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The Ways and Means for Support by Yogo Teachers for High School Students with Suspected Mental Disorders
2021 Volume 41 Pages 259-268
Details
2021 Volume 41 Pages 259-268
目的：精神疾患が疑われる高校生への養護教諭による支援の工夫を明らかにする．
方法：高等学校養護教諭8名を対象に半構造化面接を行った．
結果：養護教諭は，［本人と家族が安心し苦しさを表出できるように支える］［本人と家族が専門機関への相談を決断できるように支える］［本人と家族が専門職に相談しやすくなるように調整する］の『直接的な支援の工夫』と，それらの支援を効果的にすすめるために，［中学校時代の情報や普段の様子を把握し支援に活用する］［教職員と情報や支援方針を共有しチームで支援をすすめる］［専門多職種からのコンサルテーションを支援に活かす］の『間接的な支援の工夫』を行っていた．
結論：家族の思いに寄り添い続け，関係性を構築することで本人を支えること，専門機関と事前に情報を共有し，本人や家族のタイミングに合わせつつ陰で支えること，保健室での支援を教職員に伝えて他の生徒への支援につなげるとともに，関係性に配慮しながら支援チームをマネジメントすることの必要性が示唆された．
Purpose: This study aimed to identify the ways and means for support by Yogo teachers for high school students with suspected mental disorders. Yogo teachers are special licensed educators who support children’s growth and development through health education and health services on the basis of principles of health promotion in all areas of educational activities in school.
Methods: Semi-structured interviews were conducted with 8 Yogo teachers working at high schools in Japan.
Results: The Yogo teachers provided three “direct support”: (1) support of students and their families to be able to provide peace of mind when expressing suffering, (2) support of students and their families to be able to decide on consultation with health care professionals, and (3) adjust arrangements so that students and their families can easily consult professionals. In order to effectively promote these three elements, there are three ways of “indirect support”: (1) collect information about the time in junior high school and the usual situation and use these in the support, (2) share information and support policies with teachers and encourage teams to engage in the support, and (3) seek consultation with professionals and make use of any advice in the support.
