Self-assessment of Implementation of Discharge Support for Terminal Cancer Patients and Related Factors by Ward Nurses

Abstract

目的：病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援実践の自己評価と関連要因を明らかにする．

方法：地域がん診療連携拠点A病院の病棟看護師473人を対象に，無記名の自記式質問紙調査を実施した．調査内容は，属性，退院支援実践の自己評価とした．

結果：終末期がん患者退院支援実践経験のある153人を分析対象とした．退院支援実践の自己評価が高かったのは，患者・家族からの情報収集，家族への療養場所の希望確認であり，社会資源の活用，患者への余命の理解の確認は低かった．退院支援実践の自己評価への関連要因は，病棟看護師の退院支援への苦手意識・終末期がん患者を自宅退院につなげた経験・在宅療養後の情報提供を受けた経験・退院支援に関する知識の有無などであった．

考察：病棟看護師への支援として，退院後の患者の情報提供を受けられるシステム作り，苦手意識の改善への方策，退院支援の学習機会の必要性が示唆された．

Translated Abstract

Objectives: This study aimed to clarify self-assessment of implementation of discharge support for terminal cancer patients and related factors by ward nurses.

Methods: We conducted an anonymous self-administered questionnaire survey of 473 ward nurses of a cancer care district liaison hospital A. The survey contents were self-assessment of attributes and implementation of discharge support.

Results: Responses from 153 nurses who had experiences of implementation of discharge support for terminal cancer patients were analyzed. The items with high self-assessment of implementation of discharge support were information gathering from patients and their families and confirmation of desired care places with families, and those with low self-assessment were use of social resources and confirmation of the understanding of life-expectancy with the patients. Factors related to the self-assessment of implementation of discharge support by ward nurses included their sense of weakness in supporting discharge, experience of leading terminal cancer patients to be discharged at home, experience of receiving information about events after care at home, and presence or absence of knowledge about discharge support.

Discussion: Creation of a system through which ward nurses can receive information of discharged patients, measures to improve their sense of weakness, and the necessity for chances for them to learn discharge support were suggested to be useful for supporting ward nurses.

Ⅰ． 緒言

現在，わが国では在院日数短縮化や病床数削減に取り組む一方，在宅医療の充実や，医療上のニーズや日常生活に課題を抱える患者が在宅生活に移行できるように退院支援が推進され，再入院率の減少などその効果が明らかになってきた（Tsuboi & Fujimori, 2020）．退院支援を必要とする患者の多くは高齢者であり，高齢者の受療率・死因共に，「悪性新生物（がん）」が上位を占めている（内閣府，2020）．また，近年，自宅での終末期医療や最期を希望する国民のニーズが明らかになっている（厚生労働省，2018）．このようなニーズに答えるには，退院支援を早期から行うことが重要であり，実際に入退院支援加算では，数日以内の患者抽出や退院に向けての計画立案が求められている．短い入院期間で，病状やADL低下が進行する（添田ら，2020）終末期がん患者の退院支援を効果的に行うためには病棟看護師の担う役割が大きい．

これまでに，病棟看護師による終末期患者への退院支援について，福井（2007），河野（2014）は，患者の入院期間や医療処置の種類，看護師の学習経験，患者への積極的な情報提供の有無，患者と死ついて語れるかが，終末期患者の在宅療養への移行や退院支援の実施内容に関連すると報告している．Oosono et al.（2018）は，終末期がん患者の退院時の家族へのサポートには，病棟看護師の緩和ケア経験などが関連していることを報告している．終末期患者の退院支援に対する病棟看護師の認識について，佐藤ら（2011）は，病棟看護師の90%以上が終末期がん患者の在宅ケア移行支援に困難を感じていることを報告している．大川ら（2008）は，看護師の在宅移行に関する考え方は，終末期看護経験や在宅移行援助経験の有無によって違いがあることを報告している．早川・高田（2004）は，大学病院の一般病棟に勤務する看護師の多くは，在宅療養に関する知識に自信がなく，在宅療養に関する質問に戸惑った経験をもつことを報告している．黒澤ら（2016）は，5割の看護師が退院支援に困難感を感じていること報告している．以上，病棟看護師による終末期患者への退院支援の実践は，看護師の経験，退院支援や終末期看護の実践力が関連し，病棟看護師の多くは退院支援に困難や自信のなさを感じていることが報告されている．しかし，これらの大部分は終末期ではあるが，がん患者に限定したものではない．終末期がん患者ではさらに困難を感じていることが予測される．

そこで，我々は終末期がん患者への退院支援に関する院内教育はじめ，病棟看護師向けの組織での取組が必要であると考えた．これら取組を行うためには，病棟看護師の終末期がん患者への退院支援の現状を把握する必要がある．しかし，これまで量的調査に基づき終末期がん患者の退院支援の現状を把握した研究は少ない．そこで我々は，病棟看護師による終末期がん患者への退院支援の現状を自己評価から把握することにした．実践の有無ではなく自己評価とした理由は，病棟看護師が困難と捉えている退院支援が把握でき，院内教育に発展できると考えたためである．また，これまでの研究から退院支援の実践や認識には，看護師の学習内容や経験が関連していることから，退院支援の自己評価への関連要因も調査することにした．このことにより，より効果的な院内教育などに役立てることができると考える．

本研究の目的は，病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の実践の自己評価と，それに関連する要因を明らかにすることである．

