A Case of Various Stages of Progressive Xanthogranuloma Inflammation of the Pancreas

Abstract

症例は60歳の女性で，心窩部違和感を主訴に前医受診し，腹部超音波検査で膵尾部囊胞性病変を指摘され，精査目的に当院紹介となった．初回精査時では膵尾部に20 mmの鏡面像を伴う単房性囊胞性病変を認‍め，漿液性囊胞腺腫や仮性囊胞の囊胞内出血が疑われ経過観察となったが，2か月後に腫瘤の破裂が確‍認‍された．さらに，1か月後に腫瘤は縮小し充実性病変へと変化した．PET-CTで高度FDG集積を認‍め，‍悪‍性‍疾患を完全に否定できず膵体尾部切除を施行し，病理組織学的に膵黄色肉芽腫性炎症（xanthogranulomatous pancreatitis；以下，XGPと略記）の診断となった．XGPは非常にまれな疾患で，膵炎や膵囊胞性病変を伴うことが多いが，特異的な検査所見は明らかではなく，悪性疾患との鑑別に苦慮する場合が多い．短期間に急激な形態変化を来す膵病変ではXGPを考慮する．

はじめに

膵黄色肉芽腫性炎症（xanthogranulomatous pancreatitis；以下，XGPと略記）は非常にまれな疾患で，1993年にUenoら¹⁾が初めて報告してから現在まで十数例の報告に留まっており^1)～15)，膵囊胞性病変や膵癌との鑑別に苦慮する場合が多い．今回，我々は膵尾部囊胞性病変で発見され経過観察中に破裂し，その後手術によりXGPの診断に至った症例を経験したため，ここに報告する．

症例

症例：60歳，女性

主訴：心窩部違和感

家族歴：特記事項なし．

既往歴：高血圧症，高脂血症，腺腫様甲状腺腫

飲酒歴：機会飲酒

現病歴：心窩部違和感を自覚し前医を受診．腹部超音波検査で膵尾部に囊胞性病変を指摘され，2010年12月に当院へ精査加療目的に紹介受診となった．

初診時現症：身長160 cm，体重52.7 kg，BMI20，腹部は軟で異常所見は認めなかった．

初診時血液生化学検査所見：Table 1に示す．腫瘍マーカー（CEA，CA19-9，DUPAN-2，Span-1），膵ホルモン（免疫活性インスリン，グルカゴン）などの検査値に異常を認めなかった．

Table 1  Laboratory data on admission

CBC
	WBC	5,700​/mm3
	RBC	450​/mm3
	Hb	14.1 ​g/dl
	Ht	43.2 ​%
	Plt	27.5​/mm3
Blood Biochemistry
	TP	4.3 ​g/dl
	Alb	3.7 ​g/dl
	BUN	12.5 ​mg/dl
	Cr	0.62 ​mg/dl
	AST	22 ​IU/l
	ALT	14 ​IU/l
	LDH	140 ​IU/l
	ALP	257 ​IU/l
	γU/ll	5 ​IU/l
	Na	142 ​mEq/l
	K	4 ​mEq/l
	Cl	106 ​mEq/l
	CRP	0.03 ​mg/dl
	CEA	1.4 ​ng/ml
	CA19-9	24 ​U/ml
	DUPAN-2	31 ​U/ml
	SPan-1	4 ​U/ml
	IR insulin	7 ​μR/m
	IR glucagon	102 ​pg/ml

IR, immunoreactive

腹部造影CT所見：膵尾部に20 mmの境界明瞭な囊胞性病変を認め，内部は異なる成分が層を成しており，石灰化も伴っていた（Fig. 1）．

Fig. 1 

Contrast-enhanced CT reveals a cystic lesion, 20 mm in size, with a niveau and calcification, in the pancreatic tail.

MRI所見：CTと同様に囊胞成分を認め，腹側の液体はT1強調画像で高信号，T2強調画像で低信号を呈しており，出血や高蛋白成分が疑われた．背側の領域は拡散強調画像では高信号であり，出血後の変化が考えられた（Fig. 2）．

Fig. 2 

MRI shows the ventral side of the lesion with low intensity on T2-WI.