Conclusions: It is suggested that the necessity of (1) supporting of students by staying close to the thoughts of their families and building relationships, (2) sharing information with health care professionals in advance and supporting of students and their families behind the scenes at their convenience, and (3) playing the role of managing the support team in the school with considerations for relationships as well as telling teachers about the support in the school health room and to use that to support other students.
わが国では，2004年に「精神保健医療福祉の改革ビジョン」が打ち出され，「入院医療中心から地域生活中心へ」という基本方針が示された（厚生労働省，2004）．この改革ビジョン実現のために様々な取り組みが開始され，精神疾患を重症化させずに地域の中で支えていく早期支援体制構築の重要性が指摘されてきた（厚生労働省，2009）．精神疾患に対する早期介入や早期支援の試みは，国内において少しずつ拡がりをみせているものの，標準的な支援方法や支援体制の確立には不十分な現状があり，地域資源や早期介入のための人材育成などが課題となっている（原田ら，2013）．
厚生労働省（2019）の2017年患者調査では，15歳から19歳で精神および行動の障害で入院または外来を受診した患者は7,500人であり，15歳から24歳の受療率は人口10万対150と報告されている．また，高等学校に勤務する養護教諭への調査によれば，確定診断がついた対応事例の経験は，発達障害が88.8%と最も多く，次いで気分障害が82.5%，不安障害が70.0%，適応障害が67.5%，統合失調症が61.3%であったという（増本・笠置，2016）．精神疾患が疑われる高校生に支援をしている養護教諭は6割を超えているとの報告もあり（有賀，2016），精神疾患や精神的な不調を抱え何らかの支援を必要とする高校生は多くの学校に存在していると推測される．
そうしたなか，中学校の養護教諭を対象とした早期介入に関する研究では，生徒の問題行動には統合失調症の前駆症状と共通する言動や行動が見られたこと，養護教諭はそれらの問題行動への対応や判断に迷っていたこと，保護者の知識不足や思いの相違，教員の知識不足や対応の相違が養護教諭の介入を阻む要因となっていたことが報告されている（甘佐ら，2011）．心の健康問題をより早期に発見し，適切な医療と支援が受けられる環境を提供できれば，学校生活を継続できる可能性は高く，教育現場では，継続的な専門的支援や，困難な事例に遭遇したまさに「そのとき」に受けられる専門的支援が求められているとの指摘もある（有賀，2016）．
以上のことから，教育現場において，精神疾患の疑いのある生徒を早期に発見し，より有効な対処策を家族，本人と共に考え，効果的な支援を行うこと，さらに，必要な場合には適切な精神科医療とサービスが早期に受けられるように支援を行うことが必要と考えられる．そこで，本研究では，教育現場における養護教諭の役割に着目し，精神疾患が疑われる高校生への養護教諭による支援の工夫を明らかにすることを目的とした．なお，本研究における精神疾患が疑われる高校生とは，養護教諭が生徒と関わる中で精神疾患の疑いを持ち，結果的に専門機関につながった生徒を指すこととする．
中部地方の公立高等学校651校に勤務する養護教諭のうち，文書および口頭での同意が得られた8名を研究対象者として選定した．なお，選定にあたり1）精神疾患が疑われる高校生を支援し専門機関につないだ経験がない，またはその経験が1例のみである者，2）養護教諭経験が15年未満の者，3）転勤や退職を理由に同意を撤回した者は除外した．先行研究を概観したところ，熟練養護教諭の定義は経験年数10年以上と20年以上に大別されたため，本研究の選定基準は養護教諭経験15年以上とした．
2． データ収集方法2015年10月から2016年3月をデータ収集期間とし，研究対象者に指定された場所で，インタビューガイドを用いて個別に半構造化面接を1回行った．精神疾患が疑われる高校生に対して行った支援の事例について，校内での支援の流れ，家族への支援をどのようにすすめたのか，なぜ専門機関へつながったのか，研究対象者に具体的に語ってもらった．面接時間は60分程度とし，対象者の許可を得てICレコーダーで録音した．
3． 分析方法インタビューの録音データから作成した逐語録を熟読し，「精神疾患が疑われる高校生への養護教諭による支援の工夫」について表現している文章をデータとして取り出して，語りの意味がくみ取れるように文脈を考慮しながらコードをつけた．コードを意味内容の類似性，相違点を比較しながら分類しサブカテゴリとした．サブカテゴリの抽象度を上げカテゴリ，コアカテゴリを抽出した．なお，分析の全過程において，その妥当性と信頼性を確保するために15年以上の養護教諭経験をもつ4名で分析内容の検討を重ね，質的研究者のスーパーバイズを受けた．
