2018 Volume 51 Issue 10 Pages 631-639
症例1は75歳の男性で，主訴は上腹部不快感と背部痛であった．症例2は54歳の女性で，主訴は背部痛であった．いずれの症例もCTとMRCPにて膵体部に約1 cm大の囊胞性腫瘍とその膵尾側の主膵管拡張を認め，悪性腫瘍の可能性を考慮して膵体尾部切除術を施行した．2症例とも病理組織学的にはmicrocystic typeの膵漿液性囊胞腺腫（serous cystadenoma；以下，SCAと略記）であり，大きさはそれぞれ1.5 cmと1.0 cmであった．主膵管の拡張を認めたが，SCAと主膵管の交通は認めず，また，主膵管内に腫瘍性病変を認めなかったことからSCAによる圧排が原因と考えられた．SCAの中には腫瘍径が小さくても主膵管拡張を呈するものがあることは膵腫瘍の鑑別診断，治療方針決定において重要な知見であると考え，報告した．
膵漿液性囊胞腫瘍（serous cystic neoplasm；以下，SCNと略記）は，1978年にCompagnoら1)とHodgkinsonら2)によって最初にその疾患概念が報告された腫瘍である．SCNはそのほとんどが良性腫瘍で，診断が確定すれば経過観察可能な疾患とされているが，有症状の場合，急速な増大傾向を示す場合，あるいは他の低悪性度腫瘍や膵癌との鑑別が困難な場合には手術適応となる3)．ときにSCNによる主膵管の圧排によって膵尾側主膵管の拡張を呈することがあるが，腫瘍径が小さいSCNではまれである4)．今回，我々は腫瘍径がそれぞれ1.5 cm，1.0 cmと小さいにもかかわらず，その膵尾側の主膵管拡張を認め，切除を施行したSCNの2例を経験したので報告する．
症例1：75歳，男性
主訴：上腹部不快感，背部痛
既往歴：高血圧，高脂血症，前立腺肥大症，白内障
現病歴：2014年7月から上腹部不快感と背部痛を自覚し近医を受診した．腹部USで主膵管拡張が認められ，精査目的で2014年9月に当院紹介受診となった．
入院時血液検査所見：血算，生化学，凝固に異常値を認めず，CEAとCA19-9も正常範囲内であった．
腹部CT所見：膵体部に0.8 cm大の腫瘍を認めた．腫瘍は分葉状あるいは小囊胞の集簇様に認められ，動脈相と門脈相のいずれにおいても周囲の膵組織より造影効果が乏しく，腫瘍より膵尾側の主膵管は最大径0.6 cmと拡張を認めた（Fig. 1a, b）．
Abdominal CT image (Case 1). A 0.8-cm low density mass (arrowheads) is observed in the pancreatic body. In both arterial and portal phases, the masses demonstrate hypoenhancement compared to the surrounding normal parenchyma. The main pancreatic duct (arrows) is dilated up to 0.6 cm on the distal side of the mass. a) Arterial phase; b) Portal phase.
MRCP所見：膵体部に囊胞性腫瘍とその膵尾側主膵管の拡張を認めた（Fig. 2）．
MRCP image (Case 1). A cystic mass (arrowhead) is observed in the pancreatic body, accompanied with dilatation of the main pancreatic duct (arrow) on the distal side of the mass.
以上の所見から，微小浸潤癌を伴う膵管内乳頭粘液性腺癌（intraductal papillary mucinous carcinoma；以下，IPMCと略記）を疑い，主膵管拡張が原因と思われる自覚症状を認めていたことからも切除の方針とした．
手術所見：膵体部に1.0 cm大，弾性硬の腫瘍を触知した．触診にてマージンを確認し，膵体尾部切除術を施行した．
摘出標本肉眼所見：膵体部に0.8 cm大の弾性硬の腫瘍を認めた．膵前方組織，後方組織への浸潤は認めなかった（Fig. 3）．
Resected specimen (Case 1). An elastic hard tumor was observed in the pancreatic body. There was no tumor invasion on either anterior or posterior side. a) Cross section; b) Overall picture.