内視鏡的逆行性膵管造影検査所見：主膵管に異常なく，腫瘤との交通も認めなかった．膵液細胞診はClass Iであった．

以上の結果から，漿液性囊胞腫瘍や仮性囊胞の囊胞内出血などが鑑別にあがった．積極的に悪性疾患を疑う所見なく，経過観察の方針となったが，2か月後に施行した腹部超音波検査で腫瘤の破裂が疑われ，再度精査を行った．この2か月間に特記すべき自覚症状は認めなかった．

腹部造影CT所見では囊胞性病変は不整な造影増強効果を伴う低吸収域へと変化しており，周囲脂肪織濃度の増強が認められた（Fig. 3）．MRIもCTと同様にいびつな形態の多房性の形状へと変化しており，拡散強調画像ではほぼ全体が高信号を呈していた（Fig. 4）．さらに，1か月後の造影CTでは，腫瘤は膵尾部から腹側に突出した充実性腫瘤様に観察され，液体成分は消失していた．腫瘤内部には初診時と同様の石灰化を伴っており，腫瘤の膵外への破裂を示唆していた（Fig. 5）．MRIではT1強調像では低信号，T2強調像では低信号性腫瘤内に一部高信号を伴い，わずかな液体貯留が示唆された．造影効果は認めず，拡散強調像では著明な高信号を呈していた（Fig. 6）．同時期に施行したFDG-PETでは同腫瘤に一致して早期像・後期像共に強いFDG集積（SUV max早期：6.7，後期：9.9）を認めた．また，近傍の傍大動脈リンパ節にも集積（早期：2.8，後期：3.4）を認めた．経過を考慮すると，破裂・虚脱した仮性膵囊胞とその周囲の炎症性変化が最も疑われたが，solid-pseudopapillary tumorや膵内分泌腫瘍なども鑑別にあがったこと，また2か月後の画像で不整形腫瘤であったことと3か月後のPET-CTで悪性疾患が完全に否定できず本人の切除希望も強かったことから，診断治療目的に切除の方針となった．

Fig. 3 

CT after 2 months shows a low density mass with ill-defined margins anterior to the pancreatic tail, and dirty fat density spreading around the lesion.

Fig. 4 

MRI after 2 months shows the irregular multiple cystic lesion has heterogenously high intensity on the T2-WI.

Fig. 5 

CT after 1 month shows a rapidly reduced mass containing no fluid component.

Fig. 6 

MRI after 1 month shows a small mass with high intensity on T2-WI.

術中所見：膵尾部と胃の間に硬い腫瘤を触知し胃と癒着を認めた．術前に腫大を指摘されていた傍大動脈リンパ節をサンプリングし，迅速病理組織学的検査にて悪性所見のないことを確認した後に膵体尾部切除，胃部分切除を施行した．

病理組織学的検査所見：摘出標本の肉眼所見をFig. 7に示す．膵尾部腹側に類円形，黄色調の充実性腫瘤を認め，腫瘤周囲の膵は他の正常膵に比べ膵炎様に色調の変化を認めた．顕微鏡像をFig. 8, 9に示す．15×9 mmの腫瘤部分は泡沫状組織球を主体とした肉芽形成を認め，黄色肉芽腫性炎症（xanthogranulomatous inflammation；以下，XGIと略記）と診断した．腫瘤内部には石灰化が散見され，その周囲に異物多核巨細胞を認めており，破裂前は腫瘤内部に存在した石灰化が異物反応を生じたものと考えられた．病変部に接する膵実質のみ慢性膵炎の像を呈しており，他は正常膵であった．膵臓およびXGIに腫瘍成分は認めず，初診時に認めた囊胞成分は確認できなかった．胃とは癒着性変化のみで，リンパ節に異常を認めなかった．

Fig. 7 

The yellow tumor in the resected specimen was in contact with the area of pancreatitis.

Fig. 8 

(H&E, ×20). Microscopically, the lesion was infiltrated with many foamy macrophages, lymphocytes and plasma cells.

Fig. 9 

Hematoxylin and eosin staining (×20).

