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Exploring Factors for Expanding Number of Nursing Staff in Home-Visit Nursing Offices in Chiba Prefecture
2015 Volume 35 Pages 136-145
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2015 Volume 35 Pages 136-145
目的：千葉県における訪問看護ステーション（ステーション）の人員規模拡充（①看護職常勤換算数，②16か月間の採用から退職を減じた看護職常勤換算数（16か月間人数変動））に関連する要因を明らかにした．
方法：対象は千葉県の全ステーション213件のうち回答のあった78件（回収率36.6%）の管理者である．職員数等の属性，管理者の裁量権，職場環境，管理者および設置主体の人員規模拡大意向，給与状況等を把握するための無記名式質問紙調査を実施し，変数間の関係を分析後，①と②に関連のあった変数を投入した重回帰分析を行った．
結果：①看護職常勤換算数の増加に関連している要因は，管理者の残業時間が多いこと，年間賞与額，人事決定権を管理者がもつこと，減少は人事決定権を設置主体がもつことであった．②16か月間人数変動の増加に関連している要因は年間賞与額，減少は医療法人，スタッフの業務上の困難について相談できる体制が整っていないことであった．
2014年度診療報酬改定において，厚生労働省は在宅医療の充実を意図して，様々な機能をもち人員規模の大きさを評価する，機能強化型訪問看護ステーションを新設した（厚生労働省，2014a）．これは，地域包括ケアシステムを推進するために，在宅医療の受け皿の一つである訪問看護ステーション（ステーション）の確保と質の保証を図るものである（厚生労働省，2014b）．今回の改正で病院および介護老人保健施設からの在宅復帰率も診療報酬の評価になったことから（厚生労働省，2014a），地域医療の受け皿の一つであるステーション数とその人員規模の拡大がますます求められている．
関東に位置し首都圏にある千葉県は，1ステーションあたりの看護職やその他の専門職を含む常勤換算従事者数が5.0人であり，全国平均5.6人に比し少ない状況にある（厚生労働省，2012）．都市部に近い地域は今後急速に高齢化が進むことが予想されており（高齢者介護研究会，2003），千葉県は地域医療の受け皿であるステーション看護職の人員規模の拡充が喫緊の課題である．
先述のような問題意識にもとづき，本研究の目的は，千葉県におけるステーション看護職の人員規模拡充に関係する要因を探求することとした．人員規模は①看護職常勤換算数と，②16か月間の採用から退職を減じた看護職常勤換算数（16か月間人数変動）とした．①とともに②を調べた理由は，2012年度介護・診療報酬改定後に採用人数が増えているステーションの要因を明らかにしたかったからである．その要因を明らかにすることで，千葉県におけるステーションの人員規模の拡充の一助になると考えた．
千葉県内の全ステーション213件を，千葉県訪問看護ステーション連絡協議会ホームページおよびWAMNETから検索した．78件（回収率36.6%）の管理者から回答があり，これらを分析の対象とした．
2．方法管理者に無記名式質問紙調査票を2013年8月上旬に郵送し，調査票記入後，郵送による返送を依頼した．調査票の内容は，ステーションの特性として設置主体の種類，調査時の看護職常勤換算数，届け出ている加算と調査年6月の算定件数，調査年6月の保険別利用者人数と延訪問回数，2012年度収支状況などのほか，2012年4月から調査時までの16か月間に採用および退職した看護職常勤換算数，管理者の裁量権，職場環境，管理者および設置主体の将来の規模拡大意向，就業経験10年の看護師の収入に関する項目とした．
管理者の裁量権は，彼ら自身の離職意向との関連が報告されている（武田ら，2009）．ステーションの年間目標設定，職員人事・予算の大枠・物品購入・研修計画等を，「ステーション管理者が決める」「主に設置主体が決める」「両者の合議で決める」の選択肢でたずねた．
職場環境は，訪問看護師の就業継続要因として報告されている研修機会（中野，2008；川野ら，2011），負担要因である仕事量（1日の訪問件数，残業時間）（梅原ら，2007；光本ら，2008）とケアマネジャーとの兼務（冨岡ら，2007），就業場所選好要因である勤務形態の柔軟性および業務の責任範囲の明確さ（緒方ら，2008）などを，「1．とてもそう思う」「2．まあそう思う」「3．あまりそう思わない」「4．全く思わない」の選択肢でたずねた．
