Discharge Support for Cancer Patients in Acute Care Hospitals—Relevance to Collaboration between Ward Nurses and Discharge Coordinators—

Abstract

目的：急性期病院病棟看護師のがん患者退院支援の実態を明らかにし，退院調整看護師との協働に焦点を当て関連性を検討すること．

方法：急性期がん診療連携拠点病院の病棟看護師645名に自記式質問紙で基本属性，退院支援システムや研修体制，がん患者退院支援尺度5件法52項目で退院支援の実態を調査．各項目の基本統計処理，がん患者退院支援尺度の因子分析，各因子と退院調整看護師との協働，就業背景との関連を分析した．

結果：因子分析後，最終43項目7因子構造の退院支援内容を得た．【退院調整看護師との協働】因子構成の9項目と他6因子との相関分析ですべてに相関がみられた．退院支援への興味・関心，研修会参加，カンファレンス実施は7因子と関連を示した．

結論：急性期病院病棟看護師のがん患者退院支援の実態が明らかとなり，これらは退院調整看護師との協働と関連を示したため，がん患者の退院支援推進のためには積極的な協働活動が必要である．

Ⅰ． 緒言

近年，放射線療法や化学療法，内服抗がん剤治療を受ける外来がん患者数が増加傾向にある．がん患者が生活を再構築するには，治療の副作用，身体的・精神的・社会的変化，経済的負担など多くの課題がある．今後，在宅医療の推進に伴い，入院時から退院を想定したがん患者・家族のニーズを特定し，支援する必要性は高くなり，看護師に求められる役割は大きいといえる．

退院支援の第1段階は支援が必要な患者を早期に把握するスクリーニングとアセスメント，第2段階は医療・ケア継続のための看護介入と院内チームのアプローチ，第3段階は退院を可能にする社会制度・社会資源との連携・調整である．第2段階で，病棟看護師による「意思決定支援」と「自立支援」が実践できているかが患者の退院に効果を生むが，多くの医療機関が退院支援（意思決定支援・自立支援）なき，退院調整（制度・資源への調整）をしており，退院調整看護師はこの実態を変える必要があると述べている（宇都宮，2007）．がん患者の持つ思いやニーズとして，「自立したい，痛みや倦怠感などの身体的苦痛や病状悪化についての不安や恐怖，家で普段の生活を送りたい，家族への遠慮から家に帰りたいという気持ちを話せない」ことが明らかになった（稲田ら，2012）．意思決定支援・自立支援は，このような患者・家族の思いやニーズに対応する支援である．がん患者の退院支援では，看護師は患者の病期や治療状況，予後予測，医療依存度や介護力，利用可能な社会資源などをふまえて，意思決定に必要な情報を患者・家族に提供することが求められる（得，2015）しかし，病棟看護師の実態調査から，知識不足による自信のなさや患者・家族の意志決定支援に困難を感じている（洞内ら，2009）．また，病棟看護師は，在宅生活のイメージが付きにくい現状に置かれ（川嶋ら，2015），地域の社会資源やネットワークに関する認識も低い（山本ら，2013）．これらのことが，病棟看護師の退院支援の主体性を低下させていると考えられる．特に，急性期病院の病棟看護師は，手術患者や重症患者を看ながらの煩雑な業務を行う日常の中で，支援に困難を感じているという報告もある（陶山・三原，2008）．そこで，病棟看護師が退院支援を充実させる上では，専門家である退院調整看護師と課題を共有し，患者・家族の目標達成を実現する活動，つまり協働が重要であると考えた．

がん患者退院支援の先行研究は事例研究が多く，量的調査，病棟看護師に焦点を当てた研究は少ない．また，退院調整看護師との協働と病棟看護師が取り組む退院支援の実態との関連を明らかにした研究は見当たらなかった．退院支援プロセスの評価に『ディスチャージプランニングプロセス評価尺度（DCP-PEM）』があるが，がん患者に限定した具体的な評価項目をふまえたものではなく限界がある（千葉，2005）．さらに，退院調整看護師との協働が，病棟看護師自身の行う退院支援を促す可能性を考え，退院調整看護師との協働に関する評価を追加し作成する必要性があると考えた．したがって，本研究では新たに作成した評価尺度を用いて，急性期病院の病棟看護師のがん患者の退院支援の実態を捉え，退院調整看護師との協働との関連を明らかにすることを目的とする．

Ⅱ． 研究方法

1． 研究施設および対象者

中国地区200床以上の急性期医療を担うがん診療連携拠点病院5病院で退院調整部署設置あり，退院支援が必要ながん患者のいる病棟（小児を除く）の看護師645名（臨床経験1年未満の新人・師長を除く）に調査の協力を依頼した．

がん患者が入退院する病棟の選定を看護部長に依頼した．対象施設は，200床以上の病院であり，地域医療支援病院の主な承認要件の一つであることと，退院調整看護師への実態調査（日本訪問看護復興財団，2011）で，退院調整部門に配置される看護職員の勤務形態として専従の比率が高い（6割以上）ことから選択した．緩和ケアチームが置かれているがん診療連携拠点病院を選択した．

