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Concept Analysis of Cultural Sensitivity in Healthcare Professionals
2019 Volume 39 Pages 221-226
Details
2019 Volume 39 Pages 221-226
目的：医療者のCultural Sensitivityの概念を明らかにし，日本における本概念の適用可能性を検討することである．
方法：Rodgersの概念分析アプローチの方法を用いた．2017年までに発行された英語文献44件，和文献4件の合計48件を分析対象とした．
結果：【対象者を理解したいという積極的な思い】，【自文化との差異の自覚】，【文化に関する知識】，【文化の理解】，【文化の尊重】の5つの属性と，4つの先行要件，6つの医療者・対象者の帰結を抽出した．
結論：本概念を，文化が異なる対象者を理解したいという積極的な思いのもと，自文化との差異を自覚し，文化に関する知識を得ることで対象者とその文化を理解し，尊重の態度で文化的差異に向き合う情動的・認知的能力であると定義した．グローバル化が加速している我が国において，本概念は異文化を有する対象者の理解を高める医療者の教育・評価に有用な概念であると考えられた．
Objectives: This study aims to determine the concept of “cultural sensitivity in healthcare professionals” and examine the applicability of this concept in Japan.
Methods: Rodgers’ approach was used for concept analysis. A total of 48 articles of literature (44 in English, 4 in Japanese) published by 2017 were included in the analysis.
Results: Five attributes ([Willingness to actively understand the people], [Awareness of differences from own culture], [Knowledge of culture], [Cultural understanding], and [Respect of culture]) and four antecedents, and six consequences including those of healthcare professionals and people were extracted.
Conclusions: The concept of “cultural sensitivity in healthcare professionals” was defined as emotional and cognitive ability to face cultural differences with attitude of respect, based on willingness to actively understand the people by being aware of differences from the culture of healthcare professional’s country and obtaining knowledge of the culture to understand the people and the culture of the people’s country. In Japan, where globalization is accelerating, this concept is considered useful for developing an educational program and evaluation of healthcare professionals.
世界のグローバル化により，在留外国人数は持続的に増加し，2017年には過去最高を記録した（法務省，2017）．また，2019年4月には外国人労働者の受け入れを拡大する改正出入国管理法が施行された．今後，加速度的な増加が予測される在留外国人に対応し，厚生労働省は外国人患者受け入れ体制のモデル構築や外国人患者受け入れに資する医療機関認証制度等の環境整備（厚生労働省，2018）などに取り組んできた．しかし，日本の医療機関においては医療者の異文化理解の不足，先入観や言葉の壁の経験（寺岡・村中，2017）等により，日本人看護師の外国人患者へのケアの戸惑い（久保ら，2014）があり外国人患者のケアに対し課題が残されている．
