Nursing Interventions to Prevent Preterm Birth: A Scoping Review

Abstract

目的：早産を予防する看護介入について，スコーピングレビューを行い，看護介入の種類とその効果を明らかにする．

方法：Web版医学中央雑誌，PubMed，CINAHL Plus with Full Text，Cochrane Libraryを用いて国内外の文献を検索した．早産の予防を目的とした介入研究，もしくは研究のアウトカムに早産数や早産率が含まれている介入研究を対象とした．

結果：27件の文献を採用した．多くの看護介入は訓練されたケア提供者によって行われていた．単一での項目の介入と，複合的に項目を組み合わせた介入があった．看護介入の開始時期により介入の効果が異なっていた．看護介入の項目は「身体を整える」「心を整える」「環境を整える」に分類できた．

結論：早産を予防する看護介入において，妊娠初期から，訓練されたケア提供者が継続的に関わり，複合的な項目の介入を行うことが有効であることが示唆された．

Translated Abstract

Objective: The aim of this scoping review was to clarify nursing interventions and their effects for the prevention of preterm birth.

Methods: We researched domestic and international studies based on Ichu-shi Web, PubMed, CINAHL Plus with Full Text, and the Cochrane Library. We included intervention studies aimed at preventing preterm birth and studies that included the number of preterm births or preterm birth rates in their outcomes.

Result: Twenty-seven studies were selected. Most of the nursing interventions were carried out by trained care providers. We identified interventions with a single item and those with a complex combination of items. The effect of the intervention differed depending on the timing of its initiation. Nursing intervention items can be classified as follows: ‘preparing the body’, ‘preparing the mind’, and ‘preparing the environment’.

Conclusion: A combination of nursing interventions to prevent preterm birth is effective when provided by trained caregivers on an ongoing basis from the first trimester.

Ⅰ． 緒言

早産は5歳未満の子供の死因の最大要因であり（World Health Organization: WHO, 2023），早産を予防することは周産期医療において重要な課題である．

日本における早産率は5.7%程度であり（厚生労働省，2023），周産期医療は年々進化しつつも，早産率は低下することなく，横ばいとなっている．我が国ではこれまで早産の予防は切迫早産の治療に重点がおかれ，在胎期間を延長することを目的とし，慣例的に子宮収縮抑制剤の長期投与と妊婦に対する安静指示が行われてきた．しかし，2011年にその副作用を懸念し，FDA（Food and Drug Administration）より子宮収縮抑制剤であるβ刺激薬の長期間投与に関し，警告が出された（FDA, 2011）．また，2013年には欧州医薬品庁（European Medicine Agency: EMA）より，同じくβ刺激薬であるリトドリン塩酸塩注の長期間投与の使用を是正する勧告が出された（EMA, 2013）．リトドリン塩酸塩注は我が国で最も多く使用されている子宮収縮抑制剤であり（日本産婦人科学会，2020），この勧告により，これまで行われてきた長期間の入院と子宮収縮抑制剤の投与治療が見直されるようになった．このような状況を受け，我が国では，早産に関し，罹患してから治療するのではなく，予防医療が進められている．

早産の原因は，痩せや肥満といった医学的背景のほか，高齢初産や家庭内暴力，喫煙といった社会的背景や生活習慣を含め多岐にわたる（林，2020）．近年，子宮頚管長が短縮している妊婦に対する頸管縫合術（中井，2020）や，早産歴のある妊婦に対する黄体ホルモン療法（米田，2022）といった医学的ハイリスクに対する予防医療は進んでいる．一方，ローリスク妊婦を対象とした早産予防に関する研究は少ない．また，早産の予防には健康な妊娠を支えることが大切であり，妊娠期の介入が重要であるとされているものの（WHO, 2023），助産や看護の分野において，エビデンスに基づく助産ガイドライン（日本助産学会，2020）に早産を予防するための介入に関する具体的な推奨項目は無く，助産師は自身の経験や体験から，早産を予防する看護介入を行っていると考えられる．そこで，これまでの国内外における早産に対する看護介入について，介入の種類とその効果を明らかにし，早産を防ぐ看護介入について示唆を得ることを目的とし，スコーピングレビューを行った．

Ⅱ． 研究目的

国内外における早産を予防する看護介入について，介入の方法とその効果に関する知見を整理，統合し，示唆を得る．

Ⅲ． 研究方法

本研究では未だ確立されていない早産を予防する看護介入について示唆を得ることを目的としている．よって，既存の知見を網羅的に概観および整理できるスコーピングレビューを用いた．