2． 調査期間と方法

2015年6月～7月に無記名自記式質問紙調査票にて調査した．各病棟に設置した回収袋への個人投函をもって同意を得たものとし，留め置き回収した．

3． 調査内容

1） 対象の基本属性

年齢・最終学歴・臨床経験年数・退院支援への興味や関心等13項目

2） 対象病院の退院支援システムや研修体制

スクリーニングシートの活用・マニュアル・院内研修等10項目

3） 病棟看護師が行うがん患者の退院支援の実態

調査内容を，ディスチャージプランニングプロセス評価尺度（千葉，2005），先行研究（宇都宮，2014；稲田ら，2012；坂井ら，2011）を参考に作成した．がん患者の長期・高額な療養を考慮し，社会福祉制度の情報提供の実施，クオリティ・オブ・ライフ（QOL）を含めた症状マネジメント，疾患や治療の理解・受容支援，セルフケア能力向上や維持支援などの項目を採用した．前述した先行研究で明らかになったがん患者の持つ思いやニーズとも一致した内容である．退院調整看護師との協働内容（関係性・協働活動）は，（田中ら，2010；陶山・三原，2008；村松・中谷，2009）の研究結果を参考にした．病棟看護師が，今後の見通しや患者家族のニーズを確認した上で退院調整看護師と情報共有し，検討課題の整理，退院後を見据えた早期・継続的アプローチについて問う内容とした．

この内容で，がん看護，退院支援専門の研究者間で検討した後，病棟看護師30名に予備調査を行い，表現妥当性を確認した．こうして構成された独自の質問項目を用い52項目5件法のリッカートスケールで回答を求めた．その他，がん患者の退院支援を行う上での問題や課題・意見等，自由記載とした．

4． データの分析方法

対象特性および施設の退院支援システムや研修体制について基本統計処理を行った．がん患者の退院支援尺度について因子分析を行い，尺度としての信頼性・妥当性についてはG-P分析，I-T相関分析などを行った．抽出された各因子と対象者の背景との関連についてMann-Whitney U検定，Kruskal Wallis H検定およびSpearmanの順位相関分析を行った．その後，退院調整看護師との協働に関する項目の総平均得点と，各因子についてSpearmanの順位相関分析を行った．分析には，統計ソフトSPSS ver22 for Windowsを用いた．

5． 倫理的配慮

調査は無記名で行い，各病棟単位に回収袋を設置し，留め置き回収法にて，個人の自由意思での投函をもって同意を得たものとした．研究の協力に同意を得た後であっても，自らの自由意思でいつでも同意を撤回することができること，そのことによって不利益を受けないことを伝えた．研究参加者の個人情報，および資料の取扱いには十分注意し，個人が特定できないようにした．また，本研究は福山平成大学看護学部倫理審査員会の承認を得て行った（承認番号No. 26-14）．

Ⅲ． 結果

回収数は497部，回収率は77.1%であった．その内，がん患者の退院支援尺度の回答に欠損があるなど，有効な回答が得られてないと判断されたものを除外し，421名を分析対象とした．有効回答率は65.3%であった．

1． 研究対象者の概要

年齢は22歳～59歳，平均34.5歳（±9.3）で，臨床経験年数は1年～45年，平均11.5年（±9.1）であった．性別は男性22名（5.2%），女性398名（94.8%）であった．最終学歴は大学院2名（0.5%），大学90名（21.4%），短期大学50名（11.9%），専門学校274名（65.2%），高校2名（0.5%），その他2名（0.5%）であった．取得資格は認定看護師14名（3.3%），介護支援専門員15名（3.6%），その他27名（6.4%）で，認定看護師でがん看護に関わる資格をもつ者は，がん化学療法看護1名，緩和ケア4名，がん性疼痛看護1名であった.学習経験では，院外の退院支援の研修会やセミナーへの参加経験ありは76名（18.1%），退院支援への興味・関心がない者は107名（26.0%）であった（表1）．

表1 対象の概要n = 421

	範囲	Mean（SD）
年齢	22歳～59歳	34.5（SD ± 9.3）
臨床経験年数	1年～45年	11.5（SD ± 9.1）
	項目	人数	%
性別	女性	398	94.8
	男性	22	5.2
最終学歴	大学院	2	0.5
	大学	90	21.4
	短期大学	50	11.9
	専門学校	274	65.2
	高校	2	0.5
	その他	2	0.5
資格	認定看護師	14	3.3
	介護支援専門員	15	3.6
	その他	27	6.4
	もっていない	365	86.7
*がん看護に関わる認定看護師資格（がん化学療法看護1名，緩和ケア4名，がん性疼痛看護1名）
院外の退院支援に関わる研修会やセミナーへの参加経験	ない	343	81.9
	ある	76	18.1
退院支援への興味・関心	ない	107	26.0
	ある	305	74.0