文化が異なる対象者へのケアに関する重要な概念の一つにCultural Sensitivity（以下，CSとする）がある．多文化社会である米国では，1980年代よりCSを高めることが医師の基本的な態度とされ（道信，2005），CSを備えた医療者の介入の重要性（Tucker et al., 2003）や，医療者のCSを高める必要性（Lee et al., 2006）が指摘されている．
このように医療者のCSの重要性は強調されているものの，CSはCultural Competence（以下，CCとする）（Friedman & Hoffman-Goetz, 2006），Culturally tailoring（Resnicow et al., 1999），Cultural Care（Norton & Marks-Maran, 2014）と互換的に用いられているとの指摘がある．Foronda（2008）によるCSの概念分析では，文化に関する知識，考慮，理解，尊重，相手に合わせた行動の調整を含むものとし，概念図では先行要件の図と属性の図の重なり部分をCSと示している．しかし，重なりの意味の記述がなくCSの概念が明確に示されていない．
そこで本研究は「医療者のCS」の概念を明らかにし，日本における本概念の適用可能性を検討することを目的とした．
本研究ではRodgersの概念分析アプローチ（Rodgers & Knafl, 2000）を用いた．文献を精読し，CSが生じる契機を示す先行要件，CSの特徴を示す属性，CS概念が生起した結果として生じる出来事を帰結とし，これらに関係する記述を文献中の表現どおりにコーディングシートに記載した．抽出内容をコードとして要約し，類似コードをカテゴリー化した．属性のカテゴリー間の関係を検討し，本概念の定義を作成した．分析の過程では，信頼性及び妥当性を確保するために，概念分析の経験のある研究者にスーパーバイズを受けた．
2． データ収集方法文献データべースを，和文献はCiNiiと医学中央雑誌Web版，英語文献はPuMed，Web of Science Core Collection，Proquestを利用した．検索キーワードは，和文献では「異文化感受性」と「文化的感受性」を，英語文献では，「Cultural Sensitivity」と看護領域，医学領域，理学領域，心理領域の各保健医療職種名を掛け合わせた（「Cultural Sensitivity」and「Nurs*」等）．対象期間は各データベースの検索可能な最も古い年から2017年12月までとした．抄録を有する242件（看護師関係129件，医師関係70件，薬剤師関係8件，理学・作業療法士関係7件，カウンセラー関係25件，医療者全般3件）中，タイトルと抄録にCSが用いられていても論文の中心主題がCSではないものは除外した．最終的に英語文献40件，和文献4件の合計44件と本概念分析に重要と判断した被引用英語文献4件を加えた48件を分析対象とした．
CSの属性，先行要件，帰結の内容を示し，最後に本分析から得られた定義と概念図（図1）を示す．尚，カテゴリーを【 】，サブカテゴリーを〈 〉で表す．
医療者のCultural Sensitivityの概念図
〈文化の差異を理解したいという積極的な思い〉（Kim-Godwin et al., 2001）と，対象者に寛容になり会話をし〈対象者と関わりたいという積極的な思い〉（Ruddock & Turner, 2007）という情動的な内容で構成されていた．
2） 【自文化との差異の自覚】文化に感受的で差異を敏感に自覚する〈文化的差異の自覚〉（Gilliland et al., 2016）と，自文化を問い直し価値観や信条を自覚する〈自文化の自覚〉（Majumdar et al., 2004）が含まれていた．
3） 【文化に関する知識】対象者の文化の価値観，信念，行動様式等の知識である〈対象者の文化に関する知識〉（Meydanlioglu et al., 2015），〈対象者の文化における健康・病気・療養法に関する知識〉（Munoz et al., 2009）が含まれていた．
4） 【文化の理解】文化的差異や多様性，価値観の理解を意味する〈対象者の文化の理解〉（Saha et al., 2003）と，〈対象者の文化における健康や病気，療養法に関する価値観の理解〉（Munoz et al., 2009）で構成されていた．
5） 【文化の尊重】文化的差異とその多様性や個人の価値観・信条の尊重（Tofthagen et al., 2014）を示す〈対象者の文化の尊重〉と，柔軟さとオープンマインドで対象者を受け入れる〈支持的・共感的な態度〉（Norton & Marks-Maran, 2014）で構成されていた．