Ⅱ． 研究方法

1． 研究対象者およびデータ収集方法

終末期がん患者の退院支援に携わった経験のある病棟看護師を研究対象者とした．地域がん診療連携拠点A病院の看護師801名のうち，病棟看護師473名（師長，主任含む）に2018年3月6日～31日に，無記名の自記式質問紙調査法，留め置き法を行った．

A病院は特定機能病院入院基本料を算定しており，39診療科，病床数774床，病棟数は23病棟，固定チームナーシングを導入している．退院連携部門を有し，退院支援加算2（調査時）を取得しており，がん看護専門看護師は2名在職している．

研究の目的として終末期がん患者の退院支援実践の自己評価と，病棟看護師ということから考えられる関連要因を明らかにしたいと考え，条件をなるべく統一させるように対象設定を行った．各都道府県によって，共通の退院支援マニュアルやルールが作成されていることがあるため1つの県に限定した．退院支援に関する知識を関連要因として想定していたため，退院支援加算の種類や院内の相談場所が同一になるように1つの医療機関に限定した．

2． 研究の概念枠組み

概念枠組みを図1に示す．本研究では各関連要因は「病棟看護師の退院支援実践自己評価尺度」と「病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価」に影響すると考えた．

図1 

研究の概念枠組み

3． 調査内容

1） 関連要因

年齢，経験年数，職位，病棟看護師の経験の有無（学習経験，自身の家族の在宅看取りや在宅介護の経験，終末期がん患者を自宅退院につなげた経験，在宅療養後の情報提供を受けた経験），退院支援に関する知識の有無，退院支援の実践に関する苦手意識を尋ねた．退院支援の苦手意識は，4段階リッカート方式（1：ない，2：あまりない，3：少しある，4：ある）で尋ねた．

2） 退院支援の実践自己評価

Sakai et al.が作成した病棟看護師の退院支援の自己評価（the Discharge Planning of Ward Nurses：DPWN，以下DPWNとする）と病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価を用いた．DPWNでは患者は限定されておらず，終末期がん患者特有の退院支援があると考えたためDPWNと病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価の2つを用いることとした．

DPWNは，Sakai et al.（2016）が，病棟看護師による退院支援の実践の自己評価を測定する目的で開発したもので，内的整合性，信頼性，内容的妥当性，確証的因子分析等による構成概念妥当性が確保されている．退院支援24項目の実施状況について6段階リッカート方式（1：まったくできていない～6：十分できている）で評価される．

病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価は，先行研究（福井，2007；本田ら，1999；井上，2015；松谷，2014；奥村，2013；藪崎，2015；湯浅ら，2006；脇坂・黒田，2012）より，「I終末期がん患者の退院のタイミングや症状緩和に関する援助」，先行研究（河野，2014；佐藤ら，2011；山戸ら，2009；脇坂・黒田，2012）より「II患者への余命や告知，療養についての要望確認」，「II家族への余命や告知，療養についての要望確認」，先行研究（朝倉ら，2012；佐藤ら，2011；山戸ら，2009；脇坂・黒田，2012）より「III患者，家族，医療者の思いのずれの調整」の各項目を作成した．これもDPWNと同様，6段階リッカート方式（1：まったくできていない～6：十分できている）で評価した．

全調査内容の内容的妥当性について，A病院退院調整部門専従看護師と共に検討し調査項目の追加・表現の変更を行った．予備調査を10名対象に実施し，表面的妥当性について検討を行った．

4． 分析方法

すべての調査項目は単純集計し，DPWNは，尺度全体の合計得点，4下位尺度の合計得点，各平均値を算出した．病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価は，因子分析とクロンバックα係数の確認により質問項目の構成概念妥当性や信頼性の測定を行い，合計得点ならびに各平均値を算出することにした．関連要因の検討は，調査項目の変数に応じて，Spearmanの順位相関分析，t検定，マンホイットニーのU検定を行った．分析には，IBM SPSS Statistics Ver. 23を使用した．

Ⅲ． 倫理的配慮

調査への協力は自由意思であり，協力の有無によって不利益が生じることはないことを，研究対象者に宛てた研究依頼文書に記載した．質問紙は無記名とし，データ入力は全て数値化したものを入力し，研究対象者が特定されないようにした．なお，本研究は金沢医科大学医学研究倫理審査委員会の承認を得て実施した．（承認番号：I257）

Ⅳ． 研究結果

1． 回収率

調査用紙の回収は406人の85.8%であった．そのうち終末期がん患者の退院支援に携わったことがある人は153人の60%で，153人を分析対象とした．

2． 関連要因の基礎集計結果

関連要因の基礎集計結果を，表1に示した．平均年齢は34.9 ± 10.7歳，経験年数の平均は12.9 ± 10.9年，職位はスタッフが123名（86.0%）であった．

表1  関連要因について

項目		分析対象	回答	人数（%）
病棟看護師の経験	介護支援専門員の資格	143	有り	3（2.1）
	在宅看護論の履修	140	有り	101（72.1）
	訪問看護の実習や職業経験	143	有り	99（69.2）
	終末期がん看護の学習経験	143	有り	111（77.6）
	退院支援についての学習経験	143	有り	72（50.3）
	在宅で家族の介護経験	143	有り	29（20.3）
	在宅で家族の看取り経験	143	有り	14（9.8）
	終末期がん患者を自宅退院につなげた経験	143	有り	93（65.0）
	在宅療養後の情報提供を受けた経験	142	有り	85（59.9）
退院支援に関する知識	退院支援加算の設定	143	知っている	121（84.6）
	所属する病院の退院支援加算の種類	144	知っている	39（27.1）
	退院支援加算1の算定要件	144	知っている	27（18.8）
	退院支援加算2の算定要件	143	知っている	27（18.9）
	転院や自宅退院を希望した場合の相談場所	144	知っている	119（82.6）
退院支援の実践に対する苦手意識		143	有り	105（73.4）