病理組織学的検査所見：腫瘍の最大径は1.5 cmであった．腫瘍は淡明な胞体を有する小型立方状細胞で被覆された囊胞の集簇から成り，microcystic typeの膵漿液性囊胞腺腫（serous cystadenoma；以下，SCAと略記）と診断した．主膵管の拡張を認めたが，SCAと主膵管の交通は認めず，また，主膵管内に腫瘍性病変を認めなかったことから腫瘍による圧排が原因と考えられた（Fig. 4a, b）．切除断端は陰性，リンパ節転移は認めなかった．
Microscopic findings (Case 1). The tumor is composed of aggregation of multiple microcysts surrounded by small cuboidal cells with clear cytoplasm. The main pancreatic duct (arrow) is dilated without communication to the tumor (arrowheads). a) HE stain, ×40; b) HE stain, ×400. MPD: main pancreatic duct.
術後経過：術後に低Na血症を認めたが，フルドロコルチゾン酢酸エステルの内服で軽快し，術後39日目に退院となった．退院時には，術前に認めていた主訴は消失した．術後3年が経過し，無再発生存中である．
症例2：54歳，女性
主訴：背部痛
現病歴：2009年に他院で膵体部の囊胞性腫瘍を指摘されたが，患者自身の判断で通院はしていなかった．2015年7月に背部痛を自覚したため近医を受診し，2015年11月に膵体部の囊胞性腫瘍の精査目的に当院紹介受診となった．
既往歴：シェーグレン症候群
入院時血液検査所見：血算，生化学，凝固に異常値を認めず，CEAとCA19-9も正常範囲内であった．
腹部CT所見：膵体部に1.0 cm大の多房性囊胞性腫瘍を認めた．腫瘍は動脈相と門脈相のいずれにおいても周囲の膵組織より造影効果が乏しく，腫瘍より膵尾側の主膵管は最大径0.5 cmと拡張を認めた（Fig. 5a, b）．
Abdominal CT image (Case 2). A 1.0-cm multilocular cystic mass (arrowheads) is observed in the pancreatic body. The main pancreatic duct (arrows) is dilated on the distal side of the mass. a) Arterial phase; b) Portal phase.
MRCP所見：膵体部に囊胞性腫瘍を認め，腫瘍より膵尾側主膵管の拡張を認めた（Fig. 6）．
MRCP image (Case 2). A cystic mass (arrowhead) is observed in the pancreatic body, accompanied with dilatation of the main pancreatic duct (arrow) on the distal side of the mass.
超音波内視鏡検査（endoscopic ultrasonography；以下，EUSと略記）所見：膵体部に1.3 cm大の境界明瞭な多房性囊胞性腫瘍を認め，内部に0.6 cm大の結節を認めた．腫瘍の膵尾側の主膵管は拡張していた（Fig. 7）．腫瘍からの穿刺吸引細胞診（fine needle aspiration；以下，FNAと略記）では悪性所見を認めなかった．
Endoscopic US image (Case 2). A demarcated and multilocular cystic mass (arrowheads) containing a nodule (*) in the pancreatic body. The main pancreatic duct (arrow) is dilated on the distal side of the mass.
ERCP所見：膵体部の主膵管に不整な狭窄を認めた（Fig. 8）．主膵管狭窄部より生検を3か所施行し，組織診断では僅かな異型細胞を含む膵管上皮を認めるのみで悪性所見を認めなかった．また，膵液細胞診でも悪性所見を認めなかった．
ERCP image (Case 2). The main pancreatic duct (arrowhead) is irregularly deformed in the pancreatic body while it is dilated on the distal side (arrow).