1． 対象文献の抽出

Web版医学中央雑誌，PubMed，CINAHL Plus with Full Text，Chochrane Libraryを用いてPRISMA-ScR（日本語版）ガイドライン（沖田ら，2021）に基づき文献検索を行った．医学中央雑誌の検索では，（早産/TH or 早産/AL）or（早産－切迫/TH or 切迫早産/AL）and（看護/TH or 看護/AL）or（関わり/AL）or（支援/AL）or（ケア/AL）という検索式を用いた．CINAHL Plus with Full TextとPubMedでは，（"preterm birth" or "preterm labor" or "preterm labour" or "threatened premature birth" or "threatened premature labor"）and（"nursing care " or "involvement" or "support" or "care"）という検索式を用いて，タイトルまたは抄録に語句が含まれるものとし，PubMedでは臨床試験またはランダム化比較試験を検索対象とした．

検索期間は，早産治療において予防治療が提唱され始めた（中井，2018）1990年から2023年とした．また，介入の対象者は，切迫早産の診断や治療を受けていない通常の妊婦健診を受診しているすべての妊婦とした．検索日は2023年4月25日であった．文献の選定基準を表1に示す（表1）．

表1 文献の選定基準

Population	・外来で妊婦健診を受ける女性
	・入院していない女性
Concept	・国内文献において，早産または切迫早産と看護，関わり，支援，ケアを含む文献
	・国外文献において，"preterm birth", "preterm labor", "preterm labour", "threatened premature birth", "threatened premature labor" AND "nursing care" or "involvement" or "support" or "care"に該当する文献
Context	・日本語または英語で書かれているもの
	・早産または切迫早産の予防を目的として行われている介入研究，もしくは研究のアウトカムに早産数や早産率が含まれている介入研究
	・会議録と解説，観察研究，査読の無い紀要は除く
	・医師による投薬や加療は除く
	・研究場所はすべてを含む

2． 分析方法

採用された文献を精読し，単一の項目の介入と複合的な項目の介入に分けた．そして，著者，発表年代，発表国，介入の対象者，ケア提供者，介入の効果，ケアの継続性の有無を整理した．次に，それぞれの研究で行われた介入について，その項目を整理した．その後，項目をカテゴリー化し，カテゴリーはその介入の目的に留意し，内容を表す命名をした．介入の項目の整理とカテゴリー化，カテゴリーの命名は，専門家である共同研究者とともに協議し決定した．

Ⅳ． 結果

1． 採択論文

国内文献2,042件と国外文献2,105件の計4,147件が得られた．重複を除いた4,114件をタイトルとアブストラクトスクリーニングを行い，3,871件を除外した．更に採択基準にしたがってスクリーニングを行い，国内文献1件，国外文献25件，ハンドサーチによって加えた文献1件の計27件を分析対象とした（図1）．

図1  文献選定の手順

2． 論文の特性

単一の項目で看護介入が行われた文献が15件（表2），複合的な項目で介入が行われた文献が12件（表3）であった．発表論文国は国内が1件，国外が26件であった．発表年代は，1990代が3件，2000～2010年代が16件，2020年以降が8件であった．対象国別では，日本を含めたアジア圏での研究が5件，北米での研究が17件，アフリカでの研究が1件，オセアニアでの研究が1件，南米での研究が3件であった．研究の種類はランダム化比較試験が14件，非ランダム化試験が13件であった．