欠損値のため，調査項目により分析対象数が異なる

3． DPWNの得点と関連要因

基礎集計結果を表2に，DPWNと関連要因の分析結果を表3に示した．質問項目別で最も平均値が高かったのは，患者・家族からの情報収集4.5点，低かったのは社会資源の活用3.4点であった．合計得点は，144点満点中，平均点は97.8 ± 14.3点，最小値は59.0点，最大値は144.0点，中央値は96.0点であった．DPWNの合計得点と統計的に有意に（p < 0.05）相関もしくは関連があったものは，看護師の年齢，経験年数，職位，学習経験，在宅介護の経験，退院支援の経験，退院支援に関する知識，苦手意識であった．

表2  DPWNの得点　n = 145

質問項目				中央値	平均値±標準偏差	下位尺度の平均値±標準偏差
I	患者・家族からの情報収集	1	患者の入院前の生活状況（ADL，認知レベル，住環境など）について情報収集する	5.0	4.6 ± 0.7	4.5 ± 0.6
		2	患者の疾患，進行度，予後について情報収集する	5.0	4.6 ± 0.7
		3	患者のADL状況，認知・理解能力について情報収集する	5.0	4.7 ± 0.6
		4	家族構成と関係性，キーパーソン（インフォーマルも含む）について情報収集する	5.0	4.6 ± 0.7
		5	患者の社会背景（生活史，職業，信条，趣味など）について情報収集する	4.0	4.2 ± 0.8
II	患者・家族への意思決定支援	6	患者・家族が退院に向けてどのような思いを抱き，今後どのように過ごしたいのか意向を把握する	4.0	4.3 ± 0.7	4.1 ± 0.7
		7	患者・家族の理解度に合わせて医師からの病状説明の場を設定する	4.0	4.3 ± 0.8
		8	患者のADLより，今後の生活で起こり得る課題について検討する	4.0	4.3 ± 0.8
		9	患者・家族の思いを医師と共有して，今後の方向性を話し合う	4.0	4.2 ± 0.8
		10	病状に伴い，今後起こり得る生活上の変化について患者・家族へ説明する	4.0	4.0 ± 0.9
		11	現在の病院機能と役割について患者・家族へ説明する	4.0	3.7 ± 1.0
		12	患者・家族・医療者間で今後の方向性の意思・意向にずれが生じていないか確認する	4.0	4.0 ± 0.8
III	社会資源の活用	13	患者の在住する地方自治体には在宅療養を支えるために どのようなサービスがあるのか把握する	4.0	3.6 ± 0.9	3.4 ± 0.9
		14	介護保険の対象者，申請方法，サービス内容について患者・家族へ説明する	4.0	3.6 ± 1.0
		15	往診や訪問看護の対象者と利用方法について，必要時に患者・家族へ説明する	4.0	3.6 ± 1.1
		16	生活保護制度による医療費の負担割合について，必要時に患者・家族へ説明する	3.0	3.0 ± 1.1
IV	院内外の多職種連携による療養指導	17	患者・家族へ病棟スタッフが統一した内容で医療処置を指導する	4.0	4.1 ± 0.8	4.1 ± 0.7
		18	点滴の管理や内服管理方法について，医師や薬剤師と連携して患者・家族が対応可能となるよう簡素化する	4.0	4.1 ± 0.9
		19	退院後の環境を想定したADL動作についてリハビリスタッフと連携して患者・家族に指導する	4.0	4.1 ± 0.8
		20	栄養士やNSTに在宅での食事方法や栄養について相談する	4.0	4.1 ± 0.9
		21	退院調整部門と協働して，患者の生活に合わせた医療処置の方法をアレンジする	4.0	4.0 ± 0.9
		22	在宅生活で起こり得る異常や緊急時の対応を患者・家族が理解できているか確認する	4.0	4.0 ± 0.9
		23	退院前のカンファレンスで在宅生活の課題についてケアマネージャーや往診医，訪問看護師，ヘルパー，保健師へ申し送る	4.0	4.1 ± 0.9
		24	在宅療養の準備をする（医療材料購入について情報提供，関係医療機関との調整など）	4.0	3.9 ± 1.0

