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Program Composition Elements on Yoga Intervention Studies for Menopausal Women: A Narrative Review
2017 Volume 37 Pages 383-389
Details
2017 Volume 37 Pages 383-389
目的：更年期女性へのヨーガ介入研究をナラティブレビューし，その実践内容と効果との検討からプログラムの構成要素を見出すことである．
方法：PRISMA声明の原則手順に準拠し，医学データベース（Ovid MEDLINE, CINAHL plus, PubMed）を用い，［女性］および［更年期］［ヨーガ介入］に関する用語を検索用語とし，1997年～2016年3月の英語論文16件を分析対象とした．
結果：ヨーガプログラムは11種類であり，介入期間は8～24週，各クラス1回の所要時間は45～90分，開催頻度は週1～5回，展開方法は集団実践のみと集団実践と併せて自宅実践の両者であった．介入内容には，座法，調気法，瞑想の3要素が取り入れられ，更年期症状の緩和に有効であった．
結論：更年期女性におけるヨーガプログラムの構成要素は，座法，調気法，瞑想を基本とし，集団実践には訓練されたインストラクターとピアサポートの存在，自分のための時間確保と利便性の考慮が必要であることが見出された．
更年期は，閉経による生殖段階から非生殖段階への移行期であり，閉経前後の5年間をいう．閉経は自然な生物学的プロセスであるが，この時期の女性は卵巣機能の低下に伴うホルモン変動に加えて，環境的要因，性格的要因が複合的に絡み合い，不快な更年期症状を体験する（日本女性医学学会，2014）．
ヨーガは，4000年以上前の古代インドで発祥した健康法であり，その語源から「つなぐ」や「結ぶ」を意味し，ヨーガ実践は心身の結合をもたらすと考えられている（Vaze & Joshi, 2010）．更年期女性を対象としたヨーガ研究は，ヨーガにおける自律神経のバランス調整が更年期症状の緩和に影響を及ぼすことを期待し行われてきた（Taylor & Majundmar, 2000）．しかし無作為化比較試験を含むシステマティックレビューでは，心理的症状以外の更年期症状に対する介入効果のエビデンスは示されなかった（Cramer et al., 2012）．その点については，これまで更年期症状の緩和にふさわしいヨーガプログラムが標準化されないまま検証されてきていることが要因ではないかと考えた．
そこで本研究は，過去に実践されたヨーガ介入研究から更年期症状の緩和が検証されたヨーガプログラムの内容に焦点を当て，更年期女性のために必要な構成要素を見出すことを目的とした．ヨーガにおける包括的レビューはこれまで更年期症状の効果に焦点が当てられ，プログラムに焦点を当てた報告はない．これらが明らかになることで更年期女性のためのヨーガプログラムの構築が期待できる．
本研究はナラティブレビューであるが，適格基準に合致した妥当性のある研究論文を網羅的に選択する必要があるため，システマティックレビューおよびメタアナリシスの国際的規範とも言えるPRISMA声明の原則に準拠した（卓ら，2011）．
1． 文献検索過程と品質評価医学データベース（Ovid MEDLINE, CINAHL plus, PubMed）で，1997年から2016年3月までに公開された英語文献を検索し，更年期女性を対象にしたヨーガ介入研究を選択した．検索用語は，女性（‘women’）と更年期に関する用語（‘menopause’ OR ‘menopausal’ OR ‘perimenopause’ OR ‘perimenopausal’ OR ‘postmenopause’ OR ‘postmenopausal’ OR ‘climacteric’）とヨーガ介入に関する用語（‘yoga’ OR ‘yoga therapy’）であり，全ての組み合わせを使用してデータベースで検索した．個々の文献の品質は，Critical Appraisal Skills Programme Oxford UK（2017）を参考に品質基準チェックリストを作成して評価した．
2． 選考基準と除外基準選考基準は，閉経移行期から閉経後5年以内の女性を対象としたヨーガ介入研究で，英語論文として公開された文献である．さらに介入された内容が記述されているか，明確なものとする．しかしヨーガが対照群として設定されている研究や，乳癌，関節リウマチなど特殊な疾患を持つ女性，ホルモン補充療法を実施している女性を対象とした研究は除外した．
3． 文献の選択文献の選択手順については図1に示す．第1段階ではデータベースから191文献と，その文献参照リストから6文献を追加し，重複文献を除外した97文献が特定された．第2段階では全てのアブストラクトから，ヨーガが介入されている40文献を選択した．第3段階では全ての本文を読み，除外基準に相当する文献を除外した．残った17文献の品質を評価し，品質基準に満たない1文献を除外した．