表2 単一の介入で早産を予防する看護介入が行われた文献の一覧

著者	対象者	介入の提供者※1	効果※2	継続性※3	論文の概要
①Abramovici et al. (2015)	ローリスク妊婦	―	△※4	×	ローリスク妊婦に対し，ビタミンCとEのサプリメントの補充を行った．その結果，喫煙者の早産を減少させた．非喫煙者の早産率は変わらなかった．
②Carlson et al. (2018)	ローリスク妊婦	―	○	×	ローリスク妊婦に対し，DHAサプリメントの補充を行った．その結果，サプリメントの摂取量に伴い，早産は減少した．
③Dyson et al. (1998)	14歳以上，早産スクリーニングに当てはまる女性	周産期看護師	×	○	早産リスクのある妊婦に対し，看護師に毎週接触する群，看護師に毎日接触する群，看護師と毎日接触するかつ子宮収縮モニタリングをする群を分けて妊娠経過を追った．その結果，子宮収縮モニタリングを行って群の早産率は減少しなかった．
④Gazolla et al. (2007)	18～30歳の健康な妊婦	―	○	×	リスクのない健康な妊婦に対し，妊娠の初期に口腔衛生教育を行い，歯周病を罹患している妊婦には治療を行った．結果，歯周病の未治療群と早産率は有意に関連していた．
⑤Gholami et al. (2020)	20～35歳の単胎妊娠の妊婦	―	×	×	単体妊婦に対し，DHAとEPAを含むサプリメントの補充を行った．その結果，サプリメントを補充していない妊婦と比べて早産率が減少した．
⑥Jeffcoat et al. (2011)	すべての妊婦	―	△※5	×	妊婦に対し，歯周病の治療を行った．治療の成功群は満期産に有意に関連し，難治群では早産率が高かった．
⑦Kuper et al. (2017)	早産既往がある妊婦	―	○	－	早産リスクのある女性に対し，オメガ3のサプリメントを補充し，プラセボ群と比較した．その結果，喫煙者へオメガ3を補充した群では早産が減少した．
⑧Li et al. (2017)	ヘモグロビン値が9 g/dl以上の初産婦	―	○	○	Hb値が9.0 g/dl初産婦に対し，鉄，鉄と葉酸，鉄と葉酸とその他のビタミンを複合したサプリメントを投与し，効果を比較した．結果，それぞれのサプリメントを12週未満から摂取した場合，有意に早産率が低下した．
⑨López et al. (2005)	歯肉炎の妊婦	―	○	○	歯肉炎の女性に対し，治療群と対照群を比較し，早産率を比較した．結果，治療群では早産率が有意に減少した．
⑩Mardones et al. (2008)	ローリスク妊婦	助産師 栄養士	○	○	ローリスク妊婦に対し，通常のミルクを摂取する群と複数のビタミンと栄養素とオメガ3が添加されたミルクを摂取する群と分けられた．途中，栄養士による栄養相談と助産師による健診も行われた．複数の栄養素とオメガ3が添加されたミルクを摂取した群は妊娠期間が有意に延長した．
⑪Newnham et al. (2009)	早産リスクがあり，歯周病に罹患している女性	―	×	○	歯周病のある妊婦に対し，妊娠20週ごろに治療を受ける群と出産後に治療を受ける群と分け，早産率を比較した．結果，両群で差は無かった．
⑫Offenbacher et al. (2009)	歯周病の妊婦	―	×	×	歯周病のある妊婦に対し，妊娠後期に治療を受ける群と出産後に治療を受ける群と分け，早産率を比較した．結果，両群で差は無かった．
⑬Sablok et al. (2015)	すべての妊婦	―	×	○	ローリスク妊婦に対し，初診時に食事内容を問診し，ビタミンD摂取量について調査した．その後，介入群ではビタミンDが不足している妊婦にはビタミンDが補充された．結果，早産率に有意差は無かった．
⑭Sant'Ana et al. (2011)	ローリスク妊婦	―	○	○	ローリスク妊婦に対し，妊娠中期から歯周病や虫歯治療の口腔衛生教育を実施した群と実施しなかった群を比較した．結果，口腔衛生教育を実施した群は有意に妊娠週数が延長した．
⑮The Collaborative Home Uterine Monitoring Study (CHUMS) Group. (1995)	早産ハイリスク妊婦	看護師	×	○	早産のリスクのある妊婦にうち．24週から36週までデバイスを利用した子宮収縮モニタリングを実施する群と実施しない群を比較した．結果，両群で早産率の差は無かった．