表3  DPWN合計得点，DPWN4下位尺度の合計得点と関連要因　n = 145

関連要因			DPWN合計得点		I		II		III		IV
					患者・家族からの情報収集		患者・家族への意思決定支援		社会資源の活用		院内外の多職種による療養指導
			平均 ± 標準偏差またはρ値	p値	ρ値または平均順位	p値	平均 ± 標準偏差またはρ値	p値	ρ値または平均順位	p値	ρ値または平均順位	p値
属性	年齢1)		ρ = .406	.000	ρ = .234	p = .006	ρ = .389	.000	ρ = .433	p = .000	ρ = .273	p = .001
	経験年数1)		ρ = .384	.000	ρ = .221	p = .010	ρ = .373	.000	ρ = .429	p = .000	ρ = .251	p = .003
	職位2)3)	スタッフ	96.9 ± 14.6	.042	70.6	.296	28.4 ± 4.9	.010	68.9	.025	69.7	.096
		管理職	103 ± 11.6		80.9		31.3 ± 3.3		91.0		86.3
病棟看護師の経験	介護支援専門員の資格2)3)	有り	110.3 ± 29.7	.535	98.5	.258	33.3 ± 7.6	.095	91.2	.413	67.1	.323
		無し	97.6 ± 14.0		71.4		28.7 ± 4.7		71.6		79.4
	在宅看護論の履修2)3)	有り	96.0 ± 14.0	.039	66.7	.070	28.4 ± 4.8	.188	64.8	.007	67.1	.105
		無し	101.5 ± 14.3		80.4		29.6 ± 4.7		85.3		79.4
	訪問看護の実習や職業経験2)3)	有り	98.5 ± 15.3	.415	74.2	.330	29.0 ± 5.1	.323	70.7	.579	74.3	.310
		無し	96.4 ± 11.9		92.3		28.2 ± 4.1		74.9		66.7
	終末期がん看護の学習経験2)3)	有り	100.2 ± 13.5	.000	77.6	.002	29.5 ± 4.6	.000	77.4	.004	76.6	.012
		無し	89.8 ± 14.5		52.5		26.0 ± 4.5		53.5		55.9
	退院支援に関する学習経験2)3)	有り	100.7 ± 14.8	.016	78.6	.053	29.6 ± 5.1	.049	82.4	.002	78.0	.081
		無し	94.9 ± 13.4		65.3		28.0 ± 4.3		61.5		65.9
	在宅で家族の介護経験2)3)	有り	104.7 ± 16.1	.004	88.7	.014	31.0 ± 5.2	.005	84.0	.078	86.9	.029
		無し	96.1 ± 13.4		67.8		28.2 ± 4.5		67.0		68.2
	在宅で家族の看取り経験2)3)	有り	102.9 ± 14.4	.170	80.4	.418	30.1 ± 4.5	.262	92.5	.049	78.4	.544
		無し	97.3 ± 14.3		71.1		28.6 ± 4.8		69.8		71.3
	終末期がん患者を自宅退院につなげた経験2)3)	有り	102.2 ± 13.3	.000	77.8	.021	30.0 ± 4.5	.000	83.2	.000	82.9	.000
		無し	89.8 ± 12.8		61.2		26.5 ± 4.5		51.2		51.8
	在宅療養後の情報提供を受けた経験2)3)	有り	102.5 ± 13.8	.000	77.2	.040	30.0 ± 4.6	.000	82.9	.000	85.1	.000
		無し	90.9 ± 12.5		63.0		26.9 ± 4.5		54.5		51.2
退院支援に関する知識	退院支援加算が設定されたことを知っているか2)3)	知っている	98.9 ± 14.3	.043	73.5	.307	29.1 ± 4.7	.145	74.6	.074	75.9	.007
		知らない	92.2 ± 13.0		63.8		27.5 ± 5.0		57.6		50.3
	働いている病院の加算の種類2)3)	知っている	104.5 ± 13.3	.000	79.4	.225	30.7 ± 4.1	.003	97.0	.000	89.1	.004
		知らない	95.3 ± 14.0		70.0		28.0 ± 4.8		63.4		66.3
	加算1の算定要件2)3)	知っている	106.4 ± 11.8	.000	82.5	.162	31.3 ± 3.5	.002	102.4	.000	97.6	.001
		知らない	95.8 ± 14.2		70.2		28.2 ± 4.8		65.6		66.7
	加算2の算定要件2)3)	知っている	106.4 ± 11.8	.000	82.5	.139	31.3 ± 3.5	.002	102.3	.000	97.5	.000
		知らない	95.5 ± 14.0		69.6		28.1 ± 4.8		65.0		66.1
	相談場所を知っているか	知っている	99.4 ± 13.4	.003	75.2	.083	29.4 ± 4.4	.000	76.6	.009	75.9	.033
		知らない	90.0 ± 16.4		59.5		25.7 ± 5.4		52.8		56.4
苦手意識	苦手意識1)		ρ = –.485	.000	ρ = –.327	.000	ρ = –.496	.000	ρ = –.388	.000	ρ = –.376	.000
	苦手意識（2群）2)3)	有り	94.4 ± 13.0	.000	64.6	.000	27.5 ± 4.4	.000	64.7	.000	63.6	.000
		無し	107.7 ± 13.1		92.3		32.3 ± 4.0		92.2		95.4

1）Spearmanの順位相関分析ρ = Spearmanの順位相関係数　2）（対応のない）t検定　3）マンホイットニーのU検定　※網掛けは1）～3）の検定結果p < 0.05であったもの

※DPWN合計得点，II「患者・家族への意思決定支援」の合計得点は正規分布していたため，（対応のない）t検定を行った．I「患者・家族からの情報収集」III「社会資源の活用」IV「院内外の多職種連携」の合計得点は正規分布していなかったため，マンホイットニーのU検定を行った．

4． 終末期がん患者に対する退院支援の自己評価と関連要因

病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価は，因子分析の結果，4因子が抽出され，因子負荷量が0.4以上であること，複数の因子に0.4以上の因子負荷を示さないことを確認し，質問項目全体のクロンバックα係数0.954であり，点数化して分析することが可能であると判断した．