PET-CT所見：全身に異常集積は認めなかった．
以上の所見から，IPMC，粘液性囊胞腫瘍（mucinous cystic neoplasm；以下，MCNと略記），SCNが疑われた．囊胞性病変内の結節と主膵管狭窄を認めたことから癌の存在が否定できず，また，背部痛の自覚症状を認めていたことから切除の方針とした．
手術所見：膵体部に1.0 cm大，弾性硬の腫瘍を触知した．術中USでは境界明瞭，類円型，1.0 cm大の等エコー腫瘍として描出された．門脈右縁で膵実質を切離し，膵体尾部切除術を施行した．
摘出標本肉眼所見：膵体部に0.8 cm大の弾性硬の腫瘍を認めた．膵前方組織，後方組織への浸潤は認めなかった（Fig. 9）．
Resected specimen (Case 2). An elastic hard tumor with no invasion on either anterior or posterior sides. a) Cross section; b) Overall picture.
病理組織学的検査所見：腫瘍の最大径は1.0 cmであった．平坦あるいは立方状の上皮に裏打ちされた複数の大小の囊胞を認め，microcystic typeのSCAと診断した．腫瘍の膵尾側で主膵管の拡張を認めた．SCAは主膵管を取り囲むように存在したが，主膵管との交通は認めなかった（Fig. 10a, b）．腫瘍の中心部には古い出血を示唆するマクロファージの集簇を認め，EUSで認めた囊胞内結節に相当すると考えられた．また，主膵管内に腫瘍性病変を認めなかった．切除断端は陰性，リンパ節転移は認めなかった．
Microscopic findings (Case 2). The tumor is composed of aggregation of multiple various-sized microcysts lined by flat columnar to cuboidal epithelial cells. The main pancreatic duct (arrow) is surrounded by multiple serous cystadenoma microcysts (arrowheads). a) HE stain, ×40; b) HE stain, ×400. MPD: main pancreatic duct.
SCNは，1978にCompagnoら1)とHodgkinsonら2)によって最初にその疾患概念が報告された腫瘍である．SCNの臨床的特徴について，これまでの多数例報告論文をTable 1にまとめた3)5)～8)．SCNは膵腫瘍の1～2%，膵囊胞性腫瘍の10～15%を占め，中年女性に多く，膵体尾部に多いとされる3)5)～11)．通常は良性腫瘍であり経過観察可能とされているが，他臓器転移，リンパ節転移，周囲組織への浸潤傾向などを認めた膵漿液囊胞腺癌も0～3%の割合で報告されている3)5)～9)12)．SCNは最も典型的な型である1.0 cm以下の小囊胞が集簇するmicrocystic type，大きさが1.0 cm以上の囊胞が主体のmacrocystic type，大小の囊胞が混在するmixed type，囊胞構造が乏しいsolid typeの4種類に分類されている5)．囊胞内容は水様透明な液体であり，囊胞内面は一層性で，立方状あるいは扁平の上皮で覆われている．細胞質はグリコーゲンが豊富で明るく，核が丸く小さい．腫瘍割面で星芒状の線維化や石灰化がみられることがある6)．近年，画像診断の発達や概念の定着に伴いSCNの報告例は増加してきた．
| Case | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Author | Tseng3) | Galanis5) | Kimura6) | El-Hayek7) | Jais8) | |
| Year | 2005 | 2007 | 2012 | 2013 | 2016 | |
| Total patients | 106 | 158 | 172 | 219 | 2,622 | |
| Gender (%) | Male | 25 | 25 | 29 | 24 | 26 |
| Female | 75 | 75 | 71 | 76 | 74 | |
| Age, mean (years) | 62 | 62 | 61 | 66 | 58 | |