経過：術後経過は良好で，術後14日目に退院となり，術後1年9か月が経過するが，再発は認めていな‍い．

考察

XGIは，泡沫状組織球を主体とし，多核巨細胞，リンパ球，形質細胞といった炎症性細胞の浸潤，肉芽形成，線維組織増生を特徴に持つ炎症性病変である．脂肪を貪食した泡沫状組織球が病変の主体であるため，肉眼的に黄色調に観察される．XGIはまれな疾患で，主に胆囊（xanthogranulomatous cholecystitis）¹⁶⁾や腎臓（xanthogranulomatous pyelonephritis）¹⁷⁾，乳腺¹⁸⁾，胃¹⁹⁾などといったさまざまな部位に発生することが知られているが，膵に発生するXGIは極めてまれであり，医学中央雑誌で1983年から2012年9月の期間で「膵」，「黄色肉芽腫性炎症」を，PubMedで1950年から2012年9月の期間で「xanthogranulomatous」，「pancreatitis」をキーワードとして検索したところ，自検例を含め19例（会議録を除く）の発表のみであった．19例の詳細をTable 2に示す．平均年齢は60.0歳，男性15例，女性4例と男性に多い傾向にあり，存在部位は膵頭部・膵体部・膵尾部それぞれ6例・7例・6例で，大きさは平均3.4 cmであった．初発症状は腹痛が13例（68.4%）と最も多く，黄疸2例（10.5%），発熱2例（10.5%），体重減少2例（10.5%），コントロール不良な糖尿病1例（5.3%）と多くは有症状であったが，無症状も2例（10.5%）存在した．先行性病変があるものは9例（47.4%）で，うち6例が急性膵炎，3例が慢性膵炎であり，背景に膵炎を高頻度に伴っていた．CTで囊胞性病変を伴う症例は13例（68.4%）と最も多かったが，充実性腫瘤と観察される症例も存在した．内視鏡的逆行性膵管造影では13例（68.4%）は主膵管に異常なかったが，異常所見のあるものでは狭窄，途絶，拡張などさまざまな像を呈していた．PET-CTが施行された7例のうち集積を認めたものは5例（71.4%），集積を認めなかったものは2例（28.6%）であった．画像上特異的なものはなく，術前診断は膵癌，IPMCといった悪性疾患との鑑別に苦慮したものがほとんどで，全例手術が施行されていた．

Table 2  Cases of XGP

Case	Author/Year	Sex/Age	Site	Size (cm)	Chief complain	Associated lesion	pre-op diagnosis	CT	FDG-PET (SUV)	Operation
1	Ueno 1) 1993	M/42	tail		AP	alcoholic pancreatitis, pseudocyst	pseudocyst	multiple cystic lesion	NA	DP
2	Kishimoto 2) 2000	M/55	head	5	AP, fever	none	malignancy	hypovascular mass	NA	PD
3	Iyer 3) 2004	M/50	head	3	jaundice	chronic pancreatitis	malignancy	nodular lesion	NA	PD
4	Iyer 3) 2004	M/36	tail	8	AP, jaundice	CBD stone, chronic pancreatitis	malignancy	massive lesion, pancreatic stone	NA	DP
5	Terashima 4) 2004	M/81	body	2.5	AP	none	IPMC	nodular lesion with cyst	NA	PD
6	Kamitani 5) 2005	M/82	body	4	AP	none	IPMC	multiple cystic lesion	NA	DP
7	Okabayashi 6) 2007	M/60	tail		AP, fever	acute pancreatitis, infection of pseudocyst	pseudocyst, abscess	inflammatory cyst	NA	DP
8	Okabayashi 6) 2007	M/69	tail		AP	acute pancreatitis, infection of pseudocyst	abcess	inflammatory cyst	NA	DP
9	Shima 7) 2008	M/66	body	4	AP	alcoholic pancreatitis	malignancy	multiple cystic lesion	NA	DP
10	Iso 8) 2008	M/82	tail	2	whight loss	none	IPMC	cystic lesion	HOT (10.6)	DP
11	Tanioka 9) 2008	M/57	head	2.5	AP	acute pancreatitis, pseudocyst	malignancy	nodular lesion	NA	PPPD
12	Ikeura 10) 2009	M/73	body	3.2	incidental	none	SPPT	cystic lesion	HOT (3.5)	PPTP
13	Uguz 11) 2010	M/30	head		AP	alcoholic pancreatitis	CP	inflammatory mass	NA	PPPD
14	Uguz 11) 2010	F/34	head		AP	gallstone pancreatitis	CP	inflammatory mass	NA	PPPD
15	Kim 12) 2010	F/72	body	1.5	diabetes mellitus	none	mixed type IPMN	multiple cystic lesion	ND	PPPD
16	Kim 13) 2011	F/70	head	2.2	AP	none	malignancy	hypovascular mass	HOT	PD
17	Nishimura 14) 2011	M/76	body	5.2	weight loss	none	IPMC	cystic lesion	HOT (9.1)	DP
18	Yoshida 15) 2012	M/78	body	2.2	incidental	none	malignancy	massive lesion	ND	DP
19	Our case	F/60	tail	2	AP	none	malignancy	rupture of cystic lesion	HOT (9.9)	DP