基礎集計結果を表4，関連要因との分析結果を表5に示した．質問項目別で最も平均値が高かったのは，家族への余命や告知，療養についての要望確認4.3点，低かったのは患者，家族，医療者の思いのずれの調整3.9点であった．合計得点は，108点満点中，平均点は73.3 ± 12.0，最小値は23.0点，最大値は100.0点，中央値は72.0点であった．

表4  病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価　n = 141

質問項目				中央値	平均値 ± 標準偏差	4因子（I～IV）の平均値 ± 標準偏差
I	終末期がん患者の退院のタイミングや症状緩和に関する援助	1	退院のタイミングを逃さないように，速やかに他職種へ相談する	4.0	3.9 ± 0.8	4.0 ± 0.7
		2	終末期がん患者の症状緩和の方針を医師に確認する	4.0	4.3 ± 0.8
		3	患者に適した症状緩和の方法を医師に提案する	4.0	3.8 ± 0.9
		4	在宅での生活リズムを考慮しながら鎮痛剤の内服時間を調整する	4.0	4.0 ± 0.8
		5	鎮痛剤のタイミングを掴めるよう患者とともに使用効果を評価する	4.0	4.1 ± 0.8
II	患者への余命や告知，療養についての要望確認	6	患者に告知の有無を確認する	4.0	4.2 ± 1.0	4.0 ± 0.8
		7	患者に余命の理解を確認する	4.0	3.6 ± 1.0
		8	患者に望む療養場所の確認をする	5.0	4.5 ± 0.9
		9	患者に望む看取り場所の確認をする	4.0	3.9 ± 1.0
		10	患者に望む処置やケアを確認する	4.0	4.0 ± 1.0
III	家族への余命や告知，療養についての要望確認	11	家族に告知の有無を確認する	4.0	4.3 ± 1.0	4.3 ± 0.8
		12	家族に余命の理解を確認する	4.0	4.2 ± 0.9
		13	家族に望む療養場所の確認をする	4.0	4.4 ± 0.8
		14	家族に望む看取り場所の確認をする	4.0	4.2 ± 0.9
		15	家族に望む処置やケアの確認をする	4.0	4.2 ± 0.9
IV	患者，家族，医療者の思いのずれの調整	16	患者と家族の思いのずれを調整する	4.0	3.8 ± 0.9	3.9 ± 0.8
		17	医療者間の思いのずれを調整する	4.0	4.0 ± 0.8
		18	患者・家族と医療者間の思いのずれを調整する	4.0	3.9 ± 0.8

表5  病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価と関連要因　n = 141

関連要因					I		II		III		IV
			自己評価合計得点		終末期がん患者の退院のタイミングや症状緩和に関する援助		患者への余命や告知，療養についての要望確認		家族への余命や告知，療養についての要望確認		患者，家族，医療者の思いのずれの調整
			平均 ± 標準偏差またはρ値	p値	ρ値または平均順位	p値	ρ値または平均順位	p値	ρ値または平均順位	p値	ρ値または平均順位	p値
属性	年齢1)		ρ = .214	.014	ρ = .295	.001	ρ = .049	.582	ρ = .227	.009	ρ = .096	.277
	経験年数1)		ρ = .211	.016	ρ = .321	.000	ρ = .028	.749	ρ = .226	.010	ρ = .094	.286
	職位2)	スタッフ	73.2 ± 12.3	.502	68.9	.074	70.3	.818	68.7	.304	70.6	.668
		管理職	75.2 ± 9.8		77.2		68.0		78.9		66.3
病棟看護師の経験	介護支援専門員の資格2)3)	有り	79.0 ± 20.7	.419	94.2	.291	77.8	.732	75.8	.796	86.7	.459
		無し	73.3 ± 11.8		69.5		69.8		69.9		69.6
	在宅看護論の履修2)3)	有り	73.5 ± 11.4	.725	66.1	.235	69.2	.742	69.1	.754	70.8	.265
		無し	72.7 ± 13.6		75.0		66.7		66.8		62.5
	訪問看護の実習や職業経験2)3)	有り	74.4 ± 11.5	.178	72.1	.351	72.0	.375	71.4	.523	72.7	.223
		無し	71.4 ± 12.9		65.3		65.5		66.8		63.9
	終末期がん看護の学習経験2)3)	有り	74.9 ± 11.9	.006	76.0	.001	73.9	.030	75.2	.004	72.8	.123
		無し	68.2 ± 11.1		49.1		56.3		52.0		60.4
	退院支援に関する学習経験2)3)	有り	75.4 ± 11.9	.047	79.3	.005	71.6	.634	76.5	.048	75.5	.090
		無し	71.4 ± 11.8		60.3		68.4		63.2		64.2
	在宅で家族の介護経験2)3)	有り	77.2 ± 12.9	.062	92.2	.001	76.7	.320	78.6	.201	77.7	.248
		無し	72.5 ± 11.6		64.4		68.3		67.8		68.1
	在宅で家族の看取り経験2)3)	有り	76.2 ± 10.5	.394	79.4	.377	78.7	.410	79.3	.375	69.8	.952
		無し	73.2 ± 12.1		69.0		69.1		69.0		70.0
	終末期がん患者を自宅退院につなげた経験2)3)	有り	75.7 ± 10.9	.002	76.2	.014	73.6	.149	77.8	.002	76.8	.006
		無し	69.3 ± 12.8		58.7		63.4		55.6		57.6
	在宅療養後の情報提供を受けた経験2)3)	有り	76.3 ± 10.9	.001	76.9	.008	76.4	.014	77.9	.002	76.9	.008
		無し	69.3 ± 12.5		58.7		59.4		57.1		58.7
退院支援に関する知識	退院支援加算が設定されたことを知っているか2)3)	知っている	74.1 ± 11.8	.113	73.6	.014	71.9	.203	71.9	.193	71.5	.293
		知らない	69.7 ± 12.8		50.8		60.0		59.9		619
	働いている病院の加算の種類2)3)	知っている	76.3 ± 11.0	.079	85.3	.009	79.3	.124	76.4	.291	74.0	.537
		知らない	72.3 ± 12.2		65.2		67.4		68.4		69.3
	加算1の算定要件2)3)	知っている	78.2 ± 10.6	.025	92.5	.003	90.6	.006	82.2	.105	77.1	.358
		知らない	72.3 ± 12.1		65.7		66.1		68.0		69.1
	加算2の算定要件2)3)	知っている	78.2 ± 10.6	.022	92.4	.002	90.4	.005	82.0	.094	76.6	.356
		知らない	72.1 ± 12.0		65.1		65.5		67.4		68.6
	相談場所を知っているか2)3)	知っている	74.5 ± 10.8	.043	74.6	.009	72.2	.274	73.1	.086	73.1	.086
		知らない	67.5 ± 15.6		50.8		62.3		57.8		57.8
苦手意識	苦手意識1)		ρ = –.400	.000	ρ = –.430	.000	ρ = –.285	.001	ρ = –.358	.000	ρ = –.318	.000

