Concept Analysis of Self-care for People with Mental Disability in Community

Abstract

目的：精神障がい者の地域生活におけるセルフケアの構成概念を導く．

方法：医学中央雑誌Web版，PubMed，CINAHLを用い，「精神障害者」and「セルフケア」or「自己管理orセルフマネジメント」あるいは“mental illness” or “mental disorder” or “psychiatric illness” or “psychiatric disorder” and “self care” or “self-management”をキーワードとしRodgers & Knafl（2000）の概念分析の手法に従い概念を特定した．

結果：42件を分析した結果，セルフケアは「心身の健康状態の維持・向上，自己概念の変化，社会参加，地域生活の継続によるQOLの向上を導くために，生活の基礎を作り，生活を営み，生活の質を充実させるための行動」と定義された．

結論：本概念は精神障がい者が望む生き方，暮らしを実現するために必要なセルフケアを見極め，支援を講じる際の指標として活用できる．

Ⅰ． はじめに

わが国における精神医療は，平成16年9月に厚生労働省において「精神保健医療福祉の改革ビジョン」（以下改革ビジョン）が取りまとめられた（厚生労働省，2004）．改革ビジョンにおいて掲げられた「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本理念に基づき，これまで，日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）の制定や累次の診療報酬改定など，その基本理念の実現に向けた具体的な施策が展開され，その本格的取り組みが始められている．このような種々の取り組みの中，精神障がい者の退院率は著しく増加してきた．

一方で，精神科病院の入院患者数には著しい減少はみられていない．その要因の一つとして，精神障がい者が短期間の内に入退院を繰り返す回転ドア現象がある．入院治療による寛解後，治療や自己管理の継続性が確保されないと，急性憎悪による入退院を繰り返し，長期アウトカムの改善は期待できない．今後ますます地域移行支援が進められる中で，これまでの症状改善や機能回復に焦点を当てた支援ではなく，精神障がい者が心身安定した状態を維持しながら社会生活を営むために，セルフケアを高める支援は重要である．

セルフケアに関連する概念を検討した文献はがん患者のセルフケアの概念分析（吉田・神田，2010），心不全患者のセルフマネジメントの概念分析（籏持，2003），精神分裂病者のセルフケアの概念分析（宇佐美，1997）などがみられたが，精神障がい者の地域生活におけるセルフケアの概念については明らかにされていない．精神障がい者は疾患と障害を併せ持つといわれ，精神症状はセルフケアに影響を与え，様々な生活障害を来すことが指摘されている．したがって，精神障がい者の疾患特性を考慮したセルフケアの概念を明確に示すことは重要である．また，今後さらに入院医療から地域生活を中心とする基本理念に基づき長期入院患者の退院支援が進められる中，地域生活におけるセルフケアの概念を明らかにすることは地域移行・定着支援の促進を目指した具体的な看護支援を講じる際の重要な示唆を得ることができると考える．

Ⅱ． 方法

本研究ではRodgers & Knafl（2000）の概念分析のアプローチを用いた．

1． データ収集方法

検索システムは医学中央雑誌Web版（出版年1977年），PubMed（出版年1946年），CINAHL（出版年1981年）を用いた．先行研究により，セルフケアとセルフマネジメントは明確に区別されていないこと，セルフマネジメントはセルフケアの一要素であることから，キーワードは「精神障害者」and「セルフケア」or「自己管理or セルフマネジメント」，あるいは“mental illness” or “mental disorder” or “psychiatric illness” or “psychiatric disorder” and “self care” or “self-management”とした．なお，精神科病院におけるセルフケアの支援は地域生活を視野に入れて実践していることから，フィールドは精神科病院，地域を含めて検索した．検索対象期間は，文献検索データベースの出版年から2016年12月として検索した．その結果，医学中央雑誌375文献，CINAHL 90文献，PubMed 26文献が検索された．検索された文献の中からタイトルや抄録を確認し，文献の記述内容から本テーマの適性を判断し，最終的に42件を分析対象とした．

2． 分析方法

Rodgers & Knafl（2000）の概念分析の手法に従い，属性，先行要件，帰結について分類するコーディングシートを独自に作成し，記述内容を整理した．分類に際しては，用語の前後の文脈を詳細に読み，該当する箇所を生データのまま抽出した．抽出したデータごとにデータを簡潔に表現するラベルをつけコード化し，類似性と相違性に基づいてカテゴリー化を行い，セルフケアの構成要素を明らかにし，概念を定義した．

Ⅲ． 結果

分析の結果，精神障がい者の地域生活におけるセルフケア行動は，4つの先行要件，3つの属性，5つの帰結で構成された（図1）．以下，カテゴリーを【　】，サブカテゴリーを［　］で示す．