4． 倫理的配慮研究対象者に文書と口頭で研究の目的，方法について説明し，書面にて同意を得た．研究参加は自由であり，参加の拒否や途中辞退による不利益は一切ないこと，研究対象者の匿名性を保持し，個人情報が含まれる資料は厳重に保管することを保障した．録音と記録は研究対象者の承諾を得て実施した．なお，本研究は，長野県看護大学倫理委員会の倫理審査を受け承認を得た上で実施した（承認番号2013-15）．
対象者の性別，年齢，養護教諭経験年数，精神疾患が疑われると判断した症状，インタビュー時間を表1に示す．平均年齢は46.8歳，養護教諭の平均経験年数は23.9年であった．
| 対象者 | 性別 | 年齢 | 養護教諭経験年数 | 精神疾患が疑われると判断した症状 | インタビュー時間 |
|---|---|---|---|---|---|
| A | 女性 | 51 | 31 | 会話の途中でボーッとした様子が見られたり，理由もないのに突然，何かのスイッチが入ったかのように涙を流す．突然目つきが変わり暴力を振るうなどの行動が見られる． | 92分 |
| B | 女性 | 44 | 19 | 保健室内で，ずっと，ぶつぶつぶつぶつと独り事を言っている．リストカットした傷を手当てしてほしい，気持ちが落ち込んでしまい死にたいなどの訴えがある． | 62分 |
| C | 女性 | 49 | 22 | 周囲の人が自分について何かを言っている，気になるという訴えが頻繁にある．話している内容に整合性がなく，つじつまが合わない． | 74分 |
| D | 女性 | 59 | 37 | 不安が強く，指示がないと行動できない．友人を避けるようになる．不安で授業が受けられなくなり，保健室のベッドから1日中出られなくなる． | 65分 |
| E | 女性 | 40 | 18 | 誰かに見張られている，家に居ても落ち着かない，生きていても仕方がない，死にたいなどの訴えがあり，中学校から自傷行為を繰り返していたことを打ち明ける． | 63分 |
| F | 女性 | 45 | 25 | 誰かに，学校に来なければいいと言われたと訴える．昼食もとらず，トイレにも行かず，頭から布団をかぶり，1日中保健室のベッドから出てこない．突然，感情を爆発させ，自分で壁に向かって突っ込んで行ったり，自分のカバンを壁に投げつけてボロボロにしたりするなどの行動が見られる． | 97分 |
| G | 女性 | 47 | 21 | 後輩から，バカとか死ねとか消えろなどと陰で言われたと訴える．体育や授業中に突然身体が固まって動かなくなってしまうことが頻回に起こる．死にたい，人間のいないところに行きたい，何も希望はないなどと訴えるようになる． | 74分 |
| H | 女性 | 39 | 18 | 学校に行くのが怖いと訴え，教室に入れなくなる．リストカットの傷が目立つようになる． | 71分 |
164のコードから55のサブカテゴリ（以下《 》で表示），19のカテゴリ（【 】），6つのコアカテゴリ（［ ］）が抽出され，『直接的な支援の工夫』と『間接的な支援の工夫』の2要素に集約された．斜体文字「 」はデータであり，わかりにくいところには（ ）の中に言葉を補った．
1） 『直接的な支援の工夫』精神疾患が疑われる高校生とその家族に対する養護教諭の援助の工夫であり，3コアカテゴリで構成された（表2）．
| コアカテゴリ | カテゴリ | サブカテゴリ |
|---|---|---|
| 本人と家族が安心し苦しさを表出できるように支える | 来室時の状態を把握し健康的な面に関わる | 保健室でしばらく見守り，いつもと違うと感じたら声をかけて確認する 本人のもつ健康的な面に関わるようにする |
| 保健室が安心感や居心地の良い環境になるようにする | 保健室が話しやすい雰囲気になるようにする 保健室内で他の生徒とできるだけ会わないですむ環境をつくる 保健室来室に対してねぎらいの言葉をかける | |
| 家族と情報や思いの共有ができる機会を増やす | 家族と担任との面談に同席して情報交換をする 家族が保健室に迎えに来た機会をとらえて情報交換や情報共有をする | |
| 本人と関わる者全員が互いに困っていることを伝えあう | 保健室での支援の様子を伝えながら家族の思いや大変さを聴く 両親がそろって来校できる時間に面談を行う 本人と家族が向かい合える機会をつくるために，学校という場を提供する | |
| 本人と家族が専門機関への相談を決断できるように支える | 本人の苦しさに寄り添いながら専門職への相談の意義を伝える | 本人の苦しさに寄り添い，頑張りを認めたうえで専門職への相談をすすめる 苦しみとのつきあい方やおだやかに生活するための方法を専門職に相談するようすすめる 保健室への頻回来室者や気になる生徒にスクールカウンセラーへの相談をすすめる 保健所で無料の相談ができることを伝える |