※1―は，文中に介入の提供者の記載が無かったことを示す．

※2効果について，〇は早産数または早産率が減少したことを示し×は減少しなかったことを示す．

※3継続性について，○は二度以上の介入の継続性があったことを示し，×は継続性がなかったことを示す．

※4△は喫煙者への介入は早産を減少させた．非喫煙者への介入は差がなかった．

※5△は介入群と対照群で差は無かったが，歯周病治療を実施した群は満期産が多かった．

表3 複合的な介入で早産を予防する看護介入が行われた文献の一覧

著者	対象者	介入の提供者	効果※1	継続性※2	論文の概要
⑯Brooten et al. (2001)	マイノリティを自覚するハイリスク妊婦	修士号を持つ看護師	×	○	ハイリスク妊婦に対し，毎週ケア提供者が33週まで毎週自宅に訪問し，栄養や喫煙，運動，情緒への対応，サポートシステムの支援を行った．結果，単胎妊婦の早産率に有意差はなかったが，双胎妊婦の在胎週数は2週間増加した．
⑰Crockett et al. (2022)	14～45歳の単胎妊婦	ナースプラクティショナー	△※3	○	個別出生前ケアと集団出生前ケアを比較した．集団出生前ケアでは8～12人のグループに，10回2時間のセッションが行われた．セッション内容は家族計画，出産準備，ストレス管理等についてであった．結果，個別教育と集団教育について差は無かったが，サブグループ解析では出生前教育を受けた黒人の早産率は低下した．
⑱El-Mohandes et al. (2010)	ハイリスク妊婦（喫煙，受動喫煙，うつ病，DV）	修士号を持つ心理士，コミュニティアドバイザー	○	―	うつ病やDVのハイリスク妊婦に対し，喫煙や受動喫煙，うつやパートナーからの暴力への対処に関する教育が行われた．結果，34週未満の早産率は有意に低下した．
⑲Lewis et al. (2021)	単胎妊娠のすべての妊婦	資格のある出生前ケア提供者	○	○	単胎妊婦に対して，Expect with me program（栄養，運動，メンタルヘルス，性生活などの集団出生前教育プログラム）を実施した．結果，個別出生前ケアのみの妊婦と比べ，早産率は低下した．
⑳Masten et al. (2022)	ローリスク妊婦	プログラムを修了したコミュニティメンバー	○	○	ローリスク妊婦に対し，MCHモデル教育介入プログラム（信頼関係の構築，情緒的サポート，教育，リソースサポート）を実施した．結果，早産率は低下した．
㉑McConnell et al. (2022)	メディケイドに該当するすべての妊婦	看護師	×	○	28週未満の妊婦に，個別ニードに合わせた訪問看護教育プログラムを実施した．結果，早産率に有意差は無かった．
㉒Moore et al. (1998)	ローリスク妊婦	経験豊富な看護師	△※4	○	健康な黒人，白人の妊婦の介入群の女性には，週に1～2回，看護師から電話訪問を行った．電話訪問には妊娠による変化，尿の色の観察，食事の回数や喫煙，アルコールとドラッグ，出産前のサプリメント摂取についてが含まれた．結果，白人の早産率は減少しなかったが，黒人の早産率は減少した．
㉓三好ら（2014）	全ての妊婦	助産師	○	○	妊娠初期の女性に，母子手帳を配布する際に妊婦に早産と絨毛膜用膜炎及び歯周病とのかかわりについてリーフレットを用いて説明し，妊婦健診と歯科健診，母親学級の受講を勧奨し，禁煙指導を行った．結果，早産は2.7%であり，極低出生体重児出生率は過去9年間の平均値の67.5%に減少した．
㉔Picklesimer et al. (2012)	低所得層のローリスク妊婦	看護師，助産師，ナースプラクティショナー	○	○	低所得層のローリスク妊婦に対し，centering pregnancy model（8～12人の妊婦のグループが，10か月で6回集まる．各2時間のセッションは，健康と栄養，出産の準備，ストレス軽減，人間関係，子育てに関する情報を含む教育カリキュラムの実施）を受けた．結果，従来のケアに比べ，早産率は低下した．特に黒人女性の早産率を低下させた．
㉕Rhoades et al. (2022)	セーフティネット病院で出産する単胎妊娠妊婦	家族支援コーディネーター	×	○	セーフティネット病院で出産するすべての妊婦に，motherwise program（母親への継続的なコミュニティベースの教育プログラムであり，セルフケアやパートナーとの関わり等を含めた教育プログラム）を実施した．結果，早産率は55%減少したが，有意差は無かった．
㉖Sayinzoga et al. (2021)	すべての妊婦	コミュニティヘルスワーカー	×	○	ハイリスクを含めた全ての妊婦を対照群と介入群に分け，介入群には集団出生前ケア（栄養についての教育やバースプラン等）を実施した．結果，両群に早産率の差は無かった．
㉗Wang et al. (2022)	全ての単胎妊婦	訓練を受けた助産師	○	×	単胎妊婦に対し，栄養と運動，体重管理についての講義を行った．講義を受講した妊婦はしなかった妊婦に比べて早産率が低下した．サブグループ解析では，妊娠初期に講義を受講した妊婦は早産が減少したが，妊娠後期に講義を受講した妊婦の早産率は減少しなかった．

※1介入の効果について，○は早産数または早産率が減少したことを示し，×は減少しなかったことを示す．

※2継続性について，○は二度以上の介入の継続性があったことを示し，×は継続性がなかったことを示す．

※3集団指導と個別指導で早産率は変わらなかった．サブグループ解析ではケア参加者は早産が減少した．

※4黒人の早産率は減少したが白人の早産率は減少しなかった．

3． 介入の対象者と提供者

1） 介入の対象者

産科合併症や既往歴の無いローリスクの妊婦を対象とした研究が8件，ハイリスク妊婦を対象とした研究11件，ローリスクとハイリスクを含めたすべての妊婦を対象とした研究が8件であった．ハイリスクの種類には，早産既往などの早産のリスク，歯周病のリスク，妊娠糖尿病，妊娠高血圧症候群，喫煙，受動喫煙，うつ病，親密なパートナーからの暴力のリスクがあった．

全27件研究のうち，5件がメディケイド適合者や低所得者，マイノリティを自覚している集団，セーフティネット病院で出産する妊婦といった社会的に脆弱な立場にある人を対象としていた．3件の研究で黒人や白人といった人種によって介入の効果を比較していた．

2） 介入の提供者

介入の提供者について，記載があった研究は15件，記載がない研究は12件であった．地域や介入の特性に合わせ，看護師や助産師以外の医療従事者も介入を行っていた．

記載があった研究では，医師の他，周産期に特化した看護師，助産師，ナースプラクティショナー，栄養士，心理士，訓練を受けた家族支援コーディネーター，プログラムを修了したコミュニティメンバー等があった．多くが資格のある経験豊富なケア提供者であり，トレーニングや認定を受けたケア提供者が介入を行っていた．