2． 先行要件 1） 【異文化の人々と接する経験】〈個人としての異文化の人々との接触経験〉（Gilliland et al., 2016）と〈医療者としてケア提供における異文化の人々との接触経験〉（Fernández-Borrero et al., 2016）で構成されていた．
2） 【文化的多様性に関する教育・研修受講経験】医療職の教育課程での〈文化的多様性に関する基礎教育〉（Kokko, 2011）と〈文化的多様性に関する卒後研修〉（Zager & Yancy, 2011）は，医療者のCSの教育的準備となっていた．
3） 【マイノリティー集団の健康格差への問題意識】マイノリティー集団の平均寿命が短く罹患率が高いこと（Zager & Yancy, 2011）や保健医療サービスの利用率が低い（Friedman & Hoffman-Goetz, 2007）ことから成る〈マイリティー集団の健康格差への問題意識〉は，CSを高めることに関連していた．
4） 【外国での就労意欲】〈外国での就労意欲〉（Uzun & Sevinc, 2015）を持つ者は，自身のCSを高めることに関心を寄せていた．
3． 帰結 1） 医療者の帰結 （1） 【文化を考慮した効果的なケアの提供】CSが高まることにより〈文化が異なる対象者との効果的な相互交流〉（Taylor et al., 2011）ができ，〈文化を考慮したケアの提供〉が可能になる（Meydanlioglu et al., 2015）ことが述べられていた．
（2） 【視野の拡大に伴う世界観の変化】〈文化の理解への多次元の視野を得る〉（Machado, 2001）ことで，世界に対する洞察が深まり，〈世界観の拡大〉（Kokko, 2011）に繫がっていた．
（3） 【異文化への情緒的なレジリエンスの高まり】異文化を有する対象者へのケアのストレスが低減（Uzun & Sevinc, 2015）し，それによる対象者への心理的接近および対象者理解の実感による職務満足度の向上（Lee et al., 2006）という，〈異文化への情緒的なレジリエンスの高まり〉がもたらされていた．
2） 対象者の帰結 （1） 【医療者への信頼感の向上】医療者が文化と個人を尊重し支持的に関わることが，〈医療者への信頼感の向上〉（Wall et al., 2013）に繋がっていた．
（2） 【ケアの満足度の向上】CSが高い医療者から提供されるケアは，〈ケアへの満足度の向上〉（Majumdar et al., 2004）をもたらしていた．
（3） 【ヘルスアウトカムの改善】CSが高い医療者の関わりにより，アドヒアランスが向上（Mirsu-Paun et al., 2010）し，健康格差が縮小（Tucker et al., 2007）するという〈ヘルスアウトカムの改善〉が生じていた．また，〈社会資源や情報を利用する能力の向上〉（Meydanlioglu et al., 2015）がみられ〈医療に関する意思決定ができる〉（Chan et al., 2003）ようになっていた．
以上の分析結果より医療者のCSを以下のように定義した．
「医療者のCSとは，文化が異なる対象者を理解したいという積極的な思いのもと，自文化との差異を自覚し，文化に関する知識を得ることで対象者とその文化を理解し，尊重の態度で文化的差異に向き合う情動的・認知的能力である．CSが高まることにより，文化的要素を取り入れたケア実践能力が高まり，医療者への信頼感の向上と対象者のケアの満足度，ヘルスアウトカムが改善するとともに，医療者の異文化への情緒的レジリエンスと世界観の拡大がもたらされる．」
本研究で得た医療者のCSの属性を，CSとCCの概念に関する先行研究との比較から検討し，本概念の特徴を述べる．
Foronda（2008）によるCSの概念分析では「知識」，「熟考」，「理解」，「尊重」，「相手に合わせた行動の調整（tailoring）」の5つの属性を抽出していたが，そのうち「知識」，「理解」，「尊重」の3つは本研究と一致していた．しかし，「相手に合わせた行動の調整」は本研究の概念分析では属性に分類されなかった．その理由を近接概念であるCCとの関係から検討する．
CCとCSの概念間の関係については，「CCはCS以上のものを要求する概念」（道信，2005）や「CSはCCの発達の土台」（Hughes & Hood, 2007）のとの記述より，CCはCSを含む包括的な能力であることが示唆される．CCの概念分析を行った先行研究（Burchum, 2002；Cai, 2016；Henderson et al., 2018；Suh, 2004）を概観すると，CCとは質の高いケアをその文化に合わせて効果的に提供する能力であり，生涯にわたり発達するプロセスであることが言える．CCの属性には，ケア提供（Henderson et al., 2018），スキル（Burchum, 2002；Suh, 2004），行動（Dudas, 2012）が挙げられ，スキルを用いケアを提供するという「行動」を含むものと捉えられた．