2． 対象の退院支援システムや退院支援に関する教育研修の状況

退院支援スクリーニングシートの活用があるは339名（80.5%），退院支援マニュアルがあるは194名（46.1%），マニュアルを知らないは173名（41.1%）であった．病棟の退院調整リンクナースの配置があるは252名（59.9%）であった．コメディカルや外来看護師と情報共有しながら対応を相談できる298名（70.8%）と大いにできる30名（7.1%）を合わせて8割近くであった．

退院支援の院内研修の頻度は，年に1回が最も多く206名（48.9%），全くない35名（8.3%）を合わせて241名（57.2%）であった．院内研修へ全く参加していないは82名（19.5%），あまり参加していないは123名（29.2%）であった．退院後フィードバックカンファレンスまたは事例検討会の実施が全くない157名（37.3%），あまりない156名（37.1%）を合わせて313名（74.4%）であった．退院支援に関する委員会や話し合いの場への参加があるは220名（52.3%），ないは193名（45.8%）であった．患者の退院後に訪問看護師と在宅への同行訪問や病院から在宅への退院前訪問の実施は少数であった（表2）．

表2 対象の退院支援システムや退院支援に関する教育研修の状況n = 421

		人数	%
退院支援スクリーニングシートの活用	ない	21	5.0
	ある	339	80.5
	知らない	56	13.3
	無回答	5	1.2
退院支援マニュアル	ない	47	11.2
	ある	194	46.1
	知らない	173	41.1
	無回答	7	1.7
病棟の退院調整リンクナースの配置	ない	94	22.3
	ある	252	59.9
	知らない	73	17.3
	無回答	2	0.5
院内チーム（コメディカル，外来看護師）と情報共有しながら対応を相談	全くできない	9	2.1
	できない	72	17.1
	できる	298	70.8
	大いにできる	30	7.1
	無回答	12	2.9
退院支援に関する院内研修	全くない	35	8.3
	あまりない（1回／年）	206	48.9
	時々ある（1回／3～6ヶ月）	156	37.1
	よくある（1回／1～2ヶ月）	4	1.0
	無回答	20	4.8
退院支援に関する院内研修への参加	全く参加していない	82	19.5
	あまり参加していない	123	29.2
	できるだけ参加する	141	33.5
	必ず参加する	4	1.0
	無いので参加できない	26	6.2
	無回答	45	10.7
退院後フィードバックカンファレンスまたは事例検討会の実施	全くない	157	37.3
	あまりない	156	37.1
	時々ある	89	21.1
	よくある	9	2.1
	無回答	10	2.4
退院支援に関する委員会や話し合いの場への参加	ない	193	45.8
	ある	220	52.3
	無回答	8	1.9
患者の退院後，訪問看護師と在宅への同行訪問の実施	全くしていない	353	83.8
	あまりしていない	30	7.1
	時々している	25	5.9
	よくしている	3	0.7
	無回答	10	2.4
病院から在宅への退院前訪問の経験	ない	400	95.0
	ある	17	4.0
	無回答	4	1.0

3． がん患者退院支援尺度についての因子分析および信頼性と妥当性

がん患者の退院支援尺度52項目の得点分布の確認で，天井効果，フロア効果を示す項目はなく，すべての項目を分析対象とした．次に尺度の構成概念妥当性を検討するため，因子分析を行った．結果，共通性が0.4以下の4項目を削除し，再度48項目の因子分析を行った．さらに48項目における因子パターンにおいて各因子負荷量0.4以下と十分な因子負荷量を示さなかった〈在宅医療・看護にかかる費用等説明する〉，〈看護計画に基づいた実践を行い，患者・家族のニーズが満たされたか評価している〉，〈希望や不安を聞き具体的な解決策の提案〉，〈新たに支援が必要になっていないか検討している〉，〈患者・家族の退院の準備状況を把握している〉の5項目を外して因子分析を行った（主因子法・プロマックス回転）．その結果，最終的に43項目から7因子構造を得た（表3）．因子数はカイザーガットマン基準に沿って固有値1以上の因子を採用し，スクリープロット基準に従って固有値の低下が緩やかになる手前の因子を抽出した．両者とも第VII因子まで有効であることを示した．