AP: abdominal pain, CBD: common bile duct, IPMC: intraductal papillary mucinous cancer, SPPT: solid pseudopapillary tumor, CP: chronic pancreatitis, IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm, NA: no available, ND: no done, DP: distal pancreatectomy, PD: pancreaticoduodenectomy, PPPD: pylorus preserving pancreatoduodenectomy, PPTP: pylorus preserving total pancreatectomy

本症例では囊胞が何らかのきっかけで囊胞内出血を起こし，内圧上昇により破裂し，内部石灰化が異物となり高度な炎症が発生しXGPへ至った経緯が強く考えられた．過去の報告ではXGPの成因として，Uenoら¹⁾は仮性囊胞に感染や出血がおこり，囊胞内圧が上昇したことが誘因となり，囊胞周囲にXGIが形成されたと推測している．また，寺島ら⁴⁾はIPMNより末梢の膵管内圧上昇が囊胞破綻を生じ，漏れ出た粘液が異物反応を引き起こしたとしている．また，Iyerら³⁾は囊胞性病変を持たない症例では膵石による膵管閉塞に感染が加わることが誘因となる可能性があると報告しており，これらの報告は本症例の囊胞内出血，石灰化の存在，破裂に伴う高度炎症といった経過と一致していた．

本例は，初診時の囊胞性病変，破裂直後の境界不明瞭な腫瘤影，破裂後の充実性病変といった形態をさまざまな画像で捉えることができた．囊胞の破裂直後や炎症の終息後に発見された場合は膵囊胞性悪性疾患や膵癌との鑑別は困難となるが，今回の症例のように短期間で劇的に画像所見が変化する症例は本疾患を疑う大きな所見といえる．過去の報告も全例手術による診断となっているため長期経過観察された症例はなく明確な予後は不明であるが，本症例のように非腫瘍性病変が先行性病変と考えられるXGPも存在するため，非切除例でも良好な予後が期待できる症例も存在するであろう．本症例では施行しなかったが，超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（endscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration；以下，EUS-FNAと略記）を行うことによって，膵切除を回避できる可能性がある．欧米では膵囊胞性病変の診断目的にEUS-FNAが積極的に行われているが²⁰⁾，本邦では粘液性囊胞性膵腫瘍などの腫瘍性囊胞は播種の危険性が高く相対的禁忌とされているのが現状である²¹⁾．議論の余地はあるが，本症例における破裂後の液体成分の消失した病変では良い適応であったのかもしれない．本疾患は膵腫瘍の鑑別疾患として常に念頭に置くべき必要があり，症例の蓄積と検討が今後必要である．

