Granular Cell Tumor at the Hepatic Hilum Mimicking Hilar Bile Duct Carcinoma

Abstract

胆道原発顆粒細胞腫は極めてまれである．今回，我々は肝門部胆管癌と術前に鑑別困難であった肝門部胆管顆粒細胞腫の1例を経験したので報告する．症例は38歳の女性で，健診の腹部超音波検査で左肝内胆管拡張を指摘され当院へ精査目的で紹介された．腹部造影CTで肝左葉の著明な胆管拡張と左肝管に腫瘤像を認めた．ERCPで左肝管に結節型の著明な狭窄を認め，この上流側の著明な胆管拡張を認めた．生検で異型円柱上皮細胞を認め良悪性の判断はしえなかったが，肝門部胆管癌の術前診断で尾状葉合併左肝切除兼肝外胆管切除・胆道再建を行った．術後の病理組織学的検査で肝門部胆管顆粒細胞腫と診断された．術後経過は良好であり，術後1年半の現在までに再発を認めていない．我々が文献検索したかぎりでは，胆道原発顆粒細胞腫の本邦報告例は本症例を含めて7例であり，肝門部胆管顆粒細胞腫の報告は本邦初である．

はじめに

顆粒細胞腫（granular cell tumor；以下，GCTと略記）は1926年にAbrikossoff¹⁾により，筋芽腫性筋腫（myoblastomyoma）として初めて報告された．通常は皮膚や皮下組織，舌に発生することが多い腫瘍であり²⁾，消化管での発生は少なく胆道系では極めてまれである³⁾．今回，我々は肝門部胆管癌と鑑別困難であった肝門部胆管GCTの1例を経験したので報告する．

症例

患者：38歳，女性

主訴：自覚症状なし．

既往歴：37歳，卵巣囊腫手術

家族歴：特になし．

現病歴：健診の腹部超音波検査で左肝内胆管拡張を指摘された．同月，近医でも同様の所見を認め，精査目的で当院へ紹介された．

初診時現症：身長160 cm，体重66 kg．眼球結膜に黄染はなかった．腹部は下腹部に横切開の手術瘢痕を認めるのみであった．

血液生化学検査所見：特に異常値は認めなかった．

腹部造影CT所見：肝左葉の著明な胆管拡張と左肝管から門脈臍部に約2 cmの腫瘤像を認めた．明らかなLN転移や肺転移・肝転移は認めなかった（Fig. 1）．

Fig. 1 

Pre-operative CT scans demonstrate a soft mass about 2 cm in diameter at the left hepatic duct with intra­hepatic biliary dilatation in the left hepatic lobe (arrows). (A) axial view, (B) coronal view.

MRCP所見：左葉の胆管の著明な拡張像を認めたが，狭窄部は死角になり描出できなかった（Fig. 2A）．

Fig. 2 

(A) MRCP shows intrahepatic biliary dilatation in the left hepatic lobe. A stricture in the left hepatic duct could not be shown because of the blind area. (B) ERCP reveals a stricture at the left hepatic duct (arrows).

ERCP所見：左肝管に結節型の著明な狭窄を認め，この上流側の胆管拡張を認めた（Fig. 2B）．生検検査で異型円柱上皮細胞を認めたが，良悪性の判断はしえなかった．

Indocyanine green（ICG）検査所見：R15=8.0%，K値=0.187で肝機能は良好であった．

以上より，肝門部胆管癌Bp（Bl），全周，結節型，T2b～T3，H0，Ginf0，Panc0，Du0，PV0，A0，P0，N0，Stage II～IIIA（癌取扱い規約第6版）の術前診断で尾状葉合併左肝切除兼肝外胆管切除・胆道再建の手術方針とした．術前のCT容積計算で切除率33.9%であった．

手術所見：肝転移や腹膜播種はなく根治術可能と判断して尾状葉合併左肝切除兼肝外胆管切除・胆道再建を行った．手術時間は636分，出血量は1,531 ml，輸血量は800 ml（自己血輸血のみ）であった．