表3 がん患者退院支援尺度の因子分析結果（主因子法・プロマックス回転）n = 421

質問項目および因子名　がん患者の退院支援尺度全体（α = 0.964）	因子
	1	2	3	4	5	6	7
I．退院調整看護師との協働（α = 0.954）
44．退院調整看護師と入院中の情報を共有している	.937	–.055	.025	.001	.016	–.028	–.016
40．退院調整看護師にアドバイスを受けたり，相談や質問ができている	.936	–.006	.007	–.082	.028	.024	–.004
42．退院調整看護師と役割分担をしている	.936	.008	–.006	–.028	–.032	–.036	.008
43．退院調整看護師と互いに学び合う姿勢で関わっている	.897	–.022	.006	.011	–.033	.068	–.001
39．退院調整看護師との信頼関係ができている	.895	.058	–.027	–.096	.044	–.029	.031
41．退院調整看護師の役割を知っている	.819	–.005	.003	–.022	.003	.017	.011
45．退院調整看護師と患者・家族の情報分析，ニーズの把握，アセスメントをしている	.673	.024	.059	.213	–.001	–.059	–.002
51．退院調整看護師と早期連携・継続的アプローチを行っている	.473	.016	–.050	.360	–.056	.067	.020
52．退院調整看護師と協働し，在宅療養必要品の準備と供給ルートの確保ができている	.446	.092	–.104	.325	.068	.038	.026
II．意思決定支援・自立支援（α = 0.925）
21．家族間の意見の調整をしている	.066	.965	–.091	–.129	–.097	.082	–.053
22．患者・家族と必要な医療・ケアの内容と一日の流れがイメージできるよう情報を共有している	.041	.816	.033	–.120	.006	–.125	.074
19．療養場所に関する情報提供をしている	.005	.710	–.143	.152	–.097	.041	.091
16．退院時の状況を予測し，治療・ケアの到達目標を患者家族と共に設定	–.065	.635	–.025	.069	–.132	.175	.152
20．患者が希望の療養場所を家族に伝えられるよう橋渡しをしている	.064	.630	.041	–.138	.137	.052	–.056
26．必要な医療に絞り，生活に合わせて継続できるもののみ行っている	.036	.625	.038	.106	–.029	.050	–.015
24．患者家族への精神的ケアをしている	–.001	.586	.379	.066	–.087	–.135	–.187
18．患者・家族に病状・ADLの変化・悪化の予測を伝えている	–.063	.568	.040	.116	.005	–.085	.130
28．急変の予測と対応方法を患者・家族に伝えている	–.112	.565	–.112	.119	.212	.045	.000
17．患者・家族が疾患への理解・受容ができるように支援している	.006	.565	.316	–.051	–.070	–.025	.018
29．医療機器・医療処置などのトラブルへの対応を説明している	–.031	.504	–.126	.011	.267	.080	.057
25．退院に向けて患者・家族に必要な知識や技術の指導をしている	.026	.484	.128	–.006	.264	–.079	–.009
23．セルフケア能力向上または維持のための関わりに努めている	–.028	.408	.285	.077	.097	–.185	.036
III．病態や症状，精神面へのアセスメント（α = 0.873）
9．苦痛症状やADL低下が及ぼしている日常生活への影響を把握している	–.027	–.134	.872	.137	–.007	–.116	.037
8．患者の病態を把握し，症状とその対応についてアセスメントしている	–.001	–.012	.792	–.035	.088	–.127	.081
7．患者のQOLを含め，精神的ニーズのアセスメントをしている	.062	.185	.695	–.148	–.068	.175	–.064
6．疾患への理解・受容ができてるか確認している	.079	.026	.629	–.028	–.061	.209	–.077
10．認知症の有無や程度を確認し，退院後の援助をアセスメントしている	–.051	–.133	.582	.128	–.020	.193	.135
11．家族の精神的負担を把握している	–.035	.040	.404	.021	.005	.222	.122
IV．退院に向けてのチームアプローチ（α = 0.819）
46．退院支援計画を立案し，共有できている	.040	.187	–.072	.757	–.104	–.170	.012
48．退院前カンファレンスへ参加している	.000	–.155	.133	.725	.086	–.017	–.030
47．病棟カンファレンスの企画・開催をしている	–.012	.007	.059	.719	.063	–.089	–.027
50．社会保障制度や社会資源について情報提供できている	–.051	.311	–.117	.534	–.087	.183	–.040
49．看護サマリーは在宅生活に活かせて継続問題を示す内容になっている	.047	–.086	.145	.528	.115	–.053	.017
V．在宅支援者との情報連携（α = 0.858）
32．退院後の支援者（ケアマネジャーや訪問看護師）に 患者・家族への病状説明の内容，病状理解や受け止めを伝えている	.009	.006	.039	–.037	.910	.018	–.011
33．退院後の支援者へ症状マネジメントの状況と今後の対応方法について伝えている	.014	–.030	–.076	.043	.853	.031	.051
31．移送手段・通院方法について患者・家族と相談し，確認している	.001	.308	.025	.089	.446	.064	–.102
34．必要時病院治療や訪問看護が可能と伝える	.078	–.004	.066	.135	.411	.189	–.030
VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握（α = 0.748）
4．退院先の住宅環境の確認をしている	–.003	–.011	.080	.031	–.014	.696	.022
3．経済的情報を得ている	.036	.036	–.019	–.275	.128	.693	.036
5．社会福祉制度の申請・利用状況を確認し，必要に応じて申請方法を説明している	–.074	.146	.073	.201	–.020	.554	–.076
VII．症状マネジメント（α = 0.866）
13．嘔気・食欲不振などの症状マネジメントを行い，低栄養への対処法も含め，退院後も継続できるようなプランを策定している	.048	.140	–.013	–.033	–.053	.042	.796
12．痛みや倦怠感などの症状マネジメントを行い，対処法など退院後も継続できるようなプランを策定している	–.014	.048	.105	–.044	.003	.099	.698
14．排便コントロールを行い，対処法など退院後も継続できるようなプランを策定している	.007	.082	.114	.026	.082	–.107	.662
回転後の負荷量平方和	17.03	3.52	1.61	1.23	0.93	0.87	0.74
因子寄与率（%）	39.61	8.19	3.74	2.86	2.17	2.01	1.72
累積寄与率（%）	39.61	47.80	51.54	54.40	56.57	58.58	60.31