4． 介入の形態

1） 単一の項目の介入と複合的な項目の介入

看護介入は，単一の項目の介入で行われた研究が15件（表2），いくつかの項目を組み合わせた複合的な項目の介入が行われた研究は国内文献を含め12件（表3）であった．看護介入の項目には，食事や栄養への介入，禁煙の促進，アルコール摂取への介入，薬物摂取への介入，運動への介入，口腔衛生の促進，うつへの対処，ストレスへの対処，身近な人とのコミュニケーションへの介入，受動喫煙への対処，暴力への対処，リソースの紹介，子宮収縮モニタリングがあった．

国内での研究1件（三好ら，2014）が複合的な介入に該当した．方法は細菌性膣症のハイリスクスクリーニングと抗菌薬の投与，歯科受診の推奨，母子手帳交付時や妊婦教室を通じた妊婦への禁煙の促進と歯周病と早産の関連などの生活指導であった．

国外では，複合的な介入として系統的にプログラムが作成されているものもあり，Expect with me program，motherwise program，centering pregnancy model，MCH modelがあった．Expect with me program（Lewis et al., 2021）では，妊娠期に母子の健康にとって重要な栄養，身体活動，メンタルヘルスとストレス，および性的健康に焦点を当てた集団に対する介入が行われた．Motherwise program（Rhoades et al., 2022）では，食事や睡眠，家庭内暴力への対処方法，メンタルヘルスについて，住宅，雇用サービスなどのリソースの提供と組み合わせて介入が提供された．Centering pregnancy model（Picklesimer et al., 2012）では，栄養について，ストレスへの対処について，運動について，人間関係スキルについて，子育てに関する情報提供といった複合的な教育カリキュラムで形成された介入が行われていた．MCH model（Masten et al., 2022）は，心理社会的要因と生物学的要因が相互作用し，子宮収縮等のストレス関連の産科合併症を刺激する可能性があるとし，通常のケアに加えて，感情と心理，社会支援，教育，健康増進に関わる介入が行われていた．

2） 集団への介入

集団への介入は4件の研究で行われていた．Lewis et al.（2021）は，集団出生前ケアは社会的支援と健康意識の増加を促すとし，ローリスク妊婦8～12人の女性をグループとし，集団出生前ケアを行った．内容は血圧と体重測定の測定，栄養，身体活動，メンタルヘルスとストレス，および家族計画についてのディスカッションであった．集団での出生前ケアを受けた妊婦は，早産，低出生体重児，児のNICUの入院が少なかった．

Rhoades et al.（2022）は，集団出生前ケアが社会的支援の届きにくい集団に対して，特に有効であるとし，集団出生前ケアの中で，コミュニケーション，家庭内暴力と虐待の防止，離婚後の子供の協同養育の方法，パートナーの選択，人間関係が子供に与える影響，共同養育，暴力において賢明な決定を下すための戦略（暴力，DVへの対処）といった教育介入を行った．結果，介入は早産を55%減少させたが統計的な有意差は無く，サンプルサイズのより大きい研究の必要性を述べていた．また，集団出生前ケアが早産を減少させた理由として，集団出生前ケアで同じ境遇の仲間とともに過ごすことや社会的支援の増加を考察していた．

Crockett et al.（2022）は，集団出生前ケアは仲間とのピアサポートを増加させ，人種の違いによる早産率の格差を縮小させる可能性があるとし，白人と黒人といった人種間での集団出生前ケアと個別出生前ケアによる早産と低出生体重児の割合を比較した．結果，集団出生前ケアと個別出生前ケアによる早産率に有意差は無かった．しかし，黒人の早産率は白人に比べて高く，集団出生前ケアに参加した回数が多かった黒人女性の早産率は低下した．

Picklesimer et al.（2012）は，黒人，白人，ヒスパニック系，その他の人種が集団出生前ケアを受けた場合と従来の個別での出生前ケアを受けた場合を比べた．その結果，集団出生前ケアを受けた妊婦は，早産率が有意に低く，特に黒人女性の早産率を減少させた．考察では，集団出生前ケアにより，エンパワーメントが促進され，女性に問題が発生したときに早期に医師の診察を受けることができ，患者と医療提供者の関係が改善されることで，治療の推奨事項へのより良いコンプライアンスが保証される可能性について考察されていた．また，集団で発展する患者間の関係は，社会的支援へのアクセスを高め，脆弱な集団の女性に対して有効であることが考察されていた．

5． 介入の効果

1） 介入の開始時期による効果

介入の開始時期は，妊娠前から介入した研究が1件，first trimester（妊娠14週未満）から介入した研究が国内文献を含めた4件，second trimester（妊娠14～28週未満）から介入した研究が15件，third trimester（妊娠28週以降）から介入した研究が1件，詳細な介入開始時期の記載のない研究は7件であった．妊娠中の介入の時期により早産への予防効果を比較した研究が3件（Li et al., 2017；López et al., 2005；Wang et al., 2022）あった．介入の時期で早産を予防する効果を比較した研究では，3件すべて，介入が早いほど早産を予防する効果があった．