分析に組み入れる文献の選択手順
第1研究者が初期検索を行い，更年期を対象としたウィメンズヘルス研究に熟知した研究者3名が独立して評価した後，研究者間でコンセンサスが得られるまで討議し，最終的に採択する文献を決定した．
4． データ分析本研究では，①研究デザイン，②プログラム，③展開方法（実践方法，所要時間，期間，回数），④参加者の特徴，⑤アウトカムから，更年期女性におけるヨーガプログラムに必要な構成要素を確認した．これらの構成要素が適切かつ網羅的であることを確認するために，すべての研究者と議論し最終的に合意した．
選択された文献は無作為割り付け比較介入試験（11件），対照群のない準実験研究（3件），対照群のある準実験研究（1件），質的研究（1件）の16文献である．そのうち同様のプログラムと対象者で実施された研究も含まれ，11種類のヨーガプログラムが確認された．そのため本研究は米国（9件），インド（6件），ブラジル（1件）で実施された16文献と11種類のヨーガプログラムを対象とした．
1． 各プログラムの内容と展開方法（実践方法，所要時間，期間，回数），および参加者の特徴とアウトカム選択された11種類のヨーガプログラムを太字，プログラムの内容を〈 〉，展開方法を【 】，参加者の特徴とアウトカムを斜字で表記した．
統合的ヨーガ：Integrated yogaでは，骨粗しょう症の閉経後女性が，骨折の誘因となる負担を全身にかけず，体重負荷耐久と筋力効果を狙った〈太陽礼拝，座法，調気法，瞑想〉を含む【60分の集団実践を週4回24週間実施】した結果，骨密度の改善を示した（Motorwala et al., 2016）．
ヨーガトレーニングプログラム：Yoga training programでは，更年期症状のある自然閉経後女性が，〈座法，調気法，瞑想〉を含む【90分の集団実践を5日間連続で集中的に実施した後，毎日35～40分間の自宅実践，さらに週2回の集団実践を18週間実施】した結果，生活の質が改善し，自分の健康に満足していることが示された（Jayabharathi & Judie, 2014）．
ホットフラッシュを経験している閉経周辺期女性が，サッチダーナンダ師（1914～2002）が確立したインテグラルヨーガ：Integral yoga（Satchidananda, 1995）を基本とした〈調気法，センタリング，瞑想，座法，太陽礼拝，深いリラクセーション〉を含む【90分の集団実践を週1回，15分の自宅実践を週3回以上10週間実施】した結果，ホットフラッシュの頻度と重症度は時間の経過と共に低下した（Avis et al., 2014）．
更年期症状のある閉経周辺期女性が，〈座法，調気法，瞑想〉を含む【45分のヨーガ療法：Yoga therapyを，最初の2週間ヨーガ療法士から直接指導された後，毎日自宅で12週間実施】した結果，更年期に関連した生活の質において改善を示した（Nayak et al., 2014）．
血管運動症状のある閉経移行期から閉経後，あるいは子宮摘出術後の女性が，クリシュナマチャリア師（1888～1989）の考案したヴィニヨガ：Viniyoga（Kraftsow, 1999）を基本とした〈座法，調気法，瞑想〉を含む【90分の集団実践を週2回，集団実践のない日には20分の自宅実践を12週間実施】した結果，血管運動症状，睡眠の質，うつ症状，不安が低下（Newton et al., 2014），更年期に関連した生活の質が改善した（Reed et al., 2014）．
ホルモンヨーガセラピー：Yoga Hormone Therapy for menopauseでは，不眠症の閉経後女性が，Dinah Rodrigues（2009）によって開発された〈調気法，座法，リラクセーション〉を含む【60分の集団実践を週2回16週間実施】した結果，不安，抑うつ，更年期症状，不眠，生活の質，ストレスが改善した（Afonso et al., 2012）．
ヨーガキャンプ：Yoga campでは，閉経開始5年以内の女性が，〈座法，調気法，瞑想〉を含む【60分の集団実践に毎日90日間参加】した結果，更年期障害の減少を示した（Joshi et al., 2011）．
ヨーガ療法の統合的アプローチ：Integrated approach to yoga therapy（IATY）では閉経周辺期女性が，〈講義，調気法，座法，太陽礼拝，瞑想〉を含む【60分の集団実践を，週5回8週間実施】した結果，認知機能の向上（Chattha et al., 2008a），更年期症状，知覚ストレス，神経症の改善を示した（Chattha et al., 2008b）．
ハタヨーガ：Hatha yogaでは，ホットフラッシュを経験している閉経周辺期女性が，〈調気法，座法，リラクゼーション〉を含む【75分の集団実践を週1回，自宅実践を毎日15分以上10週間実施】した結果，更年期症状，睡眠の質が改善した（Booth-LaForce et al., 2007）．さらに，クラス後の幸福感，リラックス感，身体的な快適さを語り，参加者同士の相互作用やインストラクターからの支援の重要性，活力不足や場所と時間の確保における自宅実践の困難さを指摘した（Taylor et al., 2008）．