管理者および設置主体の将来の規模拡大意向は，「1．積極的に規模の拡大を考えたい」「2．状況を見て規模の拡大を考えたい」「3．あまり今以上の規模の拡大は考えていない」「4．全く今以上の規模の拡大は考えていない」の選択肢でたずねた．この項目は，人員規模に管理者および設置主体の考え方が影響する可能性を共同研究者であるステーション管理者が指摘したため質問項目に加えた．
賃金も就業継続との関係があるので（光本ら，2008），経験10年の看護師におけるひと月の税込給与，年間賞与，残業および夜間携帯当番手当等の金額をたずねた．
3．分析方法記述統計を行った後，調査時①看護職常勤換算数，および②16か月間人数変動と，設置主体，管理者の裁量権，職場環境，管理者および設置主体の将来の規模拡大意向，賃金などの質問項目との関係を分析した．設置主体は14種類を「医療法人」，「営利法人」および「その他」に分類し一元配置分散分析を，職場環境は「1．とてもそう思う」「2．まあそう思う」を「思う」，「3．あまりそう思わない」「4．全く思わない」を「思わない」の2群にし，対応のない平均値の差の検定を行った．管理者の裁量権は一元配置分散分析を，給与などの金額は相関係数を分析した．有意確率（p）は0.05未満としたが，一元配置分散分析で有意確率0.05以上0.1未満となった質問項目は，対応のない平均値の差の検定による多重比較を行い，その比較において有意水準であることを確認し，後の重回帰分析の独立変数とした．
最終的に，上記の分析過程で有意差を認めた質問項目を独立変数，①看護職常勤換算数，および②16か月間人数変動を従属変数として，欠損値を平均値で補ったステップワイズによる重回帰分析を行い関連の強さを検討した．分析ソフトはSPSS ver.22を使用した．
4．倫理的配慮調査票は管理者の自由意思にもとづいて回答され，個人が特定できない方法で回収した．本研究は千葉県立保健医療大学倫理審査委員会による審議を経たうえで開始した（承認番号2013-015）．調査票に関する質問や問い合わせは，筆頭著者が対応した．
表1に回答したステーションの属性を示した．設置主体のうち，医療法人が39件（50.0%）であった．利用者の状況に応じて看護師が24時間訪問可能な体制である緊急時訪問看護加算は63件（80.8%），24時間対応体制加算は52件（66.7%）が届け出を行っていた．医療依存度の高い利用者に対する加算である特別管理加算は，介護保険で69件（88.5%），医療保険で62件（79.5%）が届け出ていた．
調査時の1ステーションあたりの看護職平均常勤換算数は5.0（標準偏差（SD）2.5）人であり，千葉県平均の4.3人（厚生労働省，2012）より多かった．看護職常勤換算数が3人未満のステーションは4件（5.1%），3人以上5人未満は42件（53.8%），5人以上10人未満は20件（25.6%），10人以上は4件（5.1%），無回答は8件（10.3%）で，最頻値は3.5人が9件，ついで4.0人が6件，4.5人が5件であった．看護職常勤換算数は，緊急時訪問看護加算（r=0.37, p=0.002）および介護保険の特別管理加算（r=0.28, p=0.022），24時間対応体制加算（r=0.45, p=0.000），医療保険の特別管理加算（r=0.47, p=0.001）の6月算定件数と有意な相関を認めた．16か月間平均人数変動は0.7（SD1.6）人増で，増加したステーションは37件（52.1%），不変は27件（34.6%），減少は7件（9.0%），無回答は7件（9.0%）であった．
経験10年の看護師の税込給与は1ステーション平均289,844.6（SD50,423.2）円であり，最小値は200,000円，最大値は420,000円であった．年間賞与は1ステーション平均675,117.8（SD409,674.5）円であり，最小値である0円が7件あり，最大値は1,760,000円であった．推定年収の最小値は2,571,600円，最大値は5,872,000円であった．
2．看護職常勤換算数および16か月間人数変動に関連する要因表2にステーション属性および管理者の裁量権と，看護職常勤換算数・16か月間人数変動との関連を示した．あわせて表3に職場環境および将来の規模拡大意向との関係を，表4に給与等との関係を示した．
看護職常勤換算数との関連において，「2012年度収支状況」に有意確率0.09を示し，多重比較により「収支は黒字であった」が「収支は赤字であった」，および「収支は黒字であった」が「収支はわからない」に比べて常勤換算数の平均値が有意に高かった．管理者の裁量権のうち「職員人事の決定」に有意確率0.06を示し，多重比較により「ステーション管理者が決める」が「主に設置主体が決める」に比べて平均値が有意に高かった．職場環境のうち「管理者の残業時間は少ない」および「管理者の休日出勤は少ない」において「思わない」が「思う」に比べて平均値が有意に高かった．給与等の金額のうち，「年間賞与」に常勤換算数の増加との有意な相関を認めた．
