用が有効性に寄与したと考えられてはいるが，症例数が少なくステロイドの正確な作用機序は不明である．
Collagenous gastritis症例のステロイド治療への反応性．
ステロイド治療後に臨床的改善があった６編は最長で3.4年のフォローアップ期間であったが 3），4），14）～17），本症例は報告時点で５年間の長期間のフォローアップができていた．小児例では，ステロイドと中心静脈栄養による治療後，16年という長期予後を観察できた症例があるが 17），成人例でもステロイド治療後に長期寛解を維持できる可能性が示唆される．本症例のような有症状例には，長期寛解維持を目標としたステロイドによる寛解導入を検討する価値があると考える．また，既報ではステロイドの内服とパルス療法のどちらがより早く治療効果が得られるかは明らかではなかったが 3），4），14）～17），本症例ではパルス療法直後の内視鏡像の改善を確認でき，パルス療法が早期の治療効果を発揮したものと考える．
後方視的には，本症例は初回内視鏡検査施行時にすでに特徴的な結節状隆起を認めており，初回の内視鏡検査から診断まで５年を要し，その間心窩部痛や胃もたれ等の症状は持続した．臨床医がcollagenous gastritisの可能性を疑うことができれば診断に至っていた可能性がある．本疾患は非常に希少な疾患ではあるが，早期診断のためには臨床医が広く知っているべき疾患でもあると考える．
貧血及び心窩部痛を呈し，ステロイドパルス療法で臨床的・組織学的寛解を得られたcollagenous gastritisの症例を経験した．本症例は診断に５年を要したが，一般臨床医が広く知るべき疾患であると考えられた．
本論文内容に関連する著者の利益相反：なし