下位項目の特性から，第I因子を【I．退院調整看護師との協働】，第II因子を【II．意思決定支援・自立支援】，第III因子を【III．病態や症状，精神面へのアセスメント】，第IV因子はチーム医療に資する看護師の役割と考え，【IV．退院に向けてのチームアプローチ】，第V因子を【V．在宅支援者との情報連携】，第VI因子を【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】，第VII因子を【VII．症状マネジメント】と命名した．尺度全体のCronbach’s α = 0.954であった．各因子については，第I因子から順に，α = 0.954，0.925，0.873，0.819，0.858，0.748，0.866であった（表3）．また，退院支援合計得点分布に正規性がなく，中央値をcut offポイントとし高得点群（G群），低得点群（P群）とし各項目の平均得点を算出し，G-P分析（Mann-WhitneyのU検定）を実施した．これら2群間の比較で，高得点群は全項目で有意に高い結果を得た（P = 0.001）．さらに，尺度の合計得点と各項目の平均得点との相関係数をみるI-T相関分析で，全項目が相関を示したため削除する項目はなかった（r ≧ 0.4）．以上より，がん患者退院支援に対する主観的評価43項目は，尺度としての信頼性と構成概念妥当性を備え，因子ごとに得点を合計して分析することに問題ないと判断した．

4． がん患者退院支援尺度の得点状況

がん患者退院支援尺度で最も平均得点が低かったのは【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】2.98 ± 0.76点，次に【II．意思決定支援・自立支援】3.21 ± 0.60点，【I．退院調整看護師との協働】3.23 ± 0.80点，【IV．退院に向けてのチームアプローチ】3.24 ± 0.66点，【VII．症状マネジメント】3.34 ± 0.71点，【V．在宅支援者との情報連携】3.52 ± 0.74点の順に得点が高くなり，【III．病態や症状，精神面へのアセスメント】が最も高く，3.58 ± 0.56点であった．

5． 対象者の背景とがん患者退院支援7因子との関連

対象の背景によるがん患者退院支援因子平均得点の比較を行った（表4）．退院支援への興味・関心では，すべての因子との有意差を示し，【I．退院調整看護師との協働】にP < 0.001の有意差を認めた．院外研修への参加経験では，特に【II．意思決定支援・自立支援】，【V．在宅支援者との情報連携】，【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】，また，院内研修への参加経験では，【II．意思決定支援・自立支援】，【III．病態や症状，精神面へのアセスメント】，【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】，【VII．症状マネジメント】にP < 0.001の有意差を認めた．退院後フィードバックカンファレンスの実施では，【III．病態や症状，精神面へのアセスメント】，【V．在宅支援者との情報連携】（P < 0.05），その他の因子（P < 0.001）と有意差がみられた（表4）．

表4 対象者の背景とがん患者退院支援7因子との関連n = 421

対象背景		I　退院調整看護師との協働			II　意思決定支援自立支援			III　病態や症状，精神面へのアセスメント			IV　退院に向けてのチームアプローチ			V　在宅支援者との情報連携			VI　入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握			VII　症状マネジメント
		Mean	SD	P値	Mean	SD	P値	Mean	SD	P値	Mean	SD	P値	Mean	SD	P値	Mean	SD	P値	Mean	SD	P値
退院支援への興味・関心	ない	2.99	0.85	***	3.11	0.60	**	3.44	0.57	**	3.13	0.74	*	3.41	0.79	**	2.84	0.77	*	3.21	0.69	*
	ある	3.31	0.77		3.27	0.59		3.63	0.54		3.28	0.63		3.62	0.69		3.03	0.75		3.39	0.71
院外研修参加経験	ない	3.18	0.78	**	3.17	0.59	***	3.54	0.57	**	3.20	0.66	**	3.52	0.72	***	2.90	0.76	***	3.28	0.72	*
	ある	3.41	0.85		3.47	0.56		3.74	0.49		3.43	0.64		3.81	0.67		3.31	0.66		3.62	0.60
院内研修への参加	全く参加していない	3.04	0.79	*	2.97	0.62	***	3.37	0.58	***	3.05	0.75	**	3.37	0.79	**	2.71	0.79	***	3.08	0.73	***
	あまり参加していない	3.42	0.80		3.33	0.60		3.63	0.51		3.38	0.67		3.60	0.74		3.04	0.74		3.40	0.75
	できるだけ参加する	3.27	0.76		3.34	0.52		3.73	0.49		3.32	0.56		3.68	0.62		3.15	0.70		3.49	0.64
	必ず参加する	3.22	0.97		3.39	0.47		3.50	0.59		3.30	0.74		4.13	0.14		3.50	0.43		3.58	0.50
退院後フィードバックカンファレンスまたは事例検討会	全くない	3.07	0.83	***	3.11	0.59	***	3.52	0.58	*	3.10	0.69	***	3.50	0.83	*	2.82	0.81	***	3.23	0.72	***
	あまりない	3.25	0.79		3.21	0.58		3.57	0.51		3.25	0.64		3.55	0.69		2.94	0.70		3.28	0.73
	時々ある	3.45	0.71		3.41	0.58		3.67	0.57		3.43	0.62		3.68	0.51		3.28	0.67		3.59	0.63
	よくある	3.75	0.51		3.79	0.44		4.07	0.55		3.69	0.50		4.21	0.65		3.33	0.96		3.89	0.62