| Tumor location (%) | Head | 44 | 42 | 42 | 50 | 40 |
| Body and tail | 56 | 48 | 58 | 48 | 60 | |
| Other | 0 | 10 | 0 | 1 | 0 | |
| Subtype (%) | Microcystic type | N.D. | N.D. | 58 | N.D. | 45 |
| Macrocystic type | N.D. | N.D. | 20 | N.D. | 32 | |
| Mixed type | N.D. | N.D. | 17 | N.D. | 18 | |
| Solid type | N.D. | N.D. | 3 | N.D. | 5 | |
| Unknown | N.D. | N.D. | 2 | N.D. | 0 | |
| Tumor size, mean (cm) | 4.9 | 5.1 | 4.1 | 1.8* | 3.1* | |
| Serous cystadenocarcinoma (%) | 0 | 1 | 3 | 0 | 0.1 | |
| Symptom (%) | Asymptomatic | 47 | 36 | 80 | 76 | 61 |
| Abdominal pain | 25 | 47 | 12 | N.D. | 27 | |
| Back pain | 0 | 14 | 2 | N.D. | 0 | |
| Weight loss | 6 | 0 | 0 | N.D. | 0 | |
| Exacerbation of diabetes | 0 | 0 | 2 | N.D. | 5 | |
| Tumor palpation | 10 | 0 | 2 | N.D. | 4 | |
| Nausea | 0 | 6 | 1 | N.D. | 4 | |
| Jaundice | 7 | 4 | 1 | N.D. | 0 | |
| Melena | 0 | 2 | 1 | N.D. | 0 | |
| Pancreatitis | 1 | 0 | 0 | N.D. | 0 | |
| General weakness | 0 | 0 | 0 | N.D. | 4 |
N.D.: not described, * median
安田ら4)によると主膵管の狭窄，拡張を伴うSCNの切除例は2013年までに本邦で23例が報告されている．それらの症例の腫瘍径は平均3.9 cm，中央値3.5 cm（1～12 cm）であり，2.0 cm以下のものは4例であった．また，佐々木ら13)のSCN 12切除例の報告では6例に主膵管拡張が認められ，それら6例の腫瘍径は平均7.2 cm，中央値5.5 cm（4～15 cm）であった．木村ら6)による2012年のSCN全国症例調査では，術前にERCPが行われた症例における主膵管拡張の頻度は，切除症例においては70例中27例（39%），非切除（経過観察）例においては47例中5例（11%）であった．以上より，主膵管拡張を呈するSCNは少なからず存在するが，本症例のように腫瘍径が2.0 cm以下の場合にはまれな病態であるといえる．SCNによって主膵管狭窄，拡張を呈する機序について，前述の佐々木ら13)の報告では6例いずれにおいても病理組織学的所見で腫瘍と主膵管の交通を認めず，膵管内に腫瘍性病変を認めなかったことから，腫瘍による圧排が原因であるとしている．本報告の2症例も同様の病理組織学的所見であり，腫瘍による圧排が主膵管拡張の原因と考えられた．
SCN切除症例における有症状率は50～60%であり，腫瘍径が大きくなるほど有症状率が高くなることが報告されている5)13)．本報告の2症例においては，腫瘍径がそれぞれ1.5 cm，1.0 cmと小さいにもかかわらず，腹痛や背部痛の自覚症状が認められたことから，主膵管拡張が症状の原因になった可能性が考えられる．しかしながら，先述の安田ら4)の報告によると，主膵管拡張を伴うSCNの有症状率は23例中13例（57%）であり，通常のSCN症例と大差は認められなかった．また，佐々木ら13)の報告では，主膵管拡張を伴うSCNの有症状例は6例中1例，主膵管拡張を伴わないSCNの有症状例は6例中2例と差は認められなかった．よって，主膵管拡張を呈したSCNにおいて有症状例が多いとはいえず，SCNによる主膵管拡張が腹痛や背部痛などの症状の原因になるかについて，これまでの報告から結論付けることはできなかった．