また，Foronda（2008）も，「相手に合わせた行動の調整（tailoring）」を，患者へのアプローチ方法，教育，治療の選択，ケア提供の方法などさまざまな状況で発生し，相手に合わせた考え方や行動の調整を含むものとし，認識面と行動面を含めた概念と捉えている．CSの概念にケア提供という行動面を含めることはCCとCSの概念の違いが曖昧になる懸念がある．したがって，本研究では医療者のCSを情動的・認知的能力と定義し，「tailoring」のような行動面は「文化を考慮した効果的なケアの提供」として帰結に位置づけた．これにより，CCとCSが同義的に使用しているという従来の指摘（Kim-Godwin et al., 2001；Friedman & Hoffman-Goetz，2006）に対し，両概念の違いを明確にすることができたと考える．
また，本研究においては，属性として【対象者を理解したい積極的な思い】という情動の抽出は特徴的である．Sensitivityの基本的意味は「生理・化学作用に反応する特定の能力，また，周りの出来事を敏感に捉える認識力，感情的に動揺しやすい性質」（ランダムハウス英和大辞典第2版，1994）とあり，情動面を含んでいる．さらにHughes & Hood（2007）も，CSを文化的差異の理解に必要な情動的側面に焦点を当てたものと述べている．対象者を理解したいという思いを持つことは医療者としての基本的姿勢である．しかし，文化が異なる相手を理解するには自文化の基準を用いることができない（黒木，2014）ため，相手の根底にある価値観を理解することには困難が伴う（Hofstede et al., 2010）．したがってその困難さという壁に対して，“理解したい”と積極的な意欲が，文化的知識を得て相手の考え方やものの見方に接近する原動力になると考える．以上の点から，Foronda（2008）の概念分析では属性として抽出されていない，人間の行動に影響を与える情動面を属性に挙げたことは妥当ではないかと考える．
2． 日本における本概念の有用性外国人人口が増加傾向にある日本において，地域医療の中で外国人への対応力を増していくことは今後さらに必要（沢田，2018）であるため，医療者の教育段階から異文化理解教育が必要である．医学教育のモデル・コア・カリキュラム（文部科学省高等教育局，2016）は，国際社会における医療実践として，患者の文化的背景を尊重し，地域医療の中での国際化を把握し価値観の多様性を尊重した医療の実践に配慮することを教育目標に挙げている．また，看護教育モデルコアカリキュラム（文部科学省高等教育局，2018）も同様に，グローバル化による在日外国人に対する看護と国際協力などの国境を超えた看護実践の機会を念頭に，必要な知識の習得を目指す学習目標を掲げている．このように，医療者教育カリキュラムに異文化を有する対象者の理解に向けた教育の必要性が示されている．CSを育む教育は，医療者のオープンマインドネスや文化的気づきを高めるだけでなく，異文化の人々とのコミュニケーションや異文化の理解を可能にする（Meydanlioglu et al., 2015）．したがって「医療者のCS」の概念は，日本での異文化を有する対象者の理解を高めるプログラムの構築と評価に活用可能であり有用な概念であると考える．
本研究の限界は，あくまでも分析対象の文献から抽出された概念であるという点である．英語文献の数は多い一方，日本の医療分野でのCSに関する研究は大変少なかった．今後も和文献を含めた文献検討や実践への適用を重ね，本概念の定義を検討していくことが課題である．
「医療者のCS」は，【対象者を理解したいという積極的な思い】，【文化の尊重】という情動的側面，【自文化との差異の自覚】，【文化に関する知識】，【文化の理解】という認知的側面から構成され，CCはCSにケア提供という行動面が加わった上位概念であるという違いとその関係を明らかにした．グローバル化が加速している我が国において，本概念は異文化を有する対象者の理解を高める医療者の教育・評価に有用であると考える．
謝辞：本研究に関してご指導下さいました皆様に深く感謝いたします．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：HTは，研究の着想から研究方法，文献収集，分析，論文作成まで一貫して行った．MAは，研究の着想，研究方法，分析と論文の批判的検討を行い，論文執筆に貢献した．データ分析・解釈にあたっては，著者間で十分に協議・検討を重ねた．すべての著者は，最終原稿を読み承認した．