1）Spearmanの順位相関分析ρ = Spearmanの順位相関係数　2）マンホイットニーのU検定　3）（対応のない）t検定　※網掛けはp < 0.05

※自己評価合計得点は正規分布していたため，（対応のない）t検定を行った．その他の合計得点は正規分布していなかったため，マンホイットニーのU検定を行った．

病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の自己評価への関連要因には，年齢，経験年数，苦手意識，終末期がん看護の学習経験，終末期がん患者を自宅退院につなげた経験，在宅療養後に情報提供を受けた経験，退院支援の知識であった．

Ⅴ． 考察

1． DPWNの得点

退院支援の自己評価に関する質問項目の中で，患者・家族からの情報収集の項目の点数が高く，社会資源の活用に関する項目の得点が低い結果は，DPWNを用いたSakai et al.（2016），林ら（2018），坂井ら（2015），西山・関井（2019）の研究と同様である．患者・家族からの情報収集は，終末期がん患者にかかわらず，退院支援のスクリーニングのために必要不可欠であることから，退院支援実践の自己評価は高かったと考えられる．がん患者は，最後の2ヶ月で急速に機能が低下する特性上（Lynn, 2001），訪問看護や訪問診療，訪問介護，福祉用具貸与などが重要になる．しかし，介護保険サービスは年齢制限があり，壮年期のがん患者では社会資源の利用に困難を抱えていることから（大園ら，2012），壮年期も含まれる終末期がん患者の社会資源は複雑となっている．これらの背景から社会資源の活用に関する項目の得点が低かったと考えられる．社会資源活用の自己評価向上を目指すには，社会資源の活用に関する項目の得点への関連していた退院支援に関する学習経験や自宅退院につなげた経験，退院支援に関する知識などを獲得できる機会を設けていく必要があると考える．訪問看護師や退院調整部門と協働することや，社会資源活用の自己評価向上の一助になると考えられる．

2． 終末期がん患者に対する退院支援の自己評価

終末期がん患者に対する退院支援の自己評価の質問項目の中で，患者の余命確認は，最も自己評価が低かった．そして，患者本人に対する告知や余命の理解の確認，本人とその他関係者との思いのずれに関連した項目の自己評価も他に比べると3点台と低かった．これらの項目は，すべての患者本人の意思確認が関連している項目である．これらの項目の自己評価が低かった背景は，終末期患者では，家族から「余命については言わないで欲しい」といった希望があることや，病名告知はされているものの，余命の告知はそれよりも低いこと（小松・島谷，2017）が考えられる．越野ら（2019）は，大学病院の看護師にがん看護に対する困難感を2回調査し，6年間経過後，がん看護に関する知識は向上しているものの，告知を受けていない患者とのコミュニケーションの困難感がさらに高なったと報告している．本研究では，「患者への余命や告知，療養についての要望確認」，「患者，家族，医療者の思いのずれの調整」に関連していたものは，終末期がん患者を自宅退院につなげた経験，在宅療養後の情報提供を受けた経験，苦手意識であった．患者本人への意思確認については，がん看護や退院支援に関する学習よりも，実際に終末期がん患者の退院支援に関わることが重要であると考えられた．