利益相反：なし

文献

• 1)   Ueno  T,  Hamanaka  Y,  Nishihara  K,  Nishida  M,  Nishikawa  M,  Kawabata  A, et al. Xanthogranulomatous change appearing in the pancreas cyst wall. Pancreas. 1993;8(5):649–651.
• 2)   岸本  幸広， 植木  賢， 三村  憲一， 西向  栄治， 徳本  明秀， 中岡  明久，ほか．組織学的に黄色肉芽腫様病変を呈した腫瘤形成性膵炎の1例．島根医学．2000;20(3):259.
• 3)   Iyer  VK,  Aggarwal  S,  Mathur  M. Xanthogranulomatous pancreatitis: mass lesion of the pancreas simulating pancreatic carcinoma--a report of two cases. Indian J Pathol Microbiol. 2004 Jan;47(1):36–38.
• 4)   寺島  裕夫， 徳原  真， 林  美貴子， 谷  昌尚， 清水  利夫， 斎藤  澄．IPMTに合併したXanthogranulomatous pancreatitisの1例．手術．2004;58(8):1371–1375.
• 5)   Kamitani  T,  Nishimiya  M,  Takahashi  N,  Shida  Y,  Hasuo  K,  Koizuka  H. Xanthogranulomatous pancreatitis associated with intraductal papillary mucinous tumor. AJR Am J Roentgenol. 2005 Sep;185(3):704–707.
• 6)   Okabayashi  T,  Nishimori  I,  Kobayashi  M,  Sugimoto  T,  Kohsaki  T,  Okamoto  K, et al. Xanthogranulomatous pancreatic abscess secondary to acute pancreatitis: two case reports. Hepatogastroenterology. 2007 Sep;54(78):1648–1651.
• 7)   Shima  Y,  Saisaka  Y,  Furukita  Y,  Nishimura  T,  Horimi  T,  Nakamura  T, et al. Resected xanthogranulomatous pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008;15(2):240–242.
• 8)   Iso  Y,  Tagaya  N,  Kita  J,  Sawada  T,  Kubota  K. Xanthogranulomatous lesion of the pancreas mimicking pancreatic cancer. Med Sci Monit. 2008 Nov;14(11):CS130–CS133.
• 9)   谷岡  洋亮， 大村  泰之， 清水  慎一， 藤岡  英樹， 岸本  卓巳， 本田  理，ほか．膵嚢胞性腫瘍との鑑別が困難であった黄色肉芽腫性炎症の1例．膵臓．2008;23:158–165.
• 10)   Ikeura  T,  Takaoka  M,  Shimatani  M,  Koyabu  M,  Kusuda  T,  Suzuki  R. Xanthogranulomatous inflammation of the peripancreatic region mimicking pancreatic cystic neoplasm. Intern Med. 2009;48(21):1881–1884.
• 11)   Uguz  A,  Yakan  S,  Gurcu  B,  Yilmaz  F,  Ilter  T,  Coker  A. Xanthogranulomatous pancreatitis treated by duodenum-preserving pancreatic head resection. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2010 Apr;9(2):216–218.
• 12)   Kim  YN,  Park  SY,  Kim  YK,  Moon  WS. Xanthogranulomatous pancreatitis combined with intraductal papillary mucinous carcinoma in situ. J Korean Med Sci. 2010 Dec;25(12):1814–1817.
• 13)   Kim  HS,  Joo  M,  Chang  SH,  Song  HY,  Song  TJ,  Seo  JW, et al. Xanthogranulomatous pancreatitis presents as a solid tumor mass: a case report. J Korean Med Sci. 2011 Apr;26(4):583–586.
• 14)   Nishimura  M,  Nishihira  T,  Hirose  T,  Ishikawa  Y,  Yamaoka  R,  Inoue  H, et al. Xanthogranulomatous pancreatitis mimicking a malignant cystic tumor of the pancreas: report of a case. Surg Today. 2011 Sep;41(9):1310–1313.
• 15)   吉田  康彦， 黒田  暢一， 裵  正寛， 矢田  章人， 藤本  治朗．膵癌との鑑別に苦慮した膵黄色肉芽腫性炎症性腫瘤の1例．膵臓．2012;27:194–198.
• 16)   豊川  秀吉， 權  雅憲．黄色肉芽腫性胆嚢炎の診断と治療．胆道．2009;23(4):649–653.
• 17)   多田  信平．単腎，左重複腎盂，黄色肉芽腫性腎盂腎炎．臨床放射線．1983;28(8):923–924.
• 18)   Koo  JS,  Jung  W. Xanthogranulomatous mastitis: clinicopathology and pathological implications. Pathol Int. 2009 Apr;59(4):234–240.
• 19)   Kubosawa  H,  Yano  K,  Oda  K,  Shiobara  M,  Ando  K,  Nunomura  M, et al. Xanthogranulomatous gastritis with pseudosarcomatous changes. Pathol Int. 2007 May;57(5):291–295.
• 20)   Dumonceau  JM,  Polkowski  M,  Larghi  A,  Vilmann  P,  Giovannini  M,  Frossard  JL, et al. Indications, results, and clinical impact of endoscopic ultrasound (EUS)-guided sampling in gastroenterology: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2011 Oct;43(10):897–912.
• 21)  北野 雅之，伊佐山 浩通，山雄 健次．総論　超音波内視鏡 超音波内視鏡ガイド下穿刺術．日本消化器内視鏡学会卒後教育委員会編．消化器内視鏡ハンドブック．東京：日本メディカルセンター；2012. p. 111–122.