切除標本肉眼所見：肝内・肝門部の左肝管に全周性の18 mm程度の結節がみられ，胆管壁を超えて肝実質と左肝動脈や左門脈へ浸潤を認めた（Fig. 3）．Bp（Bl），全周，結節型，T3，H0，Ginf0，Panc0，Du0，V0，A0，P0，N0，Stage IIIA（癌取扱い規約第6版）であった．

Fig. 3 

Macroscopic findings of the resected specimen: (A) The tumor 18 mm in diameter is located mainly in the left hepatic duct (white bidirectional arrow). The yellow arrowhead indicates the stump of the right hepatic duct. The white arrowhead indicates the stump of the common bile duct. Yellow bidirectional arrow indicates a cross section of tumor in the left hepatic duct. (B) The cross section of the left hepatic duct after paraffin embedding shows a nodular type bile duct tumor invading the adjacent hepatic parenchyma and the left hepatic artery and portal vein. (C) Loupe image of the same cross section stained for HE. (D) Loupe image of the same cross section immunohistochemically stained for S-100 protein. (Black arrow=the left hepatic duct, red arrow=the left hepatic artery, arrowhead=the left portal vein.)

切除病理検査所見：左肝管に軽度腫大核と好酸性顆粒状胞体を有し，小胞巣状・孤在性に増殖する異型細胞を認めた（Fig. 4）．これらの異型細胞はPAS染色陽性で免疫組織染色検査でS-100・NSEともに陽性で，AE1/AE3は陰性であった（Fig. 5）．MIB-1陽性率2%未満であった．腫瘍は胆管や血管を取り巻くように増殖しており，胆管上皮直下にまで進展しており，門脈にも圧排性に進展していた．末梢神経周囲侵襲も目立ち，肝門部脂肪組織や肝実質にも浸潤がみられた．明瞭な脈管内侵襲は認めず，リンパ節にも腫瘍の進展や悪性像は認めなかった（Fig. 6）．総胆管断端～右肝管断端を含む領域や胆囊には腫瘍は認めなかった．以上の病理組織学的検査から肝門部胆管GCTと診断した．

Fig. 4 

Microscopic findings of the specimen at the same cross section of the left hepatic duct: (A) Tumor cells infiltrate in the submucosa surrounding the left hepatic duct (HE ×2). (B) The cells have abundant granular eosinophilic cytoplasm and small uniform hyperchromatic nuclei. There is minimal pleomorphism without any mitotic activity or necrosis (HE ×40).

Fig. 5 

(A) The tumor cells in the left bile duct are positive on immunohistochemical staining for S-100 protein (×10). (B) These cells are positive on immunohistochemical staining for neuron-specific enolase (NSE) (×10).

Fig. 6 

(A) The tumor cells stained for S-100 protein progress to the left portal vein (×10). (B) These cells are surrounding the artery (×10). However, vessel invasions are not shown.

術後経過は良好で術後第14病日に退院した．術後1年半の現在，再発徴候は認めていない．

考察

GCTの病理学的発生部位として消化管での発生は少なく，消化管における発生頻度は全GCTの約8%である⁴⁾．部位別には食道に最も多く，次いで大腸となっている⁵⁾．胆道のGCTは1952年に総胆管原発のGCTをCoggins⁶⁾によって初めて報告され，本邦報告例はIshiiら⁷⁾の胆囊原発GCTが初めてである．