3． 病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の実践の自己評価に関連する要因

これまでの研究では，退院支援の実践や自己評価への関連要因として，病棟看護師の看護師経験年数や訪問看護経験，研修会などの学習経験，年代や介護経験，がん患者退院支援経験と成功体験などが報告されている（木場・斎藤，2017）．本研究では，先行研究の結果に加え，看護師の年齢，終末期がん患者を自宅退院につなげた経験，在宅療養中の情報提供を受けた経験，退院支援に関する知識（退院支援加算について等の知識など5項目），苦手意識が関連要因としてあがった．そして，DPWN，終末期がん患者に対する退院支援の自己評価の関連要因は共通していた．本研究の対象は，経験年数は平均12.9 ± 10.9年と10年以上で，終末期がん患者の退院支援経験者であったが，自宅退院につなげた経験がある看護師は65.0%と高くはなかった．このことから，自宅退院につなげた経験のある病棟看護師が，経験のない病棟看護師と一緒に振り返る機会を設けること，退院後の生活に関する情報提供を在宅ケア関係者に依頼することは，今後看護師の退院支援自己評価を高めることにつながると考える．特に対象としたA病院は，23病棟を有して病床数や病棟数が多いことから，手術室やICUなどから病棟に異動になることも多く，看護師経験年数とがん患者への看護経験や退院支援経験が比例するとは限らないことから共有する方法の確立が期待される．苦手意識について調べたものは，手術室看護師の術前訪問の苦手意識と術前訪問実施行動に関連がみられたものがある（吉川・白田，2010）．積極的な看護実践につなげるためには，苦手意識の改善が必要であることは本研究でも同様であるといえる．このことから，退院後における在宅療養中の患者の情報提供を受けられるシステムを作り，苦手意識の改善への方策，退院支援についての学習機会を設けていく必要がある．また，病棟看護師の90%以上が，終末期がん患者の在宅移行支援に困難感を感じていることが報告されている．終末期がん患者の退院支援においては病棟看護師が中心となり，退院支援を実施していくことが予測される．退院支援に関する困難感をなくし積極的に病棟看護師が終末期がん患者の退院支援に関わるためには病棟看護師の終末期がん患者への退院支援の自己評価を向上させることは重要であると考える．

Ⅵ． 結論

病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の実践の自己評価は，患者・家族からの情報収集，家族への余命や告知，療養についての要望確認について高く，社会資源の活用，患者・家族・医療者の思いのずれの調整についての自己評価は低かった．関連要因の検討では，苦手意識が少なく，終末期がん患者を自宅退院につなげた経験，在宅療養後の情報提供を受けた経験，退院支援に関する知識を有する病棟看護師は自己評価が高かった．以上から，病棟看護師への支援として，退院後の患者の情報提供を受けられるシステム作り，苦手意識の改善への方策，退院支援の学習機会の必要性が示唆された．

Ⅶ． 本研究の限界と課題

1点目は，調査対象施設を1施設のみとした点であり，研究解釈の限界がある．退院支援に関する取り組みは，病院毎，地域毎によって異なり，病院毎の特徴や地域の取り組みに関したことも考慮した調査が求められる．2点目は，本調査は看護師の自己評価の調査であり，実践実態を調査したものではないことから，退院支援専任看護師やケアマネージャー等の他者評価と差異が生じている可能性がある．今後は，病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の実践の実態についても調査が求められる．しかし，今回の関連要因から，病棟看護師の退院支援の経験が関連していることが予測されるため，経験の程度や今後は受け持ち患者など退院支援を行った患者毎の退院支援についても調査していく必要がある．

Ⅷ． 結論

病棟看護師の終末期がん患者に対する退院支援の実践の自己評価は，患者・家族からの情報収集，家族への余命や告知，療養についての要望確認について高く，社会資源の活用，患者・家族・医療者の思いのずれの調整についての自己評価は低かった．関連要因の検討では，苦手意識が少なく，終末期がん患者を自宅退院につなげた経験，在宅療養後の情報提供を受けた経験，退院支援に関する知識を有する病棟看護師は自己評価が高かった．以上から，病棟看護師への支援として，退院後の患者の情報提供を受けられるシステム作り，苦手意識の改善への方策，退院支援の学習機会の必要性が示唆された．

謝辞：調査依頼を快諾してくださりました，A病院病院長様，A病院看護部長様，調査用紙の配布や回収にご協力頂きましたA病院看護部の皆様，各病棟師長には深く御礼申し上げます．

また，本研究にご協力頂きましたA病院の病棟看護師の皆様には心より感謝申し上げます．本当にありがとうございました．

利益相反：本研究における利益相反は存在しない．

著者資格：TYは研究の着想，研究デザイン，データ収集，分析解釈，論文執筆の全てに貢献；SM，NMは研究デザイン，データ収集，分析解釈，論文執筆の全てに貢献した．全ての著者は最終原稿を読み，承諾した．