First trimesterから介入した研究4件はすべて結果に有意差があった．Third trimesterから介入した研究1件では結果に有意差が無かった．

2） 介入の継続性による効果

ケア提供者による介入において，継続的な介入が行われていた研究は18件，一度のみ介入した研究は7件，記載のない研究は2件であった．

Masten et al.（2022）は，妊娠期から産後にかけて，食事のアドバイスといった典型的な出生前ケアに加えて，継続的に関わり，信頼関係を構築しながら，感情的サポート，妊娠に適した生活への教育，リソースサポートといった複合的なアプローチを用いた出生前ケアを行った．結果，妊娠期に規定の出生前ケアを受けた妊婦は途中で脱落した妊婦や産後ケアのみ受けた妊婦と比べて早産率が有意に減少した．Lewis et al.（2021）は，グループでの出生前ケアの合間にソーシャルメディアプラットホームによるメッセージング，ディスカッション掲示板，妊娠日記などを介してグループメンバーやプロバイダーとつながり患者と向き合うサイトにて継続ケアを提供した．サイトを利用した女性は，利用しなかった女性に比べて，低出生体重児を出生するリスクが有意に低かった．

一方，McConnel et al.（2022）は，看護師の継続的な家庭訪問プログラムを行った．結果，早産，低出生体重児，SFD児の出生，周産期死亡率に有意差は無かったとしている．これらの原因として，介入プログラムが本人の強みに介入する内容であったため，妊婦のスキルや能力により介入の内容が異なったことを理由として挙げていた．Dyson et al.（1998）は，毎日看護師と電話連絡ができる群と毎週看護師と会う群について早産率を比較した．結果，通常の出生前ケアと比べてどちらも有意差は無かった．その原因として，比較したグループ間で早産に関する教育介入は一貫して継続的に行われたため，介入群と比較群両方に一定の予防効果が得られ，有意差が出なかった可能性があると考察していた．

3） 単一の項目の介入における効果と複合的項目による介入の効果

単一の介入において，早産を予防する看護介入への効果があった研究は15件中のうち，9件であった（表2）．介入の内容は，妊婦に対するオメガ3脂肪酸のサプリメントの摂取（Mardones et al., 2008；Kuper et al., 2017），喫煙妊婦に対するビタミンCとビタミンEのサプリメントの摂取（Abramovici et al., 2015），ローリスク妊婦に対するDHAサプリメントの摂取（Carlson et al., 2018），歯周病罹患のある妊婦に対する歯周病治療（Gazolla et al., 2007；Jeffcoat et al., 2011；López et al., 2005；Sant’Ana et al., 2011），12週未満の妊婦に対する鉄や葉酸，複合ビタミンのサプリメントの内服（Li et al., 2017）であった．

複合的な介入で早産を予防する効果があった研究は12件のうち，8件であった．項目は，食事や栄養への介入（Crockett et al., 2022；Lewis et al., 2021；Picklesimer et al., 2012；Wang et al., 2022），禁煙の促進（El-Mohandes et al., 2010；三好ら，2014；Moore et al., 1998），アルコール摂取への介入（Moore et al., 1998），薬物摂取への介入（Masten et al., 2022），運動への介入（Lewis et al., 2021；Moore et al., 1998；Wang et al., 2022），口腔衛生の促進（三好ら，2014），うつへの対処（El-Mohandes et al., 2010；Picklesimer et al., 2012），ストレスへの対処（Crockett et al., 2022；Picklesimer et al., 2012），身近な人とのコミュニケーションへの介入（Amy H Picklesimer et al., 2012；El-Mohandes et al., 2010），受動喫煙への対処（El-Mohandes et al., 2010），暴力への対処（El-Mohandes et al., 2010），リソースの紹介（Crockett et al., 2022；Masten et al., 2022；McConnell et al., 2022）であった．

口腔衛生の促進について，歯周病の治療といった単独の介入では効果が無い研究もあったが，禁煙指導を合わせて行うなど，複合的な介入をした場合，もしくは歯周病の治療が成功した場合は早産率が減少した．また，単一の項目で行われていたサプリメントの投与は効果が無い研究もあったが，食事についての保健指導と運動についての保健指導など，他の項目と組み合わせて複合的な介入として行った研究では早産率が減少していた．子宮収縮モニタリングは単一の介入（Dyson et al., 1998；The Collaborative Home Uterine Monitoring Study (CHUMS) Group, 1995）で行われていたが，早産を予防する効果が無かった．