図1

精神障がい者の地域生活におけるセルフケアの概念モデル

1． 精神障がい者の地域生活におけるセルフケア行動の属性

分析の結果，属性として【生活の基礎をつくる】【生活を営む】【生活の質の充実】の3つのカテゴリーが抽出された．

1） 【生活の基礎をつくる】

精神障がい者が地域生活を送る上での核となる心身の健康状態の維持・向上をはかるための行動を示す属性であった．サブカテゴリーは服薬自己管理などの［精神症状の管理］，身体管理などの［健康管理］，健康を考慮した食事の工夫など［食事の管理］，睡眠薬の適切な時間内服など［睡眠の管理］，身体を休めるなど［活動と休息のバランス維持］が抽出された．

2） 【生活を営む】

精神障がい者が地域生活を主体的に営むための主要な行動を示す属性であった．サブカテゴリーは［入浴・更衣・整容］，［掃除・洗濯］，［整理整頓］，［ゴミの処理］，［買い物］，［交通機関の利用］，［公共機関の利用］，［社会資源の活用］，［時間管理］，［物品管理］，［金銭管理］，［安全管理・危機管理］，困りごとを伝える，相談する，力を借りるなどの［援助希求行動］が抽出された．

3） 【生活の質の充実】

自己管理や自己対処をしながら，生活の質を高めるための積極的行動を示す属性であった．サブカテゴリーは［余暇を過ごす］，［外出］，［収入を得る］，話す，聞く，共感するなどの［コミュニケーション］，［対人関係の開拓・保持］，［ストレスコーピング］，行動や感情の［自己コントロール］が抽出された（表1）．

2． 精神障がい者の地域生活におけるセルフケア行動の先行要件

セルフケア概念の先行要件には4つの要素が抽出された．第1の要素は【経済的基盤】（梅野・石原，2009）が確保できていることであった．第2の要素は年齢や性別といった個人の属性（坂元・簗瀬，2014），自己決定（Claire et al., 2016），問題解決（堀川，2003），理解力（堀川，2003），主体性（梅野・石原，2009），目標・夢・希望を持っていること（徳永，2016），関心が持てること（明石・阿戸，2015）など【個人特性・能力】であった．第3の要素は症状（谷口，2009）や合併症の有無（堀川，2003）など【障害レベル】であった．第4の要素は【社会的サポート】（堀川，2003）であった．

表1 精神障がい者の地域生活におけるセルフケアの概念

属性	要素	要素区分	文献数
生活の基礎をつくる	精神症状の管理	精神症状のモニタリング	18
		自己理解	1
		症状管理	19
		服薬自己管理	39
		通院行動	18
	健康管理	モニタリング	6
		身体管理	21
	食事の管理	調理行動	33
		調理の手間を省く	6
		健康を考慮した食事の工夫	18
	睡眠の管理	睡眠を確保する	21
	活動と休息のバランス維持	活動と休息のバランスを保つ	8
		昼寝等身体を休める	7
生活を営む	入浴・更衣・整容	整容	8
		身体保清	9
		更衣	7
	掃除・洗濯	掃除	13
		洗濯	9
		布団の管理	1
	整理整頓	整理整頓	9
		環境調整	2
	ゴミの処理	ゴミの分別	2
		ゴミ出し	2
	買い物	買い物をする	7
		必要な生活用品の購入	3
	交通機関の利用	電車・バスを利用する	6
		タクシーを利用する	2
	公共機関の利用	銀行，役場，郵便局などを利用する	7
	社会資源の活用	利用可能な社会資源の知識を得る	1
		適切な社会資源の活用	1
	時間管理	自分に合ったスケジュールで過ごす	9
		基本的な生活パターンを保つ	13
		自宅内で一人で工夫して過ごす	1
		自宅外で一人で工夫して過ごす	1
	物品管理	印鑑，通帳，障害者手帳などの大切な物の管理	1
	金銭管理	計画的にお金を使う	23
		貯蓄する	2
		節約する	6
	安全管理・危機管理	交通安全	1
		火気取り扱い	7
		緊急時の対応	1
		防犯	1
		電話の使用など連絡手段の確保	4
	援助希求行動	伝える	4
		相談する	22
		頼む・力を借りる	9
		認識する	2
生活の質の充実	余暇を過ごす	趣味・習い事	11
		自分らしい時間を過ごす	7
	外出	毎日出向く場所を持つ	4
		デイケア等地域保健福祉施設に通う	7
	収入を得る	働いて給料を得る	2
		バイトや家の手伝いで小遣いを得る	2
		障害年金や生活保護費を活用する	1
	コミュニケーション	挨拶や適切な会話	10
		相手の話を聞く	1
		相手に協調・共感する	1
		他者を配慮する	7
	対人関係の開拓・保持	家族関係を適切に保つ	15
		友人関係を適切に保つ	8
		当事者同士との関係を適切に保つ	11
		異性関係を適切に保つ	1
		初対面の人と適切に関わる	1
		医療・福祉スタッフと関係を適切に保つ	6
		職場関係の人との関係を適切に保つ	1
		近隣住民との関係を適切に保つ	9
		対人関係を開拓する	1
	ストレスコーピング	ストレス状況のモニタリング	1
		ストレスコーピング	1
	自己コントロール	行動をコントロールする	3
		状況をコントロールする	2
		感情をコントロールする	9