| 専門職への相談が本人の苦しさ軽減につながることを家族に伝える | 本人の苦しさや不安と受診の必要性を家族が理解できるように説明する 受診が必要であるという学校医の見立てを家族に伝える | |
| 学校内で専門職への相談ができることやそのための方法を家族に伝える | 家族が困っていることを校内のスクールカウンセラーに気軽に相談できることを伝える 家族の都合に合わせて校内のスクールカウンセラーに相談できることを説明する スクールカウンセラーについて説明し家族が関心をもったときに保健室へ連絡してもらうように伝えておく | |
| 家族が納得して相談先を選べるように助言する | 家族のかかりつけ医や家族が信頼できる医療機関への受診をすすめる 近隣の医療機関に関する情報をあらかじめ収集しておき，家族からの問合せに対応する | |
| 本人と家族が専門職に相談しやすくなるように調整する | 相談者の希望やタイミングを優先する | スクールカウンセラーの来校計画を相談者の希望に合わせたフレキシブルなものとする 性別や年代の違うスクールカウンセラーを依頼し，生徒が相談相手を選択できるようにする 授業中の時間帯は長期欠席の生徒，家族，教員の相談を優先する 休み時間や放課後の時間帯は，生徒が自由にスクールカウンセラーへの相談ができるようにする スクールカウンセラーへの相談を継続する生徒は定期的に予約を入れる スクールカウンセラーによる家族へのカウンセリングを継続する スクールカウンセラーに関する情報を相談室便りで案内する カウンセリングに使用する専用の部屋を確保する |
| 学校医に気軽に相談できる機会をつくる | 学校医来校時間に合わせた相談時間設定により，さりげなく相談できる機会をつくる | |
| 事前に専門職と情報を共有しておく | 本人の状態を事前にスクールカウンセラーに伝えておく スクールカウンセラーか保健所のどちらかに相談ができるよう，両方に事情を話して予約を行う 受診や相談に同行し学校での様子を伝える | |
| 相談先とつながるために保健室という環境を活用する | 保健室内で本人とスクールカウンセラーとの関係性構築をはかり，カウンセリングにつなげる 保健室の電話を使い，家族に受診の予約をしてもらう |
養護教諭は，本人と家族の言葉に耳を傾け，本人と家族との意思の疎通をはかるなかで，抱えている苦痛が自然に語られるように支援していた．
① 【来室時の状態を把握し健康的な面に関わる】生徒の状態をアセスメントし精神症状が見られる生徒に対しては，《保健室でしばらく見守り，いつもと違うと感じたら声をかけて確認する》工夫や，《本人のもつ健康的な面に関わるようにする》工夫をしていた．
「あれ？って思ったことをそのままにしない．直感ていうか，この子変，いつもと変ということを思ったら，すぐにじゃなくても，声がけをするとか．あれって思ったことを，やっぱり踏み込むというか」
② 【保健室が安心感や居心地の良い環境になるようにする】養護教諭は，《保健室が話しやすい雰囲気になるようにする》ことで安心感が得られるように関わっていた．同時に，他の生徒の来室も多くあるため，「他の子には申し訳ないけど（相談中の）看板出しちゃうんです．どうしても具合が悪ければ，ノックしてさえくれれば対応するので，いきなりガってドアを開けないようにって」のように《保健室内で他の生徒とできるだけ会わないですむ環境をつくる》ことで，精神症状のある生徒が安心して休養できるように工夫していた．生徒が来室した際には「『来てくれてありがとう』みたいなかたちでなるべく生徒と接するようにしてる」のように《保健室来室に対してねぎらいの言葉をかける》ことをしていた．
③ 【家族と情報や思いの共有ができる機会を増やす】養護教諭は，《家族と担任との面談に同席して情報交換をする》工夫や，《家族が保健室に迎えに来た機会をとらえて情報交換や情報共有をする》工夫をしていた．
「体調不良で帰るって時に，お迎えに来ていただいたのをそのまま相談室でちょっと話をさせていただけませんかって言って」
④ 【本人と関わる者全員が互いに困っていることを伝えあう】本人だけでなく，家族自身が支援を必要としているケースも多く，「お家の方もけっこうイライラしてお家で子どもにつらくあたっているっていうケースが多いので，共有したいなって思って」のように《保健室での支援の様子を伝えながら家族の思いや大変さを聴く》工夫をしていた．また，本人と家族の調整役となって《本人と家族が向かい合える機会をつくるために，学校という場を提供する》工夫をしていた．
「なかなかお家帰っても，親子で話をしていそうでしていない．大事なことになると逆に言えなかったりするので，学校っていう場を提供して，私たちの入る中でお話し合いくださいっていうふうにすると，けんかする親子もいますけど，話はしてくれますね．何らかの方向性は見出してくれるので．」
（2） ［本人と家族が専門機関への相談を決断できるように支える］本人の抱えている苦痛に共感し，相談の意義や必要性を本人と家族に説明し続けることで，彼ら自身の意思で専門機関へ相談できるように支援していた．