6． 介入項目のカテゴリー

早産を予防する効果のあった看護介入の項目には，食事や栄養への介入，禁煙の促進，アルコール摂取への介入，薬物摂取への介入，運動への介入，口腔衛生の促進，うつへの対処，ストレスへの対処，身近な人とのコミュニケーションへの介入，受動喫煙への対処，暴力への対処，リソースの紹介があった．これらの項目は，妊婦の身体や心，環境を健康な妊娠に適した状態へと変化させるための介入であった．項目はカテゴリーを2つ以上，もしくはすべてを網羅する内容もあったが，カテゴリー化の際には，介入項目の目的の意図と関連が最も大きいカテゴリーへ分類した．結果，『身体を整える（食事や栄養への介入，禁煙の促進，アルコール摂取への介入，薬物摂取への介入，運動への介入，口腔衛生の促進）』，『心を整える（うつへの対処，ストレスへの対処，身近な人とのコミュニケーションへの介入）』，『環境を整える（受動喫煙への対処，暴力への対処，リソースの紹介）』に分類することができた（表4）．

表4 早産を予防する看護介入において効果のあった介入項目

	介入の項目	文献番号
身体を整える	栄養への介入	①②⑦⑧⑩⑲㉒㉔㉗
	禁煙の促進	⑱㉒㉓
	アルコール摂取への介入	㉒
	薬物摂取への介入	⑳
	運動への介入	⑲㉒㉗
	口腔衛生の促進	④⑥⑨⑭㉓
心を整える	うつへの対処	⑱⑳
	ストレスへの対処	⑰⑲㉔
	身近な人とのコミュニケーションへの介入	⑱㉔
環境を整える	受動喫煙への対処	⑱
	暴力への対処	⑱
	リソースの紹介	⑰⑳

Ⅴ． 考察

本研究では，早産に関する看護介入の示唆を得ることを目的に，国内外の27件の文献を採択し，スコーピングレビューを行った．結果をもとに，研究の動向と，早産を予防する看護介入について，ケアの提供者とケア形態，看護介入の項目に関する視点から考察した．

1． 早産を予防する看護介入の研究の動向

本スコーピングレビューにおいて，国内外における早産を予防する看護介入について明らかとなった．海外では20以上の介入研究がなされ，系統的なプログラムとして早産を予防する看護介入を行った研究もあった．一方，日本では早産を予防する看護介入が行われた研究は1件のみであった．

日本では長らく，子宮収縮抑制剤の長期投与が早産の予防に効果的と考えられてきた（青木，2018）．一方で，世界的には子宮収縮抑制剤の効果は限定的であるとされ，短期間の使用が一般的である（林，2020）．このような治療方針の違いから，国外では日本に比べ，子宮収縮抑制剤の使用以外での早産を予防する方法の検討が進んでいると考えられる．

我が国の周産期医療は目まぐるしい発達を遂げているが，早産率は横ばいであり，早産率の減少を目指すためには新たなアプローチが必要である．近年，早産の予防法は，第一世代である子宮収縮抑制治療から第二世代と呼ばれる医学的ハイリスクへの予防治療を経て，ローリスクも含めた新たな第三世代へ移行しつつある（米田，2022）．早産予防に関し，看護分野においてもローリスク妊婦を含めた看護介入の確立が必要であると考える．

2． 看護介入におけるケア提供者

早産を予防するための看護介入を行うケア提供者は周産期に特化した看護師や助産師，ナースプラクティショナー，認定を受けたコミュニティメンバーであった．多くが，トレーニングを受け，知識や技術を持ったケア提供者が介入を行っていた．

日本において妊娠中の看護介入を行う場合，妊婦に一番近い存在である助産師がその役割を発揮することが望まれる．助産師のコアコンピテンシー（日本助産師会，2021）において，助産師は，妊娠期の母子を身体的，心理的，社会的側面から助産診断し，安定した妊娠生活を維持するためのケアを提供する役割があるとされており，妊娠期のケアを助産師が主体的に担うことは助産師に求められる必須の実践能力ともいえる．また，妊娠経過に伴い適切な時期に適切なケアを受けられるよう，多職種との連携を調整する役割を担っている．

近年，医師と助産師の協同とチーム医療の推進の観点から，助産師は正常産のみならず，ハイリスク妊産婦に対しても医師の診断と治療と共に，母児の観察や生活上の工夫，リスクへの対応が求められている（中林，2019）．今後，助産師によるエビデンスに基づいた早産を予防するための介入が実施できるよう，さらなる知見の蓄積とケアの拡充が望まれる．

3． 対象に合わせたエンパワーメントを促進する介入

本スコーピングレビューの結果，地域や人種によって，社会的立場が脆弱な妊婦を対象とし，集団出生前ケアが行われていた．

集団出生前ケアは，特定の個別出生前ケアに比べ，ケアへの参加の機会が増加し，同じ境遇の妊婦と共に過ごすことで学習と知識の共有が増加する．また，ケアへの積極的な参加が促され，仲間やケア提供者との関係構築を通じてエンパワーメントが促進されることが指摘されている（Hunter et al., 2019）．