文献

•  朝倉 真奈美， 南塚 恵， 内山 菜穂，他（2012）：脳腫瘍終末期患者を在宅で看取る家族への退院支援についての1事例，Brain Nursing，28(8), 93–100.
•  福井 小紀子（2007）：入院中末期がん患者の在宅療養移行の検討に関する要因を明らかにした全国調査，日看科会誌，27(2), 92–100.
•  早川 満利子， 高田 みつ子（2004）：大学病院における終末期患者の在宅療養に関する看護師の認識―がん終末期患者の病状に合わせた外泊・退院に向けて―，第35回日本看護学会論文集：成人看護II，80–82.
•  林 優美， 大佐古 貴代， 宮崎 朋子，他（2018）：心不全患者への退院調整活動の実際と退院調整看護師の役割を考える―退院支援実践自己評価尺度を活用して―，看実践の科学，43(3), 70–77.
•  本田 久美子， 末広 悦子， 松尾 美和，他（1999）：ターミナル期患者の在宅療養を阻害する因子の分析―森山氏の退院計画の効果を左右する因子を用いて―，大分病医誌，28, 195–200.
•  井上 菜穂美（2015）：急性期病院から在宅移行する終末期がん患者の退院支援における看護援助内容と課題，せいれい看会誌，6(1), 1–7.
•  木場 しのぶ， 斎藤 智江（2017）：急性期病院における病棟看護師のがん患者への退院支援の実態，インターナショナルNurs. Care Res.，16(4), 11–21.
•  小松 恵， 島谷 智彦（2017）：がん患者緩和ケアにおけるアドバンス・ケア・プランニングに関する一般病棟看護師の認識，Palliat. Care Res.，12(3), 701–707.
•  河野 由美（2014）：病棟看護師の終末期患者への在宅療養に向けた退院支援に影響する要因，日看科会誌，34, 123–130.
• 厚生労働省（2018）：人生の最終段階における医療に関する意識調査報告書，Retrieved from: https://www.mhlw.go.jp/toukei/list/dl/saisyuiryo_a_h29.pdf.（検索日：2020年8月31日）
•  越野 栞， 青山 真帆， 庄子 由美，他（2019）：大学病院の看護師のがん看護に関する困難感：2010年から2016年にかけての変化，緩和医療，14(4), 259–267.
•  黒澤 佳代子， 池田 清子， 河村 麻佐子，他（2016）：急性期病院の病棟看護師が行う退院支援の現状～がん，慢性疾患の違いに焦点をあてて～，神戸看大紀，20, 69–77.
•  Lynn,  J. (2001): Perspectives on care at the close of life. Serving patients who may die soon and their families, The role of hospice and other services, JAMA, 285(7), 925–932.
•  松谷 由美子（2014）：在宅での看取り支援～「最期を家族で迎えたい」希望にそった退院支援～，ホスピスと在宅ケア，22(1), 16–20.
• 内閣府（2020）：令和2年版高齢社会白書（全体版）第1章高齢化の状況，Retrieved from: https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2020/zenbun/pdf/1s2s_02.pdf.（検索日：2020年8月31日）
•  西山 和代， 関井 愛紀子（2019）：病棟看護師の退院支援実践力とチームアプローチとの関連，日看管理会誌，23(1), 1–10.
•  奥村 美奈子（2013）：A県における終末期がん患者在宅療養支援体制の課題，岐阜看大紀，13(1), 103–113.
•  大川 宣容， 水津 朋子， 藤田 佐和，他（2008）：高知県における終末期がん患者の在宅移行支援に対する看護師の認識，高知女大紀看護，58, 19–29.
•  大園 康文， 石井 容子， 宮下 光令（2012）：訪問看護師からみた終末期がん患者の在宅療養に関する問題とその解決策，日がん看会誌，26(3), 52–60.
•  Oosono,  Y.,  Yokoyama,  K.,  Itoh,  H. (2018): Discrepancies between the supports needed for discharge of patients with terminal cancer to family caregivers and what supports were actually provided in Japan: Assessment of palliative care unit nurses, Am. J. Hosp. Palliat. Care, 35(4), 704–711.
•  坂井 志麻， 大堀 洋子， 田中 優子，他（2015）：大学病院における退院支援研修の取り組みと効果，癌と化療，42(14), 72–74.
•  Sakai,  S.,  Yamamoto,  N.,  Yukari,  T. (2016): Developing an instrument to self-evaluate the discharge planning of ward nurses, Nursing Open, 3(2), 30–40.
•  添田 遼， 三橋 麻菜， 岡野 清音，他（2020）：終末期がん患者の死亡前6週間の日常生活動作の経時的変化，Palliat. Care Res.，15(3), 167–174.
•  Tsuboi,  H.,  Fujimori,  K. (2020): Effectiveness of hospital discharge support by medical and nursing care workers in reducing readmission rates of patients in long-term care wards an observation study in Japan, Tohoku J. Exp. Med., 251, 225–230.
•  佐藤 まゆみ， 広瀬 由美子， 浅井 美千代，他（2011）：スタッフナースが行う終末期がん患者への在宅緩和ケア移行支援における問題点―地域医療連携担当看護師の認識から―，千葉保健医療大紀，2(1), 63–69.
•  藪崎 さつき（2015）：進行性胃がんの終末期のため，自宅での最期を希望した維持血液透析患者・家族への支援，日腎不全看会誌，17(1), 48–50.
•  山戸 千枝， 高橋 恵美子， 宇佐美 かおり，他（2009）：終末期患者の退院支援における家族への看護実践―家族との関わりの記録分析から―，第40回日本看護学会論文集：成人看護II，12–14.
•  吉川 有葵， 白田 久美子（2010）：手術室看護師の術前訪問の苦手意識に関連する要因，日クリティカルケア看会誌，6(1), 26–33.
•  湯浅 美千代， 小川 妙子， 石塚 敦子，他（2006）：高齢者専門急性期病棟における入院長期化の要因と退院支援の課題―看護職者へのフォーカス・グループ・インタビューを通して―，順天堂大学医療看護学部医療看護研究，2(1), 73–81.
•  脇坂 彩花， 黒田 寿美恵（2012）：在宅療養移行の選択に対する終末期がん患者と家族の納得を支援する看護援助，死の臨，35(1), 108–112.