① 【本人の苦しさに寄り添いながら専門職への相談の意義を伝える】養護教諭は，本人の苦しさに寄り添い，頑張りを認めるとともに，「専門家の先生に相談しながら治療していくと，そういう苦しみとうまくつきあえるようになるし」のように《苦しみとのつきあい方やおだやかに生活するための方法を専門職に相談するようすすめる》工夫をしていた．
② 【専門職への相談が本人の苦しさ軽減につながることを家族に伝える】養護教諭は，「診断名じゃないんだよね．その子が今，何で苦しんでいるのか．その苦しさをとるにはどうしたらいいのかっていうね，そこを考えていきましょうねって」のように《本人の苦しさや不安と受診の必要性を家族が理解できるように説明する》ことで，家族の理解を得る工夫をしていた．
③ 【学校内で専門職への相談ができることやそのための方法を家族に伝える】すぐに受診をすすめるのではなく，《家族が困っていることを校内のスクールカウンセラーに気軽に相談できることを伝える》ことで，家族の精神科受診に対する抵抗感に配慮した工夫をしていた．
「カウンセリングや病院に対してハードルが高いようであれば，まずはお母様がお見えになって，困っていることを一緒にお話ししたりとかどうですかっていう感じにすすめたりするんですね．」
④ 【家族が納得して相談先を選べるように助言する】家族の精神科受診に対する抵抗感に配慮し，《家族のかかりつけ医や家族が信頼できる医療機関への受診をすすめる》工夫や，家族が受診しようと決心するタイミングにあわせて対応ができるように，《近隣の医療機関に関する情報をあらかじめ収集しておき，家族からの問合せに対応する》工夫をしていた．
「以前通院していた生徒がこういう病院に行ってたとか，そこがどんな先生だったとかっていうのをこちらが（情報を）ためたり，他校の養護教諭とちょっと情報交換してみたり，カウンセラーさんのつながりとかもあって，いくつか（情報を）ストックしておいて，保護者の方に聞かれたときにわかる範囲でのアナウンスをするっていう感じです．」
（3） ［本人と家族が専門職に相談しやすくなるように調整する］本人と家族の都合や思いに応じて相談ができるように環境を整えるとともに，専門職への相談が円滑にすすむような準備と配慮をしていた．
① 【相談者の希望やタイミングを優先する】養護教諭は，《スクールカウンセラーの来校計画を相談者の希望に合わせたフレキシブルなものとする》工夫や《性別や年代の違うスクールカウンセラーを依頼し，生徒が相談相手を選択できるようにする》工夫により，相談者のニーズに応えていた．
「曜日で性別とか年代で分けて（中略）この曜日のこの時間はこの先生みたいな感じで完全予約制でやっていたこともあります．それだと，生徒のほうも男性の先生の方がいいとか，若い女性の方が話しやすいとか選べたりができて．」
② 【学校医に気軽に相談できる機会をつくる】養護教諭は，「学校医が教職員の内科健診のおりに来校されたときに，生徒の健康相談という時間帯を設けて」のように，生徒が校内で直接専門職に相談できるよう《学校医来校時間に合わせた相談時間設定により，さりげなく相談できる機会をつくる》工夫をしていた．
③ 【事前に専門職と情報を共有しておく】本人や家族と専門職との話がすすみやすくなるように，《本人の状態を事前にスクールカウンセラーに伝えておく》工夫や，本人と家族がはじめて受診する際には，《受診や相談に同行し学校での様子を伝える》工夫をしていた．
「事前にこちらから，こういう事例の子でお母様とはこういうやり取りをしててとか，こういうふうにお話しがしてあるのでお願いしますっていう形で話をして．」
④ 【相談先とつながるために保健室という環境を活用する】保健室の機能を活かして《保健室内で本人とスクールカウンセラーとの関係性構築をはかり，カウンセリングにつなげる》工夫をしていた．
「その子が来そうな時間にこちら（保健室）に来て頂いて，さりげなく居て頂いて，実はあの方（はカウンセラー）なんだよっていうことで，ちょっとずつ世間話からするようになって．」
また，家族が受診しようと考え始めたところで実際の行動に移せるように《保健室の電話を使い，家族に受診の予約をしてもらう》工夫もしていた．
「お母様に（いくつかの医療機関を）提示したら，『このクリニックはお名前を聞いたことがあります』っていうふうに反応されて，『すごく混んでて，いい先生なのかなって思うけど，すごく待つんですよね』ってなって，『どのくらい待つかっていうのは電話してみないとわからないから，聴いてみますか？』って．で，私が（電話を）かけたわけじゃなくて，学校にいっしょにいる状態で，お母様がここから電話されて．」
2） 『間接的な支援の工夫』精神疾患が疑われる高校生とその家族を援助するために，本人と家族に関わる（関わってきた）人や環境を介して行われる養護教諭の援助の工夫であり，3コアカテゴリで構成された（表3）．