16か月間人数変動との関連において，「設置主体」に有意差を認め，多重比較により「医療法人」が「営利法人」に比べて人数変動の平均値が低い傾向にあった．「職場環境」のうち「スタッフの業務上の困難についてすぐに相談できる体制がある」において，そのように「思う」が「思わない」に比べて平均値が有意に高かった．「将来的に管理者としてステーションの規模拡大を考えている」において，「考えている」が「考えていない」に比べて平均値が有意に高かった．また「将来的に設置主体はステーションの規模拡大を考えている」において，「考えている」が「考えていない」に比べて平均値が有意に高かった．給与等の金額のうち，「年間賞与」に人数変動の増加と有意な相関を認めた．なお，年間賞与と税込給与との間（r=0.86, p<0.001），および年収との間（r=0.53, p<0.001）に有意な相関を認めた．
3．要因の関連の強さ看護職常勤換算数，16か月間人数変動と有意差を認めた要因との関連をみるために重回帰分析（ステップワイズ）を行った．「管理者の残業時間は少ない」と「管理者の休日出勤は少ない」とに有意な相関（r=0.66, p<0.001）を認めたので，看護職常勤換算数と相関の高い「管理者の残業時間は少ない」を独立変数として選択した．
看護職常勤換算数を従属変数にした重回帰分析の結果（表5），「管理者の残業時間は少ない（思わない）」，ついで「年間賞与」，「職員の人事の決定」における「ステーション管理者が決める」が正，「職員の人事の決定」における「設置主体が決める」が負の影響を及ぼしていた．
16か月間人数変動を目的変数にした重回帰分析の結果（表6），「年間賞与」が正，「医療法人」および「スタッフの業務上の困難についてすぐに相談できる体制がある（思わない）」が負の影響を及ぼしていた．
ここでは，人員規模を表す看護職常勤換算数および16か月間人数変動に関連する要因について検討し，これらの結果の活用可能性について述べる．
1．人員規模に関連する要因について1）看護職常勤換算数に関連する要因設置主体，管理者の裁量権，職場環境，管理者および設置主体の将来の規模拡大意向，賃金等の質問項目との関係をそれぞれ分析した結果，看護職常勤換算数増加に関係している要因は，黒字収支，職員人事を管理者が決めていること，管理者の残業時間と休日出勤が多いこと，年間賞与が多いことと考えられる．
重回帰分析の結果，看護職常勤換算数に関係している要因のうち，最も増加に影響を与えていたのは管理者の残業時間の多いこと，ついで年間賞与金額，職員人事を管理者が決めていることの順であった．一方，主に設置主体が職員人事を決めている場合，看護職常勤換算数が減じていた．
常勤換算数が増加すれば，管理者は管理業務を優先的に行うことができ時間外勤務等が少なくなると予想していたが，本研究は逆の結果を示した．その理由は，24時間対応と特別管理加算の算定件数と常勤換算数との関係にあると考えられた．本研究に参加したステーションは常勤換算数3人以上5人未満の規模が半数強，5人以上10人未満が4分の1強であった．あわせて平均常勤換算数は5.0（SD2.5）人で，9割のステーションが2.5人から7.5人の規模である．ステーション運営規程において管理者は必ず常勤の保健師，助産師，看護師でなければならない（厚生労働省，2000）．高い医療依存度や看取りへの支援の際に24時間の対応が必要であるが，通常，夜間や休日は常勤看護職が交代でその役割を担う．看護職常勤換算数が多いほど，24時間対応および特別管理加算算定件数が多くなっていることを鑑みると，常勤看護職である管理者も他の常勤看護職の負担を軽減するために，夜間や休日の対応を担っていると推測された．そのうえ管理業務を担っているために，管理者に時間外勤務が生じている可能性がある．労働時間が職務満足（光本ら，2008）や意欲喪失（梅原ら，2007）などにつながる可能性があることから，管理者の時間外労働が少なくても重度な利用者に対応し得る体制整備の必要があると思われた．
訪問看護の就業継続意思に「賃金は仕事に見合っている」ことが関連している報告（光本ら，2008）がある一方，月の基本給を高め（27～33万円）または低め（24～29万円）と設定し，他の勤務条件とともにステーションの就業場所の選好を問う調査報告は，必ずしも基本給がその選好の高い優先項目ではなかったことを示している（緒方ら，2008）．しかしながら，本研究において看護職常勤換算数と年間賞与金額が強い関連を示した．年間賞与金額は税込給与および年収に関連しているので，看護職人数を増やすためには給与の充実が必要であると推測できた．実際，日本看護協会の調査によると，看護師経験10年におけるステーション常勤看護師の平均年収は4,285,938円に比し（日本看護協会，2006），病院は4,904,747円で（日本看護協会政策企画部，2007），60万円超の差がある．さらに，千葉県のステーション平均年収は，全国のそれより10万円弱少ないので，給与の充実が求められると考えられた．年間賞与は16か月間人数変動において最も増加に関連する要因でありこの推測を裏付ける．