Mann-WhitneyのU検定　Kruskal Wallis検定　* P < .05　** P < .01　*** P < .001

6． 退院調整看護師との協働とがん患者退院支援各因子との相関分析

【I．退院調整看護師との協働】平均得点と退院支援尺度合計得点は，高い相関を示した（r = 0.779, P < 0.01）．そして，各因子との間で相関関係がどれくらいかを知るために解析を行ったところ，各因子とr＝0.5以上の相関を示したものは【II．意思決定支援・自立支援】（r = 0.542, P < 0.01），【IV．退院に向けてのチームアプローチ】（r = 0.618, P < 0.01），【V．在宅支援者との情報連携】（r = 0.540, P < 0.01）であった（表5）．

表5 退院調整看護師との協働得点とがん患者退院支援合計得点，各因子との相関分析n = 421

がん患者退院支援因子
	退院支援合計得点	II　意思決定・自立支援	III　病態や症状，精神面へのアセスメント	IV　退院に向けてのチームアプローチ	V　在宅支援者との情報連携	VI　入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握	VII　症状マネジメント
退院調整看護師との協働平均得点	.779**	.542**	.491**	.618**	.540**	.384**	.451**

Spearmanの順位相関　** P < .01

次に，【I．退院調整看護師との協働】9項目各々の得点と各因子との相関分析で，すべてに正の相関がみられた（r ≧ 0.2, P < 0.01）．相関がみられた項目の多い因子順に述べる（r ≧ 0.4, P < 0.01）（表6）．【IV．退院に向けてのチームアプローチ】は，協働の9項目すべてに相関を示した．【V．在宅支援者との情報連携】は8項目，【II．意思決定支援・自立支援】は7項目，【III．病態や症状，精神面へのアセスメント】は4項目，【VII．症状マネジメント】は3項目，【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】では1項目と相関を示した．

表6 退院調整看護師との協働9項目と各因子との相関分析n = 421

I　退院調整看護師との協働9項目	がん患者退院支援因子
	II　意思決定支援自立支援	III　病態や症状，精神面へのアセスメント	IV　退院に向けてのチームアプローチ	V　在宅支援者との情報連携	VI　入院時の生活環境と福祉の利用状況把握	VII　症状マネジメント
44．入院中の情報を共有	.398**	.379**	.461**	.427**	.274**	.321**
40．アドバイスが受けられ，相談や質問ができている	.419**	.390**	.438**	.435**	.294**	.335**
42．役割分担している	.407**	.370**	.441**	.411**	.265**	.323**
43．互いに学び合う姿勢で関わっている	.457**	.408**	.503**	.453**	.345**	.369**
39．信頼関係がある	.432**	.383**	.448**	.446**	.287**	.362**
41．退院調整看護師の役割を知っている	.382**	.382**	.426**	.385**	.275**	.327**
45．情報分析，ニーズの把握	.477**	.422**	.566**	.491**	.326**	.403**
51．早期連携・継続的アプ ローチ	.488**	.421**	.617**	.465**	.407**	.409**
52．療養必要品の準備	.543**	.432**	.636**	.515**	.395**	.433**

Speamanの順位相関　** P < .01

Ⅳ． 考察

1． 急性期病院の病棟看護師が行うがん患者の退院支援の特徴と協働の必要性

本研究でのがん患者の退院支援は，先行研究をベースとし，患者・家族のニーズ支援を中心に，病棟看護師に必要と考えられる臨床での実務的な能力として作成されている．因子分析で現れた構成概念も，今日的かつ実践的であり，現実の臨床に必要な能力を顕著に表している結果と考えられる．

これらの構成概念について，【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】は，実態の平均得点が一番低かったが，スクリーニング時に把握すべきことであり，【I．退院調整看護師との協働】の項目〈早期連携・継続的アプローチ〉と相関を示した（r = 0.407, P < 0.01）．生活環境の整備や福祉の利用には新たな申請が必要となることがあり，退院調整看護師との〈早期連携・継続的アプローチ〉が実践を高める要因となると考えられる．また，金銭面の問題も関与し，退院を困難にするリスクの要因となる（田中ら，2010）．経済的問題は，病棟看護師による入院時の把握が難しいと考えられ，退院調整看護師やMSWと連携して早い段階で把握に努めることが重要である．次に平均得点の低かった【II．意思決定支援・自立支援】は，文献検討で示された患者・家族の思いやニーズに対応する支援である．退院調整看護師との協働は，意思決定支援と自立支援の実践に関連を示した．病棟看護師に対する退院調整看護師の在宅ケアの知識を生かした専門的助言は，患者が自己決定し，セルフケア能力を維持した生活を組み立てるのに効果を生むと考える．患者の身近な存在として，ニーズを統合的にアセスメントし，協働を通して共通認識を持ち支援していく必要がある．