| コアカテゴリ | カテゴリ | サブカテゴリ |
|---|---|---|
| 中学校時代の情報や普段の様子を把握し支援に活用する | 中学校教員から情報を収集する | 入学前に，中学校の教員から直接情報を収集しておく 気になる生徒の情報は，必要時，中学校の教員に電話で問い合わせる |
| 事前にさりげなく観察できる機会を活用して様子を把握しておく | 生活指導上の問題を抱えた生徒の中学校時代の情報は，生活指導係から提供してもらう 精神面に関する中学校時代の情報は，相談室の担当教員から提供してもらう 中学校の健康診断票や入学時の健康調査からの情報を活用し，健康診断時に様子を確認しておく | |
| 教職員と情報や支援方針を共有しチームで支援をすすめる | 本人と担任との関係性に配慮しながら担任と情報を共有し役割を分担する | 保健室へ頻回に来室する生徒や気になる生徒の情報はその日のうちに担任と共有する 担任と役割分担について綿密にやり取りした上で本人や家族にかかわる 担任を中心にして支援する |
| 支援チームが決定した支援方針を教職員全員で共有し共通認識をもつ | 学年や教科からバランスよく選出されたメンバーで組織された委員会やチームで情報共有し支援方針について話し合う 定例の会議を開催し情報交換や支援方針の決定を行う 欠課時間数の配慮や支援方針を委員会で検討し職員会に提案する 教職員に支援方針を伝え見守りや支援を依頼する 学年主任と生徒の情報や支援方針を共有する 相談室の担当教員と情報交換を綿密に行い役割を分担した上でかかわる 保健室での支援について管理職に報告する | |
| 同様な状況の生徒への支援の参考になるように保健室での支援を報告する | 他クラスにいるかもしれない同様な状況の生徒への支援につながるよう保健室での支援について会議で報告する | |
| 専門多職種からのコンサルテーションを支援に活かす | 必要なときに助言が得られるよう専門職との関係性を築いておく | スクールカウンセラーと守秘義務の範囲で情報を共有し，助言を得る 相談できる専門家をつくっておき，対応や判断について助言を得る |
| 必要なとき即座に支援ができるよう備えておく | 支援のための準備や知識を備えておく 教職員のための研修会を継続して行う |
中学校の教員から直接的または間接的に情報収集することで高等学校入学前の状態を把握するとともに，普段の生徒の状態を確認することで関係性構築のきっかけを作り，支援につなげていた．
① 【中学校教員から情報を収集する】養護教諭は，入学前や必要時に中学校の教員から情報収集をしていた．
「出身校の中学校に行って，（高校に）入ってくる子に関して全部話を聞いて（中略）細かいことでも（中学校に出向くことで）話が出てくるから良かった．」
② 【事前にさりげなく観察できる機会を活用して様子を把握しておく】養護教諭は，生徒指導係や相談室の担当教員から中学校時代の情報提供を受けていた．また，《中学校の健康診断票や入学時の健康調査からの情報を活用し，健康診断時に様子を確認しておく》ことで生徒のアセスメントをするとともに，その後の支援に役立つように該当生徒の顔を記憶するようにしていた．
「1年生は（健康診断の機会が）いっぱいあるので何度か会うことがあって，そういうときに（入学時に）チェックが入ってた子は，この子だっていう感じで様子を見たり，顔を覚えておきました．」
（2） ［教職員と情報や支援方針を共有しチームで支援をすすめる］担任や関係する教職員と連絡を取り合い，担任を中心とした組織として，協働した支援ができるように配慮をしていた．
① 【本人と担任との関係性に配慮しながら担任と情報を共有し役割を分担する】綿密に担任と情報交換し，役割を分担するとともに，担任と本人や家族との関係性に配慮し，《担任を中心にして支援する》工夫をしていた．
「担任を差し置いて，誰かが特別に面談を行うとか，そういうことはしないですね．もし，そういう場面が必要だとするなら，まず，本人に許可を取り，担任の許可を取り，それで，一対一で養護教諭と子どもの面談をします．担任とはしゃべりたくないって子どもがケースによってはありますので，（そのような場合は）本人の意向を聞いて担任に伝えます．はっきりと．そうすると担任は養護教諭に（面談を）お願いしますっていうことになるので，子どもと面談して，話の最後に，あなたの話してくれたことは担任にわかっておいてもらったほうが絶対いいから，力になってくれるから，担任に伝えようよって（話します）．そこで許可をもらって，（担任に）話します．それで，次回から担任に入ってもらおうねって言うと，たいがい首を縦にふりますね．」
② 【支援チームが決定した支援方針を教職員全員で共有し共通認識をもつ】校内の教職員全員が共通の認識に基づいて支援ができるよう，《学年や教科からバランスよく選出されたメンバーで組織された委員会やチームで情報共有し支援方針について話し合う》とともに，《教職員に支援方針を伝え見守りや支援を依頼する》工夫をしていた．