「顆粒細胞腫」と「胆管」または「胆道」をキーワードとして医学中央雑誌にて検索（1977年～2016年1月，会議録は除く）したところ，我々が検索したかぎりでは3例であり，Ishiiら⁷⁾やYamaguchiら⁸⁾そしてSaitoら⁹⁾の報告を加えると本症例が7例目の報告であった^3)7)～11)．胆道原発GCTは，Patelら¹²⁾の76例の集計によると，男女比は15.6%と84.4%で女性に多く，人種は黒人が61%と最も多くアジア人は4%であった．発症年齢は14～91歳で中央値は32歳で30歳代が最も多かった．症状としては腹痛または黄疸が多く，95%を占めていた．2例のみ偶然に剖検または結腸癌開腹時に発見されている．腫瘍径は3 cm以下が多く，部位は総胆管が49.4%と最も多くみられ，総肝管9%で肝管は1.3%と非常に少ない¹²⁾．また，肝門部胆管GCTの報告は自験例が本邦初であり，「granular cell tumor」と「hepatic hilum」または「hepatic duct confluence」をキーワードとしてPubMedにて検索（1950 年～2016年1月）したところ，我々が検索しえたかぎりでは5例の報告例しかなく，LiVolsiら¹³⁾の報告を加えると自験例は7例目の肝門部胆管GCTで極めてまれな疾患といえる^13)～18)．7例中4例は術前の細胞診や生検を行っているが確定診断に至らず画像所見で胆管癌の疑いで外科手術が施行され，切除標本の病理組織学的検査で最終的にGCTと診断されている．Sanchezら¹⁴⁾の1例を除き，いずれも再発なく生存している（Table 1）^13)～18)．自験例は術前のERCPで組織生検を行ったところ異型細胞を認め，肝門部胆管癌の術前診断で手術を行った．そして，術後の病理組織学的検査でGCTと診断された．胆道系GCTは小さい腫瘍であることが多く，超音波検査では軽度高エコー腫瘤として描出され，CTでは非特異的な軟部組織腫瘤として認められる．形態的には球形腫瘤を呈する場合が多く，自験例も胆管全周性の結節型の形態を呈していた．このような術前画像検査や肉眼所見であるため，胆管癌と鑑別することは困難と思われる．病理組織学的検査ではPAS陽性顆粒を含む多角形の好酸性細胞の増生を認め，免疫組織染色検査でS-100タンパクおよびNSE陽性である．基本的には良性であるため局所切除でよいが，再発を防ぐために完全切除が勧められる．報告例でもLochanら¹⁸⁾と自験例以外は肝切除を行わず肝外胆管切除と胆道再建を行っているが，再発は認めていない．本症例は病変が左肝管を中心とし亜区域胆管枝B2B3の胆管合流部まで及んだ肝門部胆管癌の術前診断であったため癌に準じた尾状葉合併左肝切除兼肝外胆管切除および胆道再建を行った．術後の病理組織学的検査でも肝実質や左肝動脈左門脈まで病変が浸潤していた．本症例は術前に良性疾患であるGCTと診断できたとしても局所浸潤傾向を有するため，局所再発を防ぐためには尾状葉合併左肝切除兼肝外胆管切除による完全な切除が必要な病変であった．胆道疾患は病変の局在と浸潤傾向により術式と侵襲も大きく異なるので，今後もこのような症例報告の蓄積による検討が必要かと思われる．

Table 1  Reported cases of hilar bile duct granular cell tumor

Case	Author/ Year	Age/Gender	Race	Tumor site	Preoperative cytology/biopsy	Preoperative clinical diagnosis	Operation
1	LiVolsi13)/ 1973	30/F	Unknown	CHD/RLHD	Chronic pericholangitis	Liver abscess	Extrahepatic bile duct excision
2	Sanchez14)/ 1991	29/F	Black	CHD/RLHD	Granular cell tumor	Granular cell tumor	Extrahepatic bile duct excision
3	Te Boekhorst/ Gerhards15)16)/ 2001	37/M	White	CHD/RLHD	No malignancy	Cholangiocarcinoma	Extrahepatic bile duct excision
4	Te Boekhorst/ Gerhards15)16)/ 2001	43/F	White	CHD/ LHD	No procedure	Cholangiocarcinoma	Extrahepatic bile duct excision
5	Hoda17)/ 2005	38/F	Black	CHD/HD	No malignancy	Cholangiocarcinoma	Extrahepatic bile duct excision
6	Lochan18)/ 2006	51/F	Unknown	CHD/HD	No malignancy	Cholangiocarcinoma	Right hemi-hepatectomy with Extrahepatic bile duct excision
7	Our case	38/F	Oriental	LHD	Atypical cell	Cholangiocarcinoma	Left hemi-hepatectomy with Extrahepatic bile duct excision

CHD=common hepatic duct, HD=hepatic duct (excluding CHD), R=right, L=left

利益相反：なし

文献

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