【I．退院調整看護師との協働】項目の中で相関の高かった（r ≧ 0.5）ものは，【IV．退院に向けてのチームアプローチ】の〈互いに学び合う姿勢で関わる〉，〈情報分析・ニーズの把握〉，〈早期連携・継続的アプローチ〉，〈療養必要品の準備〉，そして，【II．意思決定支援・自立支援】や【V．在宅支援者との情報連携】の〈療養必要品の準備〉であった．病棟看護師が退院支援機能を十分に発揮するには生活をイメージする力が極めて重要で，研修を受けることで，生活環境の把握や退院後に必要な治療・処置内容の把握，主介護者の健康状態の把握，経済問題の実施率が上昇する（洞内ら，2009）退院調整看護師の病棟看護師へ向けた学習会の実施は，協働を行う上で基本的な知識への定着をみせた（松岡ら，2016）．したがって，病棟看護師は，退院支援の研修に積極的に参加して知識を獲得し，生活の再構成に必要となる情報取集の充実を図る必要があると考える．また，病棟看護師は院内他職種の役割についての認識は高いが，地域の社会資源，地域ネットワークに関する認識が低い（山本ら，2013）．院内だけでなく，地域の支援者を含む退院前カンファレンスに参加し，個々に応じた具体的支援や療養に必要な物品準備について話し合う必要がある．患者・家族の意思を引き継ぐ場でもあり，ここでの協働は，チームの中で患者・家族の思いに寄り添う働きかけを促進するといえる．病棟看護師が地域の支援者の受け入れ体制を知り，信頼関係の構築にも繋がる場でもあるといえる．

すべての因子とr = 0.4以上の相関を示した項目は，〈早期連携・継続的アプローチ〉であり，協働する上で最も重視すべきことであると捉えた．早期連携・継続的アプローチの推進には，退院調整看護師に患者・家族情報をリアルタイムに共有していくこと，退院への患者の目標設定を意識して日常看護を行うことが必要であると考える．そして，がん患者の病期に合わせ適切な時期に適切な支援が行えるよう早めに見極め行動していく必要がある．同時に患者・家族にも支援の必要性について早い段階での動機づけを行うとよい．また，患者の退院後の生活を支援する関係職種の役割を認識した上で，役割分担を確認しながら，主体的に早期に声掛けを行うのも病棟看護師の重要な役割と考える．

2． 退院支援システム・教育体制の組織化

カンファレンスは支援が適切か検討する場で，必要不可欠である．行った退院支援が成功体験となれば，更に患者・家族の退院後の生活を意識して関わることができ，よりよい支援に繋がると考え，今後は機会を増やす努力が必要である．退院支援への興味・関心，退院支援研修会への参加経験は7因子すべてに関連を示した．しかし，対象者の4分の1が退院支援に興味・関心を持たず，研修会への参加経験がない者も80%以上であった．また，院内研修の実施は年に1回が最も多く，教育の機会が十分に得られないことよる知識不足が病棟看護師の退院支援の実践に影響を与えている可能性がある．このことから，病棟看護師は退院支援に興味・関心を持ち，研修会に積極的に参加して，在宅生活のイメージや社会資源の活用について学習する機会を持たなければ，退院支援実践力の向上を図ることは難しいと考える．退院支援を高める教育とは，病棟看護師が退院支援に関心を持ち主体的に活動を行うための啓発を目的とし，退院調整看護師が企画実施する教育活動である（丸岡ら，2009）．退院調整看護師は，院内の研修会の企画や実施，参加の呼びかけなど，病棟看護師へ教育的関わりを持ち，知識の獲得や退院支援の質を向上していかなければならないと考える．

本研究で，退院調整看護師と積極的に協働している看護師は，普段，病棟での退院支援も積極的に実施していた．協働の推進により，病棟看護師の支援を活性化し，患者の退院後の暮らしの改善に繋がる可能性が示唆された．急性期医療では治療や生命維持が優先され，患者が疾患を持ち生活することの受容や自立に十分目が行き届かない環境にある．そのため，病棟看護師は退院調整看護師と信頼関係を構築し，その実践をモデルとし，退院支援の実践力や意識を向上させる必要がある．特に患者・家族が望む退院支援項目を多く含む【I．意思決定支援・自立支援】は，更に強化すべき支援である．質の高い退院支援を目指し，病院の退院支援環境の充実をはかることが急務であることも示唆された．

対象施設の看護師特性としては，退院調整部署設置や病棟の退院支援リンクナースの配置がある共通の環境下における協働の分析結果であるといえる．しかし，看護師の数や病棟のがん患者の割合，退院調整看護師の業務範囲，退院支援の組織体制，活動実施状況，活動ビジョンによる違いなどが，協働の程度に影響することが予想され，これらの詳細な検討が必要と考える．