「支援方針とかが学校全体に伝わりやすい（機会）というか，職員会議とかそういったことを通じて（中略）お医者様の見立てはこうです，それを受けて学校としてはこういうふうに動いています，保護者とは今，こういう状態です．で，授業ではこういうふうな出席の状況に今なっていると思いますので，ご了承くださいっていうような共有の仕方をしている．」
③ 【同様な状況の生徒への支援の参考になるように保健室での支援を報告する】支援している生徒に限らず，《他クラスにいるかもしれない同様な状況の生徒への支援につながるよう保健室での支援について会議で報告する》工夫をしていた．
「（会議で報告することによって支援の様子が）担任の先生に伝わって，うち（のクラス）にも同じような子がいるんだけど，その子の支援をどういうふうにしてったらいいかなっていうときに，（報告した支援内容を参考にしてもらって）同じようにしていかれると，少しは（他の生徒にとっても）展望があるかな．」
（3） ［専門多職種からのコンサルテーションを支援に活かす］日頃から専門職との関係性を築いて必要時に相談ができる体制を整えるとともに，資質向上のための研修会を継続していた．
① 【必要なときに助言が得られるよう専門職との関係性を築いておく】日頃から《相談できる専門家をつくっておき，対応や判断について助言を得る》ことで生徒や家族への支援を行っていた．
「これは手に負えないぞと思ったら，そこに電話して，こういう事例なんですけど，どうでしょうとか相談できるので．」
② 【必要なとき即座に支援ができるよう備えておく】日頃から《支援のための準備や知識を備えておく》ように心がけるとともに，《教職員のための研修会を継続して行う》工夫をしていた．
「同じ学年の先生とか，その子がいると（どのように対応したらよいのか）困るから，職員会議の後に1時間とか（研修会を）やってましたね．」
本研究の結果に基づき，精神疾患が疑われる高校生の早期介入を導く養護教諭の役割について考察する．
1． 家族の思いに寄り添い続け，関係性を構築することで本人を支える教育現場における支援は，家族の思いや考えを優先することで対応が困難になる場合があること（甘佐ら，2011），家族が受診の必要性を認識しないこと（井上ら，2017），子どもの親が精神疾患を抱えていたり，複雑な家庭環境や養育能力が低い家庭もあり，家族からの協力が得られにくい場合があること（有賀，2016）などが課題とされている．それらの課題に対し，養護教諭は【家族と情報や思いの共有ができる機会を増やす】工夫や【本人と関わる者全員が互いに困っていることを伝えあう】工夫を行っていた．子どもの異常性を認めたくないという親の思いが養護教諭の介入を阻んでいる（甘佐ら，2011）との報告もあることから，唐突な受診の促しは，家族との関係性を歪めることにつながりかねない．一方，本研究で明らかとなった支援の工夫は，養護教諭が家族と同じ目線に立って根気強く話し合いを繰り返すことや，お互いの思いを理解して共に考えていく姿勢を重要視したものであり，効果的な支援であると推察できる．生徒への支援をすすめるためには，まず，家族の思いに寄り添い，関係性の構築を目指す必要があると考えられる．
また，受診による子どもの将来への悪影響や世間体などが気になり，家族は子どもへの適切な対応ができない状態にあること（川添，2007），精神障害に対する社会的な偏見により精神科への抵抗感を持っていること（古谷・神郡，1999）なども報告されている．高校生という時期に，病気かもしれないからと精神科受診をすすめられることは家族にとって大きな痛手であり，その苦しみは計り知れない．現実を認められない気持ちや信じたくない気持ちが生じるのは当然だろう．このような状態にある家族に対し，その困り感や戸惑いに目を向け，早い段階から心理的サポートを行い，家族の思いに応える支援を行うことは大変重要である．本研究で明らかとなった【学校内で専門職への相談ができることやそのための方法を家族に伝える】，【家族が納得して相談先を選べるように助言する】といった工夫は，こうした家族の持つ受診へのハードルの高さや抵抗感，家族の経済的な負担に配慮した効果的な支援であると考えられる．養護教諭は，日頃から専門機関に関する情報や知識を収集しておき，家族が受診をしようと決心するタイミングにあわせて，さりげなく支援を行う必要がある．
そうしたなか，実際には親子や家族間でコミュニケーションが取りづらい状態となっている家族もおり，養護教諭は《本人と家族が向かい合える機会をつくるために，学校という場を提供する》工夫をしていた．本人と家族との関係性の悪化は，支援をより困難にする可能性が高い．親子が互いに思いを語れる機会をつくることで，納得してより有効な対処策を共に考えることができれば非常に効果的であろう．本研究の結果は，学校という場が，そうした機会を得るための重要な場所になっていることを示唆するものである．