職員人事を設置主体，または設置主体と管理者の合議で決定するよりも，管理者がその裁量権をもつ方が看護職常勤換算数の増加に影響を与えていた．運営や経営に関与できないことが管理者の離職意向に関連する報告はあるが（武田ら，2009），職員人事の裁量権はステーションで働く看護職常勤換算数にも関連し，特に設置主体がその権限をもつと減少に影響する可能性が示された．
2）16か月間人数変動に関連する要因16か月間人数変動は，2012年度の介護・診療報酬改正から調査時までの1年半弱に採用人数を増やそうとしたステーション管理者の工夫などが反映していると考えられた．質問項目との関係をそれぞれ分析した結果，16か月間人数変動増加に関連する要因は，設置主体のうち営利法人，スタッフの業務上の困難についてすぐに相談できる体制があること，管理者と設置主体の規模拡大意向があること，年間賞与が多いことであった．
重回帰分析の結果，採用人数増加に年間賞与が最も影響を与えていることを示したので，給与の充実が看護職の採用増に強い影響を与えていると思われる．
訪問看護の職務継続（草場，2009；小桧山，2011）や職業性ストレスの軽減（細田，2009）に，管理者または同僚との報告や会話等が必要であると述べているが，これらの調査は職場内の人間関係に焦点があたっている．本研究は，むしろ訪問看護の提供過程における困難を相談できる体制がないことに，退職者の増加の可能性があることを示した．業務範囲の明確さや業務上の困難について組織内で相談できることがステーションの就業選好の最も重要な要因となっていることから（緒方ら，2008），その体制を整えることは採用増につながる可能性がある．
2012年において，千葉県のステーションのうち設置主体が医療法人は49.7%，営利法人は32.5%であった（厚生労働省，2012）．全国的に医療法人は36.0%，営利法人は32.6%（厚生労働省，2012）であり，回答したステーションは，千葉県全体の設置主体の状況と類似していた．本研究の結果から，千葉県におけるステーションの看護職常勤換算数および16か月間人数変動とも，医療法人が最もそれらの人数が少なかった．すなわち，千葉県の医療法人立のステーションは，看護職常勤換算数と2012年度以降の人数増加が，他の設置主体に比し，最も少ないといえる．医療法人は病院や診療所が母体である場合が多いため，黒字をめざす営利企業と比べると，母体法人の都合によりその時々にめざす方向がかわり，ステーション管理者の方針と食い違う可能性がある．全国的に，病棟の看護配置の7対1入院基本料が導入された2006年以降ステーション数は減少に転じ，2011年まで5,000件前後の横ばいであったが，2012年の介護・診療報酬の改定以降，1.4倍増加し（末田ら，2014），特に営利法人の増加は著しい（厚生労働省，2012）．しかしながら，医療法人はその動向に同調していない（厚生労働省，2012）．医療法人が千葉県のステーションの半数をしめていることから，この法人に対し地域医療において重要な訪問看護の人員規模拡充を図るような対策は急務といえる．
2．研究の限界本研究は千葉県のステーションの人員規模拡充に関連する要因を検討したが，回収率が必ずしも高いといえない．訪問看護師の勤務継続要因に「やりがい」および「達成感」も報告されているが（草場，2009），管理者へ調査したためにそれらの要因は把握できていない点も研究の限界のひとつといえる．また重回帰分析のあてはまりの適切性をみるR2が0.2から0.3程度であり，人員規模拡大に及ぼす影響は比較的大きくないことに留意が必要である．
千葉県ステーションの看護職常勤換算数の増加に関連している要因は，管理職の残業時間が多いこと，年間賞与額，人事決定権を管理者がもつことであった．また減少は人事決定権を設置主体がもつことであった．16か月間の採用から退職を減じた常勤換算数を増やすことに関連している要因は，年間賞与額であった．減少は医療法人に起こっており，あわせてスタッフの業務上の困難について相談できる体制が整っていないことであった．
調査にご協力いただいた千葉県訪問看護ステーションの皆様，有田萌絵氏，石田弘美氏に感謝申し上げます．なお，本研究は平成25年度千葉県立保健医療大学学内共同研究費で実施した．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格: NKおよびKG, TAは研究の着想およびデザインに貢献；NKは統計解析の実施および草稿の作成；YIは統計解析への示唆．すべての著者は最終原稿を読み，承認した．