現在のところ，SCNの手術適応について一定の見解は存在しない．これまでの報告ではSCNの確定診断が困難な症例，有症状例，腫瘍径が4 cm以上の症例，あるいは増大傾向を示す症例が手術適応とされている3)5)7)．本報告2例においては，いずれも有症状であり，また，腫瘍径が小さいにもかかわらず主膵管拡張を伴っていたことから癌の存在を否定することができず切除の方針とした．SCNの術前診断においては，malignant potentialを有する膵囊胞性腫瘍であるIPMNとMCNとの鑑別が問題となり，鑑別が困難である場合には手術が必要となる．実際には鑑別困難なことが多く，Jaisら8)による2,262例のSCNの検討では，1,590例の切除例中950例（60%）は診断が困難なために切除されていた．
Curryら14)による50例の膵囊胞性腫瘍切除例の検討では，3人の読影医によるCT所見のみでの正診率は23～41%と低値であった．ただし，腫瘍周囲の石灰化を認めた8例は全て粘液性腫瘍であり特徴的な所見であったとしている．Khashabら15)は154例の膵囊胞性腫瘍症例の検討において，CTあるいはMRIにEUSを追加することで，感度がCT単独の48%，MRI単独の34%に対して76%といずれも有意に改善を認めたとしている．また，その中の131例ではFNAにより囊胞内容液が採取され，十分な細胞量を得られた106例のうち72例（68%）において細胞学的診断が可能であった．Honeycomb appearanceはSCNに特徴的な画像所見であり，CTでのhoneycomb appearanceによるSCN診断の正診率は81%と報告されている10)．EUSはhoneycomb appearanceの描出に優れており，木村ら6)の報告によるとmicrocystic typeのSCNにおけるEUSでのhoneycomb appearance描出率は100%であり，CTの85%，腹部USの89%，MRIの86%と比較して高い値であった．
Parkら16)の報告によるとFNAで採取した囊胞内容液のCEA濃度の平均値はMCN（21例）428 ng/ml，IPMN（45例）414 ng/ml，SCN（15例）1.3 ng/ml，仮性囊胞（20例）16 ng/mlであり，30 ng/mlをカットオフ値とするとMCNあるいはIPMNの診断において感度91%，特異度74%，正診率85%であった．また，アミラーゼ濃度の平均値はMCN（16例）6,800 IU/l，IPMN（25例）5,090 IU/l，SCN（11例）51 IU/l，仮性囊胞（19例）17,600 IU/lであり，SCNにおいて低値であった16)．近年，FNA穿刺針を通して細径プローブを挿入して観察を行うneedle-based confocal laser endomicroscopy（以下，nCLEと略記）が膵囊胞性疾患に対する新しい画像診断として欧米を中心に注目を集めており，Napoleonら17)による11例のSCAを含む31例の膵囊胞性腫瘍症例に施行したnCLEの結果では，囊胞上皮下の毛細血管網がSCAの特徴であり，正診率87%，感度69%，特異度100%，陽性的中率100%，陰性的中率82%であった．また，Kadayifciら18)は18例の膵囊胞性腫瘍について絨毛構造，乳頭状突起，隔壁構造などの特徴に基づいて診断したところ，MCNあるいはIPMNの診断においては正診率80%，感度66%，特異度100%であったとしている．これらの報告から，CTやMRIに加えて，EUSそして穿刺可能な症例ではFNAを行い，囊胞内容液の細胞診に加えてCEAやアミラーゼの濃度測定，さらにはnCLEによる観察を行うことでSCNとIPMNあるいはMCNとの鑑別能がより向上することが期待される．
ただし，膵囊胞性腫瘍に対するEUS-FNAについては，IPMCにおける腹膜播種の症例19)や，囊胞形成を伴う膵癌における穿刺経路播種によると考えられる胃への転移の症例20)が報告されており，悪性が強く疑われる膵囊胞性腫瘍へのEUS-FNAの適応は慎重に判断するべきとの意見もある21)～24)．
SCN症例の中には腫瘍径が小さくても主膵管拡張を呈するものがあることは膵腫瘍の鑑別診断，治療方針決定において重要な知見であると考え，報告した．
利益相反：なし