3． 精神障がい者の地域生活におけるセルフケア行動の帰結

セルフケアの概念の帰結には5つの要素が抽出された．第1の要素は【自己概念の変化】である．セルフケアの実践により自己の回復感の実感（梅野・石原，2009）や，自己効力感の向上（芳賀ら，2014），否定的な自己認知の改善（Montes et al., 2012），自己の障がい者意識の軽減（Granholm et al., 2012）など自己概念に変化をもたらすことが示された．第2の要素は【社会参加】である．自律（川崎ら，2014）や就労（服部ら，2001），社会参加（服部ら，2001）など積極的な社会参加がみられ，それが健康状態の改善（Naslund et al., 2015）や疾患のコントロール（Claire et al., 2016）など【心身の健康状態の維持・向上】につながる．また再入院の予防（宇佐美ら，2014）や地域生活の維持（瀬戸屋ら，2008）による精神障がい者の【地域生活の継続】は【医療費の削減】（Claire et al., 2016）といった社会レベルの変化をも生み出す．また自己概念の変化や社会参加，地域生活の継続は精神障がい者の【QOL】（Claire et al., 2016）にも影響を与えることが示された．

Ⅳ． 考察

1． 本概念の定義

Rodgers & Knafl（2000）が提唱する概念分析の方法を用いて，精神障がい者の地域生活におけるセルフケアの概念分析を行った．その結果，本研究では「生活の基礎をつくる」，「生活を営む」，「生活の質の充実」の3つの要素が導き出された．これらの結果を基に，本研究では精神障がい者の地域生活におけるセルフケアを「心身の健康状態の維持・向上，自己概念の変化，社会参加，地域生活の継続によるQOLの向上を導くために，生活の基礎を作り，生活を営み，生活の質を充実させるための行動」と定義した．生活の基礎を作るとは，食事，睡眠，精神症状，健康を管理し，活動と休息のバランスを維持することで，精神障がい者が地域生活を送る上での基礎となる心身の健康状態の維持・向上をはかるための行動と定義した．生活を営むとは，家庭内での個人衛生，生活環境の調整，生活資源（金銭・時間・もの）の管理に加え，社会資源を活用することにより個人の生活を営むための行動と定義した．生活の質の充実とは，自己の感情や行動を管理すること，自分のための時間を過ごすこと，他者との交流や活動を通して生活の質を充実させるための行動と定義した．

2． セルフケアと関連する概念

セルフケアの関連概念としてセルフマネジメントがある．医療において，セルフマネジメントという語は，人の行動には意識的，無意識的に関わらず意味があり，過去の経験から意思決定するという認知理論に基づき操作的に用いられている（籏持，2003）．そしてセルフマネジメントは，疾患を管理したり，健康な習慣を通して健康を維持するセルフケアの要素の一つであり，疾患の症状や兆候に対する反応としての認知的な意思決定のプロセスとされる（Riegal et al., 2000）．つまり，セルフケアが健康や病気どちらの状態においてもなされる当事者自身による認知と行動を含む広範囲な概念を指すのに対し，セルフマネジメントはセルフケアの一要素であり，健康や病気の状態における生活管理に関する認知的自己決定のプロセスを強調する限定的な概念である点で区別されている（籏持，2003）．しかし，看護学の辞書において，自己管理はself-careと訳されていること（永井・田村，2013；秋元，2003），セルフマネジメントがセルフケアとも互いに言い換えられる概念とされていること（Gantz, 1990）などから，セルフケアはセルフマネジメントを包含したより広い概念であるが，明確に区別して使用されていないことが推察される．

3． セルフケア概念の特徴と臨床における活用

精神障がい者は，注意持続・実行機能の障害などの認知機能障害，幻覚・妄想などの陽性症状，無為・自閉などの陰性症状といった疾患の特性ゆえにセルフケア能力の低下を認める場合が多い．したがって看護師の意識的かつ多角的・多面的な観察が重要とされる．一方で，臨床の現場ではその方法は個々の看護師に委ねられていることが少なくない（萱間，2006；荒木ら，2006）．しかし，精神障がい者の地域生活への移行・定着を実現させるためには，現状のセルフケアを指標に基づき適切に評価し，セルフケア向上に向けた効果的な支援を実践することが重要である．