アイアンガーヨーガ：Iyengar yoga（Iyengar, 2007）では，血管運動症状のある閉経周辺期女性が，アイアンガー師（1918～2014）の考案した〈座法，瞑想〉を含む【90分の集団実践を週2回16週間実施】した結果，身体的自尊心の向上（Elavsky & McAuley, 2007a），主観的睡眠の質の改善（Elavsky & McAuley, 2007b），更年期症状の減少とともに肯定的感情の増加と否定的感情の減少，抑うつ症状の減少，更年期に関連した生活の質の向上が示された（Elavsky & McAuley, 2007c）．
回復ヨーガ：Restorative yogaでは，血管運動症状のある閉経後女性が，〈3時間の入門プログラムを受講後，深いリラクセーションへと導く8つの最適な座法〉を含む【90分の集団実践を週1回，60分の自宅実践を週3回8週間実施】した結果，ホットフラッシュ頻度の減少，更年期に関連した生活の質の向上，睡眠，疼痛の改善を示した（Cohen et al., 2007）．
2． 集団実践によるヨーガ指導者すべてのプログラムは，有資格のヨーガ指導者あるいはヨーガ療法士によって介入されていた．
3． 有害事象安全性に関する報告に言及していないプログラムは5件あった（Elavsky & McAuley, 2007a，2007b，2007c；Chattha et al., 2008a，2008b；Joshi et al., 2011；Nayak et al., 2014；Avis et al., 2014）．ヨーガ実践後に筋肉痛，筋肉疲労，腰痛などを報告しているプログラムもあったが（Newton et al., 2014；Reed et al., 2014），ほとんどのプログラムで有害な影響は認められなかった．
4． 脱落率および参加率脱落率は1.5～37.5%，参加率は63%以上を示している．脱落率，参加率ともに言及していないプログラムは2件あった（Nayak et al., 2014；Motorwala et al., 2016）．脱落理由は，遠方に在住あるいは転居（Afonso et al., 2012；Jayabharathi & Judie, 2014；Avis et al., 2014；Chattha et al., 2008a，2008b），時間的制約（Avis et al., 2014；Chattha et al., 2008a，2008b；Cohen et al., 2007），家庭の事情（Jayabharathi & Judie, 2014；Joshi et al., 2011；Chattha et al., 2008a，2008b）などであった．
ヨーガの創始者であるパタンジャリ大師は，心，体，精神を進化させる実用的な方法として八支のヨーガ実践を説明している（Vaze & Joshi, 2010）．選択された文献のヨーガプログラムは各研究者が独自に開発したものであり，そのほとんどには，八支に含まれる座法，調気法，瞑想の3要素を取り入れていた．また選択された文献は加齢や閉経に伴う症状を有しているものの，基礎疾患のない更年期女性を対象としたヨーガの介入研究であった．いずれの研究も更年期症状の改善を期待し実施され，主要アウトカムは時間経過とともに改善を示した．したがって，これらは更年期女性にとって有効なヨーガプログラムといえよう．
選択された文献における座法のほとんどは，深呼吸と精神集中を伴うストレッチポーズで，心身の深いリラクセーションへと導く瞑想の前段階として位置づけられていた．リラクセーションとゆっくりとした深い腹式呼吸を伴う行動介入は，軽度から中等度のホットフラッシュの軽減に有用であることが知られている（Keefer & Blanchard, 2005）．したがって，座法と深呼吸との連動，さらにリラクセーションへの誘導が，ホットフラッシュの軽減に影響を与えていたといえる（Cohen et al., 2007；Booth-LaForce et al., 2007；Avis et al., 2014）．ホットフラッシュのメカニズムは完全には理解されていないが，交感神経系活性の増加が重要な役割を果たしていると考えられ，ゆっくりとした穏やかな座法が交感神経活性を低下させることによって症状緩和につながったと考えられる（Cohen et al., 2007）．一方，体重負荷を伴う座法が，骨吸収と骨形成のバランスを正常化させることによって骨密度を改善し（Motorwala et al., 2016），骨盤領域を開く坐法が，骨盤内の筋肉の緊張を緩和させることによって泌尿生殖器領域の症状を改善した（Nayak et al., 2014）．座法による骨の強化や筋肉の柔軟性も症状緩和に影響を与えている．