2． 専門機関と事前に情報を共有し，本人や家族のタイミングに合わせつつ陰で支える本研究において養護教諭は，【来室時の状態を把握し健康的な面に関わる】，【保健室が安心感や居心地の良い環境になるようにする】，【本人の苦しさに寄り添いながら専門職への相談の意義を伝える】などの工夫を通して，生徒の状態をアセスメントしながら専門職への相談をすすめるチャンスをうかがっていた．これらの工夫は，病識の欠如や偏見，精神疾患の知識不足といった受診の阻害要因よりも，症状による辛さの自覚や人的資源といった促進要因が大きくなったときに受診に至る（塙・坂江，2012）という先行研究の報告を裏付ける結果を示した．つまり，生徒本人が困り感や辛さをどうにかしたいと感じている「そのとき」に，養護教諭が本人の辛さを受容し，そのタイミングを逃さずに支援できれば専門機関につながる可能性が高い．症状による辛さや精神的苦痛から欠席し，不登校や引きこもり状態に陥ってしまう前に，支援の手をさしのべ専門機関につなぐことができれば，精神疾患を重症化させずに地域の中で支えていくことが可能となると考えられる．
また，［本人と家族が専門職に相談しやすくなるように調整する］工夫として【相談者の希望やタイミングを優先する】，【学校医に気軽に相談できる機会をつくる】といった具体的な工夫が明らかとなり，本人や家族が自由に相談できるための環境を養護教諭がさりげなく作っていることが示唆された．さらに，養護教諭は【相談先とつながるために保健室という環境を活用する】工夫を行っており，保健室が本人とスクールカウンセラーとの関係性構築の場や，養護教諭に見守られながら受診予約を安心して行える場として機能していることが示された．異儀田ら（2015）は，養護教諭が連携するためには，スクールカウンセラーへの橋渡しや円滑な活動のための調整が必要と報告している．本研究は，仲介役となって専門機関へつなげ調整する支援の具体的な工夫に加え，実際の相談や受診の場面で本人と家族をさりげなく陰で支えるという支援の重要性を新たに見出した．
精神的な問題を抱える生徒への連携支援においては，関係機関への期待や認識のずれが課題とされている（今野ら，2018）．本研究では，【事前に専門職と情報を共有しておく】工夫や【必要なときに助言が得られるよう専門職との関係性を築いておく】工夫が明らかとなった．これらの結果は，日頃から関係機関と連絡を取り合い，それぞれの専門職の得意なことやできる支援を知り，活用し合える環境をあらかじめ準備しておくことの重要性を示した．また，【必要なとき即座に支援ができるよう備えておく】ことで，自身の資質向上のための研修や準備を積み重ねるとともに，いざという時に頼りになる存在となれるよう心がけておくことの必要性も示唆された．
3． 保健室での支援を教職員に伝えて他の生徒への支援につなげるとともに，関係性に配慮しながら支援チームをマネジメントする精神の健康問題を抱える生徒の早期発見の取り組みにおける問題点として，共通認識を得る難しさや関係づくりの難しさ，教員の知識不足，対応への個別性の理解不足等が報告されている（富樫，2017）．本研究では，【本人と担任との関係性に配慮しながら担任と情報を共有し役割を分担する】工夫が明らかとなり，前述した家族との関係性の構築と同様に，担任との関係性が生徒への支援をすすめる上で重要な鍵となることが示唆された．養護教諭は，ひとりひとりの生徒を取り巻く家族や教職員との関係性を理解し，自身の役割を明確にした上で支援をすすめる必要がある．
それと同時に，【同様な状況の生徒への支援の参考になるように保健室での支援を報告する】工夫が明らかとなった．一般教員の養護教諭への無理解や教員の精神疾患に対する知識不足が教員間の連携や介入を困難にしているとの報告もあることから（甘佐ら，2011），こうした支援を積み重ねることで，他の教職員が養護教諭の役割や保健室の機能を知り，精神疾患の正しい知識や支援方法についての学びを得ることにつなげていく必要がある．教育現場では，「チームとしての学校」の体制を整え対応していくことが求められている（文部科学省，2015）．支援チームや委員会を組織するだけに止まらず，【支援チームが決定した支援方針を教職員全員で共有し共通認識をもつ】ことで，支援チームが効果的に機能し，一貫した対応がなされることを目指す必要がある．そのために養護教諭は，教職員との関係性に配慮しながら生徒の支援が円滑にすすむよう支援チームをマネジメントする役割を担う必要があると考えられる．さらに，教育現場が，医療や保健，福祉といった様々な領域の専門職が自由に行き来できる環境になることを目指し，地域特性に応じた連携支援ネットワークを構築する必要があると考えられる．
謝辞：本研究にご協力くださいました高等学校養護教諭の皆様に心より感謝申し上げます．なお，本研究は，JSPS科研費25463565の助成を受けたものである．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