精神科領域では多くがOrem・Underwood理論（南，1987）を指標としてセルフケアのアセスメントを行っていた．これは6項目から構成され，人が生きていくために必要なセルフケアである．しかし，今回，文献検討を行った結果，精神障がい者の地域生活におけるセルフケアは，さらに多くの項目が抽出され，その構造は，生活の基礎をつくる，生活を営む，生活の質を充実させる3つの階層構造で捉えられた．

第1階層は，食事，睡眠，精神症状，健康を管理し，活動と休息のバランスを維持することで，精神障がい者が地域生活を送る上での基礎となる心身の健康状態の維持・向上をはかるためのセルフケアであった．第2階層は，家庭内での個人衛生，生活環境の調整，生活資源（金銭・時間・もの）の管理に加え，社会資源を活用することにより，個人の生活を営むためのセルフケアであった．第3階層は，自己の感情や行動を管理すること，自分のための時間を大切に過ごすこと，他者との交流や活動を通して生活の質を充実させるためのセルフケアであった．これはMaslow（1954）の欲求5段階説のように，セルフケアも生活の基礎を作ること，生活を営むこと，生活の質を高めることへと発展する概念構造をもつと考えることができる．また，この3つの階層構造のうち生活の基礎をつくるは，食事，更衣，排泄，入浴など生活を営む上で不可欠な日常生活動作（ADL）に該当し，生活を営むは，電話の使用や家事，服薬や金銭管理などセルフマネジメントを含めたより高次の生活機能を維持するための手段的日常生活動作（IADL）に該当する．さらに生活の質を高めるは，社会参加し，主体的に生活を切り開き，かつ利用できる社会資源を積極的に活用するなどの社会生活力（SFA）に該当するといえる．つまり，精神障がい者が地域の中で自身の生命と健康な機能，持続的な個人的成長，および安寧を維持するためには狭義のADLの獲得にとどまらず，認知的な意思決定を通して自己の安全や時間，物，お金，生活をセルフマネジメントし，より自立した生活を営むための行動を獲得すること，さらには生活の質の充実のために他者や社会との交流を通して自己実現するための主体的行動の獲得が必要であることが明らかとなった．

精神疾患は，人生の重要な時期である青年期に発症する場合が多く，就職経験もなく社会生活への適応に困難を有してしまうことが多い（内閣府，2012）．加えて疾患の特性から，精神障がい者は，日常生活の中で様々な生活のしづらさを経験している（臺，1984）．支援者はこれら精神疾患や障害特性から，かつては，生活のしづらさを抱えた精神障がい者が入院生活から地域に移行できること，また地域生活を継続できることを目指し，主にADLを高める支援を行ってきた．しかし，今回セルフケアが3つの階層構造として抽出された背景として，支援者の認識が，かつての生きること，暮らしの維持を中心としたものに加え，IADLやSFAを高めることで，よりその人らしい暮らしやQOLの向上を目指したものへと，変化・発展していることを示している．

一方で，それらのセルフケアの中で入浴・更衣・整容などは多くの文献で抽出された．しかし，安全管理・危機管理などは散見される程度であり，各要素間での抽出件数に偏りを認めた．つまり専門職におけるセルフケア概念の認識に差異がある可能性が推察された．

今後ますます地域移行・定着支援が促進される中で，精神障がい者が地域に移行・定着するために，またその人らしい暮らしの実現を目指して，これまでのADLの支援に加え，IADL，SFA向上に向けた支援など，地域生活で必要なセルフケアを多角的な視点で捉え，セルフケア向上のための支援を医療機関で，また地域の中で充実・発展させることが求められる．

今回地域生活におけるセルフケア概念を具体的な諸行動により構成された3つの階層構造として可視化できたことで，精神障がい者が地域の中で望む生き方，暮らしを実現するために現在のセルフケア能力を簡易的かつ明確に評価でき，必要な支援を検討する際の指標として活用できると考える．また，必要なセルフケアに対する社会資源の導入を検討する際の資料として活用できる．

Ⅴ． 研究の限界と今後の課題

本研究はセルフケアについて記載された文献を用いて検討したが，わが国の精神保健福祉領域すべてを反映していない可能性は否定できない．今後は本概念の妥当性を高めるための検証が必要である．また，セルフケアを簡便かつ容易に測定できるツールの開発が必要である．セルフケア評価ツールの開発は長期入院患者の退院可能性を評価する指標として，また心理教育や疾病管理等の介入を評価するアウトカム指標となり，精神障がい者の退院および地域定着の促進，医療費の削減に寄与できる．

利益相反：本研究における利益相反は存在しない．

文献

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