Ⅴ． 研究の限界と今後の課題

限られた地域での調査であり，結果の一般化には限界がある．今後はエリアの拡大，選定も含め検討が必要である．更に協働に関して退院調整看護師に焦点を当てた研究を行うことで，すべての看護師に必要な退院支援実践能力や看護の質の向上に寄与できると考える．現在，退院支援に関わる診療報酬の改定，在宅医療の充実化と共に，退院支援院内システムの設置や改善，看護師教育，退院支援リンクナースの配置等が整備されており，再調査も必要と考える．

本研究では退院調整看護師との協働を，病棟看護師の行う退院支援の概念を構成する重要項目の一つと捉え，質問項目に含んでいる．質問紙の中では独立した項目として表現され，誘導的に抽出された因子であることが推定される．

Ⅵ． 結語

1．病棟看護師のがん患者退院支援として，【I．退院調整看護師との協働】，【II．意思決定支援・自立支援】，【III．病態や症状，精神面へのアセスメント】，【IV．退院に向けてのチームアプローチ】，【V．在宅支援者との情報連携】，【VI．入院時の生活環境と福祉の利用状況の把握】，【VII．症状マネジメント】の7つの因子が抽出された．

2．【I．退院調整看護師との協働】9項目は，他の6因子との関連を示したため，がん患者退院支援推進のために，病棟看護師と退院調整看護師の積極的な協働活動が必要である．

3．病棟看護師の就業背景と7因子とは関連があり，院内の退院支援体制の構築や教育体制の組織化が急務であるといえる．

謝辞：本研究にご協力頂きました対象者の皆様，技術・執筆的支援をしてくださいました福山平成大学若井和子先生に謹んで御礼申し上げます．

利益相反：本研究における利益相反は存在しない．

著者資格：SKは研究の着想，デザイン，統計解析の実施および草稿の作成に貢献した．CSは原稿への示唆および研究プロセス全体への助言を行った．

文献

•  千葉 由美（2005）：ディスチャージプランニングのプロセス評価尺度の開発と有用性の検証，日看科会誌，25(4), 39–51.
•  洞内 志湖， 丸岡 直子， 半 真由美（2009）：病院に勤務する看護師の退院調整活動の実態と課題，石川看誌，6, 59–66.
•  稲田 真理子， 菊内 由貴， 廣澤 光代（2012）：入退院を繰り返す患者の事例を通しての退院調整看護師としてのかかわり　地域と共に，患者と家族の意思決定を支える，中国四国地区国立病院機構・国立療養所看護研究学会誌，(7), 65–68.
•  川嶋 元子， 森 昌美， 松宮 愛（2015）：病棟看護師の退院支援の現状と課題，聖泉看護学研究，4, 29–38.
•  丸岡 直子， 伴 真由美， 川島 和代（2009）：退院調整部門の組織発達における看護管理者および退院調整看護師の役割，石川看誌，6, 67–76.
• 松岡智子，細江里香，千田那美（2016）：病棟看護師と退院調整看護師の協働に視点をおいた退院支援の取り組み，第46回日本看護学会論文集　慢性期看護，130–133.
•  村松 恵子， 中谷 久恵（2009）：療養病床の患者と家族へ行う退院支援の看護に関する要因，日在宅ケア会誌，13(1), 30–37.
• 日本訪問看護復興財団（2011）：退院調整看護師に関する実態調査，Retrieved from http://www.jvnf.or.jp/taiin.pdf（2015年5月21日検索）
•  坂井 桂子， 塚原 千恵子， 岩城 直子（2011）：進行がん患者の療養の場の選択の意思決定に影響を及ぼす患者・家族の要因，石川看誌，8, 41–50.
•  陶山 博子， 三原 かつ江（2008）：退院調整看護師の役割と課題―急性期病院における退院調整の現状を振り返って―，島根県中央病院医学雑誌，33, 26–28.
•  田中 博子， 伊藤 綾子， 真野 響子（2010）：急性期病院から自宅へつなぐ退院調整看護師の役割，東京医療保健大学紀要，(1), 70–71.
• 得みさえ（2015）：医療連携が必要な背景と療養の場の選択肢，渡邊眞理，清水奈緒美（編），がん患者へのシームレスな療養支援，第1版第1刷，31–38，医学書院，東京．
• 宇都宮弘子（2007）：退院調整の実際，篠田道子（編），ナースのための退院調整，第1版第1刷，56–85，日本看護協会出版会，東京．
• 宇都宮弘子（2014）：病院で行う在宅療養移行支援：退院支援・退院調整・外来支援，山田雅子，宇都宮弘子（編），看護がつながる在宅療養移行支援，第1版第1刷，11–19，株式会社日本看護協会出版会，東京．
•  山本 恵子， 四十竹 美千代， 村上 真由美（2013）：がん患者の在宅緩和ケアに関する病棟看護師の認識の現状，富山大看誌，13(1), 15–24.