全身を冷やす効果のあるシータリ調気法はホットフラッシュを改善する効果が期待できる（Jayabharathi & Judie, 2014；Nayak et al., 2014；Newton et al., 2014；Reed et al., 2014）．一方，全身を温める効果のあるバストリカ調気法も血液循環を促進することで全身の活性化が期待され，不眠や更年期症状改善の一助となっている（Afonso et al., 2012）．したがって熱の発生やそれを低減する調気法は，体内深部温範囲の狭小化と関連する更年期女性に有効な技法であるといえる（Freedman, 2005）．さらにナーディ・ショーダナ調気法，ブラーマリ調気法などは精神集中を促進し，座法と同様，瞑想への前段階として位置付けることができるが，これらの実践がどのようなメカニズムで全般的な更年期障害（Joshi et al., 2011）および生活の質（Jayabharathi & Judie, 2014；Nayak et al., 2014）の改善につながったかは明確ではない．
瞑想は，心の静寂あるいは熟考を目的に，意識を内面に向ける技法である（Stevens, 2010）．精神的沈黙はシンプルなリラクセーション以上にストレスや抑うつ気分を改善すること（Manocha et al., 2011），ヨーガにおける瞑想は知覚，注意，認知の明確な変化をもたらすことが知られ（Brown, 1977），瞑想による深い休息状態が認知機能の向上（Chattha et al., 2008b）や肯定的感情の増加（Elavsky & McAuley, 2007c）につながったと考えることができる．このことは瞑想が老年期へと向かう更年期女性のヨーガプログラムに欠かせない構成要素のひとつとして強調できる．
2． 展開方法 1） 実践方法実践方法は集団実践のみと自宅実践も取り入れた集団実践であり，その効果の違いは明確ではない．しかし，女性たちにとっては，自宅実践より集団実践の方が受け入れやすいことが示されている（Taylor et al., 2008）．集団実践の脱落理由では，場所や時間的制約も示されているため，集団実践への参加継続には，自分のための時間確保と利便性を考慮する必要がある．
2） 所要時間，期間，回数介入期間は8～24週間，1回のクラス所要時間は45～90分であった．24週間という長期間にわたる介入が効果に影響を与えていた可能性がある（Motorwala et al., 2016）．一方12週間の介入が長期的効力を決定するのに十分であることも示されている（Newton et al., 2014）．しかし，症状緩和のメカニズムや効果を有するために必要なヨーガの「用量」は，十分知られていない（Newton et al., 2014）．
8週間の介入期間は週5日の集団実践（Chattha et al., 2008a，2008b），あるいは60分の自宅実践が週3日追加されるプログラム（Cohen et al., 2007）であった．クラス参加に伴う負担を考慮すると，集団実践は週1～2回が適当である．週1～2回で効果を得ている集団実践は，介入期間10～18週間，クラス所要時間60～90分であった．したがって，週1～2回で効果を得るためには60～90分の集団実践が最低10週間必要であろう．
3． ヨーガの安全性いずれのヨーガプログラムにおいて重篤な有害事象は報告されておらず，ヨーガは基礎疾患のない更年期女性にとって安全な技法である．このことは，有資格のインストラクターが介入をサポートしていることが安全性の確保につながったといえる．またヨーガにおける有害事象の予防は，体調を考慮する，無理をしないといった指導者と参加者における注意すべき要因が報告されている（岡，2015）．したがって，参加者の体調や動きを十分観察し，配慮しながら実践を進めていくことができる訓練されたインストラクターによる介入が重要である．
4． 本研究の限界と今後の課題本研究はナラティブレビューであるため，高いエビデンスを示すことは困難である．また，医学中央雑誌Web版で同様の手順により検索を行ったが，日本で実施されている更年期女性を対象としたヨーガ研究は少なく，ヨーガ介入研究の報告はなかった．そのため本レビューでは海外の介入研究を対象とした．選択された文献は，主にアメリカやインドからの報告であり，過去10年間に集中していた．このことは，更年期女性へのヨーガ研究は開始したばかりであることを意味している．また本研究の結果が日本人更年期女性に適応できるかも懸念される．
したがって今後の課題は，これらの結果をもとに更年期女性のためのヨーガプログラムを開発し，日本人女性を対象にその有効性を検証していくことである．
ナラティブレビューの結果，更年期女性を対象とし，更年期症状の緩和の有効性が検証されたヨーガプログラムの構成要素は，座法，調気法，瞑想を基本とし，プログラムの展開には週1～2回，60～90分のクラスを最低10週間実践し，さらに安全性確保のための要素として訓練されたインストラクター，集団実践への参加継続を可能にする要素としてピアサポートの存在，自分のための時間確保と利便性の考慮が必要であることが見出された．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：CHは研究の着想から原稿作成のプロセス全般を遂行；KFおよびMNは文献選択およびデータ分析と解釈に貢献；MTは原稿への示唆および研究プロセス全般の助言．すべての著者は最終原稿を読み，承認した．