エンパワーメントとは，人々が自分の健康に影響を与える決定や行動に対して，より大きなコントロールを得るためのプロセスであるとされている（Health Promotion Glossary of Terms, 2021）．つまり，エンパワーメントは対象が自らコントロール感を持って物事に取り組む過程であり，妊婦が非妊時の状態から，妊娠に適した行動へと行動変容するプロセスを支える役割を持つ．また，エンパワーメントは出生前ケアへの参加や，母子の栄養状態，暴力への暴露とも有意に関連する（Pratley, 2016）．よって，エンパワーメントを促進する関わりは出生前ケアへの参加とより多くの看護介入の機会を増加させ，妊婦自身の行動変容を促すために重要な要素であると考える．

4． 早産を予防するための看護介入の効果について

1） 妊娠初期からの介入

早産を予防するために，妊娠中の早い時期から介入することが有効であることが示唆された．早産の原因には，妊婦の痩せや肥満，喫煙やストレスといった生活習慣や社会的要因も指摘されている（林，2020）．また，今回の結果で示されたように，近年親密なパートナーからのDVといった妊婦を取り巻く環境と早産との関連が指摘されている．医学的な治療だけでなく，妊婦自身の生活変容や環境の調整により，早産の予防につながる場合もある．よって，妊娠のできるだけ早い時期から妊婦に介入し，妊婦自身の生活や環境を含めた調整を促し，健康な妊娠を支えることが早産を予防する有効な看護介入となると考えられる．

2） 継続的な介入

今回のスコーピングレビューでは，ケア提供者が継続的に関わることにより，早産を予防する効果があることが示唆された．早産を予防する介入に関するコクランレビュー（Medley et al., 2018）においても，早産を予防する看護介入として助産師による継続ケアが示されており，今回の結果と同様であった．また，本スコーピングレビューの結果から，ソーシャルメディアプラットホームの利用といった新しい継続ケアの方法とその効果を発見することが出来た．

継続的な関わりにより，妊婦は心理的な安心を得ることが出来る．ストレスは早産の原因となりうるため（Staneva et al., 2015），妊婦の心理面を保障することは重要である．また，継続的に関わることで，妊婦の身体の変化にも気付きやすく，異常を見つけやすい（金森，2021）．このように，継続的な関わりは心理面と身体面の両方から早産を予防することに有効であると考える．

また，妊婦への行動変容に関しても継続的な介入は有効である．禁煙や飲酒，口腔衛生といった生活習慣に関する予防を行うためには，妊婦は非妊時の行動から妊娠に適した行動へと行動変容する必要がある．行動変容には周囲のサポートが重要であり（津田ら，2019），妊娠週数に合わせた正しい知識を提供し，本人のモチベーションを保つための声掛けを行うことが必要である．そのような関わりには，一度のみの介入よりも継続的な介入が有効であると考える．

3） 早産を予防する効果的な介入項目と介入の形態

スコーピングレビューの結果，早産に有効的な介入の項目は『身体を整える』，『心を整える』，『環境を整える』に分類することができた（表4）．早産の原因は多岐にわたる．近年，早産は単一の病因でなく，複数のお互いに関連しあった先天的・後天的な因子によるヘテロな疾患（症候群）といった見解もある（瀧内，2023）．目に見えているリスクだけでなく，あらゆるリスクに対して複合的な介入アプローチを行うことが早産の予防につながると推測される．

以上より，早産を予防する看護介入として，訓練されたケア提供者により，妊娠の初期から継続的に対象に合わせた関わりを行い，エンパワーメントを促進し，複合的な介入アプローチすることが早産の予防する看護介入として有効であると考える（図2）．

図2  早産を予防する看護介入

Ⅵ． 研究の限界と今後の課題

本研究では，早産を予防する看護介入について網羅的に概説した．よって，それぞれの研究のバイアスの有無や質を吟味していない．また，早産を予防しうる介入は妊婦を取り巻く様々な因子が関わっていたため，今後日常生活状況や生活習慣など，観察研究も含めて早産を予防する看護介入について検討していく必要がある．

Ⅶ． 結論

早産を予防する看護介入として，国外では多くの介入研究がなされていた．一方，国内での研究は少なく，看護介入方法の確立の必要性が示唆された．介入の方法として，訓練されたケア提供者が，妊娠初期から介入し，継続的に，エンパワーメントを促進し，複合的な項目を組み合わせてアプローチすることが有効であることが示唆された．

付記：本研究は第37回日本助産学会学術集会で発表した内容に加筆・修正を加えたものである．

謝辞：本研究に関してご指導賜りました横浜市立大学医学研究科看護学専攻・ウイメンズヘルス看護学研究室のみなさまに深く感謝申し上げます．

利益相反：本研究における利益相反は存在しない．

著者資格：MKはレビューのための文献検索，抄録の精査，採択論文の決定，結果と考察の記載；MIは文献検索への助言，採択論文の確認，結果と考察への助言；STとESは文献検索のキーワードの提案，結果と考察のまとめの助言；SNは研究プロセスの全体の助言．すべての著者は最終原稿を読み，承認した．

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